医疗案例主持词

第一篇：医疗案例主持词

医疗案例警示教育大会主持词

近年来，医疗纠纷频频发生，医患关系日益紧张。不断曝光的医疗问题似乎把“白衣天使”推到了风口浪尖。那么如何减少医疗差错的发生呢。今天，我们在此召开警示教育大会。以案例的形式展现给大家。希望大家能够以此为戒，提高自我保护意识的同时，防患于未然，避免医疗纠纷的发生，重塑白衣天使的良好形象。

一、接医嘱是我们护士每天都在干的工作，那么口头医嘱什么时候才执行呢？请看小品《医嘱**》。

这是发生在某乡镇卫生院的一个小案例。

数小时后，护士突然想起这个患者，去看病人时悲剧发生了。

不幸发生了，医生，护士在争执着，推脱着责任。

请各位发表看法，说说在诊疗和护理过程中存在哪些问题？

二、护理工作是一个严谨求实的学科，不要为了一时的方便而造成终生的悔恨，而口头医嘱也只能在抢救过程中执行。好，下面同样是三个典型的案例，由ICU护士为我们讲述，大家仔细听听这三个案例中您又发现了什么问题。

是啊，护士的工作是繁忙的，琐碎的，在如此的大环境下，如何做到提高护理质量。无差错发生呢？那就是用我们的爱心，耐心，细心与责任心去对待工作，不断提高业务水平，时刻保持慎独的精神。三、一根止血带，由于护士的不细心会造成病人截肢吗？请听案例《一根止血带》

四、妇产科是一个专科性比较强的学科，如果专业技术不达标，同样会出现护理差错。下面就有请妇产科护士为我们讲述发生她们身边一个真实的案例。

五、护理这项工作的确比别的学科需要更多的细心与责任心，不得一点马虎，得过且过的态度工作迟早会出现差错。希望大家不要抱有侥幸心理，养成严谨的工作态度。

内分泌科对胰岛素泵的使用比较多，在这之中又能发生什么差错呢，有请内分泌护士给我们讲述她带来的案例。

六，护士“五不交接中”提到病情交代不清不交接，那么护士在发现泵没有正常启动后，没有及时与上班人员问清，而是私自选择调节泵，造成病人低血糖休克。所以，在护理工作中，一定要按照各种制度严格执行。缺少任一一项造成的后果都不堪设想。

护理文件书是法律的重要依据。在实际工作中，护理人员法律意识欠缺，护理记录不及时、不完整的现象普遍存在。下面有请普外科的护士给我们讲一个关于护理文件书写的真实案例。七、十月份，我们身边多了很多可爱的实习学生，她们帮我们承担了很多护理工作。那么，作为带教老师，您是否尽心交给你带教的学生呢？那么你在带教中又发现过什么问题吗？有请肾内科护士给我们讲述一根体温表的故事。

八、下面两个案例是发生在医疗过程中的故事，我们将以小话剧的形式展现给大家

案例一

案例二

以上是我们今天所展示的所有案例。医疗差错与事故的发生都有一定的必然原因，医疗质量与安全管理的提高也是用患者生命和健康代价换来的，每发生一个医疗差错事故的案例，需要我们加倍珍惜，从中找出有用的信息，起到举一反三的警示作用，以较少健康与生命的损失。

第二篇：医疗安全教育案例

医疗安全教育

通过对医疗过失之产后大出血的学习，提高对产后大出血的认识

案例1、2003年3月22日上午11时左右，产妇郭亚梅因预产期临近到被告处待产。后经检查，院方提出实行剖宫产手术。1l时30分左右郭亚梅被送入手术室，13时左右医护人员送出一女婴(即原告王秋瑶)。13时30分被告告知郭亚梅的丈夫(即原告王灿)及家属郭因宫缩乏力，出血较多，需要输血，令其即刻前往广汉市人民医院血库与随后赶来的被告医护人员一起取回“A”型血两袋共计400CC送到被告处。14时10左右，被告又告知原告王灿，郭因子宫收缩乏力，持续出血不止院方正在全力抢救；如经抢救仍不能止血，将行子宫切除术，同时拿出手术单要求家属签字。原告王灿按被告要求签字后感到事态严重，要求被告如实告知郭的详细情况并提出转院救治的要求，但被告拒绝告知更多详细情况，对原告提出的转院请求也置之不理。15时10左右，被告再次告知原告郭还需要输血，原告再次前往广汉市人民医院血库取回400CC全血。16时30左右，郭被送回病房。据被告称：郭的出血已止住，未做子宫切除术。主治医生还说：“生小孩自古就是这样，„有命喝鸡汤，无命见阎王‟。”术后的郭亚梅面色苍白，四肢冰凉并一直喊冷。18时30左右，郭大声喊痛，并发出惨叫，而特护及值班医生说“是术后麻醉消失、子宫收缩产生的疼痛，属正常情况”，但郭仍惨叫呻吟不止；19时50左右，原告王灿及家属发现郭已停止呻吟，双眼紧闭，变得非常安静，告之特护，特护却讲是不是睡着了?但原告及家属大声呼喊名字，拍打脸部郭仍无反应。经原告王灿及家属催促，被告急忙对郭实施抢救，并第三次要求原告王灿到广汉市人民医院血库取回200CC全血，但为时已晚，22时左右，被告宣告郭亚梅已死亡。为查明死因和事实真相，原告王灿及家属要求被告封存了郭亚梅的病历，并委托四川华西法医学鉴定中心进行了尸体解剖，结论为剖腹产后大出血，失血性休克死亡。

经审理查明：2003年3月22日上午11时产妇郭亚梅因孕、下腹不规则疼痛入住广汉市计划生育指导站金雁医院待产。入院查休：一般情况好、营养中等、步入病房。皮肤无出血点。内科查体无异常情况。入院诊断：宫内活胎，羊水过少，胎儿宫内窘迫。中午12时45分在持硬麻下行剖宫手术。13时分娩出一女婴(即原告王秋瑶，新生儿娩出时青紫窒息，经清理呼吸道、吸氧等处理后好转。新生儿娩出时产妇突然烦躁不安，呼吸急促，口唇发紫，疑为“羊水栓塞”，立即吸氧、静注地塞米松、低右后好转。胎盘胎膜娩出欠完整，轻度粘连，清理宫腔后发现子宫软，收缩乏力，给予催产素、益母草、米索前列醇等处理。14时3分院方告知家属：产妇宫缩乏力，若继续大出血，压迫止血无效，为抢救产妇生命，必要时可能切除子宫，产妇丈夫王灿签字表示同意。经以上处理仍无好转，子宫收缩乏力，遂用7号丝线“8”字缝合子宫渗血面，热盐纱持续按摸子宫，长纱条填塞宫腔，双侧子宫动脉上行支缝扎，后出血减少，病人神志清楚，血压稳定在14．7／8-9．4KPa，尿量350ml，术中输血 800ml，代血浆500ml，5％碳酸氢纳250ml，手术于16时结束。术后诊断：

1、宫内活胎，已剖宫产一足月成熟女活婴。

2、剖宫产术后宫缩乏力，大出血。

3、羊水栓塞?16时50产妇被送回病房．给予特级护理，继续补液，持续按压宫底，阴道出血少，病人神志清楚。19时45产妇突然神志不清，呼之不应，BP0／0Kpa，立即胸外心脏按压，人工呼吸，升压药、输血200ml等处理，产妇仍神志不清，抢救至22时30，产妇各种反射消失，呼吸、心跳停止，院方向家属交待产妇临床死亡。

尸解报告：结合临床诊治经过，郭亚梅的死亡原因为剖腹产术后大出血、失血性休克死亡。

2003年9月9日，德阳市医学会作出医疗事故鉴定结论，认定“金雁医院对产妇郭亚梅剖腹产后观察不力，未及时发现失血性休克，其违规过失行为构成一级甲等医疗事故，金雁医院对产妇死亡负主要责任。” 案例

2、“进产房时一切正常，而且孩子还是顺产，为何她就死了？”仇春红的丈夫吕文强总是不停地在嘴里念叨着。今年33岁的仇春红是莱西市沽河办事处吕家庄村人。7月15日上午，仇春红已经怀孕41周零3天了，在丈夫的陪同下，她住进了莱西市第二人民医院妇产科。

当天下午4时，注射过催产针的仇春红出现了子宫收缩，进入产房。5时30分许，产房里走出一名护士，通知在外面等候的吕文强：“生了一个女婴，是顺产。”据当时在场的另一位亲属描述，吕文强听到这个消息很兴奋，不停地拍着巴掌。但医生提醒：孩子出生时有些缺氧。为避免以后出现问题，吕文强带着女婴到3楼吸氧。

19时 50分，3楼的护士突然通知吕文强：仇春红大出血！急忙赶到产房的吕文强被医生挡在了门外，医生下达了病危通知书，称仇春红产后大出血。医生要求吕文强带钱前往莱西血站取血。当晚，一共从莱西血站取血5次。但最终于7月 16日0时30分许，医院宣布仇春红死亡，死因是“羊水栓塞导致多脏器功能衰竭”。

从手术记录上记者看到，直到病人死亡之后，依然没有找到出血点，仇春红的子宫在抢救时做了切除。据了解，青岛市尸检中心已派人于 7月17日下午赶赴莱西，对死者进行了尸体解剖。莱西市卫生局于事发当天下午，对死者病历进行了封存。病人家属表示要通过法律途径解决这起医疗纠纷。

2004年7月22日，青岛市医学会接受青岛市卫生局的委托，对这起医疗纠纷进行了医疗事故鉴定。2004年 10月 22日，青岛市医学会组成的专家鉴定组作出了鉴定结果：莱西市第二人民医院在产妇生产后出血时，对产后出血量估计不足，抢救措施不力，补液、用药欠妥当，输血不及时，最终导致孕妇多脏器功能衰竭死亡。病例属于一级甲等医疗事故，医院方面承担主要责任。

案例

3、产妇和其丈夫都是石家庄人，来张家口市宣化区以做小本生意为生，产妇名叫高为敬。据产妇丈夫刘现光介绍，今年4月6日，怀孕36周的妻子感到不适，来到宣化河北北方学院第二附属医院(下简称二附院)妇产科就医。当天下午4时20分左右，其妻子生下了双胞胎男婴。但是，妻子产后出血不止，从4时20分到6时，不足两个小时的时间里，出血量达700多毫升，血压也降至75/60)。但是，在此紧急情况下，负责医生却未采取有效的救治措施，而且，在5时到6时之间一个小时的时间里，患者家属刘现光竟然连一个医生也找不到，原因是医生们正在交接班。

刘现光告诉记者，直到当晚7时，医院才着手进行抢救，9时30分，医院采取了切除子宫手术。在患者从下午4时20分生产到晚上9时30分实施手术的5个多小时的时间里，病例记载高为敬失血量达1100多毫升，医院却没有给其输过一滴血。4月7日凌晨6时多，高为敬因抢救无效死亡。对于高为敬的死亡，宣化二附院的死亡诊断为，多脏器功能衰竭、弥散性血管内凝血、迟发型羊水栓塞等。

刘现光介绍，妻子去世后，他将宣化二附院告上了法庭，张家口市中级人民法院委托当地医学会做了此起医疗事故纠纷的技术鉴定。张家口市医学会鉴定认为，宣化二附院存在对产妇出血原因诊断不明确、输血不及时、抢救不得力、病历记录欠规范的过失行为。根据病例涂片，鉴定结论认为二附院诊断迟发型羊水栓塞的依据不足。认为，高为敬的死是因产后大出血、失血性休克、弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭所致，医学会分析认为，产妇的死亡与二附院及有关医务人员的医疗过失行为有一定的因果关系，其中二附院及有关医务人员过失行为起主要作用，产妇自身因素起次要作用。鉴定结论认为，该病例属于一级甲等医疗事故，医院承担主要责任。

案例4、4月15日晚，怀胎足月的李林桃感觉肚子疼，家人将她送到了百灵庙镇达茂旗妇幼保健所。“医院为我妻子做了检查后，一切都很正常，可以正常分娩。我心里还很踏实，毕竟这是正规医院，医疗条件也好，妻子的体质也不错，我想不会出什么事儿的。”李林桃的丈夫胡海龙回忆说。

然而事与愿违，4月16日10时，李林桃被推进产房，接下来的生产并没有像预料的那样顺利，后来医生决定做剖腹产。手术中，李林桃出现大出血，进入病危状态。

接下来发生的事情更是让他们想像不到。“折腾到下午2时左右，医院要我们交血液费用时，我们才知道医院和达茂旗储血库都没有与产妇血型一致的血液，要从包头市中心血站调运。由于情况危急，我们要求抽自己家人的血液，但是医院以„根据规定不允许私自采血‟为由，一直没有得到该医院负责人的同意。由于包头市中心血站距离达茂旗有一定的距离，血液第一次输进病人体内时，已经是3个小时以后了，即当天下午5时多。第二次血液调来没有多久，大概是18时左右，我们被告知孩子和大人都没有保住……”

4月17日，事件发生的第二天，在达茂旗卫生局的牵头下，医院相关的负责人、医务人员和达茂旗储血库工作人员以及李林桃家属召开了协调会。无疑，李林桃母婴死亡的原因成为了焦点问题。

据达茂旗妇幼保健所主治大夫王秀珍介绍，4月16日凌晨2时20分，孕妇入院时，宫缩得厉害。11时多，医护人员发现有子宫破裂的先兆，于是决定马上对她进行剖腹产手术。手术当中出现大出血，需要输血却没有血源，产妇失血休克，致使其多个器官衰竭而死亡。

一位参与救治的大夫描述了另一个细节：“4月16日15时，我接到田所长的电话后，去了手术室，当时产妇处于麻醉状态，正在等血液到来，血压基本没有了，心跳很微弱，17时多终于从包头市中心血站送来了1000毫升血液，输血后，产妇有了血压，等到第二次血液送来时，产妇呼吸心跳已经停止。” 从各方面的观点看，李林桃母婴死亡的原因主要是由于没有及时输血所致。那么，作为负担达茂旗供血任务的储血库当时为什么没血液呢？据了解，包头市各旗县区医疗机构的储备用血采用由旗县区设立的储血库报送储用血计划，包头市中心血站采集、配送的方式。达茂旗血库设在达茂旗医院，不但为本地医疗供血，而且还担负周围地区的供血任务。

达茂旗妇幼保健所副所长郝万曙给记者介绍说：“李林桃做手术的前一天，达茂旗医院实施的一例手术将储血库的储备血用完了，还未补充血液。”

据了解，4月16日14时左右，达茂旗妇幼保健所急需用血，在储血库无血的情况下只能从包头市中心血站调血，而一般情况下，包头市到达茂旗百灵庙镇开车最快需要3个小时左右(途中有限速路段)，在这样紧迫的情况下，当地医疗部门为何不能进行现场紧急采血呢？

这样的疑问当时在现场的李林桃的亲属们也提出过。“由于情况危急，我们要求抽自己家人的血，但是没有得到该医院负责人的同意。由于包头市中心血站距离达茂旗有一定的距离，我们很担心产妇的安危，于是打电话找来了达茂旗一位旗委副书记，但是院方领导依然没有同意现场采血。”

对于当时因何未能实施紧急采血的问题，医院和储血库都显得非常无奈。据达茂旗储血库负责人介绍，4月16日14时多，他们接到达茂旗妇幼保健所用血电话，于是马上向包头市中心血站调血液。同时他介绍，达茂旗储血库只有储血和供血功能，根据相关法律，储血库不允许采血。

而达茂旗妇幼保健所一位负责人也说了他们的苦衷：“4月16日13时20分左右，产科说上午的产妇需要手术，急需用血，我便和达茂旗储血库索要血液。我们一直在催促他们尽快送来血液，而且我们医院也没有采血资质，按照规定不允许私自采血，在情况危急的时刻，我请示了包头市中心血站，征求可否自采血，但是得到的答案是否定的。等了一会儿，我们再次进行了请示。但是最终因为血液采集后的加工条件要求非常高，况且医院没有采血的设备，所以没有能够采集血液。”

对于这样的解释，胡海龙极为不满：“住院的孕妇在生产时什么意外情况都可能发生，对于我妻子的手术，医院应该在术前就备好定量的血液，防止意外发生。” 6月20日，包头市医学会医疗事故技术鉴定办公室的5名专家根据《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》、《医疗事故分级标准(试行)》相关规定，得出结论，一致认定此病例已经构成一级甲等医疗事故，由院方承担主要责任。

第三篇：医疗质量管理案例

管理案例

医疗质量安全 想得多不如做得好

2014-08-18 15:41:26 | 来源:健康报 | 分享

8月14日，北京市医管局半年工作会召开，医疗质量安全被定为下半年8项重点工作之一。一提到医疗质量安全管理，相信所有医院管理者都会有一箩筐的实践与想法。可在医院质量安全管理中，不少医院的很多问题却又都常年存在、反复出现。首都医科大学附属北京同仁医院的管理实践提示我们，保证医疗质量安全，所需要的并不是什么高深的技术或理论，而是在找准问题、抓住重点的前提下，开动脑筋、化繁为简、全员行动、常抓不懈。还需要，医院管理者有心、用心，倾情倾力，既做好积极引导，又参与其中。

感性发动 理性铺路

首都医科大学附属北京同仁医院院长 伍冀湘

到底哪条路径、哪个方法，才最适合一家医院管理的实际，实施下去才能达到质量效益最大化？作出这样的决策，需要眼光、需要魄力，更需要对医院特点和实际问题的分析、剖析和把握。

2012年我从安贞医院调入同仁医院任院长。这是两所都非常顶尖而又特色鲜明的医院，接诊的都是来自全国各地的疑难杂症病人。但是由于学科特色，以眼科、耳鼻喉科为特色的同仁医院，其医疗风险远远低于以心血管科疾病治疗为特色的安贞医院。但是，死亡率和病死率低，并不代表医疗质量和安全管理的完美无瑕。

仔细观察就可以发现，在同仁医院，完整的医疗质量管理体系在医院内部还不够健全。一些低级错误在医院时有发生，医务人员的预防性意识薄弱。比如，在一些医疗纠纷发生后，大家往往只关注法院、医调委、第三方医疗鉴定机构的意见，从自身流程、医疗制度落实、医疗风险防范上找问题却做得不够。这就会导致这样的问题，手术很完美，却在后续护理治疗中出了意外；手术难度不大，各个治疗环节都认为自己没问题，可接受手术的年轻妈妈走了，留下一个不到1岁的孩子和破碎的家庭。

我是院长，长期从事临床工作，各类生死见得多了，可对病人这样的死感到羞愧，对血的教训不能得到汲取甚至连责任的源头都找不到而感到十分悲伤和不解。面对一个个因病需要修复的生命，面对医院高速运转的环节和流程，我时刻不能放下的是，我们的医院管理能产出高质量的医疗服务吗？面对病人的信任，能做到问心无愧吗？面对这样的拷问，我总是非常感性，并常常在感性的引导下去想这样一个问题：医疗质量与安全本应是医院发展的基石，如果一家医院不能保证病人的安全，存在的意义又在哪里？

抓医疗质量，抓病人安全，工作千头万绪。各种管理理论，各种实操指南，可以给你指出很多路径，提示很多方法。对医疗质量安全的提升，这些路径和方法，一定都没有问题，都会大有帮助。但到底哪条路径、哪个方法，才最适合一家医院管理的实际，实施下去才能达到质量效益最大化，这样的决策需要眼光、需要魄力，更需要对医院特点和实际问题的分析、剖析和把握。

医院一方面应积极树立好的典型，另一方面要敢于暴露问题。尤其是，在面对问题的时候，医院管理者应鼓励大家敢于揭短，敢于揭露矛盾，不遮遮掩掩。

为强化医务人员的患者安全理念，从2013年11月25日起，同仁医院开始了为期一个月的医疗质量和安全活动。医院专门成立了病案专项整治活动领导小组。

在医疗质量和医疗安全月第一周中，全院共有60个临床医技和行政科室上报了学习讨论时间和计划、医疗大组长名单和主治医师查房时间。与此同时，各临床医技科室开展医疗质量与安全大讨论。主题活动以发现问题、分析缺陷、持续改进为主要目的，检查的结果进行全院公示，并纳入科室及个人年终考核。

进入2014年，“同仁医院医疗质量安全年”活动拉开了大幕，至今已走过了大半年的时光，在这段时间里，我们以临床过程的关键环节为重点，以提高医疗质量和安全为中心。通过目标管理，细化临床过程，加强病案专项整治力度，提高科室医疗质量安全意识和管理水平，提升医务人员参与质量安全的氛围，持续改进医疗质量、提高效率。

活动中，医院一方面积极树立好的典型，另一方面敢于暴露问题。尤其是，在面对问题的时候，鼓励大家敢于揭短，敢于揭露矛盾，不遮遮掩掩。

以临床病例讨论会为例，虽然围绕的仅仅是一个病例或是一类疾病，但是在多个学科一起回顾、总结、分析与讨论的时候，它展现的却是医院对每一位患者的关注，对医疗质量全过程的重视。大家从一些具体的病例中寻找自身存在的问题，涉及到学术、管理方方面面。会前查阅、学习大量资料的过程，充满了正能量，洋溢着“生动活泼，百家争鸣”的学术氛围。

在每次的讨论会上，大家都争抢发言机会，一旦有机会发言，很多人就不自觉地成了“麦霸”，原定两个小时的会，往往被延长为3个小时、4个小时，甚至更长。这种深入的交流与探讨，让每一名参与者都能获益匪浅。

截至8月初，医院临床病例讨论会已经开展了7次，每次我都会参加。作为院长，我参与的目的并不是为了“督战”，而是真心与大家一起学习、一起成长。更是通过自身的参与告诉全院员工，我的关注点是质量安全。其实，院长的参与，就是要树起一个标杆，提醒大家抓质量安全是每一个人的事，谁都不能、不应臵身事外。还希望这样的质量安全活动，不能做成半年、一年的活动，而是能够将临床病历讨论会做成国家继续教育项目，成为研究生与进修生的必修课，本科生的选修课，进而为更多青年医生的培养和成长铺路搭桥。

除了临床病例讨论之外，我们还开展了院领导督导查房、医疗大组长制度等一系列活动，旨在通过全员参与，提高全员医疗质量和医疗安全意识，打造最安全的医院，成为安全性高、服务性好、学术性强的综合医院。

感 悟

医院质量与安全管理不是一蹴而就的事情，降低死亡率或保持低死亡率，需要从竭尽全力挽救一个个濒危的生命入手。数据指标是抽象的，面对一个个生命，面对一双双渴求活着的眼睛，作为医生难免会有战战兢兢、如履薄冰的感觉。这时的医生虽很理性，但同时也会为感性所支配。

因此，为保证质量安全，医院管理者不仅要看重各种“接地气”的医疗质量和安全制度与规范，更要用这些科学的制度和规范，铺就一条保障生命安全的通道，探索出适合医院特点的医疗风险评估、防范体系，打造一种深入人心、自觉遵守并执行的医疗质量安全文化。

直面缺陷 细铸质量安全链

首都医科大学附属北京同仁医院副院长 王 宇

随着医学科学进步和医疗技术发展，专科越分越细，这就容易导致综合服务过程中，会有一些医疗服务流程上的缺陷,挑战医院医疗质量与安全的神经。那么，如何确保医疗质量与安全，让医务人员有强烈的安全意识并能从容应对和化解复杂多样的风险呢？

最有效果的是临床病例讨论

医务人员怎样才能时刻将医疗质量与安全记在心上？对此，我们尝试了很多不同的方式，例如临床病例讨论会、院领导督导查房、医疗大组长制度等。这些制度确实带来了好的效果，其中一个数据很说明问题，就是上半年医院低风险病人死亡率为零。但是，众多举措中，最有效果的是临床病例讨论会。

其实，临床病例讨论作为医疗管理的核心制度，在医院并不鲜见，但能将其作为一项常态工作坚持下来，却很不容易，也不多见。我院的病例讨论属于院级大讨论，旨在“规范诊疗、改进流程、完善机制、防范风险、保障安全”。传统临床病例讨论，主要从学术角度关注疾病的诊断和治疗。而从医院层面组织的临床病例讨论会，则不仅局限于学术讨论，更是将医疗管理、科研、教学等融入其中。

在病例选择方面，我们不回避敏感问题，不仅选择疑难、罕见病例，还会选择既往纠纷、死亡病例。通过对特殊病例诊疗过程的分析，不仅提高对疾病的认知水平和处臵能力，更重要的是发现诊疗常规、工作流程、医院管理制度等方面存在的缺陷和问题，加以探讨并制定改进方案。

从2014年1月至今，像这样的全院大规模的病例讨论会，医院已经举办了7次。医务人员认为结合一个个鲜活的、发生在自己身边的病例，通过主题演讲、讨论争鸣等方式得出的经验与教训，记得更牢固，也更有利于医疗质量与安全的持续改进。

坚决叫停各自为战

为什么各级医院都在抓医疗质量安全管理，但是患者安全系数还不如期望的那样高？

我认为，最根本原因是管理各自为战。每个科室都有自我管理的一套，科室间相互融合的少，缺少互相衔接的那一环，极易发生扯皮、不作为等现象。

前段时间，医院急诊科连续接诊两名腹部闭合性外伤患者，但均因患者伤情不明确，出现了多个科室均及时会诊，但患者却没能及时上台手术的问题。对此，医院经过临床病例讨论后，院级层面作出了规定：针对腹部闭合性外伤患者，在未能明确损伤部位和手术科室时，急诊给予必要检查和处理后，由普外科收住院并进一步观察救治。

其实，经过8个多月的实践，我们发现，最容易发生问题的地方并不是单纯的技术环节，更多的是各科室、医护等的配合问题，特别是在医疗环境与医患关系紧张的今天，有时医生、科室怕担责任，怕麻烦。因此，医院特别强调“不能简单地推卸，要一切以患者的安全为重”。也正是在全院上下反思缺陷，转变观念的氛围中，我们由点及面地梳理出了许多曾经被忽视的质量安全问题，并以制度的形式加以固化，包括完善诊疗规范、改进救治流程、加强风险评估、完善机制等。

建立全员参与机制

在质量管理结构上，我们对质量管理部门进行了梳理与调整。将原来质量控制部和客户服务部两大质量管理部门，调整为医务处、护理部、感控处、医保办、门诊部5大质量管理部门。

之前的质控部和客服部在业务上有很多交叉，且由于质控部负责医疗质量督导与管理、客服部负责纠纷处理，二者易出现脱钩甚至矛盾。改变后的5大部门，如有纠纷，各部门自己处理。这就在不同医疗管理区域形成了一个预防纠纷、质量控制、解决纠纷的持续改进闭环，也有利于各部分在处理纠纷过程中找出自己的问题。

在质量管理过程中，安插人员负责各环节检查点。以前，只有医疗质量监督部门对科室进行检查，临床科室并没有质量控制人员。如果一线人员有问题，反映问题的渠道并不通畅。为此，我们建立了几支队伍：住院总医师队伍、医疗组长队伍、门诊组长队伍、感控专员、医保专员等，在很大程度上实现了医疗质量安全管理的全员参与，让各级层级的人有任务、有目标，也打造了医疗质量安全防控的网底与节点。（本报记者姚常房 李新萍 通讯员宫小飞整理）

第四篇：点评医疗投融资案例

璞信投资王广英：点评医疗投融资案例

在全球化时代，任何产业都需要考虑和研究全球趋势，并顺应世界潮流。相对中国其他产业，中国医疗产业对外开放度不够，外资对中国医疗产业的参与度不足。基于世界潮流和中国现实，主动去整合全球资源并带动中国产业发展，是真正有全球眼光和能力的领导者应该实施的战略举措。

境外收购

案例：

复星收购ESS：2014 年10月16日，复星国际公告，复星旗下的葡萄牙保险Fidelidade，通过竞争性收购投标，以每股5.01欧元、总计约4.6亿欧元（约5.9亿美 元）的报价，成功收购葡萄牙医疗保健服务商EspíritoSantoSaúde-SGPS，SA（简称“ESS”）96.07%的股权。据悉，这是迄今 为止复星在海外医疗健康领域的最大单笔投资。ESS是葡萄牙领先的私立医院集团之一，旗下设有里斯本最大的私立医院之一HospitaldaLuz，另外 还拥有7家医院、7家诊所和2家养老机构，并托管1家公立医院。截至2013年底，ESS总收入达3.74亿欧元，税息折旧及摊销前利润（EBITDA）为5900万欧元。复星表示，随着Fidelidade收购葡萄牙医疗保健服务商ESS的圆满完成，将与其健康保险业务在收入和成本控制、产品差异化及议 价能力等方面形成更加密切的协同，这将为Fidelidade和ESS继续巩固加强各自的市场领先地位形成强大有力的支持。

恒大境外收购和整合：2013 年底，恒大与哈佛大学携手成立恒大哈佛基因科学研究院，准备进行深层次的生命科学研究。2014年9月，有消息称恒大于当月10日收购了韩国原辰整形外 科，成立“恒大原辰医学美容医院”，归入恒大集团旗下恒大健康产业集团，并已开始进行人员招聘。2014年12月23日，恒大联合新传媒集团控股有限公司公告，恒大以总代价9.5亿港元收购杨受成产业控股持有的新传媒集团约 6.48亿股股份，占新传媒已发行股份总数约74.99%。恒大表示，要约完成后将探索其他业务或投资机会，包括但不限于可能投资中国的整容手术、美容及 保健相关业务，且有可能在中国设立一家整形外科医院。2015年2月27日，恒大地产公告，公司完成收购新传媒74.99%的股份，接下来将启动强制要约 收购程序，并拟将新传媒更名为恒大健康产业有限公司。

点评：

复 星是一家有着全球视野和雄心的民营投资财团，其传统业务包括钢铁、地产、医药等。近年，复星的整体发展战略和业务经锤炼，令人耳目一新地提出“保险+投 资”双轮驱动理念、“中国动力嫁接全球资源”模式，以及以医院为核心的大健康战略。基于复星医药、地产及保险等业务板块都比较强的整体业务体系，而这些业 务板块将从不同产业角度对复星的医院投资产生战略协同和支持效应，复星高调喊出以医院为大健康战略核心、未来收购100家医疗机构的目标。基于复星的整体 全球资源嫁接中国动力战略，其旗下葡萄牙保险公司收购葡萄牙医疗保健服务商，应不仅是在葡萄牙域内保险和医疗的协同发展，也会一定程度上对中国境内医疗事 业发展形成战略呼应和支持。

恒大集团有着强大地产基因，近年已开始多元化投资和发展，其投资领域包括体育、快速消费 品、农牧业等。与其体育产业投资手法类似，恒大集团进入健康产业投资，找准切入口、高举高打，瞄准的是国内市场，却优先启动整合国际资源并从资本层面做好 准备。恒大健康目前刚刚布局，但从其开局首笔和恒大一贯投资作风来看，未来应会在境内有大动作，姑且待之。

与中国其 他开放度比较高的产业相比，中国医疗产业对外开放度差，在整体投资理念、管控模式、运营效率以及部分医学技术领域等方面，与国外先进模式和医院实体比还有 较大差距。在被动等待外部医疗产业资源进入中国之同时，主动出击整合国际医疗资源，符合中国产业走出去、引进来的潮流，更有利于为中国医疗产业有效嫁接国 外先进经验的良好基因。

跨境合作：内引外联

案例：

输 送病人至国外：2014年9月2日，泰康人寿正式宣布与美国约翰霍普金斯医院建立国际转诊绿色通道。约翰霍普金斯大学医学院院长Paul Rothman表示：“现在约翰霍普金斯20%床位是供国际病人使用。我们有一个非常好的国际病人转诊机制和团队，协助从国外到这个医院来看病的病人。我 们也考虑，在中国建立这样一个病人转诊机制，能够为中国的病人提供高水平的医疗服务。”泰康掌门人陈东升表示，不限于中国病人转诊，“我希望在和约翰霍普 金斯在„„教学、医疗和科研上进行更深入的合作。”

引入国际资源并面向国际提供服务：2014年9月7日，深圳前海 中天克成投资公司与世界顶级肿瘤医疗机构法国居里研究所在深圳洲际酒店签署合作协议，深圳前海中天克成公司拟筹资30亿，将法国居里研究所引入深圳前海，为中国及亚洲肿瘤患者提供世界顶级肿瘤治疗及服务。居里研究所目前是欧洲最大的肿瘤治疗和研究机构，下属一个欧洲最大的肿瘤研究中心和两个世界顶级的肿瘤 专科医院。双方在合作协议中约定，深圳居里（法国）国际肿瘤治疗康复中心将与法国居里研究所合作，成立居里研究所亚洲分院。法国居里研究所将把该所在医院 管理流程、肿瘤治疗方面的先进技术、手段和研究成果移植到中国，并以深圳居里（法国）国际肿瘤治疗康复中心为基地，开展更加广泛和深入的临床研究和转化医 学研究和应用，使得深圳居里（法国）国际肿瘤治疗康复中心跻身世界肿瘤医疗业前五强。该项目规划期望立足深圳，辐射港澳、中东及东南亚地区，打造属于深圳 的国际医疗品牌。为更好吸引国际患者，该中心会考虑从东南亚英语国家护士学校招募人员，并建立海外市场营销团队。

点评：

在 全球化的今天，资金和人都可以在全球快捷流动。只要境内外医疗资源不均衡，特别是境外如果有比境内更好的医疗诊治和服务，境内有流动能力和医疗需求的个 人，就必然会有流向境外医疗资源的趋势。如果境内医疗水平和服务不能很快相应提高，境外医疗旅游的潮流，应会像境外购置地产一样，逐渐风行。境内产业和资 本层面已表现出了对于跨国高端医疗需求的关注。仅2014年，就有包括环球佳平、盛诺一家、沃迪康等三家跨国医疗服务机构完成融资，其中红杉资本连续投资 环球佳平和盛诺一家。

有关研究报告显示，2013全球医疗健康旅游产业规模约为4386亿美元，约占全球旅游产 业经济总体规模的14%；而中国目前海外医疗旅游行业的市值应该在10个亿以内，未来市场深度据相关人士测算在600亿元左右。在早期，一些西方发达国家 凭借先进的医疗技术，吸引了众多以重病诊疗为旅行目的的患者。而今人们的观念已经改变，以轻医疗结合观光、游玩等目的于一体的医疗旅游模式正占据越来越大 的比重。泰国、韩国、新加坡和印度等亚洲国家都在努力发展国际旅游医疗产业。为有效应对此潮流，境内产业机构一方面应合理适时引入境外医疗资源满足境内需 求，另一方面，境内产业机构可更多地参与国际资源整合，如复星收购ESS、人寿收购康健、泰康国际转诊绿色通道等，以及面向国际需求更直接地在境内设立国 际旅游医疗服务机构并与国际保险公司对接。深圳居里（法国）国际肿瘤治疗康复中心是境内打造国际旅游服务的良好尝试。笔者理解北京等地亦有类似项目筹建。此类项目的出现应在帮助中国医疗产业与国际接轨方面发挥重要作用。

台湾背景合作

案例：

长 庚医院在大陆：长庚医院是台塑企业创办人王永庆为纪念其父亲王长庚所创办的医院，是台湾医学中心级大型医院，为台湾最具经营绩效、规模最大之医院。长庚医 院目前在大陆投资有两所医院，厦门长庚医院和北京清华长庚医院。厦门长庚医院成立于2008年5月，系台塑集团与厦门海沧公用事业发展有限公司共同投资兴 建，总投资约13亿元人民币。北京清华长庚医院是由台塑关系企业和台湾长庚纪念医院捐建、支援，清华大学与北京市共同管理的大型综合性公立医院。北京清华 长庚医院座落于北京市昌平区天通苑地区，占地面积94800平方米，总建筑面积22.5万平方米，总规划床位1500床，一期开设1000张床位，于 2014年11月28日开业。清华长庚医院总投资约20亿，其中台塑集团捐资10亿。清华长庚医院虽由清华大学与北京市共同管理，但全面引进和借鉴台湾长 庚纪念医院的管理模式，实行理事会领导下的院长负责制，建立医管分工合治的现代医院管理体制，虽刚刚开业，其管理模式已受到业内广泛关注。

明 基医院：台湾明基友达集团主业为信息产业，但在大陆投资的明基医院（南京和苏州），受到了广泛关注和赞誉。南京明基医院由台湾明基友达集团依据三级医院标 准投资建立，占地600亩，全部工程分为三期，其中一期投资约16亿元，主要以开展普通医疗与特需医疗服务为目标，建成1500床。由第三方研究机构发布 的2013中国民营医院竞争力百强排行榜中，南京明基医院位列第7名。苏州明基医院一期总投资13亿元，占地200亩，设计床位数1500张。借鉴南京明 基医院的前期筹建、运营、管理等经验，刚开业满一年的苏州明基医院有望青出于蓝。明基掌门人李焜耀对健康界说：“苏州明基医院的发展就比南京明基医院要快 一倍，南京明基医院6年做到的水平，苏州明基医院可能2年或者3年一定做得到。这表明了过去几年办医院的经验有吸收内化成为我们的能力。” 点评：

台湾地区医疗产业的发展经验值得大陆学习和借鉴。台湾的社会医疗保障体制是目前与大陆最接近的模式。从宏观政策角度，台湾健保制度建立后，经过一系列改革，有效革除了看病贵、医生积极性低、红包回扣泛滥等问题，台湾医疗体制较好地实现了医疗服务的公平性，其运行效率甚至超过德法等传统社会医疗保障国家，医疗 服务质量也获得台湾居民的肯定。从微观角度，长庚医院的出现，起到了鲶鱼效应，积极促进了台湾医疗产业的整体革新。台湾经过20年改革，从公立医院为主逐 步转变为公立私立医院并存发展，长庚医院更是成长为私立超级医院集团，为大陆同业提供了生动的改革和发展路径借鉴。

对 台湾医疗行业进军大陆，中央政府给予区别于一般外资的特别优惠政策，可以让台资优于一般外资先期进入大陆医疗市场，如：在一般外资仅可在少数省市设立独资 医院的当下，台资在内地设立独资医院的地域范围已扩大到全国地级以上城市。鉴于台湾地区医疗产业本身对大陆的重要借鉴意义、同文同种同胞的良好沟通以及大 陆对台湾的优惠政策，与大陆一般外资医院发展缓慢形成对比，台资背景医院在大陆相对活跃。除前文列举的长庚医院和明基医院，在大陆已投资和将投资的比较受 关注的台资医院还有湖南旺旺医院、上海禾新医院、浦东华山医院、东莞台心医院、福建严复纪念医院、台湾美兆集团的体检连锁机构、台湾联翔集团的眼科连锁医 院等。而大陆与台资的合作不只限于医院合建方面，还包括各种软性的合作及管理服务等，台湾背景的医院高管人员亦受到各类非公立医疗机构的欢迎。可以期待台 湾医疗产业及台资继续在大陆医疗产业发展过程中发挥异于一般外资的重要作用。

香港背景合作

案例：

香 港大学深圳医院：香港大学深圳医院是由深圳市政府全额投资、并引进香港大学现代化管理模式的大型综合性公立医院。该医院总投资约40亿元，占地面积 19.2万平方米，总建筑面积36.7万平方米，全部投入使用后，开放床位近2000张，日均门诊量8000~10000人次。该医院于2012年7月1 日起试运营。据有关媒体和网站文章，该医院经营不善，亏损严重，管理混乱，前景堪忧。

点评：

港大深圳医院是个特例，应非香港医疗产业或资本与大陆对接整合的典型代表，如：香港企业家吴镇明先生投资兴建的汕头潮南民生医院，从单体医院运营层面还是比 较成功的。港大深圳医院案例目前比较暗淡的前景，只是在一定程度上说明了没有顶级本地大学的支持、缺少大量本土化医疗人才、没有精巧的PPP合作细化安 排、对至关重要的合作团队评估和把握不足，表面上看起来很美的结合却会日渐生恶。

香港医疗体系下，公立医院为主要服 务提供者，并较好实现了医疗保障的公平、可及和全面性。香港医疗产业发展亦有值得大陆学习和借鉴之处。与对待台资一样，大陆亦给予香港超过一般外资的医疗 产业准入政策。但香港医疗产业整体体量相对较小，且其产业现状是公立医院为主，导致香港参与大陆医疗产业的基础和动力不足，无法和台湾同日而语。

但香港对大陆而言，更重要的是国际金融中心，这是香港有别于台湾之处。鉴于此，香港已有渐成中国医疗产业国际证券化中心之势，如：中国人寿入主香港医疗上市 公司、恒大收购香港上市公司并拟将主业改为健康产业方向、凤凰医疗已在香港IPO、鹏爱医疗和和美医疗在香港IPO排队，并预期今年会有更多大陆背景医疗 企业申请香港挂牌上市。另外，亦有较多产业资本将香港作为整合国际资源投资大陆医疗产业的重要平台和桥梁，如北京新里程肿瘤医院筹建过程即展示了此种运作 思路。鉴于香港资本市场的开放性和国际地位，香港可以在中国医疗产业整合国内产业资源、打通国际资本通道并进而整合国际医疗资源方面，发挥重要的平台和桥 头堡作用。

来源：健康界

第五篇：刑事医疗案例

刑事醫療過失探微--從一個案例說起：林東茂，東吳大學法律系教授

一、案例

這是台灣桃園地方法院一項判決的事實背景[1]：

「病患因為腎臟結石就診，同意接受對比劑（顯影劑）的注射。護士先讓病患填寫同意書（說明書），病患在說明書的一欄「其他過敏病史」打勾，而且表示曾有身體過敏反應。護士詢問後，得知病患對食物或藥物過敏，但沒有進一步徵詢醫師，即對病患注射對比劑。病患因對比劑過敏，休克死亡。」 桃園地院判決護士業務過失致死，處有期徒刑一年，緩刑三年。

醫界有人不同意這個判決，認為注射對比劑而發生過敏性休克的機率極低，約等於飛機失事的可能性。病患死亡是意外，護士應該無罪。並以「雙效原則」為由，認為醫療行為兼具正面與負面效應，負面效應既然無可避免，刑事司法即不應該介入失敗的醫療[2]。

本文認為，針對護士的過失責任，雙效原則不是合理的說法。病患的死亡不是意外，護士既然已經知道病患有過敏病史，就應該具有特殊的認知，必須徵詢醫師的意見，然後再採取進一步的檢查措施。不這麼做，等於製造病患的生命上不受容許的風險，等於違反小心謹慎的護士該有的注意義務，所以有過失。

二、醫療糾紛與刑事訴訟

基本上，失敗的醫療才會發生糾紛。醫療糾紛走上刑事訴訟，是所有醫療人員的痛，因為必須耗掉許多時間與精神在這無謂的糾纏上。雖然很多情況下，即使被起訴，也多無罪判決，或雖有罪但宣告緩刑[3]（如本案），可是已經不勝疲憊，或蒙上陰影。所以，不要以刑法手段去對待醫療糾紛，是醫療人員的共同心聲。醫療糾紛的增多，是人民權利意識抬頭的必然結果。各個領域的工作者都面臨越來越多的訴訟糾纏，不只是醫療人員。警察在處理民眾糾紛、群眾事件、或追捕人犯時，也往往挨告。警察可能被攻擊，承受身體與生命的風險，除此之外，刑事訴訟的風險也很高。教師也面臨越來越多的訴訟威脅，學生的自主意識越高，教師就越是可能挨告。尤其是教育政策上全面禁止對於學生懲戒，教師可能動輒得咎。

依照醫界常見的說法，比起日本與美國，台灣醫師因醫療糾紛而遭到刑事追訴的機率明顯很高[4]。即使所述為真，這裡面的「法律社會學」的現象，還要進一步觀察。

如果前述醫界的說法為真，發生醫療糾紛之後，台灣的病患或家屬偏好刑事訴訟。我們還應當追問，是不是我們的醫療理賠遠比美國或日本為少？病患家屬在得到滿意的醫療理賠之後，是否還會執意提告？醫療糾紛發生的原因是什麼？如果病患或家屬覺得醫師已經盡心盡力，還會執意提告嗎？如果醫療上已經針對侵入性治療的相關重要事項加以說明，病患已經清楚內容並簽字同意，還會執意提告嗎？這些問題，還需要進一步瞭解。

刑事訴訟是很被動的，如果沒有人提告，檢察官不會自找麻煩，找案件來辦。刑法上的過失定義很含糊，只要有一點過失，就是過失。現實上有死亡或傷害的結果，而且醫療人員確有過失的嫌疑，一旦有人提告，檢察機關即不能置之不理。司法實務上，檢察官要做成不起訴處分比較麻煩，因為無罪的理由要寫得很清楚，要對於自己的法律見解具有不可動搖的篤定，否則案子會被聲請再議，而重新偵查。所以，比較可能的情況是，有成罪的可能性就會起訴。這當然是不對的。刑事訴訟法規定得很清楚，實施刑事訴訟程序的公務員，要對於被告有利或不利的情形一律注意。除了蒐集有罪證據之外，檢察官也必須針對有利於被告的情形加以注意，例如：是否正當防衛、是否緊急避難，是否欠缺不法意識，是否欠缺期待可能性，等等。不該讓難以定罪的案件進入審判程序，否則，不但浪費司法資源，也等於製造當事人的災難。遺憾的是，司法現實上，檢察官並沒有嚴肅考慮這一點。甚至有媒體披露，有某檢察長表示，應該給被告教訓，所以鼓勵起訴。這樣的起訴，暗夜問心，能平安否？

三、醫療過失全面除罪化？

醫療糾紛全面的除罪化，是不可能的。因為確實有輕率（重大過失）而發生醫療糾紛的情形。例如：手術後，紗布或手術刀留在病患體內；剖腹生產時應該注射麻醉劑，竟然錯打止血劑，產婦因而死亡[5]；產後應該開給子宮收縮的藥，卻開給降血壓的藥；拿錯血袋輸錯血，等等。醫師或護士重大的違反醫療常規，只要稍稍注意，就不會發生錯誤，但卻出錯了，而且也導致嚴重後果。對於這些案例，如果刑法不能介入，那麼整體的過失犯罪就必須全部廢除了。

醫療上所能主張的，應該是要求比照運動比賽來處理醫療過失。運動比賽提供較大的社會利益，所以我們容忍運動員所能製造的危險範疇比較廣。在被容許的危險範圍內，一切死傷結果一概與這個危險無關，所以沒有過失。F1方程式賽車、拳擊比賽、跆拳比賽、足球比賽、棒球比賽、啦啦隊的疊羅漢與拋接人體，等等，都有相當高的危險，但這些危險都被社會容許。既然被容許，所以得到如下結論：「F1方程式賽車擦撞對手，導致死亡，沒有過失。拳擊手打死對手，沒有過失。投手的觸身球導致打者受傷，沒有過失。足球比賽剷球動作把對手的腳骨踢斷，沒有過失。啦啦隊拋接失敗，有人因而跌地頸椎折斷，隊友並無過失。」前述的這類運動，除非有明顯的惡意，否則運動員遭受傷害甚至死亡，沒有人會提告，檢察官也不會主動偵辦。

我們對於運動員如此寬厚，對於製造更大利益的救護車，又更為寬厚了。基本上，一旦發生車禍，我們不會譴責執行勤務的救護車。除非有明顯的過失，例如：救護車闖紅燈不減速，或者是還有避讓的餘地卻不避讓，而發生重大車禍。醫療行為所帶來的社會利益，不會少於運動競賽，與救護車制度相當。所以，我們對於醫療行為的危險，至少要與運動競賽的危險同等對待，甚至更寬厚的對待。醫界要努力呼籲的，應該是這一點，而不是全面的除罪化。如果全面除罪化，醫界將形同享有治外法權。

四、護士有無過失？

任何領域的過失，包括醫療過失、交通過失、產品瑕疵的過失，等等，都有共通的本質，有共通的判斷原則。駕駛人失神而追撞前車，與護士恍神而打錯藥劑，兩者的過失本質是一樣的。不同的，只是過失呈現出來的狀態。

過失是什麼？刑法只簡略規定過失的概念，那就是「行為人雖非故意，但按其情節，應注意，能注意，而不注意」。這就是一般所說的「違反注意義務」。依據這個概念定義，司法實務以及一般人多以為，只要違反注意義務，即有過失。但是，注意義務的違反，不能很精準的當作過失的判斷基礎。

舉一個例子說。喝酒開車或超速行駛，都違反法律上的規定，破壞注意義務，但是當駕駛人在十字路口與闖紅燈的駕駛人互撞，這個車禍是誰的過失造成的？應該是闖紅燈的司機。在這個案例，喝酒開車或超速行駛，都不是車禍可被歸咎的條件。法律禁止酒後開車，禁止超速，目的何在？應該是：「不要製造其他用路人的風險，駕駛人要保有正常的反應能力，並因此避免事故發生。」在這個案例，即使駕駛人沒有喝酒，沒有超速，遇上闖紅燈的司機，車禍照樣發生。這個車禍與法律的禁止目的並不相干，所以車禍只能歸咎闖紅燈的人。

我認為，在通常的情況下，注意義務的違反，可以當作過失的判準，但不能當作全面的判準。總之，刑法的規定只是一個思考的框架，在不少個案上，還要注意個案的特殊性，才能判斷周全。

所謂過失，還有其他常用的判準：結果發生的可認識性、結果發生的可預見性（日本學說的舊過失理論），結果的可避免性（日本學說的新過失理論），等等。依照客觀歸責理論，也可以恰當解釋過失的成立要件。客觀歸責理論的判斷步驟有三個：第一，行為是否製造不被容許的風險？第二，這個風險與結果的發生，是否因果流程的常態？第三，因果流程的實現，是否在法規範的禁止範疇之內？通常的情況下，客觀歸責理論判斷到第二個步驟，就可以回答有無過失。只有針對很少部分的案例，才會進入第三個步驟的判斷。

所有的判準都只能解釋比較明顯的過失案例，但遇上灰色的案例，有些判準就很難圓說。舉例而言，投手丟出觸身球，打者受傷，這個結果投手可能有認識，也能夠預見，因為即使最優秀的投手也無法讓每一球都隨心所欲的到位。如果採取結果的可認識性與可預見性，投手豈不成立過失傷害罪？但有人去追究投手嗎？所以，結果的可認識性，結果的可避免性，顯然不是優越的過失判準。觸身球的例子，依照客觀歸責理論，就可以輕鬆而且合理的解決。投手並無過失，因為沒有製造不被容許的風險。何以故？任何運動比賽都有程度不等的風險，但由於運動比賽提供比較大的社會利益，所以這些風險都被社會接納了。我們接納這些風險，意味接納可能相應而生的結果。這個結果就是球員可能受傷，裁判或觀眾也可能因賽事的進行而受傷。球員自己也知道，賽事的進行，不可避免的會有意料之中或意料之外的傷害。總之，運動員、裁判、觀眾以及社會人士都共同接受運動比賽所可能出現的傷害事故。假使不能接受運動傷害的發生，比賽就只能中規中矩的進行。如果真是如此，運動比賽就成了呆滯而且沒有意義的社會活動，可以取消不要了。

過失的定義及其理解，遠比許多人所想像的要難。我認為，過失的意義近乎「道」，道可道，非常道。過失的定義與理解，實在超乎語言與文字，我們都只是勉強去說它而已。所以，不能期許會有一個天衣無縫的說法或理論。理論的擁護者必須小心謹慎，說法者，無法可說，是名說法。

解釋上比較一致的看法是，由於意外或偶然所引起的結果，都不能歸咎特定的行為[6]。舉一個例子：「父親在公園裡扶持自己的小孩學騎單車，有年輕人滑直排輪，不慎撞到父親。父親的雙手從單車鬆開，小孩失去扶控，踩著單車搖晃衝出公園的窄門。窄門外即是車道，汽車駕駛人雖然依照速率開車，但發現小孩時，來不及煞車，直接撞擊，小孩當場死亡。」

父親的鬆手，根本不具有刑法的意義。這是單純的反射動作，沒有任何意思決定的成分，刑法不過問。滑直排輪的年輕人撞到父親，是小孩死亡的最初條件，兩者之間有因果關係，但不是重要的因果關係。因為整體的因果流程（碰撞父親，以致於小孩從窄門衝出，然後被路過的車子撞上）太不尋常。這種因果的發展太罕見，所以是偶然，不能歸咎年輕人。至於駕駛人，在「通常的情況下」可以主張信賴保護原則[7]，而沒有過失。不是所有的悲劇，都可以在刑法裡找回公道或正義。

接下來檢驗，案例中的護士有沒有過失？或反過來看，接受對比劑注射的病患，他的死亡是不是意外？

病患在檢查同意書上表示，他有「過敏的病史」，護士也詢問過，病患是否藥物過敏、食物過敏等等。如果護士進一步徵詢醫師，考慮更合適的檢查方法，或建議採用幾乎沒有副作用但健保不給付的顯影劑，或進一步瞭解病患是否體質特殊，那麼病患的死亡是否可以避免？同意書的意義是什麼，應該是為了清楚知道病患的身體狀況，決定檢查或醫療的策略，而不全然是為了取得病患的同意。病患表示自己有過敏的病史，醫療常規上是否可以忽略不管？病患的過敏病史，是否足使一個小心謹慎的醫療人員起疑，而必須更謹慎的應對？護士沒有小心求教於醫師，就施打顯影劑在病患身上，應該是違反了注意義務。除非病患有特殊體質（即使注射健保不給付的顯影劑，依然很可能死亡），否則病患的死亡不能認為是意外。護士不能為了醫療檢查或醫療流程的暢快，而忽略了醫療安全。同意書當然還有更普遍的目的：取得病患承諾（同意）。但是，必須注意，那是取得病患承諾「願意接受結果的發生」。願意接受器官摘除、願意接受截肢、願意接受侵入性的檢查（如照胃鏡）、願意接受結紮、願意接受化療所引起的身體不適，等等。總之，是願意接受入侵性治療的身體損傷。事實上，即使沒有同意書，醫師也可以因為「業務上正當行為」而不違法。在不少情況下，除了業務上正當行為之外，也可以同時主張（為病患）緊急避難，所以不違法。告知後同意，取得病患承諾，只不過是業務上正當行為的證明而已。本案例的病患，不會預知自己竟會死亡，更不會承諾注射顯影劑之後而死亡的結果。所以，這個同意書的簽署（承諾）不能排除護士的過失。

五、業務上的中性行為

本案例，護士能否主張業務上的中性行為，而不成立過失？

有許多社會活動，都可能帶有相當程度的危險，而不只是醫療行為。F1方程式賽車、拳擊比賽、棒球比賽、啦啦隊表演、蓋房子、交通警察取締違規駕駛、賣菜刀、賣汽油、賣農藥、賣速食（如麥當勞）、賣速食麵、賣蜜餞、開車，等等，都有正面效應，也都具有不同程度的生命與身體的危險。

任何一種方便，都隱含危機。我們既要種種隱含危險的活動，就不能苛責，凡是這類危險所引發的結果，都要讓行為人承擔過失責任。行為人買農藥之後，下毒殺人或自殺，農藥行老闆不會有罪。婦人買菜刀，回家殺了自己的老公，五金行老闆也不會有罪。消費者每餐吃麥當勞或速食麵，導致心血管疾病或肝臟嚴重受損，生產商無罪。所有這些行為，都可以主張「業務上的中性行為」，或主張信賴原則而不受處罰。

針對這個問題，客觀歸責理論提供了值得參考的思考素材。在可受容許的範疇裡，沒有過失。只有逾越了容許的界線，才有過失。通常的情況下，業者必須相信消費者會正常使用購買的商品，不去危害他人，也不會傷害自己。如果業者必須假設，消費者將以購買的商品傷害他人或自己，經濟交易勢必無法進行。提供生活上便利的速食，也都可能被取消。彼此信賴對方的理性，才能接納社會活動必要的危險。所以，在一般的情況下，「業務上的中性行為」沒有製造不受容許的危險。在這個可受容許的危險範圍裡，業者沒有過失。

但是，當特殊情況出現了，農藥行老闆或五金行老闆就必須提高警覺。例如：當一個婦人走進店裡，神情哀淒，用絕望而且怪異的語氣詢問：「什麼農藥最毒，喝下去最快死？」老闆就應該拒絕交易，否則就有過失。老闆不能信賴這個婦人買最毒的藥會拿去正常使用，不能主張「業務上的中性行為」而排除過失。同理，在店門口遭到老公毒打的婦人，殺氣騰騰走進五金行，要買一把銳利的鋼刀，店員應當出售這一把刀嗎？店員還可以信賴這把鋼刀是要回家殺雞用嗎？所謂「業務上的中性行為」，應該有例外。

本案例的護士，類似「業務上的中性行為」的例外。通常情況下，注射對比劑的風險在可受容許的範疇內，因為出現過敏性休克的機率與飛機失事相同。此外，護士必須信賴病患會誠實填寫同意書，並因而理解這類檢查的可能風險。可是，當病患已經表明他會藥物過敏，就已經發出了警訊；針對這個警訊，護士應該有特殊的認知。這情況猶如神情哀淒的婦人買最毒的農藥，藥店的老闆必須緩以待之，最上策則是不賣。這些警訊意味著，眼前是特殊的個案，必須特殊的處理。刑法所要過問的是這一點：為什麼不謹慎看待這個警訊？ 所有原則都有例外，一切都是動態的平衡，陰陽相濟。如果認為任何情況的賣農業、賣鋼刀、注射對比劑，等等，都是無害的，都不應該有刑法上的責任，恐怕有違事理，不是見道之言。

六、護士有無重大過失？

接下來要問，護士的過失，是重大過失（魯莽的過失，一種接近於間接故意的過失），還是一般過失？

刑法並沒有重大過失的規定，討論重大過失，對於過失犯罪的判斷沒有實務意義，只能當作量刑上的參考[8]。不過，如前文所說，醫療過失的全面除罪化並不可能，醫界應該努力的方向是，重大過失所引起的醫療糾紛才有刑事責任。所以從量刑參考上，從將來的立法政策參考上，重大過失卻有討論的價值。

針對某些犯罪類型，德國刑法上有重大過失（輕率Leichtfertigkeit）的規定。例如：刑法第345條第2項。這是關於公務員濫權執行處罰的規定。第345條第1項主要規定：「公務員職司自由刑、剝奪自由保安處分或行政機關命令的執行，依法不應執行，卻加以執行，處自由刑一年以上十年以下。」第345條第2項規定：「公務員如果輕率而執行，處一年以下自由刑或科罰金。」公務員知道執行處罰的要件並不存在，卻予以執行，是故意濫權。執行處罰的要件不存在，公務員連最基本的注意也沒有，就加以執行，就是輕率（重大過失）濫權。例如：連人別訊問也不作，錯把不相干的人加以拘禁。

除非侵害重大價值的法益（如生命），否則刑法不處罰過失的行為。但是，針對某些侵害行為，如前述的公務員濫權，處罰重大過失，可以使行為人找不到藉口逃避處罰。公務員不能辯解，因為工作太忙碌，所以眼花，所以擺了烏龍；不能主張由於是過失，並非故意濫權，所以不被處罰。重大過失的處罰規定，正如截堵的構成要件（Auffangstatbestand）[9]，有其攔截功能。躲掉了故意濫權的指控，也逃避不了重大過失濫權的責任。

德國刑法沒有重大過失的規定（即使是一般的過失，法條也不作規定）。重大過失的解釋，只能求之於實務判決或學說。文獻關於重大過失的理解，有兩種取向，其一，認為是特殊的不法內涵；其二，認為是特殊的罪責內涵。比較多數的意見，認為重大過失屬於不法構成要件。有一種折衷的看法，認為重大過失應該從不法內涵與罪責的交互關係去下判斷，但判斷重點仍然是不法內涵[10]。

所謂重大過失，有幾個大同小異的說法，例如：「輕率是一種高度的過失，重大的違反注意義務，特別是忽略損害發生的高度可能性。[11]」或例如：「輕率是一種高度危險的行為類型，行為人同時具有更高的主觀可非難性。[12]」又例如：「違反特別重要的注意義務。[13]」

重大過失的判斷，不能只考慮行為的客觀面（不法內涵），而忽略行為的社會意義。舉一個例子說。極速行駛有發生事故的高度可能性，飆車競速與救人送醫而飆車，都有發生事故的高度可能性。如果兩種情況的飆車都肇事傷人了，我們會認為兩者都是重大過失嗎？我們可能會說，飆車競速而發生事故是重大過失，救人而飆車不是重大過失。理由是什麼？因為飆車競速是沒有社會意義的舉動，救人送醫是具有社會意義的舉動。針對具有社會意義的舉動，我們有比較大的寬容；針對毫無意義的舉動，我們的評價比較嚴苛。

醫療行為具有高度的社會意義，我們的評價態度自然應該比較寬容。這也就是不能輕易對於一般的醫療過失加以處罰的理由。但是，重大的過失，粗魯的、明顯違反醫事常規的舉動，卻不能不過問。

案例中的護士，有無重大過失？一般的情況下，注射對比劑而出現過敏性休克，可能性非常低，大約只有飛機失事的機率。護士即使知道注射對比劑有一些風險，但基於經驗，她知道注射行為並不是「從事高度危險的行為類型」，她也沒有「忽略侵害發生的高度可能性」，所以，護士沒有重大過失。

案例中，護士已經得知病患有過敏的病史，我們的判斷是否不同，認為護士有重大過失？如果「過敏病史」或「藥物過敏」這類陳述在醫療上的意義含糊，過敏病史不代表注射對比劑之後休克死亡的機率明顯升高，那麼，護士所從事的也不是「從事高度危險的行為類型」，沒有「忽略侵害發生的高度可能性」。所以，護士知道了病患有過敏病史而依然注射對比劑，也沒有重大過失。

不過，是否重大過失，還要兼顧醫療常規。如果醫療常規嚴格指示，當發現病患有特殊狀況時（如自陳有過敏病史），必須更詳細檢查才能進行下一步的醫療處置，護士忽略了這項指示，即有重大過失。何以故？醫院的嚴格指示，意味紅色警戒，事關重大，代表醫護人員的高度注意義務。護士「違反特別重要的注意義務」，即為重大過失。如果醫院沒有這項嚴格指示，護士知道病患有過敏病史，逕行注射對比劑，就只是一般過失。

七、結語

醫療是雙面刃，可以排除病人的症狀或疼痛，在一定的程度內治好疾病，但是醫療也有危險性。即使單純的用藥都有危險，更遑論侵入性的檢查或治療。醫療行為有其重要的社會利益，所以可能出現的危險，應該被寬厚的容忍與接納。不能讓每一個失敗的醫療都承擔刑法上的過失責任。由於意外所導致的失敗醫療，絕對不能歸咎醫師。由於一般的過失所形成的失敗醫療，也不能苛責醫護人員。病患及其家屬都必須接受，醫療上有很大的不確定性，正如必須接受醫師有其極限，有不少難治之症是醫師們無能為力的。

醫療過失的全面除罪化，不是合理的主張。醫療上難免有重大的過失，例如：產婦準備開刀生產，應該注射麻醉劑，卻誤打肌肉鬆弛劑，產婦因而死亡。如果這類醫療上的重大過失沒有刑法責任，那麼其他領域的重大過失也很難有處罰的理由。如果醫療過失全面除罪化，醫師與護理人員將形同享有治外法權，這恐怕違反憲法上的平等權，也不合道理。

重大過失所引起的失敗醫療，才有刑法上的責任。醫界應該努力的方向是這個，而不是全面除罪化。法界所要努力的則是，如何正確的解釋重大過失？重大過失與普通過失可以清楚的切割嗎？這是刑法解釋學上的艱難問題。過失的本質，重大過失的範疇，都是難題。

重大過失的判斷，有一些基本的原則，那就是：「違反特別重要的注意義務」、「忽略侵害發生的高度可能性」、「從事高度危險的行為類型」。本案的護士並沒有重大過失，但是有一般的過失。注射對比劑可能引起的過敏性休克，機率很低，與遭到雷擊或飛機失事的機率一樣低。護士並沒有忽略侵害發生的高度可能性，注射對比劑也不是高度危險的行為類型，所以護士沒有重大過失。除非醫療上「嚴格指示」，當病患表明有過敏的經驗時，應該詳細徵詢醫師的意見才可注射對比劑，而護士竟然不顧，才因為違反「特別重要的注意義務」而有重大過失。至於護士有一般過失，應該難以爭辯。病人既已在同意書上表明有過敏病史，也口頭表示有藥物過敏的經驗，這意味著警訊已經出現。要求病患填寫同意書的目的，不應該只是為了獲得同意，而應該也是為了更清楚知道病患的身體狀況，排除可能發生的醫療危險。針對這種警訊，假設醫院沒有嚴格指示該怎麼處置，但是，一個小心謹慎的護士總該懷疑沒有進一步徵詢醫師的意見，難免會有醫療危險。護士放任這種危險發生，這個危險與病患死亡之間的因果流程不是嚴重的偏離常軌，所以有過失。

[1] 95(2006)年訴字第2722號判決。

[2] 王暉智，雙效原則 – 評台灣桃園地方法院95訴字第2722號刑事判決，發表於台北榮民總醫院五十週年院慶學術研討會，台北醫法論壇，2009年4月18日，研討會文集，第1-16頁。

[3] 根據長庚大學醫學系林萍章教授的觀察，二十一世紀的最初四年，台灣共有十五件刑事醫療訴訟的案件，十六位醫師被判決有罪，但皆獲得緩刑宣告或得易科罰金。參閱：林萍章，醫療常規與刑事責任，發表於台北榮民總醫院五十週年院慶學術研討會，台北醫法論壇，2009年4月18日，研討會文集，第45頁。[4] 林萍章教授前述文章的第58頁，對於美國、日本與台灣的刑事醫療訴訟做了統計分析，提到： 「醫療糾紛刑事訴訟新案件發生率：台灣遠大於美國、台灣遠大於日本、日本遠大於美國。統計上，台灣刑事訴訟新案件發生率顯著高於美日兩國。」

[5] 這事情發生於1998年6月29日的台灣新竹。護士在手術房內抽取藥劑時，將止血劑誤為麻醉劑，注射於產婦的腰椎內，止血劑立即引起產婦的不適，因急性腦水腫合併腦疝形成，而死亡。相關判決：新竹地院89(2000)年訴字第4號；台灣高等法院90(2001)年上訴字第3468號。

這種打錯針的案例並不少見。台北土城的一家婦幼醫院也發生這類醫療事故。甲乙兩名護士在醫院裡各有職掌，甲負責麻醉，乙負責施打疫苗等護理工作。2002年11月26日，七個新生兒接受肝炎疫苗的注射後，呼吸衰竭陷入昏迷，一人死亡，其他六人受到程度不等的傷害及後遺症。偵查發現，乙所施打的是「肌肉鬆弛劑」，而不是肝炎疫苗。乙從嬰兒房的冰箱裡取藥時，沒有按照「三讀五對」的標準程序，所以拿錯針劑。這種肌肉鬆弛劑不該出現在嬰兒房的冰箱裡，是甲數月前放入的。甲將肌肉鬆弛劑放入冰箱時，書寫警告標語，豎立在該藥品前。但是，這個標語在幾個月間被頻頻翻動，已經失去警告作用。相關判決：板橋地院92(2003)年矚訴字第1號；台灣高等法院91(2003)年矚上訴字第1號。評論文獻：林鈺雄，第三人行為介入之因果關係及客觀歸責，台灣本土法學，第79期，2006年2月，第13-31頁（上）；第80期，第21-40頁（下）。[6] 這在加重結果犯的判斷同樣適用。傷害致死罪的成立，必須行為人在客觀上能夠預見死亡的發生。如果死亡的發生是一種偶然，行為人無從預見，即不成立傷害致死罪，只成立傷害罪。最高法院97(2008)台上3104：「刑法第十七條所謂行為人不能預見其結果之發生者，係指結果之發生出於客觀上之偶然，為行為人所不能預見者而言。」但是，最高法院的這個判決對於行為人不利。甲乙互毆，乙因為急性心肌梗塞而死亡，最高法院的這個判決仍認為傷害與死亡之間有相當因果關係，成立傷害致死罪。合理的回答應該是，不成立傷害致死罪。[7] 例外的情況，又當別論了。假如駕駛人行經公園的近處，發現路旁豎立一座警示牌語：「常有小孩嬉戲，請減速！」駕駛人不能主張已經依照規定速率開車，而是必須減速到隨時可以煞車，以免危及可能從公園竄出的小孩。

[8] 最高法院96(2007)台上2200：「被告過失情節是否重大，係屬事實審量刑時應依職權審酌之事項，非屬犯罪構成要件之事實。」

[9] 截堵構成要件（Auffangstatbestand）的譯詞，林山田教授在很早以前就使用。主要是在他「經濟犯罪與經濟刑法」一書。關於刑法裡的重大過失，可以參閱：林山田，刑法通論，下冊，第10版，2008年，第173-175頁。

[10] Roxin, Strafrecht AT, I, 4.Aufl., 2006, § 24, Rn.87.(S.1094)[11] Tenckhoff, Die leichtfertige Herbeiführung qualifizierter Tatfolgen, ZStW 88(1976), S.911.[12] Volk, Reformüberlegungen zur Strafbarkeit der fahrlässigen Körperverletzung im Straßenverkehr, GA 1976, S.179.[13] Wegscheide, Zum Begriff der Leichtfertigkeit, ZStW 98(1986), S.653.