三甲复审全员应知应会(药事部分)（五篇材料）

第一篇：三甲复审全员应知应会(药事部分)

山东大学齐鲁医院三甲复审 全员应知应会（药事部分）

1.我院多重耐药菌监测的主要目标是？如何预防和控制多重耐药菌的传播？

答：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），对碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、泛耐药（对常用抗菌药物全部耐药）的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等。

如何预防： ①加强医务人员的手卫生； ②严格实施隔离措施； ③切实遵无菌技术操作规程；④加强医院环境卫生管理；⑤加强抗菌药物的合理应用。2.抗菌药物临床应用主要的控制目标有哪些？

答：全院住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs 以下； 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%； 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%。

住院患者接受限制使用级抗菌药物治疗前的微生物检验样本送检率不低于 50%；住院患者接受特殊使用级抗菌药物治疗前的微生物送检率不低于 80%。3.抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？

答：（1）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

(2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。

(3）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。

(4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。4.抗菌药物治疗性应用指征是什么？

答： 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物； 由真 菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。

缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。5.联合应用抗菌药物的临床指征？

答：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

(1)原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以上病原菌感染。

(3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。(4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性感染，如结核病、深部真菌病。

(5)由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素 B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。

6.外科手术预防用药基本原则？

答：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

（1）清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：1）手术范围大、时间长、污染机会增加；2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。

（2）清洁-污染手术和污染手术需预防用抗菌药物。（3）术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

7.氟喹诺酮类药物临床应用管理要求？

氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。8.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法？

答：（1）抗菌药物种类的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

Ⅰ类切口(清洁)手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选一代头孢菌素作为预防用药，不需联合用药。胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道的手术，主要致病菌是革兰阴性肠道杆菌，建议使用第二代头孢菌素；结直肠和阴道可能有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)感染，可加用甲硝唑等抗厌氧菌的药物。

（2)预防用药的方法

1）严格把握预防用药时机，一般应于切开皮肤（或粘膜）前 0.5～2 小时或麻醉诱导时在手术室开始给第 1 剂抗菌药物，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。万古霉素等应在术前 1～2 小时给药，在麻醉诱导开始前滴完。剖宫产术应在钳夹脐带后立即给药。临床医师应按以上要求规范书写医嘱，护士应复核并正确执行医嘱。

2）如果手术时间超过 3 小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第 2 剂。3）抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时，总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。手术时间<2 小时的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为 24 小时，必要时延长至 48 小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。9.抗菌药物临床应用分为三级？分级用药指征？

答：（1）分级管理原则：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：1）非限制使用级抗菌药物： 经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；2）限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；3）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：①具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； ②需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；③疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；④价格昂贵的抗菌药物。

（2）分级用药指征：预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物； 严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物；临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征。

10.抗菌药物处方权如何确定？

答：（1）抗菌药物处方权确定：对经过抗菌药物临床应用培训并考核合格的医师和药师，授予相应级别的抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格。具有高级专业技术职务任职资格的医师，授予特殊使用级抗菌药物处方权； 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权；住院医师授予非限制使用级抗菌药物处方权。

特殊使用级抗菌药物不能作为预防性用药（个别耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的科室进行人工材料植入手术可选用万古霉素）；治疗性应用，必须在药敏结果显 示病原菌只对特殊使用级抗菌药敏感，经药事管理与药物治疗学委员指定的会诊专家会诊同意； 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，经指定的会诊专家会诊同意后，可以使用特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。11.特殊使用级抗菌药物申请流程？

答：根据患者病情确需应用特殊使用级抗菌药物时，需经医院特殊使用级抗菌药物临床应用会诊专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开立医嘱，由本科室特殊使用级抗菌药物会诊专家授权，完成医嘱。经药师审核合格后发药。

应用特殊使用级抗菌药物时，病历中应有专家会诊记录。

因抢救生命垂危的患者等紧急情况需使用特殊使用级抗菌药物时，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应在病历中详细记录用药指征，并于 24 小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续（特殊使用级抗菌药物专家审核医嘱、处方并签名）。

12.特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物的临时采购程序？

答：1）因特殊治疗需要使用我院抗菌药物采购供应录以外的抗菌药物，可启动临时采购程序。若我院现有抗菌药物品种可替代拟申请品种时，不应提出临时采购申请。

2）临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组专家会诊同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过 5 例次。如果超过 5 例次，要讨论是否列入本院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应录总品种数不得增加。

3）申请临时采购科室需提交以下资料： 逐项填写①临时用药申请单（从医院药学-下载区下载）；②录外抗菌药物使用审批表（从医院药学-下载区下载）。13.我院是否有抗菌药物临床不合理应用公示制度？

答：有。我院内网定期公布，抗菌药物应用量排名前十的医生、对各科室的DDDs、住院病人抗菌药物使用率等指标每月均定期公示。

14.根据《医疗机构药事管理规定》，只有在什么情况下药品才可以退换？

答：根据《医疗机构药事管理规定》第二十八条，为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。

鉴于药品不得退换，医师开具处方时应向患者详细询问过敏史及用药史，仔细询问患者及病情需要，斟酌用药数量。

15.开具西药、中成药处方，处方每张有无品种数限量？

答：根据 《处方管理办法》规定，开具西药、中成药处方，每张处方不得超过 5 种药品。

16.医师电子处方无法开具药房现有药品时，该如何处理？

答：及时联系各调剂室，急症药房（5130）、门诊二楼药房（5434）、保健药房（5410）、中草药饮片药房（5341）、片剂摆药站（5321）、病房针剂药房（5411、5412）、静脉药物配置室（5975、5976）。将问题说明，请药师给予解决。

17.急诊处方最多能开几天的静脉治疗药物? 答：1 天。

18.门诊普通处方及急诊处方用量有什么规定？

答：根据《处方管理办法》规定，门诊普通处方不得超过 7 日用量，急诊处方不得超过 3 日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明原因。

19.为门（急）诊患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少？

答：根据《处方管理办法》第二十三条规定，为门（急）诊患者开具麻醉、一类精神药品： 注射剂每张处方为一次常用量； 控缓释制剂，每张处方不得超过 7 日常用量； 其他剂型，每张处方不得超过 3 日常用量。盐酸哌替啶处方为1次常用量，仅限于医院内使用。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过30日常用量。20.为门（急）诊癌症和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少？

答：根据《处方管理办法》第二十四条规定，为门（急）诊癌症和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉、一类精神药品： 注射剂每张处方不得超过 3 日常用量； 控缓释制剂，每张处方不得超过 15 日常用量；其他剂型，每张处方不得超过 7 日常用量。

21.为住院患者开具麻醉、第一类精神药品处方有何规定？

答：根据《处方管理办法》第二十五条规定，为住院患者开具麻醉、一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为 1 日常用量。

22.开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，留存什么资料？

答：具有处方权的医师在为患者开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应建立相应的病历，病历中应当留存下列材料复印件：①本院具有麻醉处方权医师开具的专用诊断证明；②患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；③为患者代办人员身份证明文件。要求其签署《知情同意书》。

23.麻醉药品、第一类精神药品发生“丢失、冒领、被盗、骗取”事件如何报告、处理？

答：麻醉药品、第一类精神药品发生丢失、冒领、被盗、骗取应第一时间向科室主任、主管院长报告。将事件过程详实书写、记录，形成书面报告，上报医院麻醉、精神药品管理委员会备案。按规定向济南市卫生局、济南市公安局、济南市食品药品监督管理局报告。24.简答临床药师的工作职责？

答：临床药师参与临床查房、病例讨论、会诊等医疗过程，针对药物治疗问题向医生、护理、患者提供药学专业服务。25.药品安全危害事件（药害事件）的定义 答：是指突然发生，对社会公众健康造成或可能造成严重损害的重大药品质量事件、群体性药害事件、严重药品不良反应事件、重大制售假劣药品事件及其他严重影响公众健康的突发药品安全事件。26.什么是药品不良反应？

答：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。27.什么是严重药品不良反应？

答：是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应： 1.导致死亡； 2.危及生命；

3.致癌、致畸、致出生缺陷；

4.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； 5.导致住院或者住院时间延长；

6.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。28.什么是新的药品不良反应？

答：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。

29.什么是药品群体不良事件？

是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。其中同一药品指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。30.药品不良反应报告程序是什么？

答：医护人员如发现可能与用药有关的不良反应与药害事件，应首先对患者进行积极救治.并详细记录、调查、分析、评价，保留原始记录，将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。填写《药品不良反应/事件报告表》，通过医院药品 不良反应报告信息平台，报给医院药品不良反应监测工作站，医院药品不良反应监测工作站通过国家药品不良反应监测系统报给山东省药品不良反应监测中心。31.药品不良反应报告时限？

答：医疗机构发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在 15 日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在 30 日内报告。有随访信息的，应当及时报告。

32.《三级综合医院评审标准与评审细则说明》中关于药品不良反应的相关要求有哪些？

答：1．有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。

2.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。

3.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。33.什么是基本药物？

答：基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。基本药物包括国家基本药物和省增补药物。

34.山东省卫生厅对于三级医疗机构基本药物配备使用工作的要求？

答：⑴医疗机构要将基本药物（包括国家基本药物和省增补药物）作为首选药物，⑵三级综合医院配备基本药物品种数不低于基本药物品种总数（国家基本药物和省增补药物共计 523 种）的 90%，基本药物销售额占全部药品总销售额的比例不低于 17%。

35.目前，我国规定有哪几类药物属于特殊管理药品？

答：包括麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品。具体管理规定参见：①《医疗用毒性药品管理办法》②《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）③《<麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡>管理规定》④《医疗机构麻醉药品、一类精神药品管理规定》⑤《药品类易制毒化学品管理办法》⑥《处方管理办法》。36.我院有无血液制品的使用管理办法？

答：我院系将血液制品纳入生物制剂一并管理。要求其临床使用应严格按照药品说明书规定的适应证、用法用量以及医疗保险的有关规定合理应用。医院会定期组织专家对生物制剂的临床使用情况进行统计分析和专项点评，分析结果由医务部公示、干预。

37.《三级综合医院评审标准实施细则》对三级综合医院《基本用药供应目录》品规数的要求是？

答：对 800床以上的三级综合医院，《基本用药供应目录》西药品规数≤1200个，中成药品规数≤300 个（医院自制制剂除外）。38.发现药品存在安全隐患时的召回程序？

39.医院内的危险品安全管理监管部门有哪些？涉及危险品的科室有哪些？危险品的管理制度内容是什么？

答：(1)危险品安全管理监管部门有：①管理部门是危险品科室的上级主管部门；②监管部门是保卫部；

(2)涉及危险品的科室有：①化学试剂：检验科、中心实验室、试剂部、临床医学研究院②放射源：核医学科③易燃易爆物品：中心实验室、试剂部、临床医学研究院、手术室、总务仓库④压力容器：手术室、供应室、高压氧舱、制氧站⑤毒麻药品：药学部、麻醉科。

第二篇：三甲复审应知应会-医疗部分2

周口市中心医院医疗组应知应会

第二版

一、质量管理工具的常用工具有哪些？（试列五种）

答：PDCA循环、点检表、层别、柏拉图、因果图、直方图、散点图、控制图。

二、医疗事故的定义及分级？

答：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

三、病人的合法权益主要包括哪些内容？

1、您享有得到尊重及周全的医疗服务的权利。

2、您享有参与医疗，护理过程的权利，有权了解有关自己疾病的所有信息。

3、您享有接受或拒绝治疗的权利，并有对拒绝治疗所造成的后果的知情权。

4、您享有隐私权，我们对您的相关信息采取保密措施。

5、您有受到个人价值观及宗教信仰被尊重的权利。

6、您有权知道您参与的实验性治疗或研究的相关信息，并有权决定接受或拒绝。

7、您享有参与疼痛评估及处理的权利。

8、您享有了解器官移植及器官捐献方面信息的权利。

9、您有权得到医疗费用的解释和说明。

10、您享有投诉权。

11、您有权寻找其他医疗机构或渠道进行咨询。

12、您有人身和财产被保护的权利。

三、什么叫突发公共事件？

答：突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。

四、简述我院的手术分级？

答：根据风险性、难易程度和各专科手术的要求不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

五、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么？ 答：四项基本技术：止血、包扎、固定、搬运。

原则：先抢后救、先重后轻、先急后缓、先近后远，先止血后包扎再固定后搬运。

六、填空部分：

1、；；消防监控中心电话是：8208110；电梯值班室：8208101。

2、医院评审的原则：坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正；

医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

3、评审不合格的医院有期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格；再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。

4的经历进行追踪。

5、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。死亡病例讨论一般情况下1周内讨论，特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论，尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

6、突发事件应急工作应当坚持“预防为主、常备不懈”的方针。

7、DRGs译为（Diagnosis related Groups）疾病诊断相关分组，即根据年龄．疾病诊断．合并症．并发症．治疗方式．病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。

8、医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。

9、围手术期用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗感染药物。在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时；

10、严格控制使用氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

11、结合抗菌药物分类、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，我院的抗菌药物按“非限制使用级”、“限制使用级”与“特殊使用级”进行分级管理。

12、各级医师使用抗菌药物的处方权限：住院医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用级”抗菌药物处方；需要应用“限制使用”类抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意；需要应用“特殊使用”类抗菌药物，应具有严格临床用药指征或诊断依据，必须由感染专家会诊同意，由副主任及以上职称的医师开具处方后方可使用。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，要做好相关病历记录，事后必须报告上级医师在病程记录上补签名。

13、感染专家会诊办法：需要应用“特殊使用”类抗生素时由专家及时进行会诊。会诊情况应及时按照《病历书写基本规范》要求做好会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。

第三篇：应知应会.药事篇

药事管理篇

(应知应会)

宜春学院第二附属医院

2016年1月

应知应会 《药事管理篇》

处方管理办法实施细则

一、适用范围：医师、药师、护士及其他相关人员

二、要点：

1.处方是指由医师开具，药师审核、调配、核对，作为患者用药凭证的医疗文书，包括病区用药医嘱单。

2.医师不得为自己开具麻醉药品和第一类精神药品处方。

3.处方开具当日有效。特殊情况有效期最长不得超过3天。

4.急诊处方一般不得超过3日用量：门诊处方一般不得超过7日用量，慢性病、老年病或特殊情况，可延长至14天。门诊和出院带药的抗生素处方用量均不得超过7天。

5.为门（急）诊患者开具的麻醉药品和第一类精神药品：注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以延长至14天，但医师应当注明理由。

6.为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用

量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

7.为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方，应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

8.对于需要特别加强管制的麻醉药品，如盐酸二氢埃托啡和盐酸哌替啶的处方为一次常用量，仅限于院内使用。

9.对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告在，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

抗菌药物临床应用管理

一、适用范围：全体医师、护士、临床药师

二、要点：

1.I类切口手术通常不使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：

（1）手术范围大、时间长、污染机会增加的；、（2）手术涉及重要脏器，一旦感染将造成严重后果者的；

（3）异物植入手术的；

（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。预防用药在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药；如果手术时间超过3小时，或失血量大于1500ml，可在手术中给予第二剂；总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

2.严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。3.严格执行抗菌药物分级管理制度。4.“特殊使用”的抗菌药物目录如下：

（1）碳青霉烯类抗菌药物如：亚胺培南西司他丁；（2）糖肽类与其他抗菌药物如：万古霉素、氨曲南； 5.紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

6.医院按规定建立抗菌药物临床应用预警机制，并采取相应的干预措施：

（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报临床科室。

（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。

（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。

（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。

抗菌药物分级管理制度

一、适用范围：全体医师、药师、护士

二、要点：

1.抗菌药物的分为三级：非限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物。

2.各级医师使用抗菌药物范围

（1）非限制使用抗菌药物——经授权的临床医师；（2）限制使用抗菌药物—主治级别以上医师；（3）特殊使用抗菌药物—抗菌药物临床应用专家会诊

同意、医嘱需经部分副高以上医师签名。

注：门诊不能开特殊使用抗菌药物。

3、紧急情况下临床医师可以使用高于权限一级的抗菌药物，用量仅限一天。

4、下列情形需要在病案中记录抗菌药物使用的指征及理由：

（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种；（2）抗菌药物越级使用；（3）抗菌药物联合使用；

（4）使用或更改抗菌药物前未送检病原学检测及药敏试验；

（5）其他需要说明的情形。临床用药管理规定

一、适用范围：医师、护士、药师

二、要点：

1．科室不得以任何理由从事药物配制或药品购售工作。2．病人因病情需要确需使用我院所缺药品，由病区填写《药品临时采购申请单》。

3．主管医师仅在医院暂无该自备药品且无可替代药品的情况下或患者强烈要求使用该自备药品的情况下可使用患者自备药品。

4．医师在临床诊疗过程中应按照药品说明书用药，不得随意扩大药品说明书规定的范围。

5．未经医院药物临床试验机构批准，任何科室和个人不得擅自进行新药临床研究。由试验委托方提供的研究药

物，科室和个人不得收取药费。

优先配备使用基本药物的规定

一、适用范围：全体医师、与药物使用管理相关的各科室部门

二、要点：

1．基本药物使用率是指基本药物（含国家基本药物目录和省级增补品种，不包含中药饮片）销售收入占全部药品销售总收入的比例。

2．我院基本药物的使用率应≥25%。

“超说明书用药”管理规定

一、适用范围：医师、护士、药师及相关人员

二、要点：

1．临床用药原则上不得超出药品说明书规定的范围。2．因临床治疗需要，确需超说明书用药时，在首次使用前，医师须提出申请，获得批件后方可使用。

3．在首次使用超药品说明书用法时，经患者签署知情同意书后方可使用，并在病历上作出说明。

麻醉药品、第一类精神药品及药品类易制毒化学品管理规定

一、适用范围：全体医护人员及相关管理人员

二、要点：

1．三级管理：药库（一级）、药房（二级）、临床科室

（三级）。

2．五专管理：专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、转册登记。

3．实行药品批次管理和患者使用批号追踪管理。4．我院药品类易制毒化学药品管理与麻醉药品、一类精神药品管理相同。

5．应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。6．发现下列情况，应当立即报告医院保卫科、药学部：（1）在储存、保管过程中发生丢失、被盗、被抢或者其他流入非法渠道情形的；

（2）发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品及药品类易制毒化学品的。

7．各临床科室设立麻醉药品、第一类精神药品专用处方登记册。

8．麻醉药品、第一类精神药品专用处方不得任意丢弃，无法使用的处方必须交保管员回收，在处方销毁登记册上详细记录销毁日期、销毁处方编号、销毁处方数。对销毁情况进行记录，登记册上双签名确认。

高危药品管理制度与规定

一、适用范围：全体医、护、技及其他相关部门

二、要点：

1．高危药品实行ABC分级管理：A级高危药品是指使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高，必须重点管理和监护的高危药品；BC级别高危药品是指危险程度相对

较低，亦采取相应管理措施加强管理的高危药品。

2．高浓度电解质（包括氯化钾、浓度超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂、细胞毒化、胰岛素类等特殊高危药品必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。

3．医生开具高危药品处方或医嘱时，应认真核对，电脑录入时应根据系统警示信息逐项确认。

4．全院统一高危药品“警示标识”，高危药品专用标识如图：

易混淆药品管理制度

一、适用范围：全体医、护、技人员

二、要点：

1．易混淆药品包括：看似药品、听似药品和一品多规； 2．易混淆药品应分开放置，并且设置醒目标识； 3．易混淆药品全院统一标识。

急救备用药品管理制度

一、适用范围：全体医、护、技人员

二、要点：

1．急救等备用药品按照病区的实际需要储备在病区供临床急救或周转的必备药品，备用药品有固定品种和基数。

2．药学部、护理部负责对病区备用药品的检查。一般每个月普查一次，特殊情况可随时检查。

3．有效期在6个月内的实行近效期药品管理，有效期在3个月内及时到住院药房更换，不得有近效期两周内（离失效时间还有14天）的药品及过期的药品。

药品不良反应报告和监测管理办法

一、适用范围：医师、护士、药师及其他相关人员

二、要点：

1．各临床科室设药品不良反应监测员由科室指定医生或护士担任，同时报药学部临床药学室备案。

2．药学部临床药学室将新发现的或严重的药品不良反应于5日内上报不良反应监测中心，死亡病例及群体不良反应须立即报告。

临床科室换、借、退药规定

一、适用范围：医师、护士、药师及其他相关人员

二、要点：

1．《药品管理法》第四章第二十七条：“医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对、对处方所列药品不得擅自更改或者代用。”

《医疗机构药品管理规定》第四章第二十八条：“为保

障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，示得退换。”

药剂人员必须严格按处方调配药品，严禁串换药品。2．病区借药

（1）住院部药房借药程序只为病区正在住院的患者临时用药服务，借药人只限于所在的病区当班护士，其他人员一律不予以办理借药。

（2）非急救需要的口服药、外用药或需冷处贮存（系指2-8℃）的药品，不得借药。

3．退药规定

（1）因治疗方案改变或严重药物过敏反应及药物不良反应可以退药，退药时需详细填写《药品不良反应报告表》及《退药申请单》。

（2）如下已发出的药品概不办理退药：口服药及外用药；需冷处贮存（系指2-8℃）的药品且无法保证质量的药品；原包装不完整的药品（配置中心除外）。

国家基本药物制度的主要内容

一、适用范围：医师、护士、药师

二、要点：

1．完善国家基本药物目录管理； 2．本药物生产供应保障机制； 3．基本药物集中生产配送机制； 4．立医疗机构基本药物配备和使用制度； 5．强化基本药物质量保障体系；

6．完善基本药物支付报销机制； 7．完善基本药物的价格管理机制；

2009年8月，我国启动国家基本药物制度建设。

基本药物定义

一、适用范围：医师、护士、药师

二、要点：

基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。我院基本药物包括国家基本药物目录品种和广西区增补基本药物目录品种。

目前执行《国家基本药物目录》版本 2012年版，于2013年5月1日施行。

医师或药师如何取得麻醉、第一类精神药品处方权或调剂资格

一、适用范围：医师、护士、药师

二、要点：

医师或药师须经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训、考核合格后，才具有处方权和调剂资格。

为门（急）诊患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量

一、适用范围：医师、护士、药师

二、要点：

根据《处方管理办法》第二十三条规定，为门（急）诊患者开具麻醉、一类精神药品：注射剂每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。盐酸哌替啶处方为1次常用量，仅限于医院内使用。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过30日常用量。

为门（急）诊癌症和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量

一、适用范围：医师、护士、药师

二、要点：

根据《处方管理办法》第二十四条规定，为门（急）诊癌症和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉、一类精神药品：注射剂每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

为住院患者开具麻醉、第一类精神药品处方规定

一、适用范围：医师、护士、药师

二、要点：

根据《处方管理办法》第二十五条规定，为住院患者开具麻醉、一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

药师审核处方或用药医嘱规定的程序

一、适用范围：药师

二、要点：

严格执行调配的“四查十对”制度。一查处方,对科别、姓名、年龄；二查药品，对药名、规格、数量、标签；三查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；四查用药合理，对临床诊断。

注射剂药物配伍禁忌的注意事项

一、适用范围：医师、护士、药师

二、要点：

1．输注药物时，要严格查对药物配伍禁忌表，发现问题应停止操作，立即向医生反映；

2．配伍后应仔细检查混合药液的澄明度和颜色，澄明度合格、色泽正常方可使用；

3．在新药使用前，应认真阅读使用说明书，全面了解新药特性，避免盲目配伍；

4．两种浓度不同药物配伍时，应先加浓度高的药物至输液瓶中，后加浓度低的药物，以减少发生反应速度； 5．有色药液最后加入输液瓶中，以避免药中有细小沉淀及其他异物不易被发现。

输液反应应急预案（3.5.2.1 访谈内容）

一、适用范围：医师、护士、药师、其他相关部门及人员

二、要点：

1．立刻停止输液或者保留静脉通路，改换其余液体和输液器；

2．报告医生并遵医嘱给药；

3．情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏； 4．记录患者生命体征、一般情况和抢救过程； 5．保留输液器和药液备查；

6．及时报告医院感染科、药学部、消毒供应中心及护理部；

7．患者家属有异议时，立刻按紧急封存病历及反应标本的处理流程。

围手术期（Ⅰ类或Ⅱ类切口）抗菌药物预防性应用的给药时间规定

一、适用范围：医师、护士、药师

二、要点：

应在术前0.5-2小时，或麻醉开始时首次给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC 90)。不应在病房内给药，而应在手术室给药。

如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，总的预防性给药时间不超过24h，特殊情况可以延长到48h。

原则上不预防性使用抗菌药物的手术种类

一、适用范围：医师、药师

二、要点：

腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术，患者原则上不预防使用抗菌药物。

卫生部对抗菌药物合理使用指标规定；医院对您科室合理使用抗菌药物指标规定（各科要熟知医院相关规定）

一、适用范围：医师、药师

二、要点：

1．卫生部对三级综合医院抗菌药物合理使用指标规定：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

2．各科要熟知医院对本科抗菌药物合理使用指标规定。

医师或药师如何取得抗菌药物处方权或调剂资格

一、适用范围：医师、药师

二、要点：

医师或药师须经抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，医师或药师经培训并考核合格后，才具有相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。

特殊药品的三级、“五专”管理制度

一、适用范围：医师、护士、药师

二、要点：

特殊药品应设立基数，实行三级、五专和批号追踪管理。1．三级管理：一级药库、二级药房、三级临床科室。2．五专管理：专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记。

3．批号追踪管理：开具的药品按照批号可溯源到患者。

科室对效期内药品管理措施

一、适用范围：药师、护士

二、要点：

1．如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。

2．对于开启包装多次使用的药品（如胰岛素、消毒药品），应在容器外部注明开启日期，对于开启时间不详或超过保存期限的药品不得使用。

3．药品使用遵循“先进先出、近期先用”的原则； 4．每月对近效期药品做好登记，加强监控，及时退还住院药房并及时补充。

药品召回处置流程

一、适用范围：医师、药师、护士

二、要点：

处置流程：药学部下发药品召回通知，各药库、药房、临床科室接到通知后，立即封存需召回药品，停止发放→各药房通过查找病历或处方通知用药科室或患者停止用药，提醒临床科室和患者关注召回药品存在的健康损害。并及时清点药品退回药房→各药房清点药品数量后退回药库→药库核对退回数量后封存，等待配送公司召回。

护士对患者用药过程中的反应如何与医师沟通

一、适用范围：医师、护士、药师

二、要点：

将用药过程的反应做好记录，书面反馈给医师。

临床药师参与临床路径与单病种疾控工作情况

一、适用范围：医师、临床药师

二、要点：

参与临床路径与单病种用药的审核及监控。

临床药师参与临床药物治疗相关工作的时间

一、适用范围：医师、临床药师

二、要点：

大部分（85%）时间参与临床的查房、会诊、宣教等

用药指导。

药师对不合理用药干预方式

一、适用范围：医师、药师

二、要点：

填写《不合理用药干预表》，书面干预。程度：及时有效。

我院是否制定有《药品处方集》和《基本用药供应目录》

一、适用范围：医师、护士、药师及部分医技人员

二、要点：

我院制定有《药品处方集》和《基本用药供应目录》。

《基本用药供应目录》的药品品规数求及其中抗菌药物品种不超过多少种

一、适用范围：医师、药师

二、要点：

三级综合医院评审要求：我院属800病床以上：西药品规数≤1200个，中成药品规数≤300个（医院制剂除外），其中抗菌药物品种不超过50种。

药品“一品两规”

一、适用范围：医师、药师

二、要点：

指同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不

得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。

特殊管理药品

一、适用范围：医师、护士、药师

二、要点：

特殊管理药品包括：麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品。

医疗机构合理使用药物

一、适用范围：医师、护士、药师

二、要点：

医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。

我院是否有药事管理与药物治疗学委员会，它如何运作

一、适用范围：医师、护士、药师、行政、医技

二、要点：

有。通常情况下我院药事管理与药物治疗学委员会每季度召开一次工作会议。

药事管理与药物治疗学委员会的工作职责

一、适用范围：药事管理与药物治疗学委员会成员

二、要点：

1．贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章；

2．审核制定本院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；

3．制定本院药品处方集和基本用药供应目录； 4．推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；

5、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与指导；

6、建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业；

7、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；

8、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；

9、向公众宣传安全用药知识。

高危药品定义

一、适用范围：医师、护士、药师、部分医技

二、要点：

高危药品是“高危险药品”的简称，是指要理作用显著且迅速，易危害人体的药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。高危药品包括细胞毒性化疗药品、高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂等。

在临床工作中发现药品不良反应(ADR)或不良事件(ADE)该处置办法

一、适用范围：医师、护士、药师、医技

二、要点：

首先应对发生ADR/ADE的患者进行及时救治，并在病历中详细记录，将所发生ADR/ADE汇报给本科室的ADR监测员，同时及时填写《药品不良反应／事件报告表》，如发生群体不良反应／事件，则需立即填写《药品群体不良反应／事件报告表》上报医院药物安全性监测与评估管理小组及药学部临床药学室。

哪些ADR/ADE应当报告

一、适用范围：医师、护士、药师、医技

二、要点：

1、新药使用中发生的各种不良反应。

2、危及生命，致残直至丧失劳动能力或死亡的不良反应。

3、疑为药品所致的突变、癌变、畸形。

4、各种类型的过敏反应。

5、非麻醉药品产生的药物依赖性。

6、疑为药品间相互作用导致的不良反应。

7、其它一切意外的不良反应；“可疑即报”是药品不良反应监测的报告原则。

严重ADR定义（如何判断是严重的ADR?）

一、适用范围：医师、护士、药师、医技

二、要点：

严重药品不良反应，是指因使用品引起以下损害情形之一的反应：导致死亡、危及生命、致癌、致畸、致出生缺陷、导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤、导致住院或者住院时间延长、导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

危害药品、药品损害、用药错误定义

一、适用范围：医师、护士、药师、医技

二、要点：

1．危害药品：是指能产生职业暴露危险或者危害的药品，即具有遗传毒性、致癌性、致畸性，或者对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其他方面毒性的药品，包括肿瘤化疗药物和细胞毒药物。

2．药品损害：是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。

3．用药错误：是指药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。

如何掌握药品标明的有效期

一、适用范围：医师、护士、药师、医技

二、要点：

1．某药品标明有效期至：2013年4月：表明该药品至

2013年4月30日 24时以前有效。

2．某药品的有效期为2012年10月15日，表明该药至2012年10月16日起，便不得再继续使用。

3．某药的失效期为2012年10月15日，表明该药可使用至2012年10月14日停止。

4．某药的批号为20120514，有效期3年，表明该药系2012午5月14日生产，可使用至2015年5月13日停止；

5．进口药品效期年份、日期常用可拉伯字标明，其年、月、日排列顺序，各国习惯不同：美国多采用月、日、年的顺序如3.31.2013;欧州多采用日、月、年的顺序如31.3.2013。

药品储存条件中规定的温度包括冷藏储存、阴凉储存、常温储存等具体指应在多少温度范围内储存药品

一、适用范围：医师、护士、药师、医技

二、要点：

《中华人共和国药典> 2010版凡例二十九条规定：冷处（冷藏）系指2-10℃；阴凉处系指不超过20℃；常温系指10—30℃。

抗菌药物临床应用中的治疗使用原则

一、适用范围：医师、药师

二、要点：

1．诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。2．尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感

试验结果选用抗菌药物

3．按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

4．抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

1类清洁手术切口预防使用抗菌药物的原则

一、适用范围：医师、药师

二、要点：

I类清浩手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不干涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，在下列情况时可考虑预防用药：

1．手术范围大、时间长、污染机会增加；

2．手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；

3．异物植入手术；

4．高龄、或免疫缺陷者等高危人群。

医院建立实施细菌耐药预警机制采取的相应措施

一、适用范围：医师、药师、院感、检验

二、要点：

1．主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报我院医务人员；

2．主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎

重经验用药；

3．主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；

4．主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

什么情况下必须将药品召回

一、适用范围：医师、护士、药师、部分医技

二、要点：

1．药品调配、发放错误；

2．已证实或高度怀疑药品有质量问题或被污染； 3．制剂、分装不合格或分装差错；

4．药品使用过群中发现或患者投诉并证实为不合格药品；

5．药品监督管理部门公告的质量不合格药品．假药、劣药、召同药品；

6．已过期失效的药品；

7、生产商、供应商主动召同的药品。

注册药品的未注册用法

一、适用范围：医师、药师、部分医技

二、要点：

通俗讲就是超说明书用药。是指医师、药师采用药品应用方法不在药品监督管理部门批准注册的药品说明书之内 的应用。注册药品的未注册用法主要包含：药品适应证、给药途径、给药剂量、适应人群等。

门诊普通处方及急诊处方用量规定

一、适用范围：医师、药师、部分医技

二、要点：

根据《处方管理办法》规定，门诊普通处方不得超过 7 日用量，急诊处方不得超过 3 日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明原因。

为门（急）诊患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量

一、适用范围：医师、护士、药师

二、要点：

根据《处方管理办法》第二十三条规定，为门（急）诊患者开具麻醉、一类精神药品： 注射剂每张处方为一次常用量； 控缓释制剂，每张处方不得超过 7 日常用量； 其他剂型，每张处方不得超过 3 日常用量。盐酸哌替啶处方为1次常用量，仅限于医院内使用。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过30日常用量。

为门（急）诊癌症和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量

一、适用范围：医师、护士、药师

二、要点：

根据《处方管理办法》第二十四条规定，为门（急）诊癌症和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉、一类精神药品：注射剂每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

住院患者开具麻醉、第一类精神药品处方规定

一、适用范围：医师、护士、药师

二、要点：

根据《处方管理办法》第二十五条规定，为住院患者开具麻醉、一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

第四篇：三甲评审应知应会(输血部分)

三甲评审应知应会（输血管理）

1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？

中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施 《临床输血技术规范》2000年10月1日实施

《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施

《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施

2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？

《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？

有，医院每年至少组织一次全员培训。

① 2012年9月13日培训的内容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。主讲人：辛永红 培训地点：病房楼11楼 会议室

② 2013年3月9日培训的内容有：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）、三级综合医院评审要点（输血管理）和临床合理用血新技术。主讲人：楚中华（齐鲁医院）、任艺虹（北京301医院）培训地点：病房楼11楼 会议室

3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么？

输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。

4、用血申请是怎样分级管理的？用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续？

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

急救用血，事后按规定补办。

医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。

5、医院临床输血由何部门组织管理？

临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。

医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。

6、医院制定了哪些输血管理规定和规章制度？

临床输血管理制度 临床输血管理实施细则 临床输血申请分级管理制度

临床科室及医师临床用血评价及公示制度 医院合理用血管理措施 临床输血知情同意制度

输血前评估和输血后评价制度

自体输血、围手术期血液保护管理规定 临床用血申请审核和用血报批登记制度 采集血标本制度 输血前核对核查制度

临床输血过程的质量管理监控制度 控制输血严重危害（SHOT）方案

输血不良反应报告登记制度和处臵方案 输血传染病的管理措施和登记上报制度

特殊用血应急协调机制及紧急抢救配合性输血管理制度 稀有血型Rh（D）阴性患者输血管理制度 输血后血袋回收制度 血液制品报废制度

血液贮存质量监测与信息反馈制度 急诊绿色通道输血管理规程 血液供应应急预案

紧急用血预案及关键设备故障应急措施

7、《输血治疗知情同意书》签署的注意事项？

输血前医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

(1)取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。(2)同意书中须明确其他输血方式的选择权。(3)同意书中可明确同意输血次数。

(4)《输血治疗知情同意书》入病历保存。

(5)因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。

8、输血前应做哪些检测？

按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)的相关检测。

9、各种血液成分的输血适应症？

（一）红细胞悬液：

内科：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜ 60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注。

外科：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。

1、血红蛋白＞100g/L,可不输血；

2、血红蛋白＜70g/L,应考虑输血（应控制在适宜输血量内）；

3、血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血；

4、术中出血600ml以下者，原则上不输血。

（二）血小板：

内科：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。血小板输注指征：

9血小板计数＞ 50×10/L 一般不需输注

9血小板 10-50×10/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注

9血小板计数＜ 5×10/L 应立即输血小板防止出血 预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。

外科：用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者。

91、血小板计数＞100×10/L，可不输；

92、血小板计数＜50×10/L，应考虑输；

93、血小板计数在50～100×10/L之间，应根据是否有无自发性出血或伤口渗血决定；

4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。

（三）血浆：用于凝血因子缺乏的患者。

1、PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血者；

2、急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；

3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍者；

4、紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。

（四）全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。

超过上述指征输血，应经科主任批准并向输血科说明理由，输血科核实后方可根据具体情况决定是否输血。

10、输血器使用的注意事项? ①输血器必须具备过滤功能，符合国家相关标准，“三证”齐全，至少每12小时更换一次。

②输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。患者无输血（不良）反应等特殊情况，一般不得在输血中途拔掉输血器，以免造成血液人为污染。

11、血液输注的时限要求？

①全血、红细胞应该在离开冰箱后30分钟以内开始输注。每袋血不超过4小时。没输完的部分应废弃。

②血小板取回后应立即输注，每袋血要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在30分钟内输注完毕。血小板切勿放在冰箱中保存！

③血浆及冷沉淀： 融化后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入。对成年患者来说，200mL血浆应在30-40分钟内输完，一个单位冷沉淀应在10分钟内输完。

12、输血完毕后血袋如何保存？

输血结束后，护士及时将血袋送回输血科至少保存1天（2～6℃冰箱内保存）。

13、急性输血不良反应的识别和处理指南？ 第一类：轻度反应

1.1 症状：局部皮肤反应：荨麻疹、皮疹 1.2 体征：瘙痒

1.3 可能的原因：超敏反应(轻度)1.4 紧急处理：

1.4.1 减慢输血速度。1.4.2 肌注抗组胺药。

1.4.3 经过处理，30分钟内临床表现无好转迹象，或临床表现恶化，则按第二类反应处理。第二类：中度反应

2.1 面部发红、荨麻疹、寒战、发热、烦躁、心跳加快、焦虑、瘙痒、心悸、轻度呼吸困难、头痛、超敏反应（中重度）、非溶血性发热反应、致热源和（或）细菌污染

2.2 紧急处理：

2.2.1 停止输血，更换输血器，以生理盐水保持静脉通路畅通。2.2.2 立即通知病人的主治医生和输血科。2.2.3 将输血器连同剩余血液、收集的新鲜尿样和从另一只手臂采集的血样以及有关申请单，送输血科和检验科室分析。

2.2.4 肌注抗组胺药，口服退热药或肛门塞退热栓剂药。对血小板减少患者注意避免使用阿司匹林。

2.2.5如患者表现出过敏反应症状（如支气管痉挛，喘鸣），静脉注射皮质类固醇药。2.2.6 收集24小时的尿样送检，以确定是否发生溶血。

2.2.7 如出现临床改善，换一袋血液重新开始输注，但速度要慢，并密切观察。

2.2.8 如经过处理后15分钟患者临床表现未改善或者有恶化的趋势，按第三类反应处理。第三类：危及生命的反应

3.1 症状：寒战、发热、烦躁、低血压（收缩压下降大于20%）、心跳加快（心率增加20%以上）、血红蛋白尿（血尿）、不明原因出血（DIC）

3.2 体征：焦虑、胸痛、输注部位疼痛、呼吸窘迫/呼吸短促、腰/背痛、头痛、呼吸困难

3.3 可能的原因：急性血管内溶血；细菌污染，败血症休克；液体超负荷；过敏反应；输血相关肺损伤

3.4 紧急处理：

3.4.1 停止输血，更换输血器，以生理盐水保持静脉通路畅通。

3.4.2 静脉注射盐水，以维持收缩压。如血压低，在5分钟内开始输注并抬高患者的下肢。

3.4.3 保持呼吸道通畅，以面罩给氧。

3.4.4 缓慢肌肉注射肾上腺素（浓度1：1000溶液），0.01mg/kg体重。3.4.5如出现过敏反应症状（如支气管痉挛，喘鸣），静脉注射皮质类固醇药和支气管扩张药。

3.4.6 给予利尿药，如静脉注射呋塞米1mg/kg，或与之相当的其他药物。3.4.7 立即通知病人的主治医生和输血科。3.4.8 将输血器连同剩余血液、收集的新鲜尿样和从另一只手臂采集的血样以及有关申请单，送输血科和检验科室分析。

3.4.9 肉眼观察病人排出的新鲜尿液，确定其是否有血红蛋白尿症状。3.4.10 收集24小时尿液，并以液体平衡表记录患者输入和排出液体总量，维持患者液体平衡。

3.4.11检查穿刺部位或伤口出血情况，如果有临床或者实验室证据表明发生DIC，输注血小板和冷沉淀或者新鲜冰冻血浆。

3.4.12再次评估患者，如果血压低，进一步输注生理盐水，如有可能，给予强心剂。3.4.13如果病人尿量减少，或者实验室检查提示有急性肾功能衰竭可能时（高K+、尿素和肌酐增高）：精确维持液体平衡；加大呋塞米用量；如有可能，静脉注射多巴胺；寻求肾病专家帮助，患者可能需要肾透析。

3.4.14 如果怀疑菌血症（寒战、发热、虚脱，无溶血反应表现），给予静脉注射广谱抗生素。

14、输血科与用血科室如何沟通？

①输血科定期向用血科室发放《满意度调查表》，征求意见和建议，持续改进工作； ②用血科室通过电话或其他方式咨询或探讨临床用血方面的问题。

15、什么是血液保护技术？

在围手术期的各个不同阶段采取不同的技术或联合使用多种方法进行的血液质量或数量的保护。

目的：尽量减少输注异体血液或甚至不输异体血液，保证患者的最大安全。具体保障措施：

1、术前诊断明确，手术范围及估计出血量；

2、术前纠正贫血，用升血药物（促红细胞生成素或铁剂）；

3、详细询问病史，有无服用抗凝药物（阿斯匹林类）；

4、术前储存式采血（储存式自身输血）；

5、术中采取稀释性血液技术（等容稀释式自身输血）；

6、术中回收式血液技术再利用（回收式自身输血）；

7、血液替代品及止血药、联合止血及控制性低血压、采用成分输血多种技术等。减少输注异体血液或甚至不输异体血液。

16、控制输血严重危害（SHOT）方案： 目的

为防止输血传染疾病的进一步传播和追溯传染源、有效预防与处理输血不良反应的发生、减少或预防血液输注无效，特制订和实施控制输血严重危害（SHOT）(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）预案。2 范围

适用于临床科室医护人员、输血科及业务主管部门对输血传染疾病、输血不良反应及血液输注无效的管理。3 职责

3.1 职能部门：医务科及临床输血管理委员会负责协调对输血严重危害（SHOT）的处臵与鉴定工作。医院公共卫生科负责传染病疫情上报。

3.2输血科：协助医院对输血传染疾病的调查与上报；协助临床调查输血不良反应、血液输注无效的原因及处理，负责输血不良反应上报，必要时反馈给济南市血保中心；

3.3 临床医护人员：负责密切观察输血过程，及时发现输血不良反应并处臵；负责血液输注无效的判定及处理。预防与控制输血感染疾病预案

4.1严格按照《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》进行监督管理和质控，杜绝输血出现医疗差错，保证患者的生命安全。

4.2临床用血来源于卫生行政部门指定的采供血机构，不自行采血（自体输血除外）。4.3严格掌握输血适应证，提倡科学合理用血，开展自身输血及成分输血，减少经血传播疾病机会。

4.3对受血者按照《临床输血技术规范》要求，输血前常规进行肝功能、乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等九项检查。

4.4血液入库、发放和输血过程中应认真核查血液标签、血液外观、血袋封口及包装等，严格执行输血相关操作规程。

4.5贮血冰箱温度应保持在2-6℃，应定时观察冰箱温度并做好记录，保证血液质量。贮血冰箱内严禁存放其它物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次。

4.6严格执行消毒技术及手卫生规范，操作台面定时进行消毒擦拭，操作用仪器、用具定期消毒，避免污染血液。

4.7加强一次性使用输血器具等物品的管理，使用后及时按医疗废物管理规定处理。4.8受血者或供血者的血样至少保存7天，以便对发生经血传播疾病追查原因。5 输血不良反应的预防监控、调查及处理预案 5.1 输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

5.1.1减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

5.1.2 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

5.2 疑似溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 5.2.1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

5.2.2核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。通知输血科对原血液标本进行复检、不完全抗体筛查及交叉配血试验。抽取剩余血液送输血科重新进行血型检定和交叉配血； 5.2.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

5.2.4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价；

5.2.5尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

5.2.6必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

5.2.7如怀疑由细菌污染引起时，按我院相关规定执行：输血袋不离开病人或家属视线；由输血科立即通知供血机构；在病人或/和直系亲属、医院、供血机构三方共同在场的情况下，抽取血袋中血液做细菌学检验并封存血袋备检。

5.3 输血科在接到发生严重输血溶血反应的报告后,应迅速进行调查,以确定原因,结果要及时通报临床科室,汇报科室领导,并书面报告医务科。

5.4 输血完毕，对有输血不良反应的，主治医生应逐项填写“输血不良反应回报单”，24小时内送输血科保存。输血科每月统计上报医务科。6 血液输注无效的预防处理措施

6.1选用单一供者血制品，尽可能减少患者与多个供血者抗原接触。6.2采用自体输血。

6.3去除血制品中的白细胞。

6.4尽可能避免在受血者存在脾肿大、感染、发热、药物反应、急性失血、DIC、溶血等因

素时输血。

6.5紫外线照射灭活抗原提呈细胞功能。6.6采用配合型血液成分输注。

第五篇：三甲复审护理人员应知应会内容提纲

三甲复评护理人员应知应会提纲（护理组）

1、护理核心制度（交接班制度、查对制度、分级护理制度、危重患者抢救报告制度、护理文书书写制度）与流程，2012版《护理制度汇编》（特别是新增及修订的制度）

2、近期下发的新制度（包括各个部门下发的与护理有关的的制度与文件）与各种流程

3、护理部护理工作中长期规划、计划

4、岗位职责（岗位说明书、技术职称岗位职责、层级职责），各班次工作流程和工作内容

5、护理工作规范（护理常规、技术操作规程、应急预案及流程，含专科）

6、常用仪器设备与抢救器材的使用流程、意外情况处置预案与流程（含专科常用仪器设备）

7、护理部及大学科的护理目标管理制度、方案

8、《输血知识应知应会一问百答》，安全输血制度、输血规范，输血反应处置流程

9、用药与治疗反应报告制度、处置流程，药物不良反应、药物过敏反应处置流程 10、2008年患者安全目标，患者身份识别制度、流程，腕带使用流程、护理不良事件相关制度及流程

11、岗位资质审核规定及要求、程序、薪酬、待遇（奖金分配、夜班费提高、风险金等）的相关制度

12、科室责任制整体护理分工方式（体现全程连续护理、层级与分管病人护理级别符合），掌握分管病人病情、护理计划

13、护士绩效考核制度，参与情况与知晓途径

14、优质护理服务的目标、内涵，医院的保障措施与激励措施（2010年开始的相关文件）【优质护理的目标：患者满意，社会满意，政府满意。优质护理服务的内涵主要包括：要满足病人基本生活的需要，要保证病人的安全，要保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。工作宗旨：改革护理模式，履行护理职责，提供优质护理服务，提高护理水平】

15、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》、《住院患者基础护理服务项目》

16、危重患者护理常规、抢救技能，生命支持设备的操作

17、患者风险评估、病情评估报告制度、防范制度、紧急处置流程

18、掌握健康宣教内容、方法（心理健康、健康促进、出院指导），并落实

19、《病历书写规范》、《安徽省护理文书书写要求》、铜陵市卫生局《关于护理文书书写的补充规定》

20、压疮、导管滑脱、坠床跌倒风险评估与报告制度、防范制度、流程，压疮护理规范

21、临床常见护理并发症的预防、处置规范与流程

22、重点环节应急预案

23、科室制定的培训计划内容

24、其它：医德规范、护士条例、传染病防治法、安徽省护理岗位设置名录、护士定期考核实施方案、科室概况（编制床位、实际开放床位、护士人员情况）等

注：部分内容正在修定、印刷中（加黑部分），各科护士长负责收集整理学习材料，组织学习，并保证学习效果。