第一篇：病人术后死亡引发医疗纠纷诉讼
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病人术后死亡引发医疗纠纷诉讼 案例导读
患者董某，80高龄，偶然发现便血，经查诊断肠道肿瘤，后慕名转某肿瘤医院进一步诊疗，不幸于术后1月死于合并症，引发旷日持久疗纠纷：家属申请医疗事故鉴定，继之又提起医疗事故死亡的百万元民事赔偿诉讼；直至目前，卫生行政诉案还在进行中……
作者针对本案例所表现的外科及手术疾病诊疗特性，进一步阐述了对医学诊疗工作性质的认识。
2001年4月23日，山西省T医院接到太原市杏花岭区人民法院应诉通知书及原告起诉状副本。读过以下长篇累犊的起诉状之后，读者就可能体会到什么是来者不善…… 民事诉状 原告：董平、董静 被告：山西省T医院 请求事项：
1．依法判令被告偿付因医疗责任事故及违反医疗合同约定，侵害他人人身权致死所造成的经济损失61万元人民币，精神损失费40万元人民币。
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2．依法追究直接责任医生的一切责任。3．请求依法重新作出医疗事故鉴定。事实和理由
死者董如强系原告的父亲，因出现无明显诱因的便血情况，于1999年10月11日到解放军264医院作检查。经查发现。“距肛门50cm处有一环状不规则隆起”。随后根据活检病理报告确诊为 “降结肠绒毛状腺瘤”。超声检查一切正常，胆、脾、胰、肾未见占位性病变，医生建议手术治疗。根据我父亲的病状，在对264医院及山西省T医院的手术设备、技术水平、医疗条件等考察对比后，特别是在与肿瘤医院主任医师直接对话，了解了一些该院的具体情况后，决定将我父亲从解放军264医院转入肿瘤医院。
1999年10月19日我父转入肿瘤医院肛肠科，并首先接受了医院惯例性检查，包括心电图、胸透、B 超等，报告结果一切正常，诊断结果与264医院的诊断相同，确诊为“降结肠癌”。住院病历首页上也明确记载为：“入院诊断降结肠癌”。1999年10月 22日肛肠科主任詹建民主持全科查房时，在听取病历汇报并查看病人情况后，共同研究认为：“该病人有手术探查指征，目前检查无手术禁忌情况，同意安排手术，拟下周在全麻下行降结肠癌根治术”。1999年10月24日岫实习医生董晓勇向家属说明了手术情况，要求病人家属在协议书上签字。因考虑肿瘤医院的诊断与264医院的诊断相同，所以我们在协议书上签了字。
1999年10月25日中午开始手术，大约在下午16：30分左右．亲
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自主刀的主治大夫从手术室出来，左手提着一大包病人身上的摘除物，右手拿着手术刀，身上沾许多血迹，出来后蹲在地上向病人家属及病人所在单位——干休所的领导介绍手术情况，他说：手术中出了问题，差点下不了手术台，伤了动脉，大出血，只得将脾脏摘除。当时，我们全部惊呆了，但是由于对医学专业问题我们不懂，不便立即追究，而更关注的是病人的手术后的情况，有没有危险，当得知病人已没有危险的告知后，我们才松了一口气。
但是，手术后很快便在“手术记录”及医生的病历记载中出现了与术前诊断不一致的结论，原来的“降结肠癌”变成了“结肠脾曲癌”。手术名称也由“降结肠癌根治术”变成了“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”。
病人术后第15天即1999年11月9日，由于引流管固定不牢固掉出，同时发现伤口处流出一点异物，似食物渣，我们将此情况报告给医生。主治大夫在未对异物进行任何化验检测的情况下，认定为“结肠癌术后吻合口瘘”并提出进行第二次手术，手术名称被确定为“剖腹探查腹腔置管引流回肠末端造口术”。既然医生诊断为“口瘘”，我们从病人的身体健康着想，同意了二次手术方案，并在手术谈话记录中签了字。1999年11月10日进行手术，手术未从原刀口处切开，而是从腹上部横切约20公分的刀口。切开入腹后，“手术记录”中的“手术时病理所见”一栏内记载：“脾窝无脓肿或积液，未发现明显吻合口瘘，余(一)”。为证明腹内无脓肿或积液，切开腹部后主治大夫让家属派一代表到手术室看一看，当时，我们谁也不忍心目睹亲
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人的手术状况，故让父亲单位干休所保健军医刘伟进去查看，看后证实确实无脓肿或积液。这表明病人无吻合口瘘，此时医生完全应缝合腹部终止手术。但是在刘伟出来后，我们十分不理解和不能接受的是主治大夫又在我父亲的右下腹处切开一刀口，这一刀并没有再征求我们的意见，我们也不清楚，医生又切开这一刀口的目的是什么?难道手术刀握在医生手里，他就可以随便想往哪切就切，想切除什么就切除什么吗?!
我父亲在接受手术时已是78岁高龄的老人，战争年代的枪林弹雨都未给老人的生命健康造成大的伤害，术前身体状况一直很好。自1999年10月25日接受第一次手术将结肠、脾、胰尾切除后，身体状况明显下降，至1999年11月10日二次手术，在短短的半个月内，老人身上被切开三个刀口，这在一个年轻人身上都是很难以接受的事实，老人终于抗耐不住一次又一次对其生命的侵害，在第二次手术后并发了合并症，至 1999年11月22日撒手人寰，离我们而去。
对于我父亲的死亡，我们认为：肿瘤医院及其主治大夫等人有着直接的责任，是由于他们的医疗责任事故的过错行为和违反医疗合同的违法行为所致。理由如下：
一、我父亲死亡是由于医疗责任事故造成的，主治大夫负有直接责任。
月25日手术前，解放军264医院诊断为“降结肠绒毛状腺瘤”即早期结肠癌，转院住进肿瘤医院后，作为主任医师的主治大夫诊断与264医院的诊断完全相同。术前会诊结论对病情也未作任何改变，决定手术后，手术方案是完全根据“降结肠癌”制定的，并确定为“降
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结肠癌根治术”，手术的准备工作也完全是按“降结肠癌”手术准备的，包括对术中所需血浆的准备。但手术后，主治大夫从手术室出来，告诉我们的实际情况是：手术中出了问题，伤了脾，由于脾无法修补，只有切断，否则出血会有生命危险。由此可见，手术并未按术前所制定的方案进行，可能是违反操作规程进行手术的，否则不会出现切除降结肠而伤了脾的事情。主治大夫是一个主任医师，据说做这种手术已不计其数，着近二十年的手术经验，按其本人的说法，这种手术只是一般性的小手术。何况我父亲的病仅仅处在癌症早期阶段，所以绝不可能发生技术上的失误。我们认为主治大夫对我父亲的死亡所发生的是医疗责任事故，而不是医疗技术事故。
二、肿瘤医院及其主治大夫医生等人负有违反医疗合同的违约责任。
月25日第一次手术前，我们在手术协议书上签字时。医生向我们交待的是病人患有“降结肠癌”，手术为“降结肠癌根治术”。签字前并没有向我们做过任何有关病人还有脾曲癌的提示。手术后，院方及其主治大夫等人为掩盖手术中出现的医疗事故，在术后的手术记录上将手术前的诊断和手术名称分别改写为“结肠脾曲癌”、“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”。对后来的诊断及手术我们从来没有确认和签过字。对此，我们不仅要问，病人究竟得的是什么病?我们认为：
1.人术前诊断是错误的?如果是错误的，医院有不可推卸的医疗事故责任。
2.果是在手术中发现的并修改了手术方案和手术名称。那么为什么不
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通知病人家属，并征求病人家属的意见，修改手术协议书呢?随意扩大手术范围，摘取病人的脾脏和胰尾已明显违反了医疗合同中的约定。
此外，令人遗憾和气愤的走，山西省医疗事故技术鉴定委员会从部门利益出发，为维护医院和医生的利益，置受害人的利益于不顾，采信了医院方所提供的已修改过的病历，即存在严重瑕疵、以蒙骗受害人家属的病历，作出了与事实不符、不具有任何说服力的鉴定结论。因此，我们强烈要求人民法院依法要求医疗事故技术鉴定委员会重新做出公正鉴定，必要时可邀请著名专家等人参与鉴定。综上，根据我国《民法通则》的有关规定，肿瘤医院及其主治大夫已构成公民人身权的侵害在医疗责任事故中是过错方，在医疗合同中是违反合同规定的违法一方当事人，故依法提起诉讼，请求人民法院秉公执法，依法维护受害人的合法权益。判令被告偿付因实施侵害他人人身权的行为所造成的一切经济损失和精神损失。此致
太原市杏花岭区人民法院 具状人：董平董静 二oo一年四月一日
患者董如强，副军级离休干部。可能正是这一特殊背景，使得本案表现出了特殊之处，提起101万元赔偿诉讼在当时恐怕也是死亡赔偿案件之最了。其实，在真正的医疗过程中，患者方和当事医生关系并非一般，读者通过进一步了解案情就会从有关内容的字里行间体会
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到什么是反目为仇……
这份诉状内容长篇累犊，措辞激烈，似乎诉讼就是火山爆发，有机会喷发出了心底积怨，做原告首先获得了痛快淋漓的心理满足。相对而言，起诉状要更注意周延的问题，它是诉讼主张的基本表达形式，如果你的诉讼主张没有通过诉状表现出来，那么，你进一步如何主张?但是，有如我在其他案例中评价医院应诉时的答辩状要求一样，起诉状同样应当体现概要、逻辑，不能事无巨细、面面俱到，否则和我们在其他案件中讨论过的答辩状错误导致的弊病一样，效果不好，甚至会有不利影响。写出去的状子也是泼出去的水，是收不回来的，细心的读者会发现，原告在起诉状中的事实主张在之后的诉讼进程中有很大的变化，譬如，关于患者是否患有癌症是本案基本事实主张，就出现了前后矛盾不能自圆其说的被动局面。对于被告应诉律师，对长篇大论的起诉状是打心底里不惧怕的，因为你原告是竹筒倒豆子——直来直去．没有什么藏着掖着的。并且，言多必失，在你的长篇大论中律师很容易发现破绽找到突破口。所以，以上的起诉状如果出自当事人自书还可以理解原谅，如果是律师代书，就说不过去了。相反，对于概括简练的起诉状，可能有很多伏笔，甚至危机四伏，律师应诉不可能不防。
由上述及，董案在提起诉讼之前原告人已经先行申请提起医疗鉴定，山西省医疗事故鉴定委员会晋医鉴字(2000)第57号《山西省医疗纠纷鉴定书》鉴定讨论摘要如下：
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一、诊断正确，符合两次手术的适应症，手术设计合理。
二、死因考虑：患者年高、患恶性疾病、病情较晚、卧床期长，造成坠积性肺炎合并肺不张导致呼吸功能衰竭而死亡(当时如能做尸检死因会更加明确)。
综上分析，该纠纷构不成医疗事故，但院方存在给家属解释不详(病情)、病历欠整洁的问题。
由于申请人不服该鉴定，也鉴于被鉴定人特殊的身份地位，省鉴定委员会破例于2001年4月2日，即大致是在在董案立案前，进行了复议，结果维持了原鉴定结论意见。
因为以上鉴定，山西省卫生厅也陷入了诉累，这在以后部分将要向读者介绍。
原告方在鉴定证据不利的情况下，坚持提起了如上百万元医疗事故赔偿纠纷案。
通过前期准备工作，我为医院代书了如下答辩状。
民事答辩状
答辩人：山西省T医院 ……
答辩人因被答辩人等就董如强医疗纠纷对其提起民事诉讼，现依据事实与法律答辩如下。
一、原告起诉事实明显有误，其诉讼主张缺乏必要证据支持。1．原告诉称当事大夫介绍手术情况：“手术中出了问题，差点下不
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了手术台，伤了动脉，大出血，只得将脾脏摘除”是空穴来风、子虚乌有。事实上是：手术中发现结肠癌已经向上侵犯到了相邻的脾脏，根据“根治术”的要求予以切除。对此，有病理切片诊断报告结果为证。
2．原告诉称医院惯例性常规检查“报告结果一切正常”混淆事实本来面目。因为任何医学检查手段都有其适应症和局限性，所以正规医院的检查报告绝无“一切正常” 的表述。涉及本案病历资料中没有，在其他病案资料中也找不到。请注意，“未见异常”或“检查阴性”并不等于“一切正常”。
3．在针对本案第一次术后发生一些病情变化时，原告诉称的主治大夫“认定为”结肠癌术后吻合口瘘，是强加于人的行为，并非事实。事实上是作为该学科的高级专业人员，是非常科学地、客观地“认为”“不能排除”“膈下脓肿或吻合口瘘”，而绝非原告诉称的“认定为结肠癌术后吻合口瘘”，所以，才有如原告认同的该手术名称被确定为“剖腹探查”术而非“重新吻合术”。同样，术中“未发现吻合口瘘”并不等于“不存在吻合口瘘”，而且，即使“不存在吻合口瘘”，也不等于“此时医生(就)完全应缝合腹部终止手术”，因为患者吻合口存在严重水肿并有发展坏死可能需要处理。
二、原告主张观点认识有误。其诉讼理由偏离医学专业理论不能成立。1．原告诉称，手术后很快便在“手术记录”及医生的病历记载中出现了与术前诊断不一致的结论，原来的‘‘降结肠癌”变成了“结肠脾曲癌”。手术名称也由“降结肠癌根治术”变成了“左半结肠及脾
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脏、胰尾联合切除术”。以上所诉确是事实，但它所能反映的是医学临床工作中的真实的对疾病的不断发展及深化的诊断认识过程，并不能成为任何主张医疗过错的理由。术前诊断是根据间接检查获得的病历资料，术后诊断是依据直接观察所得的病理现象，由此产生的“变化’’是必然的，而“不变”只能是偶然的。
2．同样，“降结肠癌根治术”实施了“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”也是伴随诊断认识上的深化发展而见诸于治疗行为上的必然结果。术前的诊断具有不确定性，根据其确定的手术方案也就必然具有不确定性，“降结肠癌根治术”是一个上位的、笼统的名词概念，手术切除多大范围、扫除哪些组织，术前只能粗略估计，更重要的是要在手术过程中根据直视所见和治疗需要进行。简言之，“根治术”含义就是根据需要该怎么治就怎么治。在本案中就必然包括了对被侵犯脏器脾胰的切除可能。所以，本案中对‘‘根治术”的签字，已经是对任何可能被侵犯脏器切除的认同；所以，也就不存在在分秒必争的紧张的手术中重新履行签字的必要，也不存在术前诊断错误及改变手术方案的问题，也就更无侵权之说存在。
三、原告对医疗鉴定结论非议有误。该鉴定应当是认定本案事实的客观依据。
原告对省级最终医疗鉴定结论的非议缺乏事实根据，并且，国务院发布的《医疗事故处理办法》第十三条明确规定：(医疗事故)鉴定委员会负责本地区的医疗事故的技术鉴定工作。省、自治区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。它的鉴定，为处理医疗事故的依据。亦
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即，只有医疗鉴定能作为判定医疗过程是否存在过错的依据标准。所以，董如强医疗纠纷省级技术鉴定结论是认定本案事实的法定的证据材料无可非议。
四、原告起诉适用法律有误，人民法院理当依法驳回其诉讼请求。1．原告在对被告提起医疗事故人身损害侵权之诉的同时，又明确提出了医疗合同违约之诉，使二者发生竞合。不仅如上所述两者均不成立，并且，《中华人民共和国合同法》第一百二十二条明确规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”亦即，原告必须择其一主张而不能同时主张。2．原告对医疗事故鉴定结论不服提起本案确认之诉违反国家法律明确规定不能成立。最高人民法院在《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》司法解释中明确指出：病员及其家属如果对医疗事故鉴定结论有异议，可以向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，如因对鉴定结论有异议向人民法院起诉的，人民法院不予受理。故原告在本案起诉中明确提出“依法重新作出医疗事故鉴定 ’’的确认之诉违反以上有效司法解释法律规定不能成立。
3．原告提起百万元之多的赔偿请求，既无事实根据，更无法律依据。综上所述，答辩人有充分理由认为，原告起诉事实有误，适用法律不当，恳请人民法院依法驳回被答辩人诉讼请求，维护被告医院作为救死扶伤人道主义医疗机构的合法权益。此致
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太原市杏花岭区人民法院 答辩人：山西省T医院 二oo一年五月十日
2001 年5月18日，董如强医疗纠纷案首次开庭。大概是在上午快10点原告一行及其委托律师才匆匆赶到法庭，因为她们的单位及家庭都在内蒙古，据称律师很忙，是刚下火车赶来的。包括此前曾预定过1次开庭时间，我们已经到庭因原告律师时间安排方面的问题而没有如期开庭，对此，法庭及被告都表示谅解，在之后重新协商开庭时间时已经尽可能照顾外地律师的时间。但是，一开庭刚核对身份就发生了“摩擦”事件：原告律师对被告委托代理人的授权委托书没有法定代表人的签字及印章提出异议。不能说她的异议没有道理，但是，没有意义，当时法院统一印制的空白委托书格式就没有法定代表人签字的项目。这就有了吹毛求疵的味道了，是继原告起诉状之后由代理律师再次体现的“来者不善”。律师之间在正面主题对抗之外，利用一些程序及技巧问题侧面攻击，杀对方一个下马威什么的，以争取诉讼中的主动地位，这也是司空见惯的事，尤其是在生手之间。对此，我也是有思想准备的，比如，5月正是山西律师的注册期间，律师证被统一收回，影响到了出庭使用，因为是和内蒙律师对手，所以我特别注意在律师出庭函加注说明。在核对律师身份时，可能是对外地律师比较注意一些，审判长先核对了原告律师的律师证，原告律师就提出为什么不核对被告律师的律师证?幸好我有准备，原告律师也就没什么说的了。在进一步核对委托权限时，又发生了新的摩擦，这我没
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有想到。作代理，小动作可以有一些，但毕竞是旁门左道，不是律师的主业，显然，这位内蒙女律师是在找茬，有失律师应有的风范，我也就必须予以回敬了。我向法庭表示：原告律师的异议是有一定道理的，但是，法院印制的《授权委托书》上也没有这个项目，我们山西既往开庭都没有这个要求，所以也不能说是被告的疏忽；既然原告律师提出来了，我们严格办案程序也是应该的，所以，请求法庭休庭，允许被告完善该项签字手续；但是，既然是要法定代表人签字，如果法定代表人今日不在。可能就需要继续等待。我这是针对外地律师回敬了一个拖延战术，你拖的起吗?当然她拖不起，直言返程票都买好了，原告律师一看不好，自然不敢继续追究了，主动让步可以以后再补签。我说不行，代理手续不完备，开完庭了你又说我无权代理，我不是白忙乎了吗?无可奈何，原告律师只好主动向法庭表示：撤回该项异议。所以，董案中，原告律师表现的咄咄逼人，但在交锋的第一回合就不得不认输，没有争取到主动反而适得其反，陷于了被动之中。对庭审我代理被告是作了精心准备的。当时新证据规则还没有发布，但是我对举证的要求已经体现了其原则要求，以下是我当时向法庭提交的证据目录。
董如强医疗纠纷案被告证据目录
一、技术规范
1．《肛管大肠手术图解》p458、426 说明：解剖关系及手术部位
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2．《中国常见恶性肿瘤诊治规范》p4、26、29 说明：通过《肠镜操作技术要点》证明院外检查误差；手 术部位规定
3．《现代肿瘤学》p351、537 说明：根治术概念及结肠癌根治术 4．《临床肿瘤学》p267 说明：姑息手术概念——与根治术相对应 5．《肿瘤学》p562 一’ 说明：根治术彻底性要求 6．《外科学》p252、160 说明：肿瘤手术治疗及其根治手术与姑息手术的概念；肺 不张合并症
7．《外科手术学》p724 说明：切脾及胰尾的依据
8．《普通外科诊疗术后并发症及处理》p30 说明：并发症及死因
二、病历资料
证明医疗过程，告知，同意签字等
三、鉴定结论 证明诊疗正确，四、法规资料
1．《医疗事故处理办法》
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证明：鉴定结论的合法性、有效性
2．最高人民法院关于医疗事故赔偿案如何适用法律问题的司法解释 证明：《医疗事故处理办法》及其鉴定规定是人民法院审理的依据，对医疗鉴定不服人民法院不予受理
通过以上举证目录，大体可以看出我的举证思路：首先从解剖到病理到临床，从医学知识角度说明治疗的依据及合理性，实际上也是要证明规范性、合法性，并不奢望法官能认识及接受多少，主要影响法官的“自由心证”，根据现在新证据规则体现的现代审判司法理念，法官也是可以凭据自己的职业道德、良心正义去认识裁判案件；其次以病历文书作为基本证据材料印证案件的基本事实过程，董案病历存在欠缺之处，已经被医疗鉴定所指出，所以至此只是虚晃一枪，并没有展开引用；第三关于医疗鉴定，同样原因也只能原则表述其肯定性的结果，不宜过细阐述；最后关于法规及司法解释部分，严格意义上讲不属于证据范畴，只是向法庭就专业方面的法规规定向法庭提供相关资料，方便法庭参照引用，但是，此举还是非常重要的，它佐证了医疗鉴定的效力，同时也是强化己方主张观点的机会。应当说，通过以上步骤的举证努力，形成了比较完整的证据体系，举证的效果是比较好的，在我所代理的类似案件中也是属于比较成功的，应用专业知识优势压制了对方的气焰。作为医院被告代理律师要把专业知识形成优势，对内而言要善于利用医院专业优势资源，我要花费相当的时间和精力向专家学习索取，形成了我对委托人及医院内部与调查取证相结合起来的主要工作之一；对外而言要善于利用个人知识转换能力，法律咨询s.yingle.com
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把专业知识经过科普化后介绍给法庭，否则法庭很难接受专业方面的举证努力，甚至完全可能制止这样的举证。
首次庭审因原告方赔偿证据整理出现一些问题法庭休庭。5月31日继续开庭，在经过法庭补充调查及质证之后，法庭开始辩论。原告律师准备了长篇代理词，首先全面系统地向被告医院发动了比较有分量但不乏偏激的攻击，我没有拿到这份代理词，所以很遗憾读者只能从我的抗辩代理词中看到对方观点意见的折射反映。
尊敬的审判长，各位审判员：
山西民权律师事务所接受山西省T医院委托，指派我担任董平等诉山西省T医院董如强医疗纠纷案被告代理人，参加一审诉讼活动。接受委托后，我对董如强医疗纠纷案进行了全面调查了解，并参加了两次法庭开庭调查审理全过程，形成了一审基本代理观点：董如强医疗纠纷之所以形成主要是因为原告方对医学及疾病认识上的贫乏及偏误，其诉讼主张既有不合法之处、又缺乏基本证据支持而均不能成立。现围绕以上代理观点，依据事实与法律发表如下代理意见。
一、关于入院诊断问题
1．院外诊断：是初步诊断，从解剖关系而言，初步考虑“降结肠癌”诊断可以成立。人体结肠从解剖结构上依次为升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠等，在升结肠与横结肠、横结肠与降结肠的转弯处又以相邻关系分别被命名为结肠右曲(肝曲)与结肠左曲(脾曲)。脾曲与降结肠并无明确分界线，是逐步“移行”而成。所以降结肠偏上与脾曲
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偏下之移行的部位本无明确界限而不可能分得很清楚。一般解剖学概念，肛门距横结肠50公分。而院外肠镜检查肿物在就在50公分处，患者属于中等身材，即使加上个体差异也应该在脾曲，或者至少是在降结肠的上部。所以，院外诊断误差还是本身就在移行区域都有可能。2．入院诊断：应当进一步检查核实，而本院B超检查怀疑是“结肠脾曲癌”，但由于家属认为诊断明确而不接受重复检查。没有进行肠镜有创检查。因为主要是诊断定量的问题，而不是诊断定性的问题，且与进一步手术方案的制定无原则影响，所以，术前诊断仍然参照院外同级医院检查结果。关于病历首页上的“入院诊断”，实际上是术后诊断；因为《病历首页》实际是在最后出院时(后)才填写，一般由实习或进修医师完成，在填写中可能更多地受了主观认识影响而导致误差，这也是省级医疗鉴定指出的不足。这种不足表现原本是善意的，我们对善意的批评也是诚恳接受的，但与本案讨论的不良预后问题毫无关系，也就不存在 所谓篡改问题。
3．术后诊断：依据手术直视所见，在手术后小结中作出较入院及术前更为精确的诊断，也可以说是对前者的修正和校正。本案中经手术发现，肿瘤实际发生部位更接近于结肠脾曲，或者说主要发生部位就在结肠脾曲，并已经侵犯到了脾脏，因此术后诊断为“结肠脾曲癌”是诊断思维的认识过程、发展过程及深化过程，既不足为奇，更无可指责。
4．病理诊断：以上诊断过程，依次是由临床症状——间接征象——
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手术直视若干个认识深化过程发展而得出，但仍都属于是对疾病的宏观认识水平。只有在术后通过对切除标本物的病理检查，得出病理诊断，才是在细胞学甚至是分子生物学水平深入微观认识疾病本质。一般而言，病理诊断是临床诊断的终结，在诊断学上基本可以 “盖棺定论”。本案病理诊断：“结肠脾曲：乳头状腺癌，隆起型，浸润全层达浆膜外，粘连脾脏，胰腺，浸及胰腺”。由此，病理诊断是对术后诊断的进一步验证及深化，本案在最终完成肿瘤根治手术之后才最终确立了诊断，如上述及，既是发展的过程，更是完善的过程；既不足为奇，更无可指责。由此，关于脾脏该不该切、是如何被切，答案自然是不证自明。
二、关于手术方案制定与实施
根据入院初步诊断情况，征得家属同意，决定实施“降结肠癌根治术”。根治术与姑息术相对而言，是尽可能彻底清除病灶，追求最大的治疗效果。根治术要求不仅肿物要完全切除，并且切除的肿物上要有正常的组织覆盖；对受侵害的周围组织器官要切除，并且对可能被侵害的组织器官也应切除。而脾曲结肠癌明确要求切除脾脏，必要时也应切除胰尾。说白了就是该切就切，这就是根治!当然决不是原告方的“想切就切”之说。
手术方案名称为“降结肠癌根治术”，在具体手术过程中依据直视所见，确立“结肠脾曲癌”诊断，具体应用实施了“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”手术方式，也是伴随诊断认识上的深化发展而见诸于治疗行为上的必然结果。术前的诊断具有不确定性，根据其确
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定的手术方案也就必然具有不确定性，“ 降结肠癌根治术”是一个上位的、笼统的名词概念，手术切除多大范围、扫除那些组织，术前只能粗略估计，更重要的是要在手术过程中根据直视所见和治疗需要进行。所以，先者“降结肠癌根治术”是治疗方案；而后者“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”是本病例具体实施术式。这其中同样也是发展的、辨证的唯物主义世界观的体现。
被告已经大量书证举证证实：结肠癌切除术包括右半结肠切除术、左半结肠切除术等，无论是降结肠癌还是结肠脾曲癌都属于左半结肠切除术范围；由于“根治术”的本身含义，在本案中就必然包括了对被侵犯脏器脾胰的切除可能。所以，一是不存在“变更手术方案而影响手术成功”的问题；二是本案中对“根治术”的签字，已经是对任何可能被侵犯脏器切除的认同，也就不存在在分秒必争的紧张的手术中重新履行签字的必要；三是如上分析，也就不存在术前诊断错误及改变手术方案的问题，也就不存在误诊误治的问题。关于术前谈话、交代，原告方也是完全承认的，并有病历记录及签字为证；我方出庭证人及患者主治医师已经就此向法庭进一步作证。
此外，被原告方认可并反复引用的关于詹主任全科查房的“ 99 —10—22”病程记录，其中明确记录是：“大家认为，该病人有手术探查指征”而拟行“降结肠癌根治术”。什么是“探查”应当连文盲也可以听得懂而不至于理解偏误，为什么把“手术探查”前置，有点文化就完全应当明白其意义。外科手术的本质就是“探查一发现一手术，再探查一再发现一再手术，……”认识不断深化、手术不断进行
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三、关于肠漏诊疗问题
肠漏是肠道手术的最常见并发症之一，不可能完全防范避免。本案肠漏的诊断是依据引流管伤口处及其覆盖敷料上有稀粪便和食物残渣后作出的。原告方已经承认覆盖敷料上的芝麻糊，没有肠漏，肠道内之物如何就出现在腹壁?肠漏使得肠内的食物残渣、消化液、粪便及其大量细菌进入原本清洁无茵的腹腔，其理化刺激、生物感染，必然对患者生命构成严重威胁，属于外科急诊，应当紧急处理。诚然，选择二次手术对患者是新的有创打击，但是，“两害相遇取其轻”，一旦考虑肠漏发生，必然是“宁可信其有，不可信其无”。事实上，本案主要当事大夫，作为该学科的高级专业人员，是非常科学地、客观地认为不能排除“膈下脓肿或吻合口瘘”，所以，才有如原告认同的该手术名称被确定为“剖腹探查”而非“重新吻合”。同样，术中“未发现吻合口瘘”并不等于“不存在吻合口瘘”，事实上是因为在直视下发现吻合部严重水肿炎症并有坏死倾向不宜继续探查而终止探查，在“无法排除吻合口瘘”的情况下，实施了“腹腔置管引流及回肠末端造口术”。而且，即使“不存在吻合口瘘”，也不等于“此
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时医生(就)完全应缝合腹部终止手术”，因为患者吻合口存在严重水肿并有发展坏死可能需要处理。以上实施的术式就是根据局部情况并且不排除吻合口瘘而采取的补救措施。
四、关于患者死因问题
《普通外科诊疗术后并发症及处理》专著介绍：术后呼吸道并发症较多见，尤其是老年人，由于肺储备功能下降发生率高，大约20％一40％，其中一半为肺不张。在分析原因中明确指出：术前吸烟、急性呼吸道感染、老年人及肥胖病人容易发生术后肺不张和肺感染。患者董如强，曾有每日60支的吸烟史数十年，已近古稀之年高龄，患有恶性肿瘤消耗性疾病，术后并发肺不张和肺感染不足为奇。对此，省级医疗鉴定也明确予以认定。问题是，在院方对术后并发症的积极治疗过程中，家属表现了比较消极的态度，对气管切开吸痰的有效抢救治疗措施拒绝接受，使死亡成为必然。
以上关于死因结论是院方依据临床资料作出，并有省级医疗鉴定予以认可。我们已经注意到，原告方对于患者死于术后并发症这一事实无论是在起诉中还是法庭上都是认可的。如果原告方出尔反尔对死因又持有异议，就应进行举证，最直接、有力的证据当然是尸检结论。而家属有异议但未申请尸检，在自主尸体火化证据灭失后再提异议是没有意义的了，无法否认有关死亡诊断。
五、关于医疗鉴定问题
国务院发布的《医疗事故处理办法》第十三条明确规定：(医疗事故)鉴定委员会负责本地区的医疗事故的技术鉴定工作。省、自治
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区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。它的鉴定，为处理医疗事故的依据。亦即，只有医疗鉴定能作为判定医疗过程是否存在过错的依据标准。《中华人民共和国民法通则》在基本原则中明确规定：民事活动必须遵守法律，法律没有规定的，应当遵守国家政策。我国法律的基本精神也是对专门性问题应交由法定鉴定部门鉴定。现行医疗事故处理办法属于国家行政法规。应当是国家法规体系的重要组成部分，至少也是最高国家政策。所以，董如强医疗技术省级鉴定结论是认定本案事实的法定的、基本的也是最重要的证据材料。
原告方否认省级医疗鉴定结论要求进行司法重新鉴定一是没有事实根据，二是缺乏法律依据。最高人民法院曾经致函天津市高级人民法院：经研究，我们认为：《医疗事故处理办法》和《天津市医疗事故处理办法实施细则》，是处理医疗事故赔偿案件的行政法规和规章，与《民法通则》中规定的侵害他人身体应当承担民事赔偿责任的基本精神是一致的。因此，你院应当依照《民法通则》、《医疗事故处理办法》的有关规定和参照《天津市医疗事故处理办法实施细则》的有关规定，根据该案具体情况，妥善处理。最高院既然以司法解释的形式明确指示应当同时依照《民法通则》和《医疗事故处理办法》审理医疗事故赔偿案件，就完全认可了其司法效力，依据《医疗事故处理办法》规定进行的医疗事故鉴定的鉴定结论当然也是人民法院审理此类案件的依据之一。
六、本案引发出的问题
1．关于当事医师的“认错”签字。问题已经再明白不过了。正是在法律咨询s.yingle.com
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原告方多人的围攻下，当事医师人身安全不能保证并已经严重影响到正常医疗工作秩序及其他病人救治工作，当事医师才被迫在原告人起草完成的有关若干医疗问题的“供诉”上签字。《中华人民共和国民法通则》中明确规定：被胁迫的民事行为是无效的民事行为；无效的民事行为从开始就没有法律约束力。
2．关于当事医师的信件意思。原告律师举证当事医师给原告董平的复信其要证明两个问题：一是脾脏转移是在手术过程中发现的；二是是否切脾在手术中进行了讨论。而第一个问题既是对其既往“伤脾之说”的自我否定，也更是对我方一贯主张观点的证实，院方正是在手术探查过程发现脾脏的转移，才依据“根治术”要求决定切除。关于“讨论之说”，非常遗憾，在其举证的该3页之多的信件中竟然毫无“讨论”二字所见，显然又是原告律师的；l申、演绎的结果。对切脾的利弊权衡是必然的也是首要的，只能证明手术医师的严谨负责及良苦用心，“大家认为应当切脾”并非就是讨论结果，在手术的特殊环境条件下，手术医师及上下级医师是用特有的方式进行技术及各种信息的交流的。手术争分夺秒手不能停下来，保持绝对无菌环境戴口罩不能随便说话，真不知如何“讨论”；对于手术而言，时间就是生命，更不可能根据“讨论”结果停止手术、离开无菌手术环境和家属“商量”，履行 “签字”手续完毕，再重新洗手穿隔离衣上手术台重操手术刀进行手术。不时，又发现新问题，又“讨论”，又“商量”，又“签字”……，如此手术是绝对做不成了，真不知如此是对患者负责还是不负责！
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3．关于病历问题。
其一，关于病历的正常补记与修改。原告律师指出的《住院病历》第2页“最后诊断”增加问题，99一10—25手术确立临床“最后诊断”，添加在《住院病历》“入院诊断”项的左侧是规范要求。关于病历中的一些“修改”痕迹，在完成及完善病历过程中也是在所难免，并不能就此认为是“篡改”“伪造”，最多无非是省级医疗鉴定指出的“病历欠整洁”问题。
其二，关于第二次手术记录的复印件不一致问题。在第一次开庭中，原告方举出了关于第二次手术记录的两个不同复印件，我们对在开庭前原告律师依据规定从医院医务管理部门复制的病历予以认可；对其不能说明来源及合法取得途径的另一复印件不予认可。休庭后，我们对原患者主治医师、该病历的主要负责医师进行了调查，证实情况是这样的：在99—11一11完成了第二次手术后，刘海义主治医师当即就按规定完成了《第二次手术记录》，但在第二日下午就发现该记录页不见了，不得已进行了及时补记。现在看来，失踪的手术记录的去向和原告方该所谓证据的取得方式途径都是很明确的了。如果说医院应当对病历的妥善保管负责任，那么，窃取医院病历之人应当负更大责任。事实上，两个《第二次手术记录》除了在文字上必然有差异之外，原告方也没有找出有什么原则性区别。由此，进一步证实是补记，而非篡改。
4．关于《医院工作制度》。该制度是卫生部1982年发布的部门规章制度，严格讲已经在很大程度上不适应现代医院发展需要，事实上已
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经被等级医院管理制度取代。即使如此，也并不存在原告律师指出的问题。某一手术项目是否疑难、重大、复杂都是相对而言。就本案讲，“降结肠癌根治术”及“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”对三级甲等的肿瘤专科医院及其主任医师高级专业人员而言就是普通手术，不存在审批问题。当然，言其普通，并不等于没有风险，这是两个概念范畴的问题，请不要有意混淆。
七、本案适用法律问题
《中华人民共和国合同法》第一百二十二条明确规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”显然，在侵权与违约竞合时，原告人只能择其一而诉讼。本诉中，原告起诉同时主张侵权之诉与违约之诉显然违法。就其诉讼内容多为违约主张，就其诉讼请求实为侵权之诉，试问。本诉如何成立?
八、关于赔偿请求问题
在本案中，原告方最终对董如强死亡医疗纠纷案提出了1142017•32元的变更赔偿请求，可谓天价赔偿。最基本的民事赔偿责任构成要件包括：损害事实、违法行为、因果关系及主观过错。4者缺一不可。联系本案，任一要件均不存在，被告何错之有?所以，被告医院在本案中不应当承担任何赔偿责任是其就原告所谓赔偿举证进行如下质证的前置条件。
1.关于医药费：患者董如强是国家高级军队离休干部，享受国家完全医疗保健待遇，亦即，这部分“损失”是不存在的。“赔偿”请求
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也就不成立。如果原告方坚持该项请求，依据《民事诉讼法》第68条“书证应当提交原件”之明确规定，对当庭进行过 质证、真实性我们予以认可的4张医药费用票据必须入卷。2.关于营养、误工、护理：该项计算提出的数额显然不合理，并且没有举出任何法律依据，也缺乏基本的证明材料。例如。主张8人误工，只有3人工资证明且没有误工证明。而且，稍加分析其主张明显有背于原告方自称依据的《交通事故处理办法》等现行法律法规。3.关于抚恤金等：同上理由，死者已经享受了国家抚恤及死亡补偿多项待遇，特别是原告自己不止一项举证已经证明其得到了这些补偿，有什么理由能要求双份?假定该部分费用应当由被告承担，原告方的追偿权事实上已经转移给了发放抚恤金等的有关部门及政府。4.关于所谓“误切脏器补偿费”：原告代理律师在本案中提出了一个“新鲜”概念，依据所谓内蒙、北京等地的每个脏器买卖的市_场价格提出了脾胰各5万共10万的该项请求。一是不存在误切；二是严重违法(自然也就未能提供法律依据)，全世界范围都是严格禁止、严厉打击人体器官买卖；三是如果将癌症患者的脏器买卖必将侵害他人生命健康，也是犯罪行为。
5．关于精神损害赔偿。原告律师提出“8个子女每人5万共40万(元)”也不乏是条“新论”。山西省高级人民法院关于精神损害“赔偿金额最高不超过50000元”的《意见》，显然指一案及被赔偿主体只有一个，不可能有多少亲属就有多少份。并且，依据最高人民法院的《解释》，“死亡赔偿金”就是“精神抚慰金”的包括方式。原告方两项
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重复请求高达70多万元，实在是无法无据、漫天要价。
通过本案开庭审理，双方法庭展开辩论，作为医院代理律师，再次深切感受：医学问题，是一个科学体系问题，需要在经过专业培养的知识基础上用科学的世界观、辩证的方法论去系统、完整、准确地认识理解，并且必然有一个认识、实践，再认识、再实践循环往复不断深化的认识论过程。否则，对医学问题的认识理解。只能是：差之毫厘，谬以千里!以上代理意见，恳请法庭合议时能予以充分考虑，并衷心希望原告方也能予以充分理解。谢谢大家!
第二次开庭主要进行辩论程序，还持续到中午1时多，其白热化程度可想而知了。庭审程序已经基本完成，但是，最后时刻原告方又提出司法鉴定申请，点名要求送北京市高级人民法院下属的北京市法庭科学技术鉴定研究所鉴定。当时还没有发布有关证据规定，提出申请没有明确的时限，法庭出于各方面考虑还是接受了鉴定申请。然而，在经过整整5个月之后，即2001年11月1日。法庭再次开庭宣读了北京市法庭科学技术鉴定研究所以“根据有关法律法规的规定，本案涉及的医疗事故技术鉴定问题不属于我所收案范围”为由决定退案处理的《退案函》。其实，原告方对重新鉴定本身就没有把握，只是经过法庭审理后发现自己已经处于了败诉地位，不得不孤注一掷，结果，这一着又彻底决定了其败诉的命运。就是这次简要开庭，双方在法庭上又发生了辩论交锋，以下是我庭后整理的补充代理意见。
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一、对本案通过法庭委托的司法鉴定结果被告完全予以认可
本案在经过两次开庭并已经进入辩论程序的情况下，原告方自知理屈词穷而不得不孤注一掷又提出了医疗事故司法鉴定申请。对此，被告代理人已经在辩论中充分阐述了反对的观点意见：省级医疗技术鉴定结论是法定的最终的鉴定，完全符合《民事诉讼法》第七十二条关于对专门性问题“应当交法定鉴定部门鉴定”的规定精神；并且，该省级鉴定在原告方的坚持申请下又经过了复议即二次鉴定。所以，原告方又提出司法鉴定没有法律依据与事实理由。但是，遗憾的是，原告方一意孤行坚持申请进行司法鉴定并点名要求在“北京市法庭科学技术鉴定研究所”鉴定。北京市法庭科学技术鉴定研究所对该鉴定申请，“经审查，根据我国有关法律法规的规定，本案涉及的医疗事故技术鉴定问题不属于我所收案范围，我所不从事是否构成医疗事故的鉴定，故决定退案处理”，不仅是完全正确的，而且结果也是必然的。同样，太原市中级人民法院关于该申请的“决定退案处理”通知，进一步明确：“经与司法部、公安部及北京高院等多家司法鉴定机构联系，答复均不从事医疗事故鉴定”，是完全符合我国现行法律法规精神的。
二、省级医疗事故鉴定结论是本案审理应当采信的有效证据
以上“退案处理”的司法鉴定结果，直接或者说间接，也可以说是反证，证明省级医疗事故鉴定结论是本案审理应当采信的有效证据。就本案事实而言，该鉴定结论反映本案性质，对此已经在代理词中充分阐述；就证据学原理而言，对法定证据没有新的证据予以否定，法律咨询s.yingle.com
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就应完全认可其效力。
在今天的开庭审理中，原告方有意(也可能是无意)地混淆了本案一个重要事实：本案有关鉴定证据全部是由原告方申请做出并首先向法庭举证的。不能因为自己的举证努力对自己不利，就把问题都推给对方，好像是被告自己拿出的证据，甚至把对鉴定的看法意见都向被告质问，似乎是被告自己做出的鉴定。真是岂有此理，自己的举证有问题你问谁?事实上，被告针对医疗鉴定结论证据的质证，只是用原告的证据材料来反证自己的主张观点，没有义务也无法圆满回答原告方对有关各次鉴定的质疑，尽管被告始终有充分的依据及理由认为原告的质疑本身是不成立的并且是非常荒唐的。尤其是原告方今天又有‘‘医疗事故鉴定与本案无关”的新论更是让人不可思议!既然无关，你为何三番五次申请?走了行政鉴定又申请司法鉴定，完了省内最终鉴定又申请国家级鉴定，结果对自己有利就‘‘有关”，对自己不利就‘‘无关”如此认识鉴定那鉴定还有什么客观性可言?
三、原告关于“被告严重干扰影响司法公正的行为’’的言论是空穴来风
原告代理律师明确以“被告严重干扰影响司法公正的行为”为题进行了严重不负责任的发言，主观臆造了所谓“有请客吃饭表示”和“主动要求到北京送鉴定材料’’两个情节，使得被告再次领略到了“欲加之罪，何患无辞”的滋味。原告律师在没有任何证据出示的情况下，凭空杜撰被告违法乱纪的情节，已经构成了对被告的名誉侵权，并有诽谤与诬陷之嫌。对此，本代理人以律师名义表示极大愤慨和强
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烈抗议，被告将保留追究侵权者法律 责任的权利。
四、原告方的补充举证及辩论意见没有任何价值与意义
关于专业认识问题。被告已经有过充分阐述：对于医学科学应当全面系统认识，他是建立在专业基础知识上并必经严格教育训练才可能达到的认识层次；凭借一知半解、断章取义、对号入座是不可能准确认识医学问题的。原告之一发言，自称是外科护士。可谓是行家里手，把被告的医疗行为抨击得一无是处，似乎她是权威专家。但是，请不要忘记，你是护士，护士在疾病诊断及治疗决策中是没有发言权的，这一职责只能由医师承担并且已经被《执业医师法》法定。因为护士就不具备履行该项职责的知识及认识水平，就其专业知识与认识水平，只能是医学诊疗方案的执行者。从今天该“护士”的发言，最大也就是体现了护士的水平，而根本无法对涉及本案的比较高深的医学诊疗方案正确认识评价。如何评价专业问题，被告作为省级该医学专业研究及临床的权威机构，对该医学专业问题的认识的权威性无可置疑。但是，在否定原告方认识评价本案医疗行为的认识水平的同时，对被告自身关于本案医学问题的大量学理解释对本案审理定性的影响我们也不持完全肯定态度。因为，被告毕竟是涉案当事人，其陈述的证据效力毕竟是有限的。如此情况下，显然只有法定证据．能作为案件定性依据，而本案中只有省级医疗事故鉴定结论是法定证据。亦即，单凭你原告说了不算，单凭我被告说了也不算最终应当以医疗鉴定(结论)评价本案专业问题，尤其在今天有了司法鉴定的退案报告更是只能如此而别无选择。
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关于证据的合法性。原告方新出示的关于医疗鉴定会的录音资料，因鉴定会是不准录音的，其“未经同意”来源不合法不能作为证据是诉讼常识问题；并且，专家对案情的讨论双方都不在场，有关实质性内容也不可能被“窃听”录音，所以对鉴定结论没有任何影响。倒是使被告联想到本案病历的 “缺失”问题，其原因是显而易见的：不择手段，故技重演。一原告指责病历为什么丢失6张?另一原告立即补充“根本就没有”。你如何知晓“丢失6张”，是有还是没有?显然问题就在原告方即捣鬼有术者本身。关于诉讼地位问题。本次开庭中，原告再次对被告“血泪控诉”，俨然以控诉人的身份指名道姓指责被告当事医师“故意伤害”并“掩盖罪责”。有必要提醒原告方注意，民事诉讼是体现平等主体之间的民事法律关系，所谓“人身损害”(医疗)案由只能 “过失” 绝非“故意”。原告的“控诉”是对其进行的民事本诉的自我否定；如果原告方坚持其“控诉”就应进行刑事诉讼；如果在民事诉讼中坚持刑事诉讼主张其承担败诉责任就是必然的。
提请法庭注意，原告及其主要当事人董平在本次开庭中明确陈述：是她在最后抢救过程中“拒绝了气管切开”。老年术后肺部并发症是首位的问题，一口痰液就可争致窒息死亡，气管切开是重要甚至在一定情况下是唯一措施。原告方不是一再追究死固吗，这就是最可能的死因；原告方不是一再追究为什么不是医疗事故吗?《医疗事故处理办法》明确规定，以家属不配合造成的后果不属于医疗事故!
董案原告也有一定的医疗专业背景支持，原告董平是护士出身，法律咨询s.yingle.com
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但是认识层次不敢恭维。恰恰是这种一知半解者更容易自以为是，当然通过法庭较量终究不是对手，我在以上发表补充代理意见的机会中予以了抨击。如果抛开专业问题看，原告方对诉讼的把握也是很不理智和非常失败的，把法庭辩论就视同吵架了，脱离医患关系的本质所在，时刻不忘声讨控诉对方，确实不会有好的效果。原告律师提出“误切脏器补偿费”，既无法律依据，更违反伦理道德，让我一二三逐条批驳的几乎没有了反应，在之后的二审诉讼中也再没有提起这项别出心裁的赔偿项目。
2001年11月20日，太原市杏花岭区人民法院作出一审判决： 驳回原告董平、董静的诉讼请求。
诉讼费一万八千零七十二元，鉴定费二千元(原告均已预交)，由原告董平、董静负担。
原告方不服一审判决提起上诉。
2002年1月25日，董案二审在太原市中级人民法院开庭审理。原告及上诉人变更了委托代理人为内蒙古英南律师事务所阿拉塔律师。2002年4月26日太原市中级人民法院作出判决： 驳回上诉，维持原判决。
二审诉讼费18072元，由上诉人董平、董静负担。本判决为终审判决。
医院最终彻底胜诉了。但是，之后山西省卫生厅却因此陷入了诉累!
在董案庭审质证中，原告举出了鉴定费证据，我一看第二次复议时收取的鉴定费是收据，不假思索表示了不予认可，说它是“白条”。
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没有想到，对方律师并不介意或者反对，说她们已经就此投诉卫生厅。我一想坏了，正中人家下怀!之后我在卫生厅见到了鉴定承办人，他说：“你们在法庭上纠缠收据的事，一让人家把我也给告了!”我只能说对不起，我不是有意给他们找麻烦的。细细想来，一是复议原则上不应当重新收费，二是省级机关收费不应当用收据，明显有乱收费之嫌，加之当事人没有达到目的，不告你才怪了，和法庭质证并无关系。
董案民事诉讼最终败诉后，原告又针对鉴定问题向卫生厅提起行政不作为诉讼。诉讼理由：既然鉴定结果医院存在问题，省卫生厅作为卫生行政主管机关为什么不做处理?这就是指董案鉴定表述的“院方存在给家属解释不详(病情)、病历欠整洁的问题”内容。过去依据《医疗事故处理办法》存在的各级医疗事故鉴定委员会，后期鉴定工作因为难于平和医患矛盾，不得已出此下策并形成习惯，一般对不属于医疗事故的鉴定结论都要留个“尾巴”，打发患方。不曾想到，这次的“尾巴”给自己留下了不尽的麻烦：在患方首次提起卫生行政诉讼，山西省卫生厅败诉不得不对当事医院作出“责令整改”处理决定，之后患方又以“责令整改”没有具体落实再次将山西省卫生厅推上被告席……
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报了交警不立案怎么办
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民事诉讼程序终结的规定(2018)http://s.yingle.com/y/bs/1052600.html
债权债务的诉讼时效的具体内容是什么 http://s.yingle.com/y/bs/1052599.html
立案不破案怎么办 http://s.yingle.com/y/bs/1052598.html 野生动
物
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事
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租住的商用房屋被拆迁能否起诉赔偿 http://s.yingle.com/y/bs/1052596.html
民事诉讼做伪证应承担什么责任
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受害人家属如何申请抗诉
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刑事申诉状的内容有哪些，刑事申诉如何提起 http://s.yingle.com/y/bs/1052593.html
未成年如何申请法律援助
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行政中院不立案怎么办
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民事诉讼需要缴费吗
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民事诉讼的审判终止条件
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校园暴力长大起诉可不可以
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渎职检察院不立案标准(2018年)http://s.yingle.com/y/bs/1052587.html
医患官司律师费用需要多少
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终止合同诉讼费怎样计算
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对刑事诉讼中司法鉴定不服怎么办 http://s.yingle.com/y/bs/1052584.html
法院被起诉不能高消费怎么办
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符合援助条件的人在申请法律援助找哪部门进行 http://s.yingle.com/y/bs/1052582.html
委托他人打官司需要办理什么手续 http://s.yingle.com/y/bs/1052581.html
财产分隔遗漏增加诉讼书写格式http://s.yingle.com/y/bs/1052580.html
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打官司前应该准备些什么
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一千块钱的民事诉讼费可以执行吗 http://s.yingle.com/y/bs/1052578.html
刑事申诉怎么立案 http://s.yingle.com/y/bs/1052577.html 民事诉讼法证据的若干规定(2018)是什么 http://s.yingle.com/y/bs/1052576.html
申请劳动法律援助需要提交哪些资料 http://s.yingle.com/y/bs/1052575.html
债务人死亡民事诉状范本
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40万打官司要多少钱
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法律援助非诉讼援助的困境是什么 http://s.yingle.com/y/bs/1052572.html
债权债务诉讼受理费如何收取
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刑事附带民事诉讼加刑多少
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什么是刑事诉讼中的辩护，我国的辩护分哪几种 http://s.yingle.com/y/bs/1052569.html
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刑事诉讼的中止与终止
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什么样的借条不能起诉
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申请民事诉讼法国家赔偿的情形
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刑事诉讼法规定(2018)严禁收集证据的情形 http://s.yingle.com/y/bs/1052565.html
打官司胜诉后不给钱怎么办
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刑事复议后还是不立案怎么处理
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法院不立案通知书范本
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欠条到期不还钱起诉有用吗
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如何确定刑事申诉管辖，不服不立案的管辖怎么办 http://s.yingle.com/y/bs/1052557.html
什么是诉讼时效的起算、终止及中断 http://s.yingle.com/y/bs/1052556.html
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医疗纠纷两家起诉地的管辖法院是怎么确定的 http://s.yingle.com/y/bs/1052554.html
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刑事诉讼中有哪些证据，刑事诉讼中证据如何采信 http://s.yingle.com/y/bs/1052552.html
债权人如何向法院起诉讨债
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强拆能否派出所不立案
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被告立案不签字会怎样
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法律对刑事诉讼中的举证责任有何规定(2018)http://s.yingle.com/y/bs/1052546.html
哪些情形律师可以会见在押犯,律师会见在押犯的要求 http://s.yingle.com/y/bs/1052545.html
民事诉讼程序与技巧是什么
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刑事申诉状的内容,刑事申诉应注意什么 http://s.yingle.com/y/bs/1052543.html
侦查阶段犯罪嫌疑人可以请律师参与刑事诉讼吗 http://s.yingle.com/y/bs/1052542.html
行政诉讼法政府信息公开有什么用 http://s.yingle.com/y/bs/1052541.html
检察院可以作为民事诉讼主体吗
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诉讼请求不适当会怎么处理
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刑诉不立案和不受理有哪些不同
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辩护律师什么时候可以阅卷,辩护人诉讼权利有哪些 http://s.yingle.com/y/bs/1052537.html
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第二篇：医疗纠纷诉讼
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医疗纠纷诉讼
第一部分：一审诉讼案件
绝大部分医疗纠纷案件是在一审了结的，可以说一审程序是诉讼程序的核心部分，医患双方均应当将主要精力集中在一审诉讼的各个环节中。
1、法院受理医疗纠纷案件的条件 1）有明确的被告； 2）有明确的诉讼请求； 3）有明确的损害后果；
4）原被告双方确立了明确的医患关系； 5）受诉法院对案件具有管辖权。
2、原告起诉时应当准备的材料 1）原告的身份证明； 2）被告的主体证明； 3）起诉状； 4）医疗病历资料；
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赢了网s.yingle.com 5）损害后果的证明资料；
6）原告发生各种经济损失的证据材料。
3、原告起诉时应当交纳的费用
1）诉讼费：根据原告起诉标的大小而不同；
2）律师费：依据原告与律师签订的《聘请律师合同》确定。
4、原告（指患方）胜诉必须同时具备的四个条件 1）有明确的损害后果； 2）医疗行为存在过错；
3）医疗过错与损害后果之间存在因果关系； 4）在诉讼时效内。
5、原告（指患方）的举证责任
1）原告（患方）与被告（医疗机构）存在医患关系； 2）有损害后果。
6、被告（医疗机构）的举证责任 1）医疗行为是否存在过错；
2）医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系。
7、证明医疗行为是否存在过错及过错与损害后果之间是否存在因果
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赢了网s.yingle.com 关系的途经
1）法院根据审理直接认定； 2）通过医疗事故鉴定； 3）通过司法鉴定。
8、法院可以直接认定医疗机构承担责任的情形
1）医疗机构举证不能，如病历丢失，被证明病历虚假，超过举证期限不举证等；
2）医疗机构对重要的医疗风险不履行告知义务；
3）医疗机构医务人员非法行医，如无上级医师指导的实习医师独立诊治病人造成损害后果；
4）提供不合格的药品或医疗器械；
5）医疗过错非常明显的，如超药典剂量用药造成损害后果的，应当做药物过敏实验而未做的，护理人员打错针或发错药的，开错手术部位的等； 6）其他。
9、诉讼时效
1）诉讼时效为一年，自知道或者应当知道损害结果发生时计算，知道或者应当知道时距医疗行为已超过20年的法律不保护； 2）诉讼前进行医疗事故鉴定的，可以自收到鉴定结论之日起计算一年时效；
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赢了网s.yingle.com 3）诉讼前进行过书面协商或行政调解的，可以自书面协商或调解不成日计算一年时效。
10、超过诉讼时效的法律后果
超过诉讼时效即意味着原告直接丧失了胜诉权，即使医院存在明显的重大过错，也可以免除医院的赔偿责任。
11、诉讼中的举证期限
1）法院的举证通知书确定了举证期限； 2）举证一般在法院开庭前完成，特殊情况除外。
12、超过举证期限举证的法律后果
1）法院不组织质证，证据失去了证据意义，可能导致败诉； 2）相对方同意的，可以质证，但可能性极小。
第二部分：二审案件
1、上诉期限
1）自收到一审判决书之日起15日内应当提起上诉； 2）超过上述期限，一审判决生效。
2、上诉案件的费用
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赢了网s.yingle.com 1）应当缴纳给法院的诉讼费同一审诉讼费，不缴纳诉讼费的，按照撤诉处理，则一审判决生效；
2）律师费，与律师重新签订《聘请律师合同》，律师费依照合同约定。
3、上诉请求
1）不得增加新的诉讼请求；
2）增加诉讼请求的，法院可以调解，调解不成的，不予审理； 3）二审反诉的，法院可以调解，调解不成的，不予审理； 4）新增的独立请求或反诉当事人可以另案起诉。
4、二审胜诉的关键
1）发现新的支持胜诉的证据； 2）一审法院认定的关键事实存在错误； 3）一审法院适用法律不正确； 4）有枉法裁判的情形存在。
5、二审法院的处理结果
1）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决；
2）原判决适用法律错误的，依法改判；
3）原判决认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足，裁
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赢了网s.yingle.com 定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； 4）原判决违反法定程序，可能影响案件正确判决的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
第三部分：申诉程序
1、申诉的时效
1）对生效的法院判决，当事人不伏的，应当在2年内提出申诉。2）二年为不变期间，自判决、裁定发生法律效力次日起计算。
2、对生效判决，法院应当再审的情形 1）有新的证据，足以推翻原判决、裁定的； 2）原判决、裁定认定事实的主要证据不足的； 3）原判决、裁定适用法律确有错误的；
4）人民法院违反法定程序，可能影响案件正确判决、裁定的； 5）审判人员在审理该案件时有贪污受贿，徇私舞弊，枉法裁判行为的。
3、对生效的调解书，法院应当再审的情形 1）有证据证明调解违反自愿原则； 2）调解协议的内容违反法律。
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第三篇：术后病人处理
术后病人送至病房的危急事件与非危急事件处理
大多数病人术后生命征平稳和安全，有的病人可能突发危急生命的事件，这类事件需要高度警觉，及时发现与处理，防治造成对病人的伤害。
一、术后护理
1、手术结束后，有送病人指征，由手术室巡迴护士电话告知病房，病人即将到达，需准备维持生命的设备和药品。
2、病人由麻醉医生、外科医生、巡迴护士、护工用平车把病人送至病房。
3、送病人期间麻醉医生严密观察病人，给于吸氧、SPO2监测、保持呼吸道及静脉通畅等。
4、由手术室到病房，把病人搬运到病床期间，病房护士应唤醒病人、观察定向力恢复、有无低氧血症表现及呕吐、误吸发生。
5、病人平卧后护理 ·首先吸氧 ·安置监护仪 ·专科护理 ·去枕平卧 脊麻、硬脊膜穿破的病人平卧6-8h、全麻苏醒延迟病人至清醒。·垫枕平卧 神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉及全麻清醒病人。
6、病情交接 ·麻醉医生应给病房护士一分完整的麻醉病历 ·告知麻醉方法 ·术中出现的问题 ·输血输液量、失血量、尿量 ·记录BP、HR、R、SPO2
二、术后病人的危急事件
（一）案例回顾 例1：男，43岁，45kg。胃癌晚期，一般情况差。在全麻下行胃癌根治术4小时，术后病人呼吸无力，带管送回病房，呼吸机辅助呼吸30min，病人突然出现呼吸困难，面部青紫，极度烦躁，心率由快转慢，最终心跳骤停，复苏无效死亡。后来拔出气管导管见2cm长的痰栓堵塞导管腔，造成患者严重缺氧。
例2：男，58岁，69kg，因慢性硬膜下血肿在全麻下行血肿清除术，既往高血压病史10年。术中经过平稳，术毕自主呼吸不规律，意识未恢复，带管回病房。气管内吸痰时病人呛咳严重，心率加快，血压急剧升高，半小时后病人心率和血压急剧下降，即静注多巴胺、阿托品无效，两侧瞳孔散大，继之呼吸心跳骤停，抢救无效死亡，诊断为颅内急性出血。例3：女，44岁，在硬膜外麻醉下行子宫肌瘤手术，硬膜外阻滞平面T4，术中静注哌替啶100mg，氟哌利多5mg，术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。经抢救8天无效死亡。例4：男，69岁，60kg，在硬膜外联合全麻下行肾癌根治术。手术历时4h，术毕自主呼吸恢复，循环稳定，拔除气管导管呼吸平稳，睁眼，应答，血压105/84mmHg，心率84次/分，SPO296%，送往病房。搬至病床，观察无呼吸，颈动脉搏动消失，立即心肺复苏。约10min呼吸心跳恢复，急查血钾为2.5mmol/L，血气分析为：PH7.16，PaCO254mmHg，PaO240mmHg，BE-19，经纠酸、补钾综合处理，病人第12天康复出院。该病例可能与低血钾和搬动时体位迅速改变有关。
例5：女，14岁，在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术中因麻醉阻滞不全，静脉分次注入氯胺酮100mg完成手术，术毕意识未恢复，送至病房，病人搬到床上，呕吐误吸，呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。例6：女，43岁，在全麻下行腹腔镜子宫切除术，术毕拔管后送病人、搬上病床、呼之睁眼应答，10min心电监护出现异常、护士忙去检查插座，结果病人心跳骤停复苏无效死亡。
（二）危急事件的原因及处理
1、低氧血症 临床上以PaO2＜60mmHg、SPO2＜90%为低氧血症（1）原因 ①麻醉因素 ·全麻患者术毕镇静、镇痛、肌松药的残余作用 ·神经阻滞麻醉平面过高或阻滞了膈神经 ·非全麻患者术中使用过多的镇静、镇痛药 ·麻醉操作导致口腔或气道损伤、颈部血肿、气胸、血气胸或液胸等。②吸入氧浓度过低
③术后肺不张 ·分泌物堵塞支气管，造成肺内右向左分流增加，（部分静脉血未经肺泡进行交换而直接汇入动脉中），使CO2得不到排出 ·气胸、肺不张，肺内分流导致术后低氧血症 ·小气道弥散性萎陷，术后病人放射胸片无异常，但一些小气道弥散萎陷，造成肺内闭合容量增加，肺内右向左分流增加。
④术后肺水肿 50%的病人术前存在心血管疾病，好发于术后60min内，发生肺水肿之前常出现一段时间高血压，双肺听诊有哮鸣音，气道阻力增加，不出现颈静脉扩张和中心静压增加。⑤术后低通气
⑥肺误吸 ⑦上呼吸道解剖结构异常 ⑧病人肥胖或过度肥胖 ⑨心血管疾病，右向左分流增加 ⑩神经系统疾病、颅内高压、颅脑损伤 手术部位、头颈部或腹部伤口包扎过紧，使功能残气量下降20%（2）临床表现 ①呼吸运动改变 ②发绀 ③SPO2低下 ④最初心率加快，随着缺氧时间延长心率减慢，最终衰竭死亡（3）处理
①如何合理吸氧
·非插管病人的不同氧疗
模式 氧流量（L/min）吸入氧浓度
鼻导管 1-6 0.25-0.55 普通面罩 6-12 0.35-0.65 面罩/联合鼻导管 6-12/6 0.44-0.85 储氧面罩 8-10 0.60-0.80
·吸氧浓度取于氧流量（L/min）和病人的每分钟通气量 ·过度通气病人吸入的气流速超过了氧流速，这样病人除吸氧还吸入空气，因此吸入氧浓度低 ·低通气病人的吸入氧浓度较高 ·鼻导管吸氧＞6L/min，则氧浓度不再增加 ·保持湿化：雾化或直接滴水10ml/h ·普通面罩吸氧，PaO2持续＜60%，应立刻开放气道、清除分泌物，加压面罩高浓度氧辅助呼吸 ·注意事项 老年人PaO2随年龄增加而下降，PaO2=100-年龄×1/4mmHg 慢阻肺患者PaO255-60mmHg、SPO2在85-90%可正常活动，不必吸太高浓度氧，也不宜间断吸氧应持续低流量吸氧 Fio2＜28%长时间无不良反应 Fio2为50%不应超过1周 Fio2为60%不应超过1d 纯氧不超过6h ②有自主呼吸时气道管理的4个措施 ·头后仰 ·托起下颌 ·张口吸除口腔和喉部分泌物、血液和异物 ·同时经鼻吸氧 ③放置口咽或鼻咽通气管 ④放置喉罩或气管插管 ⑤呼吸兴奋剂，可临时性应用，不宜持久应用
2、术后低血压 定义为收缩压较术前降低20%以上并持续15min以上，或一次读数＜术前值50%。心率＞120次/分持续15min以上和心动过缓、心率＜50次/分持续15min以上。（1）原因 ①绝对性低血容量 ·围术期补液不足 ·术中出血和蒸发及出汗 ·术后进行性出血
②相对性低血容量 ·容量血管扩张或静脉回流减少 ·椎管内阻滞后交感神经张力丧失致容量血管扩张 ·应用血管扩张药
·药物过敏 Ⅰ级：皮疹、荨麻疹 Ⅱ级：呼吸困难 Ⅲ级：休克 Ⅳ级：循环骤停（2）临床表现 ·低血压、心动过速、脉压差小 ·血压降低引起心率加快这一反射是颈动脉窦压力感受器的介导 ·而麻醉能抑制颈动窦压力感受器、低血压时不会产生心动过速 ·低血容量引起交感神经兴奋的症状如出汗、四肢湿冷、苍白等 ·尿量减少 ·神志改变（3）处理 ·术后对出血的观察和早期发现最为重，以下几点可供再手术的参考 引流袋血量：术后1h＞10ml/kg 任何1h＞500ml ２h内达400ml ·快速输液输血
·根据心率血压适当用血管收缩药物如麻黄素、苯肾上腺素维持血压 ·可抬高下肢或置头低位 ·吸氧 ·留置尿管 ·解除病因外科止血
3、心肌缺血（1）病因 心肌缺血是因心肌氧供和氧耗失衡所致，治疗不及时可造成心肌梗死
（2）术后心肌缺血的危险因素预测 ·术前即有心肌缺血史 ·高血压、心动过速 ·低氧血症 ·心血管手术后 ·老年人 ·糖尿病
（3）术后心肌缺血常发时段 ①术后2h ·麻醉药残余作用 ·水电解质紊乱 ·疼痛 ·低温
②次日晨（6-7AM）·血液浓缩（一夜未输液）·交感神经兴奋、心率快、出汗 ③术后12h内和术后三天都是心肌缺血的高峰而且大多数无心肌缺症状
（4）临床表现 ①症状及体征 ·清醒患者表现为胸痛、呼吸困难、头晕、呕吐、出汗、肩或颌骨痛 ·糖尿病无缺血症状十分常见 ·全麻药残余作用心肌缺血可出现血流动力学不稳定和心电图改变
②心电图改变 ·如ST段下移超过1mm或急性T波倒置提示心内膜下缺血 ·ST升高可见于透壁性心肌缺血 ·T波改变还可见电解质紊乱 ·V5导联对监测心肌缺血最为敏感 ③其他表现 ·低血压 ·中心充盈压或心排量改变 ·心律失常 ·RPP=心率×收缩压： ＞12000心绞痛 ＞15000心肌缺血
（5）救治 ①护理 ·术后重点护理，严密观察临床表现 ·一旦病情严重，立即呼救，请救帮助救治 ②纠正低氧血症和贫血
③β受体阻滞药 ·美托洛尔1-3mg-1静注 ·或艾司洛尔5-10mg-1静注 ·降低心率和收缩力，以降低氧耗
④硝酸甘油 ·以25-50ug·kg-1·min-1开始静滴 ·或舌下含服0.15mg ·通过扩张静脉减少心室舒张压和容量 ·硝酸甘油还间接增加冠脉血流提供氧的输送
⑤纠正低血压 ·去氧肾上腺素10-40ug·min-1静注 ·或去甲肾上腺素2-20ug·min-1静注 ·以提高心肌灌注压 ·维持血流量
⑥改善心功能 ·当心肌缺血导致明显的心排量降低和低血压（心源性休克）时，应用正性肌力药如下： 多巴胺5-20ug·kg-1·min-1静注 或多巴酚丁胺5-20 ug·kg-1·min-1静注 米力农负荷量50 ug·kg-1之后，以0.375-0.75ug·kg-1·min-1维持 或去甲肾上腺素2-20ug·kg-1·min-1静注 ·主动脉内囊反搏为救命的措施
⑦其他治疗 阿司匹林、肝素治疗、溶栓疗法、冠血管再通术在某些患者可用
4、术后低体温 ·低体温分为三级：32-36℃为轻度，28-32℃为中度，28℃以下为重度 ·患者术后4h体温在35℃以上死亡率为4%，35℃以下死亡率可达24% 热量丢失的途径辐射（60%）、蒸发（20%）、热量对流（15%）、传导（5%）
·术后体温监测能预防低体温和进行性热量丢失 ·吸入麻醉药与区域麻醉能损害人体的体温调节功能，易发生低体温 ·大量输入室温下的液体或低温库血，起到了冷稀释作用 ·手术因素 手术野长时间暴露 反复的胸腹腔冲洗 ·手术室及病房温度过低致患者辐射散热增多
·术前禁食热量减少，基础代谢下降、使患者在入手术前体温有所下降 ·低体温将加重心血管负担，增加外周血管阻力和心肌做功 ·寒战将使氧耗增加100%-200% ·低体温还减缓某些药物的代谢、降低组织的灌注而发生乳酸中毒
·低体温对患者神志的影响 34-37℃会感到寒冷及发生寒战 34℃左右时记忆力减退 32-33℃时开始嗜睡 31-32℃有麻醉作用 27℃不能说话和随意运动 25-26℃时，瞳孔对光反射、腱及呕吐反射均消失 18-20℃时意识完全消失
·低体温的预防重于治疗 注意给病人保暖 麻醉中人工鼻的应用能减少热量丧失有效地维持体温 在病房吸氧气道加湿器可减少蒸发导致的热量丢失 发生寒战静注哌替啶25-50mg有效
5、意识恢复延迟（1）全麻停止超过2h意识未恢复，可认为意识恢复延迟（2）需仔细评估、查找原因、针对处理（3）维持呼吸道通畅和血流动力学平稳，是处理各种原因所致意识恢复延迟的基本原则
（4）术后昏睡的常见原因 ·麻醉药、镇静药、肌松药的残余作用 ·低氧血症 ·肺泡通气不足 ·低体温 ·高血糖或低血糖 ·低钠、低钾、高钾、低镁、低磷 ·术中是否发生卒中（5）有效的拮抗 ·若是吸入麻醉过深，停止给药并保持充分通气，可逐渐苏醒，不必盲目用呼吸兴奋药 ·若疑为麻醉镇痛药和肌松药的联合残余作用，一般先拮抗麻醉镇痛药的效应，随后拮抗肌松药的残留作用 ·抗胆碱能药东莨菪碱引起的意识丧失，给于东莨菪碱相等剂量的毒扁豆碱有时能产生惊人的催醒作用或拮抗吸入麻醉药 ·氟马西尼能特异拮抗苯二氮卓类引起的镇静和催眠作用
三、术后病人的非危急事件
1、术后疼痛（1）对机体的影响 ①造成精神上的打击和机体痛苦 ②患者难以深呼吸和咳嗽，易引起低氧、高碳酸血症，分泌物潴留、肺不张 ③产生心动过速、破坏心肌氧供需平衡、增加了心肌缺血和心肌梗死的发生 ④使交感神经兴奋亢进引起胃肠道反射性抑制、出现肠麻痹、恶心、呕吐等 ⑤交感兴奋尿道括约肌兴奋增高、引起尿潴留 ⑥对神经内分泌和代谢也有影响 ⑦影响病房的护理和治疗（2）这些影响通过有效镇痛，可以减轻或消除
2、病人烦躁（1）因素 ·疼痛 ·药物：东莨菪碱、异氟烷或异丙嗪和巴比妥类药而未用阿片类药者 ·低氧血症、高碳酸血症 ·胃扩张 ·尿潴留、留置尿管 ·老年和小儿病人（2）治疗 ·确保生命征平稳 ·气体交换正常 ·除胃扩张及尿潴留外，可静注小剂量阿片类药或少量丙泊酚镇静 ·专人看护防止损伤
3、术后恶心呕吐（1）因素 ·阿片类药物常诱发 ·外科手术、腹腔镜、中耳手术、斜视手术、妇产科手术、可增加恶心、呕吐的发生率 ·抗生素、化疗药 ·患者有晕车船史（2）预防 ·发生恶心呕吐较高的病人、预防性用氟哌利多、甲氧氯普胺（胃复安）、地塞米松、东莨菪碱 ·术前使用阿片类药的病人、同时用东莨菪碱可减少术后恶心呕吐的发生 ·联合用药：氟哌利多和恩丹西酮术中合用更有效地降低术后恶心呕吐发生率（3）处理 ·纠正低血压、低血容量、缺氧和疼痛可以缓解恶心呕吐症状 ·如果是椎管内麻醉平面高影响呼吸循环发生恶心呕吐，经确认后，立刻阿托品、麻黄碱静注，同时面罩吸氧治疗 ·药物治疗：恩丹西酮、格拉司琼、氟哌利多、东莨菪碱、甲氧氯普胺均可选用 ·严重恶心呕吐者、停止术后镇痛、改用非阿片类药镇痛 为病人保驾护航！
第四篇：术后病人护理
患者病情平稳后停监测并由监护室转入病房后的护理重点 病情观察：此期病人生命体征基本平稳，除按医嘱测量生命体征外，若病人感到不适应随时测量，观察伤口情况，各引流管内引流液的颜色，量及性质等情况，并注意观察患者的排泄情况包括排气排便及排泄物的性质量等。
活动：根据病人具体情况增加活动量，如无禁忌此期病人要完成由床上活动向下地活动过度，要遵循三个三分钟原则，从床上坐起三分钟，床边坐双腿自然下垂三分钟，最后慢慢站起三分钟，此过程首先要安置好各个管路，患者下地时要取下吸氧管，固定好胃管必要时取下胃肠减压器，摘下腹部各个引流管避免牵拉脱出，告知家属引流管不可高于引流管口避免引流液反流，输液管不可过低，墨菲氏滴壶不可倒置，保持夜路通畅。要时刻关注患者主诉及患者情况，如有异常或是不适主诉要及时停止。
患者一般情况良好可以逐渐增加活动量，原地踏步，床周活动，病房内活动逐渐过渡，以病人能耐受为宜，要时刻警惕跌倒坠床脱管等不良事件的发生。
安全：随着病人活动量的增加能量消耗也随之增加，如患者仍不能进食，切不可强行活动避免低血糖发生意外，告知患者各个管路的重要性，及必要的固定措施防止脱管的发生。病人由于禁食手术创伤及伤口疼痛活动时要有必要的看护协助，以防意外发生。鞋子要防滑，移除障碍物等。
饮食：
术后进食时间安排
胃肠减压期间禁食水，排气排便后
第1步拔胃管：术后禁食水2-3天，待肠蠕动功能恢复后，由医生视病情拔出胃管。
第2步饮水：可饮少量水，每次4-5汤匙，每1-2小时1次。第3步流食：进水后无肠道反应，第4天适量流质饮食，每次50-80ml，每2小时1次。
第4步增加流食量；第5天流质饮食增加量，每次100-150ml，每3小时1次。
第5步半流食：进流质饮食后无肠道反应，第5-6天开始给半流质饮食2-3天。
第6步软食：第8-9天可变为软食，每日需5次进餐。第7步普食：第10天可给普通软食。
要根据患者具体病情给与适当的食物摄入。流质饮食如：米汤、菜汤、肉汤、果汁、藕粉等。半流食至软食是：粥类食品在米量上逐渐增加的过程，同时蔬菜类食品需切成小块煮烂。
流食：稠米汤，藕粉，杏仁茶，过萝麦片粥；蒸蛋羹，蛋花汤，肉汤冲鸡蛋，牛奶冲鸡蛋；各种牛奶及奶制品----奶酪，杏仁豆腐、酸奶、冰淇淋、可可牛奶，牛奶冲藕粉；豆浆、过萝豆汤；菜水，过萝菜汤，西红柿汁；鲜果汁，煮果子水，果茶，果冻；清鸡汤，清肉汤，肝汤等。
半流质食物有：肉末粥，碎菜粥，蛋花粥，面条汤，面片汤，馄饨，面包；蒸蛋羹，蛋花汤，卧鸡蛋；嫩豆腐，豆腐脑；果汁，果泥，果冻；西瓜，熟香蕉；菜泥，菜汁，嫩碎菜叶；各种肉汤，肉末，鱼片等。
软食是食物碎、烂、软，易消化、易咀嚼，如软饭、面条、切碎煮熟的肉、菜等。
术后早期活动根据每个人的耐受情况,确定活动的时间、范围、强度,并且根据患者的个体差异进行护理指导。
2.1手术当日患者回病房（全麻患者麻醉清醒后）即可让患者做胸式呼吸,定时做深呼吸,30 min 1次,鼓励患者做有效咳嗽、咳痰，咳嗽时注意按压好伤口,如痰液黏稠者,可做雾化吸入,排出呼吸道分泌物。指导患者做四肢活动,握拳,放松连续1 min,接着协助做上肢的伸屈,旋转运动,然后再做下肢的伸屈外展,内翻运动,时间5～10 min,并督促协助患者2 h翻身一次,翻身时可垫软枕,使其舒适安全,6 h后改为半卧位。2.2术后第1天:早晨扶患者坐起,让其自行刷牙,洗脸,并给予拍背,进行四肢的主动活动，补液完后,协助患者从半卧位移坐在床边,双下肢下垂,做前后左右摆动和伸屈运动以及脚的上下伸屈,然后双脚放在地面或脚凳上坐10～20 min,当患者垂坐时,护士要观察患者面色,脉搏及坐起后的反应。2.3术后第2天:早晨让患者坐起,慢慢移至床边,扶患者下床,在床旁凳上坐5 min,然后扶床沿来回走一圈,再在凳上坐5 min,最后上床休息,下午可让患者自行下床,然后搀扶在室内走一圈,休息片刻后再自行走一圈,活动时间为15 min,活动时在护士的注视下,让患者穿好衣服,避免受凉。
2.4术后第3天:可让患者自行下床室内活动后到室外,如阳台、走廊等。
第五篇：因未重视骨折患者术后随诊引发医疗纠纷1例分析
【关键词】骨折；术后随诊；医疗纠纷
【中图分类号】r683；r0
5【文献标识码】b
【文章编号】 1007—9297(2003)02—0073—0
2骨折手术治疗的目的，是为了精确而稳定地恢复组织
连续性，同时防止骨折并发症的发生。患者术后并不意味
着组织生理连续性及肢体功能的完全恢复，术后随
诊，指导
康复治疗仍然是整个疾病治疗过程的一个重要阶段，它是
手术治疗的连续。理想的术后治疗可以弥补手术治疗过程
中的缺陷，又能促进肢体功能恢复，彻底达到手术治疗的目的。反之，可导致原有手术失败，部分病人为此可能与医院
发生医疗纠纷。
案例
患者，女，60岁。以“左股骨髁间粉碎性骨折”入我院
治疗，行“钢板内固定”手术，手术顺利，伤口愈合。出院后
仅来院复查2次，在无医生指导下自行下地行走，半年后钢
板断裂，骨折错位，关节强直。患者向有关部门投诉，认为
钢板质量有问题，提出索赔。当有关医务人员进一步追问
治疗经过时发现，患者出院时住院医师仅嘱咐“门诊复查”，未制定详细随诊计划。两次门诊复查，接诊医师也无明确
复诊时间要求及功能锻炼方式的记载。在患者看来，手术
已做，效果满意，过了“百天”就可以下地行走，最终因负重
过大导致钢板断裂、骨折错位，前功尽弃。
讨论
目前在骨科领域类似这种高能量致伤的复杂骨折病例
越来越多。多发骨折、粉碎骨折、大段骨折、关节内骨折随
处可见。对于这些骨折虽然当今科学技术发展日新月异，但内固定物所起的作用是有限的，在骨折未愈合前下地负
重，极易发生金属钢板疲劳断裂。就这类病人而言，骨折的愈合时间也不能一概而论。复杂骨折较单纯骨折愈合时间
延长是肯定的。目前临床上在判断骨折愈合能力，骨折愈
合程度，以及预测骨折愈合时间上，除了x线片提供有限的信息外，而无更准确，更有效的方法，临床医师只能通过病
人定期复查来确定骨折愈合情况。有些病人由于骨折程度
严重，骨愈合能力差，需再次手术治疗。因此，术后病人定
期复查，并同术者取得联系是很有必要的。
术后随诊除了对骨折恢复情况观察外，另一个主要目的是辅以药物治疗。对骨折患者术后使用传统中医药治疗
效果是肯定的。中成药有促进血液循环、消除肢体肿胀、增
强骨折愈合能力、缩短愈合时间、减轻症状的作用。中西医
结合治疗骨折是我国骨科临床一大特色。
术后随诊的另一项重要内容是指导患者进行功能恢复
训练。在术后适当时间积极进行肢体功能恢复训练，可改
善肢体血液循环，最大限度地保存肢体关节活动范围，防止
关节功能丧失，是治疗必不可少的环节。某一肢体功能锻
炼主要涉及肌肉一肌腱系统，静力和动力功能锻炼，肢体关
节活动范围的被动和主动锻炼，以及肢体负重，半负重的行
走功能锻炼。目前，临床缺乏体疗师，这一项工作主要还是
在临床医师指导下患者自主完成。当前，临床医师普遍存
在重视手术而忽视术后治疗的情况，这就使一部分患者术
后病情恢复不理想。
完善骨折手术病人出院后随诊复查制度，是提高患者
术后治疗质量防医疗纠纷的重要手段。目前大多数病人出
院后到门诊复查，接诊医师非手术医师，对病人的病情不如
手术医师熟悉，也只能给予一般处理。不同的接诊医师，由
于各自经验水平不同，往往处理意见有一定差别，给患者的治疗带来一定的困难，也容易发生治疗不当，作为手术医师
对病人系统随访，有利于病人治疗，也便于总结经验，提高
手术技能。
在病人未出院时就应着手安排术后随诊。术者本人应
在出院医嘱上明确患者出院后治疗内容，来院复查的时间
和地点，在随后的治疗中，应向患者明确各种治疗的内容和
注意事项，并在病历中详细记载。对部分治疗效果不理想的患者，应积极的采取措施，防止病情进一步恶化，并向患
· 74 ·
者耐心解释，取得患者信任，有利于进一步治疗，防止医疗
纠纷发生。总之，术后治疗随诊是骨折疾病的一个重要环
节，只重视手术治疗而忽视术后治疗，容易引发术后治疗不
当而产生的医疗纠纷，对医院、医务人员及病人均产生不良
· 医疗纠纷与诉讼·
法律与医学杂志2003年第10卷(第2期)
后果。重视术后治疗，提高医疗服务质量，防止医疗纠纷发
生，是每一医务工作者的责任，也是医疗水平不断提高的一
个重要环节。
(收稿：2002—02—0l，修回：2002—10—05)
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