申报材料的真实性自我保护文件

第一篇：申报材料的真实性自我保护文件

BJDA-D-(XK)TW-24-1 申报材料真实性自我保证声明

北京市药品监督管理局海淀分局：

我单位申请医疗器械经营许可证（第二、三类）核发，提交如下材料： 1.《医疗器械经营企业许可证申请表》

2.工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》原件及复印件 3.质量管理人员的身份证、学历或者职称证明原件和复印件及个人简历 4.组织机构与职能

5.注册地址和仓库地址的地理位置图与平面图以及房屋产权和使用权证明的复印件

6.产品质量管理制度文件目录

7.拟办企业法定代表人、企业负责人学历证明复印件及个人简历 8.拟经营产品的范围

9.拟设营业场所、设备、仓储设施及周边卫生环境等情况 10.拟办企业质量管理文件及仓储设施、设备目录 11.申报材料真实性的自我保护声明 12.《授权委托书》

我单位保证：

□提交的申请材料内容真实、有效；

□本次申请的药品（医疗器械）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]219号）第七条规定的行业禁入情况。

法定代表人签字：

企业公章

****年**月**日

****年**月**日

第二篇：申报资料真实性自我保证声明

申报资料真实性自我保证声明

我在 申请 食品经营许可证，提交如下材料：

1、工商营业执照复印件

2、法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）。

3、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料。

4、从业人员健康管理制度。

5、与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件。

6、设置专职食品安全管理岗位及人员的证明材料。

7、食品安全自检自查与报告制度。

8、索证索票制度。

9、进货查验制度。

10、食品召回及停止经营制度。

11、从事接触直接入口食品工作的人员健康证明。

12、其他材料。

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

我保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任，所提交证明材料上亲笔签字或者盖章确认。

签字（盖章）：

年 月 日

第三篇：申报资料真实性自我保证声明[推荐]

申报资料真实性自我保证声明

扶风县食品药品监督管理局

我单位申请办理《餐饮服务许可证》，提交如下材料：

1、企业名称预先核准证明或工商营业执照复印件

2、房产证明或租房协议食品经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图表

3、法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）

4、食品安全管理人员的身份证明、学历、资质等证明材料（复印件）

5、从业人员健康证明及食品安全知识培训材料水质合格证明：

6、使用自来水证明或水质卫生检验报告书保证食品安全的管理制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置方案等文件

7、餐饮服务食品安全承诺书

8、企业法定代表人或企业负责人委托授权书

我单位保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。

电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。

法定代表人签字：企业公章

年月日年月日

第四篇：申报资料真实性自我保证声明

申报资料真实性自我保证声明

扶风县食品药品监督管理局

我单位申请 办理《餐饮服务许可证》，提交如下材料：

1、企业名称预先核准证明或工商营业执照复印件

2、房产证明或租房协议食品经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图表

3、法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）

4、食品安全管理人员的身份证明、学历、资质等证明材料（复印件）

5、从业人员健康证明及食品安全知识培训材料水质合格证明：

6、使用自来水证明或水质卫生检验报告书保证食品安全的管理制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置方案等文件

7、餐饮服务食品安全承诺书

8、企业法定代表人或企业负责人委托授权书

我单位保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。

电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。

法定代表人签字： 企业公章

年 月 日 年 月 日

第五篇：申报信息真实性承诺书

申报信息采集表真实性承诺书

市消防支队: 我单位承诺在此次提交的联网单位基础信息采集表中，相关内容真实有效，如有不实之处承担全部责任。

特此声明！

单位盖章