病案科室在新世纪中的管理职能

第一篇：病案科室在新世纪中的管理职能

病案科室在新世纪中的管理职能

我国卫生部于一九八二年四月发布的《医院工作制度》中第六节《病案管理制度》中第一条规定：医院必须建立病案室，负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。又于九九五年七月发布的《医疗机构评审办法》中规定了二、三级医院不论其为综合、中医、中西医结合、民族、专科、康复、疗养等医院在科室设置中病案室为必备科室，并被归人医技科室。在新建医疗机构中病案科室也为其组建的科室之一。相关法规确定在医院科室序列中应有病案科室的序列位置。

随着现代医学科学建设的飞跃发展，作为医院病案信息管理科室是依然故我，还是改革管理模式，现在临床医学、预防医学、基础医学、医院各级管理工作，社会各项医疗服务工作都不同程度同医院病案有关密切的联系，因此充分满足病案信息的要求更为急切和紧迫。发挥病案信息管理工作新的借阅职能，质量控制职能，教育研究职能、开发职能是当前信息时代的关键，它是克服和转变单

一、被动、传统、机械的管理方式，使病案信息更全面，更广泛发挥它的特殊功效，教育功效，科研功效，社会功效及媒体功效。不断更新管理观念，摸索管理规律，积极适应新形势管理要求，是病案信息管理职能的价值体现。

一、病案管理职能转变的必要性: 新世纪社会的发展，推动了医学与信息的进步，促使病案管理职能的深化改革，1996年国际病案大会主题为“卫生信息管理未来”明确了病案管理工作的任务和目标，病案信息将转化为卫生信息，病案管理仅以归档、存贮借阅的服务方式也在变化和发展，新的职能逐步产生。新的形势下，病案科室改革原有的管理方式，巩固已有的病案管理经验，实施新的管理职能，是探索和发展病案信息管理新的领域的有效举措。

二、信息管理职能的实施方式:(一)借阅职能: 按需借阅不只是单纯被动“坐堂待客”式的借阅，应根据使用者的具体情况实施主动灵活的服务工作:

1、根据使用者的专业、特点、要求对病案资源进行有计划的收集、查阅、按需分类选择，及时将信息在短期内提供使用。

2、开展预约电话联系，针对性的上门服务方式借阅。

3、改变古板，保守的接待方式，应提倡主动，高效的接待方式，对待查阅人员，特别是社会使用者首先理解他们提阅的心理障碍，耐心细致解答咨询各种与病案查阅的问题，适 时进行病案查阅知识的宣传和解释，同时给予正确的引导，达到帮助及满足对病案要求的目的。

4、职能过程中将新的学术见解，新的科研成果，以简明快速的形式，将信息提示给使用者。该职能不仅拓展原有的借阅范畴，也体现出病案管理者的业务素质的水准。

(二)质控职能: 医学技术的不断发展，促使医疗信息高质量的快速运转，注重医疗信息的质量和交流，是医院及社会各类使用者的重点要求。因此，信息质量的控制和评价也成为病案科室管理工作的中心环节。

1、实行医生岗位培训:制定《病案首页规范填写要求》及病案资料管理规定，发放临床科室，力求各级医生了解和熟悉，确保各类信息项目的完整性、准确性。

2、质量缺陷反馈法:以不同形式进行病案质量及病案管理的知识讲座，提高临床各级医师病案质量管理意识，反馈缺陷项目，制定评分标准，有效控制病案信息的缺陷问题。

3、质量调查计分评分法:检查病案首页填写是否与病历内容一致，对填写质量作出评论实施检查考核计分评审。

4、实行自控、互控、院控三级管理:住院医师按信息填写标准自控，科主任审评，各科室互评，最后病案科室复评。既提高病案信息质量，又促进临床医疗管理工作。

5、信息管理审核:病案科严格执行审核制度，对各项信息坚持长期的常规检查，确保各类使用者获得信息的完整性、科学性、真实性。

(三)研究教育职能:如何使信息质量具有更全面，更高水平是病案科室面临的主要任务。1.应接合发展的现状，根据使用者的要求，将医疗信息按综合性、专科性(专题性)。其它性分类待查。2.利用存贮的病案资源，有计划的积累、查阅、检索。以科学的管理手段形成一次文献，并有针对性专业性的因需研究，再通过学术及管理技能的再处理，’形成具有代表性的二次文献，三次文献成为最具实用价值的科学信息。3.如何使医生、教师、科技人员、学生、进修生善于利用医疗信息这又是当今病案科室面临的重要问题:要求不仅要加快提高病案管理者本身的管理能力和业务水平，同时应开展医院各类各层使用者的信息知识及信息管理知识教育。努力为临床科室提供各项医疗指标。整理了建院以来的医疗统计资料，做到了门诊、病房医疗统计档案化管理。

(四)病案统计人员的工作长期处于分工不明确，有些环节工作互相推卸责任。根据这种情况，实行了岗位轮换制度，使每个人都体会到了科内各岗位工作的难度，通过互帮互学每个人都能胜任各项工作，又都有一技之长，大大地提高了工作效率及病案管理质量。

三、按等级医院的标准规范病案科的管理

病案科成立后，首先建立了各种规章制度及工作职责。《病案管理制度》、《病案借阅制度》、《病案质量奖惩制度》、《病案科各级工作人员工作职责》，并制定了《病案书写规范手册》及《病历书写评分标准》等。在工作中严格执行各项规章制度及工作职责并使其不断完善。病案科为解决院病案丢失问题，又做了如下病案管理规定:(一)与住院收费处建立出院病案交接手续。

(二)与挂号室建立门诊首页及出院记录交接手续。(三)出院病案数目核对准确后，才能归档人库。

(四)病案管理人员严格执行借阅制度，谁出的病案谁负责追回。做到责任到位。经过全科人员几年的努力，在我院进行三级评审时，问卷调查的评委对我们提供病案的迅速、准确无误给予很高评价。

四、按等级医院评审标准狠抓病案质量 病案科按照医院病案委员会及医务处制定的《病案书写规范手册》、《病案书写评分标准》的要求，对各科出院病案进行了全面规范化管理，包括首页填写规范化，住院病历、病程记录、首程记录，必须有诊断依据及具体的计划方案，人院前三天及手术后三天的病程记录、交接班记录，住院一个月以上的病程小结及出院记录，三级查房、各种报告单的粘贴等内容进行检查评分，并严执行病案奖惩制度，与奖金挂钩，每月评比一次上报医务处。并作为对医师转正、晋升职称的评选指标之一。为此我院病案质量逐年提高。全院病案甲级率从1997年的51%逐步提高到92%以上。20世纪末，我院的病案管理及医疗统计工作均达到了三级医院的标准。

五、全面改善病案科的工作条件及设备

(一)、病案科现在的工作环境宽敞、清洁。设有病案整理室、疾病编码、病案阅览室、统计室、计算机工作室，主任办公室及病案库共有13个房间，大部分装有空调设备。并做到安全、卫生责任到位。1999年被医院评为“社会治安管理工作成绩突出先进单位。”

(二)、采用先进设备，改进工作条件病案、统计原来只有一台386计算机。由于机型老，内存少，硬盘小而导致运行速度慢、性能差，许多软件不能运行及安装，而且原有的病案软件版本较低，其性能也不令人满意，更换软件及购置机器是病案统计工作的当务之急，在医院领导大力支持下，目前我们采用了名骏病案统计管理系统软件，(网络版)其性能较好，尤其院内各种报表能为医院即将实行二级核算提供满意的服务。目前病案统计人员可以使用多台计算机在局域网上同时工作。病案科的工作环境及设备在三级医院评审时得到专家的赞扬及院外来人的好评。某医院病案科虽然起步晚，经过几年的努力能达到三级医院的评审标准。由于院领导观念更新了，加强病案管理工作，从人力、物力各方面给子病案科大力支持，及全科同志齐心协力，忘我的工作使这家医院病案科达到了规范化管理。

（三）开展二次文献，三次文献的服务工作，该职能不仅要求管理者具备较高水平的管理技能和熟悉的业务水平，还应有计划、有目标性的组织，聘请有较高学术造诣的专家、学者参与。

(四)再开发职能病案信息科室的管理宗旨是运用各种手段全面发挥医疗信息资源，满足各类使用者需求。当今的信息服务不是管理者与使用者之间的供求关系，管理者本身既是开发者也是使用者，以超前主动的管理开发手段代替滞后被动的服务方式是再开发职能的主要目的。

四种职能在管理行使过程中，有时是单独实施，有时是综合发挥，它们之间是相互联系，互促互进，以达到取佳管理效果，还须在实践中逐步加强。

病案科室在医院的角色，应定位于主动服务，在科主任的带领下，利用先进的病案信息管理和高科技设备实现病案信息管理最大限度的使用，并服务于所有的人。

第二篇：修改后科室职能

（1）监督检查科

拟定3人，是质监中心监督检查管理机构，主要职能：负责分公司辖区中央事权粮油数量、质量和仓储管理等情况的日常监督检查和突击监督检查，将发现的问题和整改意见向分公司报告.负责辖区中央事权粮油的日常检查样品扦取和突击检查样品扦取工作；对主要粮食品种新收获粮食质量进行调查；

负责编制监督检查工作计划，负责将监督检查工作材料报综合科存档。

（2）检验科

拟定5人，是质监中心质量保证机构，主要职能： 负责实验室仪器设备、人员的日常管理工作。负责中央事权粮油日常检查所扦取样品的质量、品质检测和突击检查所扦取样品的质量、品质检测任务。确保原始记录的完整，规范、真实。依据检测原始记录科学严谨的出具检测报告。

负责对辖区直属企业检验员，监管员进行业务培训。定期对质检员进行检测能力考评、比对。及时参加综合办组织的业务培训、考评、比对工作。

积极在辖区推广先进、适用的储存、检测新科技，不断提升辖区科技储粮水平。

承担有关部门下达的检测方法研究，标准制（修）订工作。承担其他委托任务。

配合综合科分析处理内部质量反馈和外部申诉工作，并对工作事故提出调查报告。负责将相关材料报综合科存档。

3）综合科

拟定3人，是质监中心行政后勤管理和检验报告具有公正性、科学性的保证机构，主要职能：

负责质量体系的正常运行并随时进行监督检查，负责质量体系审核和评审工作。

负责管理体系文件的编制、控制、维护、发放、归档等管理工作，并确保文件的现行有效。

负责检验科出具的所有检测报告的审核把关，并报质监中心主任批准后进行发放。

负责制定和组织实施辖区检验员、监管员、质监中心人员业务培训、考核、比对工作。

负责计量仪器设备周期检定。

负责接受内部质量反馈和外部申诉工作。

负责财务管理、统计工作、人事管理、安全管理、外事管理、档案管理、物资采购、保管等工作。

第三篇：2012年第一季度职能科室针对病案管理科检查结果及整改措施

2012年第一季度职能科室针对病案管理科检查结果及整改措施 2012年第一季度职能科室（质控科、院办）于2012年3月29日针对病案管理科进行督导检查，结果如下：

1、科室人员能够按照工作制度、流程，履行工作岗位职责。

2、科室按照医院制定的考核方案对科内人员进行严格考核。

3、终末病案检查人员认真负责，缺陷病案能及时通知到医师，进行修改，且能够100%病历达到终审。整改措施有成效。

4、病案保存完好无缺，病案调取方便，临床科室对病案科服务满意度超过95%，病案使用率达到100%。

5、病案科针对病案首页进行了专项检查，值得表扬。

整改措施：

本次检查病案管理科工作到位，考核满意。

第四篇：病案管理

医院病案管理与国际疾病编码（ICD—10）

一、医院病案管理

概述

病案是临床医疗实践的案卷。现代病案的兴起可追溯到1900年以后，病案记录和格式及书写方法随西医传入我国，形成了现代病案的记录内容。至1913年，在美国医院标准化活动中，病案管理的议题才在医学会和医院协会中体现重要地位，随着1928年开始出现“病案管理协会”，1940年以后国际许多国家先后成立了病案管理学会组织。我国病案管理可追溯到上世纪二十年代，自北京协和医院成立组建病案室。标志着现代病案管理的起源，为中国病案管理奠定了基础。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名称的来历：“病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，距今有两千多年的历史，古称“珍籍”、“脉案”、“病史”等。现代俗称“病历”。国外称“医学记录”（MedlcaIrecord）“健康记录”（Healthrecord）、“病例历史”（Casehistory）、等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。

1.2病案和病案管理：病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表影像等材料，并经综合分析整理后归档的记录。

病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号

建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随诊、质量检查、计算机管理等活动。

1.3病案质量和病案管理质量：病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形成符合标准、规则和要求，以及医疗过程和医疗质量相一致的程度。

病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。

1.4病案管理学科：它是一个历史悠久发展缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。

病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化----即病案组织管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。

国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学校（院）学制为3-4年，低层次的病案管理技术学校，学制1-3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。

2、病案的作用

2.1病案书写时医疗工作的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整优良的病案，能够准确的反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。

2.2：病案内容来自于临床医疗实践，具体真实、及时可靠的病案，是教学工作的活教材;一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。

2.4：根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫，医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。

2.5：病案不仅是各类医疗业务统计资料科学，可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息、也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态

度、卫生经济效益、监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史的、全面的、系统的记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累多少，保存年限的长短、保养的好差、也反映医院发展的历史和管理水平。

二、国际疾病编码（ICD---10）

国际疾病分类（interational aiassification of Dissease、ICD）是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问

(一)、加强病案管理，病案质量的优劣直接影响国际疾病ICD—10的准确性。

1、疾病诊断名称的书写规范与否，直接影响到病案编码的质量。

1.）临床医生书写疾病诊断时要尽量符合ICD—10的编码要求，疾病诊断书写不规范或医学术语不确切等原因都会给疾病编码工作带来困难。

1.1出院诊断中，主要诊断选择错误多种疾病同时存在时，应选择填写危害生命最大，花费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。

例1：冠状动脉硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死。这是最常见的错误，临床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择原则，常错误的将“冠心病”作为主要诊断，把主要治疗的“急性心肌梗死”列为次要诊断。

例2：慢性喘息性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病根据ICD—10编码要求将慢性肺源性心脏病作为主要诊断，其次是慢性阻塞性肺气肿 慢性喘息性支气管炎（《在死亡医学证明书》上慢性肺源性心脏病为根本死因）

例3：Ⅲ级高血压、脑出血作为主要诊断（在《在死亡医学证明书》上脑出血作为根本死因。

1.2：诊断模糊，医生书写诊断不完整、不规范滥用简写、缩缩写忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道肿瘤）

关于病因方面：病案号13495,女性81岁出院的主要诊断为“尿潴留”这是一份没有病因的症状性诊断。查阅现病史是因突发性事件引起的应激反应，所以应按精神科编码，修正为急性应激反应（F43.000）其它诊断为尿潴留(R3301)。

以上这些模糊的诊断及没有病因的诊断会直接影响到编码的质量及国际疾病统计分类。

1.3：选择主要诊断，多发性（复合性）损伤应选择危及生命的器官和脏器损伤为主要诊断。

例1：肩部挫伤 上臂开放性伤口伴桡动脉断裂，主要诊断为桡动脉断裂 上臂开放性伤口肩部挫伤

例2：多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤 创伤性脾破裂，主要诊断为创伤性脾破裂 多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤

（二）编码人员应具有一定的专业素质和水平，疾病编码是一项科学性，技术性较强的工作，涉及疾病分类的理论和方法，编码时除了要对ICD—10分类原则，分类方法有全面了解外，还要掌握一定的解剖学、疾病诊断名称和医学基础知识。

1：解剖学在ICD中的应用

例：病志号为“9262”主要诊断为双下肢深静脉血栓形成：属于循环系统“I”打头其它诊断为广泛性皮下血肿。属于损伤系：“S”打头查现病史为为车辆伤，阅彩超见：“腘静脉内径增宽血流缓慢。”

故修正主要诊断为腘静脉损伤S85.501.2：查找病因不能把症状性诊断作为主要诊断：

例：病志号31046

出院诊断为

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：现病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致呕血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故应修正编码为：1.外因的其它和未特指效应的后遗症。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首页致病的外部原因：在治疗中使用药物而引起的有害效应。Y88.00

1例2：病志号为39378.西医诊断：1.慢性肾功能不全（尿毒症期）N18.90

32.冠状动脉硬化性心脏病I25.10

5查：现病史：该患者因风湿长期口服由南方邮购的抗风湿药物（具体名称不详）于半年前出现头晕乏力恶心浮肿心悸。故用ICD—10修正诊断为1.抗风湿药导致的毒性效应的后遗症（T9601）

2.冠状动脉硬化性心脏病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治疗中使用药物引起的有害效应。Y88.001

(三)、各科室常见的ICD编码系统标志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

内一： JIKCDT

内二： IGF

内三： CZ

K:消化系统疾病

N：泌尿生殖系统疾病

C：恶性肿瘤

D：良性肿瘤

I：循环系统疾病

S：损伤

T：损伤中毒和外因的其它后果的后遗症

M：肌肉和骨骼系统和结缔组织疾病

J：呼吸系统疾病

L：皮肤和皮下组织的其它疾病

G:神经系统疾病

F：精神和行为障碍

Z：手术后对症治疗、放、化疗及体检等疾病

(四)、居民死亡医学证明填写规范和概要

为了使生命统计工作达到国际化标准要求并能够与世界各国的资料直接进行交流和比较，现制订《居民死亡医学证明书填写规范》

1.凡属在本院死亡或去医院途中死亡病人，一律由诊治医生及时认真填写好《居民死亡医学证明书》或经认真询问家属后填写。对于原因不明的猝死的病人，需要诊治医生据情推理根本死因。

2.确认根本死亡原因：

进行死亡原因统计时，如果只涉及到一个原因，则填写该原因为根本死亡；如果死亡由俩个或多

个疾病促成，则从防止死亡的角度来寻找带有根本性的，引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管那个原因发生在死前多少时间都应给予记录。那个原因可能是一个明确的疾病诊断，也可能是意外的损伤或中毒，也可能是不明确的医学情况。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出现肝硬化，一周前肝昏迷死亡。导致此人死亡的一系列关系为乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按顺序报告这些情况，才能判断此人的根本死因为乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走时以外的被卡车撞倒，因脑挫裂伤伴有硬膜下血肿→死亡。此人的根本死因为行人被卡车撞倒（机动车交通事故）

最早发生的疾病，引起其它疾病，期间存在因果关系，那个最早发生的疾病九被确认为根本死因。下列情况除外：

例1.某人患有慢性喘息性支气管炎→肺气肿→肺心病→死亡，此人的根本死因为肺心病 例2.某人患有高血压→脑出血→死亡，此人的根本死因为脑出血

例3.某人患有肺癌经手术治疗后自觉症状明显缓解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡诊断，那么导致此人死亡的一系列关系为肺癌→手术后的对症治疗肺栓塞（不

明确的医学情况）→死亡，此人的根本死因为肺栓塞，（肺癌经手术后可以治愈或好转）

综上所述：根本死因主要诊断（损伤中毒除外）

3.致死的主要疾病诊断填写

致死疾病诊断分为ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三栏，应详细填写，导致死因的一系列病态事件的发展过程或相互之间的逻辑关系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病发生至死亡的时间间隔一般是C病程长，B病次之，A病最短

根据疾病发生发展的过程可以填A项或A、B二项也可以填ABC等多项

例1.填写例2.填写

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小时

B、肝硬化K74.601 10周B、手术对症治疗Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填写A、急性心肌梗死。

当填写的死亡是涉及损伤和中毒时，除了应填写导致死亡的某种损伤或中毒，还要进一步把损伤和中毒的外部原因填写清楚。

例1某人在行走时被卡车撞倒致复合伤死亡，那么在A栏中填写复合伤T06.80

1在B栏填写行人被卡车撞倒V04.101

行人被卡车撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不畅而口服有机磷中毒死亡。那么在A、栏中填写有机磷中毒T60.00

2B、栏中填写因情志不畅而自杀X68.00

1情志不畅而自杀为根本死因。

《居民死亡医学证明书》第Ⅱ部分是对第Ⅰ部分的补充，可根据情况填写其它促进死亡的疾病或情况如果没有可以不填。

例：某人因癫痫大发作而猝死，可直接填写A、癫痫大发作G

4.必须填写导致死亡的疾病详细名称，对根本死亡原因，不能仅填写临床症状死前症状和并发症。如：高热、消化道出血、休克、肝昏迷等症状；或濒临临床死亡前出现的症状。如：呼吸衰竭、循环衰竭、电解质紊乱、败血症、尿毒症等并发症。

例1.病志号为39782所填写的死亡前的临床症状为呼吸衰竭，根本死因为呼吸衰竭。查阅现病史：该患者是一个劳改犯，面容极其消瘦，故更改病志的主要诊断为重度营养不良致代谢紊乱。其死亡栏为：

A、代谢紊乱未特指

B、重度营养不良

根本死因为重度营养不良。

例2.某人出院诊断为

中毒性休克

腹膜炎

肠梗阻

这是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，显然这是一份没有病因的诊断，也就是没有主要诊断。

查现病史为因多食梨而导致的肠梗阻→肠绞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10编码修订主要诊断为外因的特指效应的后遗症。

2.对于各类心脏病死亡的要填写心脏病的类型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明确非正常死亡者，除填明死因外，还应填明造成死亡的因素：如车祸、自杀等。

4.对于门急珍来院已经死亡病人，接诊医生应根据家属诉述病史死者体症推断根本死因，不能笼统填写院外死亡。

第五篇：病案管理

病案管理（质控）员职责

1．在医务科领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供康益德领导及医疗、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。

2．经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

3．负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

4．负责病案资料的索引、登记、编目工作。

5．查找再次入院和复诊患者的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。

6．提供教学和临床经验总结等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。