谈大病保险工作应拒绝商业保险公司介入

第一篇：谈大病保险工作应拒绝商业保险公司介入

浅谈大病保险工作应拒绝商业保险公司介入

自从国务院于1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来,我国先后相继实施了城镇职工基本医疗保险,新型农村合作医疗,城镇居民医疗保险等三种医疗保险制度,形成了具有中国特色的、符合中国国情的多层次医疗保险体系，真正实现了中国公民在医疗保障制度上的全覆盖。据官方统计，2011年年底全国参加新型农村合作医疗的人数已达8.32亿，参加城镇居民医疗保险人数为2.21亿人，参加城镇职工基本医疗保险人数为2.52亿人。随着我国经济水平不断发展，各项保险制度继续深入推进，筹资水平也逐年提高，保障待遇水平也逐年提高。上述三项医疗保险制度在运行中逐渐完善，尤其是城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度在注重实施普惠制度的基础上逐渐向重点大病人群倾斜，尤其今年8月30日国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监委公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），以下简称《意见》。《意见》主要解决的是对重大疾病患者个人医疗费用负担过重问题，对参保大病患者发生的高额医疗费用给予进一步的保障。同时，《意见》也规定了承办大病保险由中标的商业保险公司承办，我认为此种承办操作方式不妥，主要原因有三： 第一、选择的主体商业保险司承办及筹资不妥。商业保险公司无论怎么说还是以盈利为目的，作为企业把盈利放在首位与承办惠民工作的大病保险工作联系在一起就有点让人产生诸多联想，加之商业保险公司承担的业务多，出现挪用基金怎么办，仅靠《合同》来约束是不够的。开展这项工作根本目的就是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，如承办的商业保险公司出现亏损而无法承担其项工作，受害的还是参保患者，参保患者的利益得不到保证，加之靠中标的商业保险公司承办大病保险工作，有可能各方面利益驱动导致商业保险公司更换频繁，从而不利于建立大病保险工作长期稳健运行的长效机制。加之大病保险的筹资标资金来源主要是从城镇居民医保基金、新农合基金划出一定比例或额度作为大病保险基金，也就是说在筹集来的医保基金总量不变的情况下，硬拿出一部分基金作为大病保险工作补充基金，而且这部分补充基金又要划出一定份额给承办的商业保险公司作为办公经费等相关费用，这样势必影响其他参保人员的医保待遇及大病患者补偿标准就打了一个折扣，因此作为参保人员在肯定大病救是一项好政策的同时，也绝不同意由商业保险公司来承办此项业务。

第二、额外加大了经办机构的工作量。按《意见》规定，实行了大病保险工作模式应是具体经办机构作为投保 人，以全体参加城镇居民和新农合作为被保险人，社会保险经办机构按一定的标准统一向商业保险公司投保补充医疗保险。这样就造成了经办机构每年要对承办的保险公司对账，另外对发生符合大病保险享受的补助对象所需材料商业保险公司又要进行重新审核，商业保险公司又要留存相关材料，加之有些大病患者又同时享受了民政补助，这样对享受大病保险的参保对象相关资料要审核多次，从而无形中加大了工作量，也无形中加大了人力成本和时间成本，势必造成了参保人员的不满。参保群众不满也是有道理的，因为按现行的行政体系涉及的部门越多，办事的效率就越低下，从而这与当前政府提倡“一站式服务”背道而驰。

第三、对社会造成的影响也不好。城镇居民和新型农村合作医疗保险都是政府的一项民生工程，虽然政府的本意是好的，就是想解决大病参保患者医疗负担问题。但把这种补偿给商业保险公司承担，由于目前商业保险公司在老百姓心中的形象就不是很好，加之在某种程度上又给参保患者办理业务时带来不便，从而造成了老百姓的不满，他们想到的是这种模式社会保险经办机构与承办的商业保险肯定有某种利益关系在驱动，不然的话为什么一家能办好的事情，要商业保险公司来搅和干么，势必会影响社会保险经办机构在参保人员心目中的形象，从而造成在社会上的不好影响。

如何做好大病保险工作，使大病患者在享受补助的同 时，也能感觉到方便、快捷的服务，本人提出以下初浅的看法。

第一，首先要制定合理的政策。按《意见》规定，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负但的合规医疗费用给予保障。同时，在上述规定的基础上《意见》进一步要求，应结合本统筹地区实际情况，制定具体的相关政策。本人认为对城乡大病医疗补充保险资金补偿首先应设定起付标准，如城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险分开实施的地区，应根据城乡居民收入的差距分设不同的标准，按照常规城镇居民的起付标准应略高于农村参保居民，而在补偿比例上农村参保居民应略高于城镇居民。值得可喜的是大病保险不再局限于政策范围内，而是大病患者在基本医疗报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予报销５０％以上，这样真正体现了人情化。本人建议在制定政策时对合理的医疗费用范围规定越广，对参保人员的利益就越大，因为毕竟参保人员生病都是客观发生的，加之治疗费用也不是病人所控制的，参保病人也想化最少的钱来达到最佳的治疗效果。因此，在大病保险政策制定上对参保人员承担过多的自费医疗费用是不公平的，本人认为这本来是医生职业道德的问题和政府监管不力的问题，把这种责任全部划到参保病人的身上，实在是不公平，在制定大病保险合理的医疗费用规定时，本人建议应用排除法，哪些是不合理的医疗费用，并且让参保患者一看就明白，除不合理的医疗费用就是合理的医疗费用。

第二，大病医疗保险工作应由社会保险经办机构经办。大病医疗保险工作本人就是一项以人为本的工作，体现政府对大病弱势群体的重点帮扶，此项工作属于公益行处，应具有公益性的社会医疗保险经办机构经办。本人认为好处有以下三点：一是社会保险经办机构对业务比较熟悉，尤其是对大多数参保患者病情也熟悉，因此经办业务来效率较高。二是给大病参保患者办事方便。由于大病医疗保险工作和参保患者的报销工作统一由社会保险经办机构经办，使享受大病患者能享受一站式报销业务。三是有利于形成良好的社会效应。由于城镇居民医疗保险和新农合都是一项民生工程，大病保险工作归城镇居民医疗保险经办机构办理也是理所当然的事，这也符合参保患者所想的。四是节约的运作成本，如给商业保险公司运作，商业保险公司不但要支付此项业务的相关经费，而且还要提承一定净利润，这样就无形成加大了此项工作的成本费用，而给社会保险经办机构承办就不会有商业保险公司所要提取的净利润。

第三、加大对社会保险经办机构的投入力度。由于城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的经办机构普遍存在着业务量大，工作人员少等矛盾。如我县城镇居民医疗 保险工自2007年实施以来参保人数由5万余人增加到15万人，但经办人员仍没有增加。如果做好此项工作，每个经办机构根据各县区的参保人数应增加人中编制1至2名，来解决经办机构业务量大人手少的矛盾。同时大病医疗补充统筹基金应由同级财政予以补助，这样就有利于形成大病保险工作形成长效的机制。

医疗保险工作是世界性难题，随着经济的发展国家对医疗保障的投入力度也逐年增加，加之政府推动医保、医疗、医药店互联互动，先后实行了基层医疗机构人员工资由财政供给、药品零差价等一系列惠民措施，老百姓因病致贫、因病返贫的现象明显减少，随着此次大病医疗保险工作的开展，近一步凸现了中国特色的社会主义优越性。但我认为社会医疗保险工作改革应坚持社会的公益性改革，仍按现行的模式经办，社会经办机构应承办具体的经办业务，上级行政主管部门及审计部门对经办机构进行监督，这样更符合现行的国情。

作者单位：安徽省芜湖市无为县医保中心 姓名：沙先春 电话：0553-6338078 6

第二篇：大病医保商业保险机构承办大病保险模式探究

大病医保商业保险机构承办大病保险模式探究

【摘要】大病医保有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率。与此同时，大病保险在试点运行过程中也逐步暴露出一些亟需解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用负担仍然较重，一些冲击社会道德底线的极端事件时有发生，大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”。

【关键词】大病医保；商业保险；医疗保障体系

一、什么是大病医保？

城乡居民大病保险（以下简称大病保险），是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是由政府从医保基金划拨资金，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。2015年政府工作报告要求，到2015年底前，大病保险要覆盖所有城乡居民。到2017年，要建立起比较完善的大病保险制度。截至目前，大病医保覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了1015个百分点，有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率。

与此同时，大病保险在试点运行过程中也逐步暴露出一些亟需解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用负担仍然较重，一些冲击社会道德底线的极端事件时有发生，大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”。由此，笔者以商业保险承办大病医保为切入点，探讨大病医保的发展模式。

二、为什么由商业保险机构承办大病保险？

从试点实践看，由商业保险机构承办大病保险，可以较好地发挥商业保险机构的专业优势，商业保险机构对保险内容的严谨性态度和严格监督，加大了对医疗机构和医疗费用的制约力度，使国家财政负担有所降低，促进医保资金使用效率有效提升。

同时，商业保险机构的介入合理弥补了传统医疗体制中监管缺位的问题，商业保险机构对医院医生的监督，可以提高医生的合理行医意识，缓解医患矛盾，促进公立医院改革。

此外，商业保险机构的介入，明显增加了大病医保的施行效率和活跃度，大病医保覆盖面明显扩大，受保人报销比例也将会得到提高，进一步放大了基本医保的保障效应。

三、如何规范商业保险承办并有效监管？

（一）要坚持政府主导，专业承办

强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平。主动接受社会监督，同时加强专业人才队伍建设，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。

（二）要加强大病保险运行的管理

各部门互相协调配合，增强服务意识，切实保障参保人权益。社会保障部门、卫生部门要加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构提高服务质量和水平。保险监管部门要加强监管商业保险机构的从业资格及服务质量，依法查处违法违规行为。同时要规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开透明和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。

（三）要规范医疗服务行为

卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革，抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。

四、我国大病医保引入商业保险的对策及建议

针对当前我国大病医保体系存在的诸多问题，笔者参考各国医疗保险模式和中国特色提出以下建议。

（一）应在大病医保体系中引入商业保险，建立医疗保障的市场化机制

当下，国内的医疗保障制度主要靠政府政策、资金扶持。较少商业保险参与医疗保险领域。因此，将商业保险引入大病医保体系可以促进大病医保资金的充足，以及医保病种的多样，提高受保人医药费的报销率。促进商业保险入驻，当局首先可以扶持建立非营利性保险机构，解决资金问题，促进大病医保更快、更全面的普及社会群众。其次，还需扶持更多盈利性商业保险的入驻，促进竞争与对比，提升服务质量，促进合理发展。

（二）应调整报销机制，取消费用上限

当前的大病医保报销机制是对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”，且存在15万元的报销上限，这限制了大病医保政策的实施效果和意义，即“雪中送炭”、”避免因病致贫“。故应该放开报销上限，实现生大病、少掏钱的宗旨，参保人医疗费用越高，其所需负担的费用比例应该越小。

（三）应调整药品报销范围，加强监督管理

现行的大病医保制度中对可报销药品的限制很多，有些大病常见药品、价钱较高药品不在大病医保药品报销之列。这给医院的部分不道德的医生机会给患者开具高价、非报销范围内的药品，使受保人无法享受大病医保政策，反而需要承担高昂医药费。相关部门应该调整可报销药品范围，同时加强对医院、医生的监管，督促各大承保定点医院列明常见大病可报销药物，供承包人选择。

（四）深化医疗体制改革，加大大病医保资金投入

加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障功能，形成保障合力。目前大病医保基于我国城乡医疗资源分布不均的背景下，在农村发展缓慢。国家应该加大医疗保障制度在农村的推行，推出配套优惠政策吸引人才入乡，扶持乡镇医疗单位发展，促进医疗保险制度的健全，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，促进城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

作者简介：

崔璨（1993-），女，汉族，河南郑州人，本科，河南大学经济学院，研究方向：文化产业、地域经济发展。

第三篇：山东省居民大病保险工作实施方案

山东省居民大病保险工作实施方案》

政策解读

2014年12月22日，省人力资源和社会保障厅联合省发展和改革委、财政厅、卫生和计划生育委员会、民政厅、中国保险监督管理委员会山东监管局印发了《山东省居民大病保险工作实施方案》（鲁人社发﹝2014﹞48号,以下简称《实施方案》）。为便于人民群众全面、深入地了解我省居民大病保险政策，现将《实施方案》的有关内容作如下解读。

一、《实施方案》出台背景

2014年，按照省政府的统一部署,我省对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度,并同步实施居民大病保险制度。从制度实施情况来看，运行平稳有序，日常管理逐步规范，资金运转安全高效，大病患者医疗待遇得到较好保障。截至12月中旬，累计对61万人次大病医疗费用给予了补偿，目前补偿工作正在加紧进行。根据《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号）文件精神，为做好2015年的大病保险工作，促进我省大病保险工作持续健康发展，我们在对近两年城乡居民大额医疗费用和大病保险补偿情况调查测算基础上，制定了我省2015年居民大病保险工作实施方案。省政府高度重视，郭树清省长、孙伟常务副省长、王随莲副省长分别作了重要批示，12月17日，经省政府第45次常务会研究通过。实施居民大病保险制度，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。

二、大病保险的主要政策

《实施方案》明确了居民大病保险的基本政策，对保障对象和保障范围、合规费用、筹资渠道和筹资标准、支付标准作出了具体规定。

（一）大病保险的保障对象

居民大病保险覆盖全体城乡居民，其保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。

（二）大病保险的保障范围

居民大病保险与基本医疗保险相衔接。从2015年起，取消按病种补偿政策，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗为1月1日至12月31日。

（三）大病保险筹资标准和筹资渠道

大病保险的资金来源，国家明确规定，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。从我省的实际来看，实施城乡医保统筹后，由于农村居民用药范围扩大、待遇水平提高，居民医保基金支付压力巨大。确定大病保险的筹资水平，既要尽可能不对基本医保制度的运行产生大的影响，也要充分考虑到解决患重大疾病居民个人医疗费用负担过重的迫切需要，在需要与可能之间找到平衡点。经过反复调查测算论证，我们确定2015年大病保险筹资标准为每人32元，从居民基本医保基金中划拨，居民个人不缴费。

（四）大病保险合规医疗费用范围

国家规定，大病保险的合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。合规医疗费用界定范围是一项非常重要的政策，如果放的过宽，将全部医疗费用都纳入补偿范围，由于大病保险资金有限，补偿比例将很低，居民患重大疾病发生的高额医疗费用沉重负担难以解决；如果范围过窄，补偿比例较高，但范围外的医疗费用得不到补偿，居民个人医疗费用负担也难以减轻。根据国家提出的合规费用的界定要体现基本保障责任的要求，参照兄弟省市的做法，根据我省实际，我们确定合规医疗费用的具体范围包括：

一是符合《山东省基本医疗保险药品目录》规定的药品费用，包括乙类药品个人自付部分；省人力资源社会保障厅组织统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。

二是《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中除去不予支付项目外，其余费用（包括个人自付部分）全部纳入合规医疗费用支付范围。三是随着经济社会发展和筹资水平的逐步提高，经省人力资源社会保障厅确定的其他合规医疗费用。

（五）大病保险待遇水平

国家规定，大病保险主要解决“家庭灾难性医疗支出”问题，以各地城乡居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入作为当地家庭灾难性医疗支出的判定标准，要求在基本医保已经报销的基础上再次给予报销。按照国家的意见要求，《实施方案》确定，2015年，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%补偿。一个医疗内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。与2014年相比，起付标准提高了2000元，最高支付限额提高了10万元，补偿比例增加了一档并提高5个点，体现政策向重大疾病患者倾斜。

三、大病保险经办服务流程

《实施方案》规定，大病保险实行全省统筹，全省执行统一政策，由省里统一招标选定商业保险机构负责经办。居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用，由定点医疗机构按相关规定和协议统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用，与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构；尚不能实现即时结算的，由参保居民到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料，按照统筹地区居民基本医疗保险的有关规定执行。经济困难家庭申请社会医疗救助的,由商业保险机构为其出具规范的报销证明。

《实施方案》同时对承办商业保险机构的选定、准入条件做出了规定，明确了大病保险承办合同内容以及各级人力资源社会保障部门和各统筹地区经办机构的监督管理职责，并对商业保险机构的经办服务提出了具体要求。

《实施方案》同时对承办商业保险机构的选定、准入条件做出了规定，明确了大病保险承办合同内容以及各级人力资源社会保障部门和各统筹地区经办机构的监督管理职责，并对商业保险机构的经办服务提出了具体要求。

第四篇：商业保险公司介入新型农村合作医疗管理的可行性研究

商业保险公司介入新型农村合作医疗管理的可行性研究

浙江省台州市路桥区卫生局张学增，黄金虎，朱云法

摘要：在总结路桥区商业保险公司介入新型农村合作医疗管理主要做法的基础上，结合其在实践中遇到的工作实际，剖析商业保险公司介入新型农村合作医疗管理存在的有利优势和不利因素，并就完善商业保险公司介入新型农村合作医疗管理提出相应对策及建议。

关键词：新型农村合作医疗；商业保险机构；介入管理；可行性路桥区商业保险公司介入新型农村合作医疗管理的实施情况

路桥区商业保险公司介入新型农村合作医疗管理的模式为代理型，即保险公司不承担基金风险，主要提供日常管理服务。其显著特点是建立“征、管、监”相分离的运行机制，政府负责组织推动，将农村医保资金筹集到位；保险公司运用专业化技术优势、专业化服务优势、管控风险优势、高效运作优势实行对农村医保专业化、科学化、信息化网络管理；卫生局对保险公司农村医保业务进行指导和监督，并同时规范医院诊疗行为。具体如下：

一是政府组织推动，建立政府、集体、个人共同分担的基金筹措机制。路桥区委、区政府高度重视新型农村合作医疗工作，以保障农民大病住院医疗为主，建立了全区统筹的农村住院医疗保险资金，政府负责将农村住院医疗保险资金筹集到位，资金来源主要为农民个人缴纳和财政资金，每人每年80元，其中，省、市财政补贴5元／人；区财政补贴20元／人；镇（街道）财政补贴10元／人；个人按每人每年40元的标准缴纳。对于最低生活保障线以下贫困户和五保户，其个人缴费部分由区、镇（街道）两级财政各承担1／2。参保农民生病住院，只要医疗费超过400元，则对400元以上部分按分级累进计算的办法进行补偿，每人每年累计补偿额最高为3万元。区财政设立农村医保资金专户，统筹使用管理，独立建账，专户储存，专款专用，封闭运行，收支两条线，当年资金结余转入下一，资金亏损由政府承担。基金的运行管理成本费用和经办机构的人员、工作经费由区财政承担，不在基金中直接提取。

二是专业机构运作，创建委托专业保险机构承担支付业务的运作机制。中国人寿路桥支公司接受路桥区政府的委托运营管理农村医保资金。保险公司充分发挥专业优势。对路桥农村医保资金的征缴补偿标准进行测算，拟订了合理的征缴补偿标准和办法。专门成立农村医保业务管理中心，接受区农村医保领导小组和支公司双重领导。业务管理中心选聘了8名专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理以及现场现金结报支付等日常工作。业务管理中心和各定点医院之间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库，各定点医院设立工作站。专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离，既方便管控医疗保险资金的风险，又使结报补偿快捷高效。业务管理中心还通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范了业务流程的各个环节。

三是政府职能部门有效指导和监督，实现了政府职能从办农医保向管农医保的转变。在区卫生局设立新型农村合作医疗保险办公室（以下简称“区农保办”），负责监督业务管理中心的基金运作情况和全区各定点医疗机构对参保病人的医疗行为。区农保办严格遵守《管理办法》，按照“行政领导、统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、以收定支、收支平衡”的原则，加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。定期将基金结报补偿情况通过新闻媒体公示于众，让全社会对农保基金的补偿进行监督，确保补偿工作做到公开、公平、公正。区审计部门每年还对当年资金收支的情况、镇财政补助是否足额及时、是否有截留挪用、财政监督是否到位等进行专项审计。制定《路桥区农村住院医疗保险定点医疗机构管理办法》，督促各医疗机构严格遵循“合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、合理费用”的原则，按照《执业医师法》、《农保管理办法》等有关规定，严肃查处违法违规行为，坚决杜绝各种弄虚作假现象。在全区医疗单位推行“药品及诊疗项目知情同意制度”，规定因病情需要使用超出报销范围的自理或部分自理的药品及诊疗项目，必须征得病人或家属同意，落实参保患者的知情权。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，改变了以往既做运动员又当裁判员的做法，真正实现了从办农保向管农保的政府职能转变。

四是现代技术支撑，提高了合作医疗管理的科学性、合理性、规范性。按照新型农村合作医疗的要求，结合我区的实际，我们投入100多万元，自行研制开发了农村住院医疗保险管理软件，在农保业管中心建立数据管理中心，各定点医疗机构设立工作站，建立了全区联网的计算机管理网络。将全区近30万参保群众的一般情况、家庭成员、现病史和既往史及农村住院医疗保险结报范围内的药品、手术、治疗等费用的补偿比例等数据输入电脑，对全区参保人员的结报补偿工作进行网络化管理，实现了新型农村合作医疗工作的现代化管理，农保业管中心通过网络对参保群众出院结报补偿结算进行审核。确保了结报补偿的科学性、合理性和及时性，电脑排斥人情，网络维系公平，使得结报补偿更加透明和公正。同时，电脑联网提高了结报补偿结算的速度，实现了农村住院医疗保险参保病人的实时结报和当场结报，大部分病人出院时就可得到保险补偿，提高了农村住院医疗保险工作的可信度。农保办通过网络对参保患者住院期间的治疗、用药情况进行监督，确保了定点医疗机构对参保病人治疗、用药的规范化和合理化。

五是群众积极参与，达到了“帮农、利农、促医疗”的目的。我区第一轮农村住院医疗保险（2003年11月20日～2004年11月20日），全区应参保人数31.16万人，实际参保26.03万人，参保率83.5％，共征缴农保基金2048余万元（含省、市、区三级财政补贴717万元），共补偿8011人次参保对象，补偿金额达1453万余元，人均补偿金额1815元；对全区3.45万60岁以上未享受过补偿的参保人进行一次免费健康体检，共需体检费用207万余元。第一轮实际补偿金额为1660余万元，群众受益率达到15%左右。第二轮农村住院医疗保险实际参保达28.3万人，参保率达93.9%，全区共有4678人次得到结报补偿，补偿金额达853万余元，人均补偿金额1842元。广大群众基本医疗得到了保障，农民“因病致贫”、“因病返贫”现象有所缓解，农村基本医疗水平有所提高，农村医疗消费需求有所增长，全区医疗事业有所发展。新型农村合作医疗工作达到了“帮农、利农、促医疗”的目的。商业保险公司介入新型农村合作医疗管理的可行性分析

从路桥区近一年半的实践看，参加新型农村合作医疗的广大群众希望通过纳

缴较少的基金来获得较高水平的医疗保障，追求个人效益的最大化；政府希望通过有限的投入使大多数参保人获得基本的医疗保障，追求社会效益的最大化；商业保险公司本身的营利性质要求其追求经济效益的最大化。因此，商业保险公司介入新型农村合作医疗管理的过程中，相关各方会获得不同的利益，存在着一定的有利优势，同时也面临着各自的风险，存在着一定的不利因素。

2.1 有利优势分析

● 有利于发挥政府、市场两个主体的作用，实现优势互补，强化基金实现收支两条线管理和监督，确保基金安全运行和农民基本医疗保障。传统的合作医疗之所以解体，一个重要原因是其管理存在许多弊端。如缺乏强有力的外部监督和制约机制，参保农民的权益得不到有效的保障。而在新型农村合作医疗中引入商业保险机构来管理合作医疗基金，资金运作相对规范，国家和有关方面对其监督和制约也相对健全，有利于克服传统合作医疗管理上的弊端，有效保障农民的权益。同时，商业保险机构拥有遍布城乡的服务网点，有规范化、专业化的保险服务队伍，广大参保农民可以享受到优质、高效的服务。另外，商业保险机构还可以通过对基金支付的管理与控制，实现对医疗服务提供方的监督和引导，不仅可以对其不合理的供给行为进行制约，而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用，提高质量，在农村医疗市场引入竞争机制，使广大参保农民获得实惠。

● 有利于政府转换职能，减少事务性工作，将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上，同时降低社会保险运作成本。委托商业性专业机构提供公共服务，是发达国家政府管理社会事务的有效方式，也是我国实现政府职能转变的方向和趋势。政府通过公开、透明的程序，把农村医保中的业务管理职能委托商业保险公司运作，政府得以从烦琐的事务性工作中解脱出来，集中精力搞好政策制订和监督管理，这样既有利于更好地建立新型农村合作医疗制度，又实践了政府职能的转变。引入商业保险公司管理合作医疗基金，政府还可以在不增加人员编制的情况下保证新型农村合作医疗制度的顺利运行，既节省了财政支出，又降低了运行成本。同时，商业保险公司介入后，合作医疗管理委员会可以腾出更多时间进行监管，避免了既做运动员又做裁判员所导致的低效率，有效防止基金被各级政府部门截留、套取、挪用等，也有效防止以往农村合作医疗工作中存在的人情赔付、不规范、不透明和低效率等问题，保障了基金安全。

● 有利于提高保险公司服务质量，规范理赔行为，提升整体形象，促进了保险公司整体业务向深层次发展。新型农村合作医疗改革政策性强、牵涉面广，管理难度大，经营风险高。商业保险公司在参与改革的过程中，创新经营思路和工作方式，不以盈利为目的，专业化高效运作，服务于民、服务于政府、服务于社会，致力于解决农村和农民问题。对提高农民健康保障水平、维护社会稳定具有重要意义，得到社会各界的普遍认可，提升了保险公司形象，对做大做强保险业务具有重要的影响。同时，商业保险公司通过向农民提供优质、高效的服务迅速扩大在农村的知名度，提升自身形象，从而在农村中培育商业保险潜在客户群，还可以在业务办理过程中了解农民的其他风险保障需求，为开办各种农业保险积累丰富的经验。从这一角度看，商业保险机构积极参与新型农村合作医疗制度的建设，间接地开发了占中国总人口80%的农村保险市场，这为商业保险机构提供了新的业务增长点，有利于商业保险机构实现自身的跨越式发展。

● 有利于政策性医保同商业保险的结合，增强了农民参保意识。路桥区的合作医疗运行模式集中并发挥了政策性医保和商业保险两者的优势。政策性医保是为广大农民群众解决看病难和因病致贫、因病返贫问题，充分体现了党的惠民政策的优越性。商业保险具有较先进的服务理念和工作管理经验，通过优质低价的医疗服务和方便快捷的补偿支付，使广大农民亲身体验到新型农村合作医疗的优势和好处，增强广大农民参加医疗保险的意识和积极性。

2.2 不利因素分析

● 认识不统一。由于宣传不到位，没有认识到保险业参与的意义和效果，部分农民、政府、卫生部门对保险业参与新型农村合作医疗存在异议，片面认为保险公司以赚取商业利益为主，不希望保险公司参与到新型农村合作医疗中来。

● 相关法律制度不健全。在现有的模式下，商业保险机构一方面作为受托方与政府签订委托协议；另一方面又似乎与参保农民存在着合同关系，政府、商业保险机构和参保农民三者之间的法律关系不明确，这势必影响到三者之间权利和义务关系的合理确定，增加商业保险机构在参与过程中的政策风险。同时，又由于保险业参与新型农村合作医疗缺少制度支持和配套法规，政府、医保主管部门、保险公司三方在合作过程中的责、权、利如何定位不清楚，影响了保险公司参与的积极性。

● 不利于吸引农民参保。商业保险公司介入新型农村合作医疗管理只是代理行为，可能存在责任心不强，容易产生对资金的使用范围和方向把关不严，服务不到位，同时也缺乏公信力，容易使农民群众把参保误认为是商业行为，不利于吸引农民参保。

● 不利于农医保的可持续发展。从长远看，商业保险机构参与新型农村合作医疗的最终目的是营利，而按照现有的参与模式，留给商业保险机构的获利空间非常小，许多参与试点的商业保险机构甚至是亏损运营。短期内，商业保险机构可以牺牲经济效益换取社会效益。同时，由于各级政府从资金和政策方面都对新型农村合作医疗给予了巨大的支持，这项制度的建立也是解决“三农”问题的重要方面，引入商业保险机构参与后，能否保证合作医疗基金的安全、稳定和可持续性，直接关系到能否使最广大的农民通过这项制度获得切实的医疗保障，事关农村稳定大局。完善商业保险公司介入新型农村合作医疗管理的对策建议

3.1 相关部门应切实提高保险业参与新型农村合作医疗的社会认同度

保险公司要重视商业利益，也要重视社会效益和品牌形象，更要重视为地方经济和社会发展服务，这是保险业赖以发展的基础，保险业参与新型农村合作医疗即是具体体现。因此，有关部门和单位应加大宣传力度，进一步提高广大农民参与新型农村合作医疗的积极性，提高保险业参与新型农村合作医疗的社会认同度。

3.2 政府应切实承担起监督、协调责任

首先，要建立健全相关的法律，明确政府、商业保险公司和农民三者之间的法律关系，依法保护各方利益。在当前商业保险公司介入新型农村合作医疗管理还处于试点阶段，地方政府应与委托承办的保险公司签订书面协议，明确双方的权利、义务和责任，以使这种有效的新型农村合作医疗运作模式持续健康发展；其次，要在完善对基金运营监管的同时，对商业保险机构提供一定的财政、税收方面的优惠政策，提高其参与的积极性，激发其在效率，服务方面的优势；最后，要加快医疗卫生体制的改革，加强对医疗服务供方行为的制约，控制医疗费用过

度增长，帮助商业保险机构防止基金赤字。

3.3 商业保险机构应狠抓内部质量管理，实现自身的跨越式发展

商业保险公司在提供优质、高效服务的同时，应提高管理水平，降低管理费用。更重要的是以参与新型农村合作医疗基金的管理为契机，积极开展综合营销，大力开拓农村保险消费市场。同时，当前开展的新型农村合作医疗和医疗保险是低水平、广覆盖的互相合作医疗保险。随着经济社会的发展和农民收入水平的增长，农民的健康保障需求必将逐步提高。保险业要在参与新型农村合作医疗试点的基础上，根据农民的健康保障需求，研究利用再保险等专业技术，探索在经济发达的农村开办商业性补充医疗保险，进一步做大农民医疗保险市场。

3.4 卫生部门应加强对保险公司参与新型农村合作医疗的指导和监督

卫生行政部门实施新型农村合作医疗制度的主管单位，卫生部门和保险监管部门应对保险业参与新型农村合作医疗进行指导和监督，规范工作流程和服务标准，共同总结经验，不断提高保险业参与新型农村合作医疗的工作能力和服务水平，使保险业参与新型农村合作医疗这种运作模式得以持续健康发展。

第五篇：关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案

关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案

为减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，建立健全多层次的医疗保障体系，根据《国家发展改革委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔XX〕2605号），结合我省实际，制定以下开展城乡居民大病保险工作实施方案：

一、开展城乡居民大病保险工作基本原则

（一）坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

（二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算，稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

（四）坚持因地制宜,机制创新。各市按照本实施方案确定的原则,结合当地实际,制定开展大病保险的具体实施细则。各地要不断完善大病保险监管制度和支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险稳健运行的长效机制。

二、工作目标

XX年完成大病保险工作试点，2014年全省全面开展大病保险工作，初步建立城乡居民市级统筹的大病保险制度，实际支付比例不低于50%；“十二五”期间，逐步健全城乡居民统筹的多层次的医疗保障体系，实现基本医疗保险、大病保险、重特大疾病医疗救助无缝衔接；力争到“十二五”末，城乡居民医疗保险实际支付比例逐步提高到不低于 70%；推动大病保险制度省级统筹。

三、工作任务

（一）界定城乡居民大病保险的对象和范围。

1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保和新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,以个人累计负担的合规医疗费用超过当地上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指除规定的不予支付的事项（由各市统一提出）外，实际发生的、合理的医疗费用。

（二）明确城乡居民大病保险筹资机制。

1、筹资标准。XX年筹资标准暂定为人均20-40元（招标时确定），根据试点情况适时调整；以后将根据我省经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素, 逐步提高大病保险的筹资标准。

2、资金来源。大病保险资金主要从城乡居民医保筹资时新增的资金中提取，也可利用城镇居民医保和新农合结余基金，或从城乡居民医保基金中划拨一定比例（或额度）解决，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

3、统筹层次和范围。开展大病保险首先实行城乡居民市级统筹,逐步过渡到全省统筹,提高抗风险能力。鼓励有条件的地区建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的大病保险制度。

（三）确定城乡居民大病保险的保障水平。

以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,统一确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例,医疗费用越高支付比例越高，具体支付比例根据招标时测算结果确定，试点结束后视情况予以调整。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

（四）统一城乡居民大病保险的承办方式。

1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求。省医改办会商保监部门统一制定招标准入条件、统一制定合同范本。具体招标工作在省医改办指导下，由试点市招标选择一家商业保险公司，报省医改领导小组办公室审定后，由各市与保险公司签订承办合同。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后签订合同,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要做好衔接。

2、规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。招标主要包括人均保费、具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。商业保险机构要依法投标。保险合同中,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年（试点期间暂定1年）。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法和对超额结余及政策性亏损动态调整机制。

3、严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:（1）符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；（2）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；（3）具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持；（4）配备一定数量的医学等专业背景的专职工作人员；（5）能够实现大病保险业务单独核算。

4、不断提升大病保险管理服务的能力和水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务, 简化报销手续，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。

（五）完善大病保险监管体系，明确部门监管职责。

1、加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责,配合协同,切实保障参保（合）人权益。医改领导小组办公室要发挥统筹协调作用,做好跟踪分析、监测评价、监督考核等工作。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门，做好基本医保与大病保险的衔接，通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,提供基本医保报销信息，维护参保（合）人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

2、强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力资源社会保障部门密切配合,协同推进支付方式改革,规范医疗行为,控制医疗费用。

3、建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险收支情况等向社会公开,接受社会监督。省医改工作领导小组定期召开工作会议，听取相关部门汇报，审定大病保险相关政策，监督检查大病保险制度落实情况，建立通报考核制度，对违规违纪行为进行查处。

四、实施步骤与时间

（一）政策制定阶段。XX年11月中旬，出台《关于建立大病保险制度的实施方案》。11月下旬，开始商业保险公司招投标工作。XX年12月底前，卫生、财政、人力资源社会保障、民政、保监等部门研究制定相关配套政策，解决基本医保与大病保险网络数据衔接等问题，落实大病保险资金。各试点市做好相关数据测算，制定大病保险试点方案和具体实施细则，报省发改委（医改办）、卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅、陕西保监局备案。

（二）先行试点阶段。XX开始时，在西安、宝鸡、延安、汉中四个市进行试点，XX年底前完成试点总结。鼓励其他有条件的市（区）照此方案自行试点。

（三）全面开展阶段。2014年起，全省全面开展城乡居民统筹的市级大病保险工作。

五、保障措施

（一）统一思想。城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要；是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求；是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径；是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。各市各部门要高度重视这项工作，作为当前深化医改的一项重点任务和重要的日常工作，抓紧抓实抓好。

（二）精心组织。强化大病保险工作协调推进机制，省医改领导小组的领导和相关成员单位的负责人负责大病保险协调推进工作。

发改（医改）、卫生、财政、人力资源社会保障、民政、保监等部门要按照职责分工，落实政策，形成联动，保障大病保险工作稳定、循序、持续推进。各市和省级卫生、财政、人力资源社会保障、民政、保监等部门每半年对大病保险工作进展、指标和运行情况各自进行总结、评估,报送省深化医药卫生体制改革领导小组办公室。

（三）有效监管。健全行业监管、社会监督和部门联动的全方位大病保险监管机制，坚决加大查处无故拒绝赔付、恶意医疗行为和费用以及经办管理部门权力滥用行为，保障大病保险从制度设计到报销赔付的科学规范、公开透明，保障群众更多受益。

（四）做好宣传。要加强对大病保险政策的宣传普及和经办人员培训,密切跟踪和分析舆情,增强全民保险责任意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持。