泸州市医疗保险市级统筹办法[范文大全]

第一篇：泸州市医疗保险市级统筹办法

泸州市医疗保险市级统筹办法

泸市府发[2011]34号

根据《社会保险法》、《中共中央国务院深化医药卫生体制改革的意见》（中发„2009‟6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发„2009‟12号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发„1998‟44号）及省、市城镇职工、城镇居民医疗保险有关政策规定及要求，为进一步完善我市医疗保险体系，提高医疗保险基金的保障和抗风险能力，结合我市实际，启动医疗保险市级统筹工作，制定本办法。

一、目标任务

启动实施城镇职工、城镇居民医疗保险市级统筹。全市实行统一的医疗保险政策、统一的缴费标准、统一的医疗待遇水平、统一的医疗保险经办流程和统一的软件信息系统。市级统筹初期实行医疗保险基金分级管理、定额调剂，逐步实现基金统收统支。

二、统筹项目与范围

（一）统筹项目

城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）、城镇职工补充医疗保险（简称补充医疗保险）。

（二）统筹范围

1.城镇职工：我市行政区域内城镇所有用人单位（包括党政机关、各类企事业单位、社会团体，个体工商户及雇工）、民办非企业单位及其职工、灵活就业人员及上述单位中的退休人员。

2.城镇居民：我市行政区域内所有非从业城镇居民。

3.农民工：建立稳定劳动关系的进城务工人员纳入城镇职工医疗保险统筹，非全日制用工、灵活就业等可以参加城镇居民医疗保 险。

4.补充医疗保险：参加了职工基本医疗保险的单位，均可以单位团体参加补充医疗保险。个体人员以个体身份参加补充医疗保险。

三、统一缴费标准

（一）缴费基数及费率

1.城镇职工基本医疗保险：参加城镇职工基本医疗保险的单位按上年度实际发生的职工工资总额的7%缴费，个人按本人上年度实际发生工资的2%缴费；灵活就业人员按上年度全市职工平均工资的9%缴费，单建统筹按6%缴费。参保单位职工工资低于全市上年度职工平均工资的，单位及个人以全市上年度职工平均工资为基数缴费；高于全市上年度职工平均工资300%的，以全市上年度职工平均工资300%为基数缴费。

2.城镇居民基本医疗保险：按照《泸州市城镇居民基本医疗保险办法》规定执行。

3.职工补充医疗保险：参保单位或个人按上年度全市职工平均工资的0.5－1%比例，随基本医疗保险同时缴费。

（二）缴费年限

城镇职工基本医疗保险：参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限达到男满30年，女满25年，其中，1996年12月31日以前符合国家计算工龄规定的工作年限视同缴费年限；自1997年1月1日起，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算实际缴费年限不少于10年，退休后享受退休人员基本医疗保险待遇。

1.参保人员达到法定退休年龄时，缴费年限未达到规定年限的，可继续缴费、或一次性补缴费至规定年限。特殊工种、因病、企事业单位破产改转制办理提前退休、公务员依法办理提前退休，视为达到法定退休年龄。

用人单位未按规定参加基本医疗保险致职工缴费年限不足的，终止、解除劳动关系时或以单位职工身份退休时，由单位按上年度职工工资的6%补缴不足年限医疗保险费，补计职工缴费年限，补计缴费 年限期间的医保待遇由用人单位承担。补缴费基数按本办法第三条第（一）款规定执行。

2.我市及异地农民工基本医疗保险、城镇成年居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、农民工综合保险的参保缴费年限可按每3年折算1年职工医保缴费年限。

参加了农民工医疗保险、农民工综合保险的农民工可以按参保上年度我市职工平均工资的3%缴纳差额医疗保险费的方式参加职工医保，其缴费年限计算为我市职工医保缴费年限，也可直接计算为我市城镇居民医疗保险缴费年限。

3.异地职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）可计算为我市职工医保缴费年限。

以上缴费年限折算，我市各类基本医疗保险缴费年限折算为我市职工医保实际缴费年限；异地基本医疗保险的缴费年限，折算为我市职工医保视同缴费年限。

四、统一医疗保险待遇

（一）基本医疗及特殊医疗

城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统一按基本医疗和特殊医疗范围执行。

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的基本医疗费，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

依据市物价部门的收费标准，单项检查200元及以上，治疗500元及以上的项目、部分特殊检查费（如CT、彩超、体外反博、脑电、脑血流、脑地形图等及诊疗项目部分支付费用的项目）和乙类药品费个人首先自付10%，再按门诊或住院报销比例支付。

康复理疗项目、特殊材料限额支付。支付办法另行制定。

（二）城镇职工基本医疗保险

1.个人帐户：职工医疗保险建立个人帐户，个人缴费全部和单位缴费的30%划入个人帐户。个人帐户由个人包干使用，用于支付门诊医疗费和住院医疗费中自付部分。

个人帐户的划拨：首先按个人缴费工资的2%划入个人帐户，退 休人员按上年退休养老金3%划入个人帐户；然后以单位缴费的30%划入退休人员个人帐户后的剩余额，除以全部参保人员年龄之和得出年龄系数，再乘以实际年龄即为统筹再划入个人帐户金额。退休人员养老金低于上年我市参保退休人员平均退休金80%的，按上年我市参保退休人员平均退休金80%为基数划拨个人帐户。

2.慢性重症疾病门诊医疗待遇：符合《关于调整泸州市基本医疗保险慢性和重症疾病范围的通知》（泸市府发„2006‟6号）规定的慢性重症疾病患者，门诊基本医疗费按70%比例支付，年度最高支付限额1400元，其他按有关规定执行。

3.恶性肿瘤的化放疗、肾功能衰竭的透析、器官移植病人的抗排异治疗以及帕金森氏病、慢性精神分裂症病人的门诊医疗费用，急诊死亡或转入住院的急诊医疗费，经医保经办机构核准，可按住院医疗费政策统筹支付。

4.门诊统筹：建立职工医保门诊统筹基金。参保人员个人帐户、慢性病门诊待遇支付完后，个人在二级以上定点医疗机构门诊基本医疗费600元以上部分（慢性重症病门诊费个人自付部分不计入门诊统筹起付标准），门诊统筹基金按60%支付。年度门诊统筹最高支付限额5000元。

5.住院医疗待遇：单位缴费的70%建立统筹基金，统筹基金主要用于住院医疗费、慢性重症疾病及门诊统筹的门诊费支付。

参保人员住院费用实行单次住院结算。参保缴费人员住院报销的起付标准按照三级、二级和一级及以下医疗机构，分别为700元、600元和500元；退休人员起付标准依次减少100元。参保人员一年内多次住院，起付标准依次降低50元，最多降低100元。所有参保人员统筹地区以外起付标准为1000元。

起付标准以上，年最高支付限额（封顶线）以下部分基本医疗费用，三级、二级和一级及以下医疗机构，缴费人员分别按照80%、85%和90%的比例支付；退休人员按照88%、92%和96%的比例支付。所有统筹地区以外支付比例75%。

经登记备案的长期在统筹地区以外居住的参保人员，住院医疗待 遇按统筹地区内标准执行。

参保人员一年累计最高支付限额为我市上年职工平均工资6倍左右。

单建统筹参保人员享受住院医疗待遇。

（三）城镇居民基本医疗保险年度最高支付限额为我市上年度城镇居民人均可支配收入的6倍左右，其他待遇按照《泸州市城镇居民基本医疗保险办法》执行。

（四）职工补充医疗保险待遇按《泸州市城镇职工补充医疗保险办法》执行。

五、统一医疗服务管理

（一）“两定点”管理。全市城镇职工和城镇居民基本医疗保险实行一致的两定点管理。

1.全市定点医疗机构和定点零售药店（简称“两定点”）的资格由市人力资源和社会保障局负责确认，颁发定点资格证。定点资格年检、定点变更由注册地区县人力资源和社会保障局负责；建立健全全市统一的定点准入和退出竞争机制，实行动态管理。

2.定点资格确认、定点资格年检、定点协议签订每2年一次。定点资格有效期2年，定点资格到期未进行年检的“两定”单位，定点资格失效，定点协议终止。

3.定点单位与注册地医疗保险经办机构签订服务协议，统一协议文本。对违反“协议”规定的，责任方承担相应责任。

4.定点医疗机构和零售药店的确认条件，资格确认、定点变更、年检办理，协议的签订，违规处理等按照原泸州市劳动和社会保障局《关于规范基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店有关问题的通知》（泸市劳社医„2008‟30号）、泸州市人力资源和社会保障局《关于医疗保险定点医疗机构和零售药店资格确认的补充通知》（泸市人社办„2010‟213号）等有关规定执行。

（二）就医和费用结算

1.参加城镇职工医疗保险统账结合的人员，可持医疗保险卡在全市范围内定点医疗机构和定点零售药店就医购药。

2.各级医疗保险经办机构统一按“住院次均费用控制指标、项目付费、人头付费、单病种付费、特材定额付费”等综合结算方式与定点医疗机构结算住院医疗费用。全市确定统一的各级别定点医疗机构结算标准。

3.参保人员就医时所发生的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，个人负担的部分，由定点医疗机构直接收取。属于统筹基金支付的住院医疗费用，由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。

4.异地就医结算管理。异地就医结算管理严格按照《人力资源和社会保障部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部„2009‟190号）提出的异地就医结算管理意见认真落实，做好异地就医结算服务工作。

（三）卫生、药监、物价、工商等部门按职责管理医疗机构和零售药店，同时按医疗保险政策要求做好两定点单位的协同管理，及时通报两定点单位的违纪违规及处罚情况。

六、统一基金管理

（一）基本医疗保险实行“以收定支，收支平衡，略有结余”的基金管理原则，由市、区县医疗保险经办机构负责基金的征收、管理和支付；各级社会保险行政部门、财政、监察和审计部门负责基金的监督管理。

（二）基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。

（三）实行统一的基本医疗保险基金预决算制度。市医疗保险经办机构根据上年度全市医疗保基金预算执行情况、政策调整等因素编制全市基金预算草案，包括本级和各区县基金预算；并负责汇总编制全市医疗保险基金决算草案。预决算草案经市人力资源社会保障局、财政局审核并报市人民政府审批形成的基金预决算分别上报省人力资源社会保障厅、财政厅。

（四）建立市级调剂金制度。城镇职工医疗保险市级调剂金按上年实际征收基金的10%由市本级、区县一次性缴纳。市本级、区县医 保基金历年结余不足弥补基金缺口时，市级调剂金承担80%，当地财政承担20%。市级调剂金储备低于50%时，再次按比例上解补足调剂金。职工医保调剂金的具体管理和调剂办法另行制定。

（五）城镇居民基本医疗保险调剂金管理按照原劳动、财政《关于建立泸州市城镇居民基本医疗保险调剂金制度的通知》（泸市劳社医„2009‟25号）执行。

七、统一经办管理

（一）实行市级统筹后，各级医疗保险经办机构的隶属关系不变，医疗保险业务仍由同级人力资源和社会保障部门领导，市、县（区）分级经办，市本级负责对县（区）的业务指导和监督检查，统一医疗保险经办业务程序，完善管理办法，全面提高医疗保险管理水平和服务质量

（二）全市统一经办业务程序。规范经办业务管理制度、财务会计制度、统计制度、办事程序，统一制定相关的账、表、册，统一使用医疗保险卡。

（三）补充医疗保险全市统一商业保险机构经办。

八、统一信息管理

医疗保险信息系统是金保工程建设的重要组成部分。按照金保工程“数据向上集中，服务向下延伸”的建设目标，由市人力资源和社会保障部门抓紧建立全市统一的医疗保险信息系统，统一应用软件，统一工作流程，统一操作规范，实现市、县、乡三级实时联通、信息共享、分级管理、安全运行，提高服务经办能力和服务水平。

九、明确分级管理责任，健全激励约束机制

（一）市人民政府承担市本级目标任务完成和医疗保险待遇支付的责任；各区（县）人民政府承担区县目标任务的完成和医疗保险待遇支付责任，且按比例承担本区县医疗保险基金收支缺口和责任。

市政府将医保目标任务纳入政府目标管理，严格考核，严格奖惩。目标任务完成情况与区（县）、部门主要领导的工作业绩考核和奖惩、任用挂钩。对完成或超额完成基金征缴任务的市、区县经办机构，由市、区（县）政府按完成任务总额的一定比例给予工作经费奖励，具 体比例由同级政府确定，所需资金由同级财政预算安排。

（二）对市、区（县）年度基金征收计划执行情况的考核，由市医疗保险经办机构提出考核意见后，报市人力资源社会保障局、市财政局确认，报政府兑现奖惩。

（三）市人力资源社会保障部门、财政部门根据社会经济发展及基金运行情况，适时调整医疗保险政策，确保基金正常运行。

十、本办法从发文之日起执行，有效期为五年。我市原规定与本办法不一致的不再执行。实施细则由市人力资源社会保障部门制定。

第二篇：恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险州级统筹办法

州人民政府关于印发《恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险州级统筹办法》的通知

各县、市人民政府，州政府各部门：

现将《恩施土家族苗族自治州城镇医疗保险州级统筹办法》印发给你们，请认真遵照执行。

二〇一一年十月二十九日

第一条

为进一步完善我州城镇医疗保险制度，提高统筹层次，增强抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和湖北省医药卫生体制改革精神，结合我州实际，制定本办法。

第二条

实行城镇医疗保险州级统筹，州、县市两级经办，风险调剂，分步实施。全州范围内实行统一筹资标准、统一待遇水平、统一基金核算管理、统一信息系统、统一就医管理、统一经办流程。

第三条

州级统筹坚持保障水平与经济社会发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应，以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第四条

城镇职工医疗保险全州统一设立基本医疗保险、大额医疗保险和补充医疗保险三个保险层次。

本办法所称城镇职工基本医疗保险是指由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或者减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。

本办法所称城镇职工大额医疗保险是指在参加基本医疗保险的基础上，由用人单位按本单位缴费基数一定比例缴纳的医疗保险费。参保人发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用时，由大额医疗保险按规定支付其医疗费用。

本办法所称城镇职工补充医疗保险是指在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或者个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，以提高保障水平的补充性医疗保险。

第五条

行政机关、参照公务员管理的事业单位和事业单位财政全额拨款人员统一纳入补充医疗保险管理，其他单位或者个人自主选择参加补充医疗保险。

第六条

单位以在职职工上工资总额为缴费基数，个人以本人上工资总额为缴费基数。工资总额经社会保险稽核低于上全州在岗职工平均工资60%的，按照60%确定缴费基数；工资总额超过上全州在岗职工平均工资300%的，按照300%确定缴费基数。

第七条

单位按其缴费基数的6%为其职工缴纳基本医疗保险费，职工按本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

城镇职工大额医疗保险费和补充医疗保险费由用人单位缴纳。大额医疗保险缴费比例为单位缴费基数的1%，补充医疗保险缴费比例为职工个人缴费基数的3.5%。

第八条

财政全额拨款的行政机关、事业单位在职职工由同级财政按上单位在职职工工资总额的6%、1%分别拨付基本医疗保险费和大额医疗保险费。

财政全额拨款的行政机关、事业单位在职职工和退休（职）人员由同级财政按本人缴费基数的3.5%拨付公务员医疗补助，纳入补充医疗保险管理。

第九条

个人达到法定退休年龄时，参加职工基本医疗保险的累计缴费年限男满30年、女满25年，且实际缴费年限满10年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇；未达到规定缴费年限的，以上全州在岗职工平均工资为缴费基数，按其退休时的缴费比例一次性缴纳基本医疗保险费到规定年限。因用人单位原因未达到规定缴费年限的，应缴费用由单位承担；因本人原因未达到规定缴费年限的，应缴费用由本人承担。

当地建立城镇职工基本医疗保险制度以前已参加工作，按规定可作为连续工龄计算的年限，视同职工基本医疗保险缴费年限。

第十条

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以以上全州在岗职工平均工资为缴费基数选择缴纳城镇职工基本医疗保险费、大额医疗保险费或者补充医疗保险费。

第十一条

城镇居民医疗保险全州统一设立基本医疗保险和大额医疗保险两个保险层次。城镇居民基本医疗保险设立两个缴费档次，由城镇居民选择参保：

（一）第一档次个人缴费标准为上全州城镇居民人均可支配收入的1%左右，按每人每年90元的标准缴费；

（二）第二档次个人缴费标准为上全州城镇居民人均可支配收入的2%左右，按每人每年160元的标准缴费（未成年人按每人每年20元的标准缴费，在校学生按学年缴费）。

城镇居民大额医疗保险个人缴费标准按每人每年20元的标准缴费。

第十二条

城镇低保对象、重度残疾人按照第二档次缴费参保，费用由政府全额补助。

低收入家庭60周岁以上的老人按照第二档次缴费参保，个人每年缴纳80元，差额部分由财政补助。

第十三条

在职职工按本人缴费基数的3.2%计入个人账户，退休人员按本人缴费基数的3.8%计入个人账户，参加补充医疗保险的按本人缴费基数的1.5%计入个人账户。

医疗保险经办机构应当建立与参保人的对账制度，设立参保人个人账户网上查询平台，确保参保人的知情权益。

第十四条

个人缴费基数超过上全州在岗职工平均工资以上部分所缴纳的基本和补充医疗保险费的50%计入个人账户。

本办法实施前一次性趸缴医疗保险费的国有改制、关闭、破产、困难企业退休（职）人员以全州企业退休人员平均养老金为基数按3.8%计入个人账户。

第十五条

按当年筹集的城镇居民医疗保险费的15%建立居民门诊统筹基金。门诊定点医疗机构选择在本地二级及以下医疗机构，内个人自付门诊医疗费超过200元以上的部分，门诊统筹基金按50%的比例报销，最高支付限额200元。

第十六条

统一严重慢性疾病病种和支付限额，进一步提高恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗、重症精神病药物治疗等门诊支付水平。

第十七条

城镇参保人员内首次在三级医院住院起付标准为600元，二级医院起付标准为300元，一级医院起付标准为100元。二次以上住院起付标准为三级医院500元，二级医院200元,一级医院60元。城镇低保对象、重度残疾人在一、二级医院住院免交起付标准规定的费用。

第十八条

城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险最高支付限额为50万元，城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险最高支付限额为11万元。

第十九条

城镇职工在定点医疗机构住院治疗，基本医疗保险执行统一的报销比例。政策范围内住院费用报销比例达到75%、参加补充医疗保险的，政策范围内报销比例提高到85%。

城镇居民选择第一档次缴费参保，在州内一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院治疗的，政策范围内住院费用报销比例分别为80%、60%、50%；选择第二档次缴费参保，政策范围内住院费用报销比例分别为95%、75%、65%。

城镇低保对象、重度残疾人在惠民医院、社区卫生服务机构就诊，享受医疗及服务费用减免和药品平价销售优惠，医疗保险报销和惠民医疗减免之和不低于目录内医疗费用的80%。

参保人员转外就诊、休假、探亲、外出务工和经医保经办机构登记长期异地居住期间，所发生的住院医疗费用，报销比例相应降低8%。

第二十条

当统筹基金结余超过征收额15%，累计结余超过当年统筹基金征收额60%的县市都应建立大额费用补偿制度。

第二十一条

全州执行统一的基金预决算制度，强化预决算对基金收支的约束作用，建立州级风险调剂金制度。由各县市按上医疗保险基金征缴收入预算数的5%上解，总额达到上全州基金支出预算数的30%后不再提取。

当年统筹基金出现赤字后且历年累计结余不足以支付时，由当地人力资源和社会保障部门与财政部门提出申请，经同级政府核准，报州人力资源和社会保障部门与财政部门审批后，由州级风险调剂金给予补助80%、地方财政补助20%。州人力资源和社会保障部门与财政部门应当加强对城镇医保州级风险调剂金的监管。

第二十二条

全州使用统一的医疗保险信息管理软件，建立州级医疗保险数据库。

第二十三条

医疗保险经办机构应当与各定点医疗机构、定点药店就服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法和方式等签订《基本医疗保险服务合同》，约定双方的权利和义务，明确乙类药品、特殊检查、特殊治疗、目录外费用所占比例、大型检查阳性率等控制指标，保障参保人员的合法权利，有效控制医疗保险基金支付风险。

第二十四条

全州执行统一的医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围标准、定点医疗机构与定点零售药店管理办法、费用结算办法。

定点医疗机构对住院参保患者使用目录内甲类药品占住院药品费用总额的比例不得低于50%，使用乙类药品不得超过40%，使用目录外药品不得超过10%。定点医疗机构使用目录外药品和检查治疗项目，应当经患者本人或者其家属签字同意，且目录外费用不得超过住院医疗费用总额的10%；确需超过的，应经定点医疗机构负责人签字同意，报医疗保险经办机构审核备案，否则，超过部分由定点医疗机构负责。定点医疗机构住院费用中目录外费用不得超过住院总费用的10%，超过部分在年终结算时扣除。

第二十五条

参保人员在全州定点医疗机构、定点药店范围内选择就医、购药，医疗费用按同一统筹地区标准及时结算。

第二十六条

全州执行统一规范的医疗保险经办管理和医疗保险关系转移接续办法，参保人员在全州范围内流动，缴费年限连续计算。

第二十七条

实行城镇医疗保险州级统筹后，城镇医疗保险的政策和管理办法由州统一制定，各县市不得另行制定或者调整。

第二十八条

财政、审计等部门应当加强对统筹基金收支情况的监督检查，并将检查情况向社会公示，确保基金安全，依法查处违法违规行为。

医疗保险经办机构应当定期编制医疗保险基金收支预算执行报告，加强医疗保险基金运行分析和构建风险预警系统，合理控制费用支出增长。

第二十九条

本办法由州人民政府法制办公室负责解释。

第三十条

本办法自颁布之日起施行，有效期5年。

第三篇：《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》

《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》

泰政办发[2012]73号

第一章

总 则

第一条 为进一步完善城镇基本医疗保险制度,逐步提高参保人员基本医疗保障水平,根据国家、省、市“十二五”医改规划、《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政办发[2012]38号)等有关文件规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条

城镇基本医疗保险门诊统筹应遵循以下原则:

(一)立足基本保障,重点保障参保人员负担较重的门诊多发病、慢性病；

(二)实行社会共济,通过基金统筹调剂使用,提高基金保障能力；

(三)实行定点医疗机构管理,主要依托社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构为参保人员提供门诊医疗服务,方便群众就医,降低医疗成本;

(四)职工门诊统筹通过个人账户调整等方式建立；

(五)门诊统筹基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第三条

本办法所称城镇基本医疗保险门诊统筹(以下简称门诊统筹)包括城镇职工基本医疗保险门诊统筹(以下简称职)和城镇居民基本医疗保险门诊统筹(以下简称居民门诊统筹)。

第四条

市人力资源社会保障行政部门负责全市城镇基本医疗保险门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作。县市区人力资源社会保障行政部门、各基层劳动保障服务平台负责辖区内门诊统筹组织工作。卫生行政部门负责做好门诊统筹定点医疗机构建设及相关的医疗业务指导、监督工作。财政部门依照社会保险基金财务制度做好门诊统筹基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。

第二章

门诊统筹基金筹集及待遇水平

第五条 统一全市职工医疗保险个人账户划入比例。建立职工门诊统筹后,自2013医疗起,全市统账结合缴费人员及退休人员的个人账户记入比例确定为,在职职工个人缴纳部分全部记入个人账户,用人单位缴纳部分按职工本人上工资收入的一定比例记入:35周岁以下的,按1%记入；35周岁(含)以上45周岁以下的,按1.5%记入；45周岁(含)以上的,按2%记入。退休职工按本人上养老金的一定比例记入:75周岁以下的,按5.5%记入；75周岁(含)以上的,按6.5%记入。

第六条 门诊统筹基金按以下规定筹集:

(一)职工门诊统筹基金按照每人每月15元的标准由基本医疗保险统筹基金提取,个人不再另外缴费；单建统筹人员,按每人每月15元标准缴纳；

(二)居民门诊统筹按每人每年50元标准筹集,所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取,个人不再另外缴费。

第七条

门诊统筹医疗费用的支付范围为:

(一)《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的国家基本药物及山东省增补药物部分；

(二)城镇职工基本医疗保险报销范围内的中药饮片；

(三)一般诊疗费；

(四)基层医疗卫生机构常用诊疗项目。

第八条

门诊统筹享受以下医疗待遇:

(一)享受职工门诊统筹人员,在签约的定点社区卫生服务机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用,每次超出20元以上部分,统筹基金按60%的比例支付,一个医疗内实际支付限额在职职工、退休人员分别为800元、900元；

(二)参保居民在缴费期内及时足额缴费的,从次年1月1日起可享受门诊统筹医疗待遇。在签约的定点社区卫生服务机构发生的符合统筹支付范围的门诊费用,每次超出10元以上部分,统筹基金按50%的比例支付,一个医疗内实际支付限额为500元。

第九条 参保人员有下列情形之一的,不享受门诊统筹待遇:

(一)在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用；

(二)中断缴费或在等待期内发生的门诊医疗费用；

(三)住院期间发生的门诊医疗费用；

(四)违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒及自杀、自残(非精神病)以及其他责任事故发生的门诊医疗费用；

(五)其他不符合门诊统筹支付规定的医疗费用。

第三章

医疗管理服务及费用结算

第十条

各级医疗保险经办机构负责门诊统筹管理服务工作。

第十一条

门诊统筹实行定点就医制度。定点医疗机构原则上在乡镇、街道、社区卫生服务中心(站)、各大(中)专院校门诊部等基层医疗卫生机构中按以下程序确定:

(一)基层医疗卫生机构向人力资源社会保障部门提出申请；

(二)县市区人力资源社会保障部门进行初审；

(三)人力资源社会保障部门对初审合格的基层医疗卫生机构进行公示或征求社区群众意见；

(四)由市人力资源社会保障部门审查决定后,医疗保险经办机构与定点医疗机构协商签订协议；

(五)市人力资源社会保障部门统一向社会公布定点医疗机构。

第十二条

各级医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构建立风险控制和费用分担机制,通过谈判签订包括服务数量、服务质量、医疗待遇支付、费用结算方式、奖惩措施等内容的协议,明确双方的权利义务,共同履行协议。

第十三条

门诊统筹实行定点签约制度。

参保人员在全市范围内自愿选择一家门诊统筹定点医疗机构,作为本人普通门诊就医的定点医疗机构,并与之签订服务协议,原则上一年一定,医疗内不得变更,期满可续签或者转签。

参保人员在医疗内到选定的门诊统筹定点医疗机构进行签约,也可以在首次门诊就医时直接到门诊统筹定点医疗机构签约,自签约之日起享受门诊统筹医疗待遇。

第十四条

参保人员在签约定点医疗机构就医时只需结清个人负担部分,应当由门诊统筹基金支付部分,由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。

第十五条

积极探索建立基层首诊和双向转诊就医机制,随着本市分级医疗体系的形成,逐步规范基层医疗机构上转病人,促进医院下转病人,形成合理的就医格局。

第十六条

门诊统筹费用由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构按照“总量控制、按月定额结算、年终清算”的方式结算。

清算时,门诊统筹定点医疗机构全年实际发生符合支付范围的门诊费用,不超过当签约参保人员每人每年筹集标准之和的,结余部分定点医疗机构结转下使用；合理超支在10%以内(含)的部分,根据考核情况,统筹基金按60%左右的比例负担；合理超支在10-20%(含)的部分,根据基金承受能力,统筹基

40%左右的比例负担；超支20%以上的部分,由定点医疗机构负担。

根据医疗保险经办机构提供的支出计划,各级财政部门在复核审批后将资金及时划拨到医疗保险经办机构“社会医疗保险基金支出专户”。

第四章

监督管理

第十七条 市人力资源社会保障部门应当加强对定点医疗机构的监督检查,按照有关规定,建立门诊统筹定点医疗机构考核制度。考核包括日常核查和年终考核,考核结果与医疗费用偿付及奖惩挂钩。

第十八条 定点医疗机构发生下列行为之一的,由医疗保险经办机构按医疗保险服务协议处理；情节严重的,由人力资源社会保障行政部门责令其限期整改,直至取消定点资格；构成犯罪的,依法移交司法机关处理:

(一)诊治时未认真核对患者身份,将非参保对象或其他人的门诊医疗费用列入支付范围的；

(二)伪造、涂改处方及费用单据凭证,弄虚作假套取医疗保险基金的；

(三)将基本医疗保险药品目录范围外的药品或以物代药纳入支付范围的；

(四)不执行统一收费标准,对参保人员提高收费价格或额外收取附加费用的；

(五)将保健药品及生活用品串换成基本医疗保险支付项目出售给参保人员的；

(六)故意隐瞒事实或阻挠医保工作人员正常检查和管理工作的；

(七)违反国家、省和市基本医疗保险政策规定的其他行为。

第十九条

参保人员以弄虚作假、将社保卡转借他人等手段骗取医疗费用的,由医疗保险经办机构责令退还已支付的统筹基金,并取消本人当享受门诊医疗待遇的资格。构成犯罪的,依法移交司法机关处理。

第二十条

人力资源社会保障行政部门及其所属医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的,由人力资源社会保障行政部门按规定严肃处理,追究责任。构成犯罪的,依法移交司法机关处理。

第五章

附 则

第二十一条

门诊统筹筹资标准、医疗待遇水平及职工基本医疗保险个人账户计入比例需要调整时,由市人力资源社会保障部门会同市财政部门共同提出意见报市政府同意后组织实施。

基层医疗卫生机构常用诊疗项目由市人力资源社会保障局另行制定并根据需要适时调整。

第二十二条

本办法自2013年1月1日起施行,有效期为5年。本办法实施后,以往有关规定与本办法不一致的,按本办法规定执行。

第四篇：东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法（最终版）

关于《东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知

东营市人力资源和社会保障局

东营市财政局 东营市卫生局

关于印发东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知

各县区人力资源和社会保障局、财政局、卫生局，市直各参保单位，各定点医疗机构

经市政府同意，现将《东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

东营市人力资源和社会保障局 东营市财政局东营市卫生局2013年12月19日

东营市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹

办 法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系，提高城镇职工基本医疗保障水平，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹，是指纳入门诊慢性病管理以外的符合规定的门诊（含急诊，下同）医疗费用的社会统筹。城镇职工门诊慢性病管理仍按原规定执行。

第三条 本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险的所有人员。

第四条 城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹遵循全覆盖、保基本、可持续、互助共济的原则。

第五条 普通门诊统筹实行签约管理，参保职工可根据方便就近的原则，选择1家二级及以下定点医疗机构，签订基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议，享受普通门诊统筹待遇。

第六条 市人力资源社会保障部门负责全市普通门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作，县区人力资源社会保障部门负责本辖区内普通门诊统筹组织管理工作；市县区医疗保险经办机构负责本辖区内普通门诊统筹业务经办工作。

第二章 资金筹集和待遇水平

第七条 调整参保职工医疗保险个人账户划入比例，自2014医疗起，用人单位为参保职工缴纳的基本医疗保险费划入个人账户比例确定为：以职工本人缴费工资为基数,45岁以下(含45岁)的,按0.7%划入;45岁以上的,按2.2%划入。退休人员以本人月养老金为基数,按5.7%划入。

第八条 参保职工普通门诊统筹所需费用由城镇职工医疗保险统筹基金支付，用人单位及参保职工不另行缴费。

第九条 普通门诊医疗费用支付范围：

（一）药品目录范围按《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。

（二）诊疗项目范围按《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》执行。

第十条 参保职工在签约医疗机构就医所发生的符合本办法支付范围规定的普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付。

第十一条 在一个医疗内（每年1月1日至12月31日），统筹基金起付标准为每人每年400元。参保职工发生的起付标准以上的普通门诊医疗费用，在签约一级医疗机构就医的，甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付80%，乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付（统筹基金支付比例为72%）；在签约二级医疗机构就医的，甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付70%，乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付（统筹基金支付比例为

63%）。统筹基金最高支付限额每人每年1000元。

参保不足1年的，根据协议季度折算其统筹基金最高支付限额。起付标准和最高支付限额根据经济社会发展情况及基金支撑保障能力适时进行调整，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门研究确定调整意见。

第十二条 普通门诊费用支出与住院费用、门诊慢性病费用支出分别列账管理，基金支付总额合并计算，不得超出医疗保险统筹基金最高支付限额。

第十三条 参保职工有下列情形之一的，不享受普通门诊统筹待遇：

（一）在未签约医疗机构发生的普通门诊医疗费用；

（二）未缴费期间发生的普通门诊医疗费用；

（三）住院期间发生的普通门诊医疗费用；

（四）其他不符合普通门诊统筹支付规定的医疗费用。

第三章 结算管理

第十四条 参保职工就医时发生的符合规定的普通门诊医疗费用，起付线以下或者最高支付限额以上部分由个人账户或者现金支付。起付线以上、最高支付限额以下部分，属于个人自付的，由个人账户或者现金支付；属于统筹基金支付的，由签约医疗机构垫付。

第十五条 普通门诊统筹费用由各签约医疗机构于每季度初15日内，持相关资料与医疗保险经办机构对账、核算。

第十六条 长期驻外及异地安置人员在本人签约的医疗机构就医发生的符合规定的普通门诊医疗费用，由本人提供门诊医疗费用票据原件、处方、检查报告单、社会保障卡复印件，于每年1月上旬到医疗保险经办机构报销，起付标准、最高支付限额和统筹基金支付比例与市内参保职工相同。

第四章 监督管理

第十七条 参保职工就医时，应当出具社会保障卡等有效证明，由就诊医生或者相关工作人员核定身份后，普通门诊医疗费用由签约医疗机构按规定记账结算。参保职工未能提供有效证明的，签约医疗机构不予记账，医疗保险经办机构不补发相关待遇。

第十八条 开展普通门诊常规检查、治疗，应遵循安全、有效、经济的原则，急性疾病每次处方用药一般不超过3日用量，最多不超过7日用量；慢性疾病每次处方用药不超过1月用量。

第十九条 签约医疗机构应当建立健全参保职工档案，认真填写就医人员病历，确保参保人员的数据上传及时、准确、规范，对于数据信息上传不符合要求的，医疗保险经办机构不予结算其相关费用。

第二十条 医疗保险经办机构通过对签约医疗机构实行网上监控、抽查档案等方式，对参保职工门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核，违规费用将在结算中予以扣除。

第二十一条 普通门诊统筹实行预算管理，按在职职工每人每年200元、退休职工每人每年300元的标准，根据签约服务人数核定支付总额。

第二十二条 每年年末，根据实际就诊职工人数和费用发生情况对签约医疗机构全年普通门诊统筹费用进行年终决算。年终决算时，当年普通门诊医疗费用实际应报销费用超出签约服务总人数全年门诊费用定额总量的，超支20%以内（含20%）的部分由医疗保险经办机构与签约医疗机构按6：4比例分担；超支20%以上部分由签约医疗机构承担。当年普通门诊统筹医疗费实际应报销费用低于签约服务总人数全年门诊费用定额总量的，结余部分不留成，不结转使用。

第二十三条 实行预付金制度。根据普通门诊费用预算总额和服务质量，按50%的比例将医疗费用于每年3月底前预付给签约医疗机构用于周转，根据预算管理规定和实际发生的应由医疗保险统筹基金支付的费用，于每年12月底前经市、县区人力资源社会保障部门、财政部门审核后结清。

第二十四条 预付金全部使用后，医疗保险经办机构每季度按应结付额的90%与签约医疗机构结算，其余10%根据考核情况结付。

第二十五条 各定点医疗机构不得以任何理由拒绝参保人签约。参保人签订基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议时应提供本人社会保障卡或者居民身份证。

第二十六条 每年的12月1日至25日为协议集中变更期，需变更签约的参保职工应在规定期限向原签约医疗机构提出书面申请，中止签约关系并办理变更手续。在规定期限没有提出变更申请的，视同续签，1年之内不能变更。

第二十七条 人力资源社会保障行政部门及其所属医疗保险经办机构工作人员在城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五章 附 则

第二十八条 本办法由市人力资源社会保障局、市财政局、市卫生局负责解释。第二十九条 本办法自2014年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。

第五篇：温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法范文

温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法

温政令第115号

《温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》已经市人民政府第32次常务会议审议通过，现予发布，自2010年4月1日起施行。

市长 赵一德

二○一○年一月二十二日

温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法

第一条 为完善市区城镇基本医疗保险体系，保障在职、退休人员和灵活就业人员的门诊医疗，根据国家、省、市有关规定，结合温州市区实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于温州市区范围内已参加城镇职工基本医疗保险住院统筹（以下简称住院统筹）的下列单位和个人：

（一）各类企业、事业（不含全额拨款）单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工（含退休、退职人员）。

（二）市区户籍的灵活就业人员。

第三条 用人单位在职人员参加城镇职工基本医疗保险门诊医疗费统筹（以下简称门诊统筹），门诊医疗保险费由用人单位和职工按照下列规定共同缴纳：

（一）用人单位以当月全部在职职工工资总额的3.5%，按月缴纳，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。

（二）职工以本人上一月平均工资的2%，由参保单位在其工资中按月代扣代缴。

第四条 法定劳动年龄段的灵活就业人员参加门诊统筹，门诊医疗保险费由本人按上一全省职工月平均工资的5.5%，按月缴纳。

第五条 本办法实施前已参加市区住院统筹的灵活就业人员可自愿参加门诊统筹。

本办法实施后用人单位职工、新参保的灵活就业人员，应当同时参加住院统筹和门诊统筹。

第六条 本办法实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇。

第七条 本办法实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人按上一全省职工月平均工资的3.5%一次性缴纳（其中财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。

一次性缴费年限计算标准为：70周岁（含）以下的，按实际年龄计算至75周岁；70周岁以上的，按5年计算。缴费年限超过20年的，按20年计算。

第八条 本办法实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位（灵活就业人员由本人）按上一全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。

第九条 本办法实施前改制企（事）业单位退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。门诊医疗包干费不再发放。

本办法实施后改制的企（事）业单位职工，在本办法实施前已退休、退职的，按照前款规定执行。

第十条 本办法实施后改制的企（事）业单位职工，在本办法实施后退休、退职的，由用人单位按上一全省月平均工资的9.5%（其中门诊统筹3.5%，住院统筹6%）一次性缴纳医疗保险费后，方可终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。缴费年限不足20年的，一次性补足20年。门诊医疗包干费不再计提发放。

第十一条 本办法实施后改制的事业单位“两保”人员，由用人单位按上一全省月平均工资的11.5%（其中门诊统筹5.5%，住院统筹6%）一次性缴纳医疗保险费后，方可终身享受门诊统

筹和住院统筹待遇。按实际年龄计算至法定退休年龄；缴费年限不足20年的，一次性补足20年。门诊医疗包干费、门诊医疗费不再计提发放。

第十二条 本办法实施后企（事）业单位改制时解除劳动关系的人员，由用人单位根据本人相应工龄，按上一全省职工月平均工资的11.5%（其中门诊统筹5.5%，住院统筹6%）一次性缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，享受相应年限的住院统筹和门诊统筹待遇。门诊医疗费不再计提发放。

享受待遇期满后，应按规定继续缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，方可继续享受住院统筹和门诊统筹待遇。至法定退休年龄，缴费年限不足20年的，一次性补足20年，终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。

第十三条 本办法实施后改制的企（事）业单位退休人员补充医疗保险费的提取发放、离休人员医疗保险费的提取，按照本市原政策规定执行。

第十四条 门诊医疗保险费由地税部门负责征收。门诊医疗保险费征缴办法，由市地税部门另行制定。

门诊医疗保险费纳入城镇职工基本医疗保险基金财政专户实行单独列帐、单独核算、统筹使用管理。

城镇职工基本医疗保险基金不足支付时，按照现行财政体制予以解决，由市财政统一划入城镇职工基本医疗保险基金专户。

第十五条 个人帐户按照下列规定划建：

（一）在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员，按本人缴费基数2%缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人帐户。

（二）根据不同年龄段，按上一全省职工月平均工资的一定比例，从参保单位（灵活就业人员本人）按缴费基数3.5%缴纳的门诊医疗保险费中划入个人帐户。具体比例为：

1.45周岁以下的，按1%划入；

2.45周岁（含）以上至退休（退职）前的，按1.3%划入；

3.退休（退职）后至70周岁以下的，按2%划入；

4.70周岁（含）以上的，按2.3%划入。

第十六条 门诊统筹基金用于支付符合基本医疗保险范围的应由门诊统筹基金负担部分的门诊医疗费用。

第十七条 个人帐户用于下列门诊医疗费：

（一）个人帐户当年资金，用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用。

（二）个人帐户历年结余资金，用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。

第十八条 个人帐户按照下列规定管理：

（一）个人帐户年初预划，当年全部资金可以在本（医疗保险，下同）内调剂使用。

（二）一个内，参保人员年龄段发生变化的，当年个人帐户划入比例不变，从下一起予以调整。

（三）参保人员死亡后，个人帐户余额可由其法定继承人依法继承。

（四）参保人员出国（境）定居的，个人帐户余额一次性发还本人。

（五）参保人员工作调动的，个人帐户余额可予以转移到调入地；调入地未实行门诊统筹的，其个人帐户余额可一次性发还本人；当个人帐户有透支的，应当结清透支的医疗费。

（六）异地转入的参保人员，根据转入当月的年龄，预划当年剩余月份的个人帐户。

（七）参保人员个人帐户中当年划入额不计息，上年末个人帐户余额按银行同期居民储蓄活期存款利率计息，每计息一次。

第十九条 用人单位及其职工、灵活就业人员参加门诊统筹并按规定缴纳门诊医疗保险费的，参保人员在缴费当月即可享受门诊统筹待遇。

第二十条 参保人员个人帐户当年资金支付完毕后，门诊统筹基金起付标准为：在职人员1000元，退休人员800元。

参保人员由在职转为退休的，当门诊起付标准不变，从下一起予以调整。

第二十一条 医疗保险内，参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费，个人帐户当年资金不足支付的，按照下列规定支付：

（一）门诊医疗费在起付标准（含）以下部分，由参保人员个人自负。

（二）门诊医疗费在起付标准以上至最高限额4000元（含）以下的部分，由门诊统筹基金和参保人员按照下列比例负担：

1.在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付50%，个人自负50%；

2.在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付60%，个人自负40%；

3.在一级及相应医疗机构、零售药店就医购药的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%；

4.在社区卫生服务机构就医的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%。

（三）超过最高限额4000元的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

第二十二条 市劳动保障部门应当对定点医疗机构、零售药店实施信用等级（A级、B级、C级）评定。定点医疗机构、零售药店被评定为A级的，门诊统筹基金支付比例在原档次上浮10%，但最高不得超过80%；评定为C级的，门诊统筹基金支付比例在原档次下浮10%，但最低不得低于50%；拒不参加信用等级评定或者信用等级评定不合格的，暂停或者取消定点资格。

温州市基本医疗保险定点单位信用等级评定管理办法，由市劳动保障部门另行制定。

第二十三条 企（事）业单位的市级以上劳动模范，其符合范围的门诊医疗费个人帐户支付后的自负部分，由用人单位按温政发[2004]49号文件规定给予补助；但改制企（事）业单位的市级以上劳动模范，门诊医疗费已按温政发[2004]49号文件规定给予补助的，其自负部分不再予以补助。建国前参加革命的老工人，其符合范围的门诊医疗费个人帐户支付后的自负部分，由用人单位予以补助50%；但改制企（事）业单位的建国前参加革命的老工人，门诊医疗费已按温政办发[2001]30号文件规定给予补助的，其自负部分不再予以补助。

第二十四条 用人单位不按规定参保或者缴纳门诊医疗保险费的，其职工（含退休、退职人员）发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付，由用人单位承担。

用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。

灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇；中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。

第二十五条 市劳动保障部门应当根据方便就诊、合理布局和积极发展社区卫生服务的原则，确定门诊定点医疗机构、零售药店，并予以公布。

医保经办机构应当与门诊定点医疗机构、零售药店签订门诊医疗服务合同，明确双方的权利、义务和违约责任。

第二十六条 参保人员可在门诊定点医疗机构、零售药店，持医疗证、社会保障卡选择就医。参保人员在门诊定点医疗机构、零售药店发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费，个

人承担的部分直接向门诊定点医疗机构、零售药店支付，门诊统筹基金或者个人帐户支付的部分由门诊定点医疗机构、零售药店按规定记帐。

参保人员确因病情需要到外地诊治的，须由门诊定点三级医疗机构开具转诊证明。

第二十七条 常驻外地工作或者退休异地安置1年以上的参保人员，本人应当向所辖医保经办机构提出异地安置申请，经医保经办机构登记备案后，可选择3家当地基本医疗保险定点医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构（门诊定点医疗机构应当与住院相同）,医疗费回所辖医保经办机构结算。

第二十八条 参保人员经登记备案后在外地发生的门诊医疗费，在办理报销手续时，按其就诊医疗机构的等级标准承担应当由个人承担的医疗费。不能提供就诊医疗机构等级证明的，按照医保经办机构查实的等级标准报销。

第二十九条 参保人员因下列情形发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付：

（一）未经批准在本人门诊定点医疗机构、零售药店以外的医疗机构、零售药店发生的非急诊医疗费。

（二）住院期间发生的门诊医疗费。

（三）其他不属基本医疗保险支付范围的医疗费。

第三十条 门诊医疗费结算办法，由市劳动保障部门另行制定。

门诊医疗保险的就医管理、服务监督、责任追究，本办法未作规定的，按照《温州市城镇医疗保险办法》执行。

第三十一条 市劳动保障部门可以会同财政、地税等部门根据经济发展和基金收支平衡情况，制订门诊统筹缴费标准和待遇水平的调整方案，报市人民政府批准后公布执行。

第三十二条 本办法自2010年4月1日起施行。