8.24伊春空难调查报告

第一篇：8.24伊春空难调查报告

8.24伊春空难调查报告

2010年，黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故造成44人死亡，52人受伤。昨日，国家安全生产监督管理总局网站公布国务院事故调查组对坠毁事故调查报告。经调查认定，该事故是一起责任事故。依据相关法律法规规定，建议对河南航空有限公司处以500万元罚款，并对19名责任人进行处理。

■事故认定

调查近两年发布报告

2010年8月24日21时38分左右，一架河南航空有限公司E190机型B3130号飞机，执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤。

事故发生后，成立了国务院河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24”特别重大飞机坠毁事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。

事故调查组查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，形成调查报告。

近日，这份调查报告已经国务院批复，正式向公众发布，经调查，该起事故系一起责任事故。

■直接原因

机场雾浓能见度不足

伊春林都机场位于黑龙江省伊春市东北部。

事发当晚，机场近地面相对湿度接近90%，17时至21时气温快速下降，形成辐射冷却降温，有利于水汽快速凝结，特别是近地面雾气较浓，对低空飞行会产生不利影响。

在事故发生的前半小时，伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米，并在事发前十分钟再次提醒飞行机组。

未看见跑道实施着陆

根据河南航空有关规定，机组在低于公司最低运行标准(根据河南航空有关规定，机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米，事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米)的情况下，仍然实施进近。

同时，飞行机组违反民航局有关规定，在飞机进入辐射雾中飞行时始终未看见机场跑道、没有建立着陆所必需的目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度实施着陆。

此外，飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示，且未看见机场跑道的情况下，仍未采取复飞措施，继续盲目实施着陆，导致飞机撞地。

■间接原因

河南航空管理薄弱

调查报告显示，事故发生的间接原因是河南航空安全管理薄弱。在该航空公司，飞行技术管理问题突出，部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。根据河南航空飞行技术管理记录，机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大，特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。

飞行机组调配不合理

此外，飞行机组调配不合理，成员之间协调配合不好，交流不畅，没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。同时，该航空公司对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求，部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。

航空公司投入不足、管理不力，有关民航管理机构监管不到位等因素，也是造成该起事故的间接原因。

■细节披露

飞机撞地滑行

部分机体分解

经调查查明，飞机在距离伊春机场30号跑道入口外跑道延长线1110米处首次与地面树梢产生剐擦，在1080米处飞机主轮与地面接触并继续滑行，持续与地面猛烈撞击，在870米处两台发动机触地，部分机体分解，主机身最后停止于690米处。

泄漏燃油起火

乘客裂口逃生

调查报告显示，在与地面的撞击过程中，飞机机翼油箱破裂导致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地势向飞机机头、机身方向流淌并起火，飞机客舱内迅速充满浓烟，飞机机身除尾部外严重烧毁。幸存人员分别通过飞机左后舱门、驾驶舱左侧滑动窗和机身壁板的两处裂口逃生，其余舱门及应急出口因严重撞击变形或浓烟阻隔无法打开。

没有组织撤离

机长擅自离机

飞机失事时间为2010年8月24日21时38分08秒，失事地点位于黑龙江省伊春市林都机场30号跑道入口外跑道延长线上690米处。

事故发生后，机长没有组织指挥乘客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机。

20时51分，飞机从哈尔滨太平国际机场起飞。

21时10分，飞行机组首次与伊春机场管制员建立联系，管制员向飞行机组通报能见度为2800米。

21时16分，机场管制员提醒飞行机组：“本场刚起的雾，五边上雾有点浓„„主要是五边。”

21时28分19秒，机场管制员再次提醒飞行机组：“现在垂直好，但是水平能见度太差了。”

21时28分38秒，飞机飞越机场上空，机场管制员看到了飞机。

21时29分51秒，机长对副驾驶说：“山里起雾，这个季节温度一低，地形的特点就出来了。”

21时33分50秒，飞行机组完成程序转弯，报告跑道能见，机场管制员发布着陆许可，并提醒飞行机组最低下降高度440米。

21时36分34秒，副驾驶报告：“就要穿这个雾了。”经事后调查，此后飞机进入辐射雾中。

21时37分31秒，飞机穿越最低下降高度440米。经事后调查，此时飞机依然在辐射雾中，机长未能看见机场跑道。

21时38分05秒至08秒，飞机无线电高度自动语音连续提示，随后飞机撞地。经事后调查，飞机自进入辐射雾中直至撞地，飞行机组始终未能看见机场跑道，未采取复飞措施。

21时38分42秒，机场管制员电话告知机场值班经理飞机失去联系，并且在飞机着陆方向看到火光。

■处理建议

机长吊销执照开除公职党籍

据调查报告，事故当班机长齐全军未履行机长法定职责的有关规定，对事故的发生负有直接责任；飞机撞地后，没有组织指挥乘客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机。建议依法吊销其飞行驾驶员执照，给予开除公职、开除党籍的处分，依法追究其刑事责任。

副驾驶已丧生不再追究责任

事故航班副驾驶朱建州对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再进行责任追究。

报告还建议对其他负有领导责任的17人进行责任追究。其中包括时任河南航空运行控制中心经理谭明，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分；时任河南航空飞行技术管理部经理李征，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予降级处分。河南航空飞行部经理周勇，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

河南航空公司处500万罚款

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，建议对河南航空有限公司处以500万元罚款。

事故发生后，民航中南地区管理局已对河南航空作出暂扣其运行合格证的行政处罚，河南航空重组完成后，必须按照相关规定通过民航监管机构运行合格审定方可恢复运行。

第二篇：伊春空难调查报告读后感

伊春空难调查报告读后感

本周部门召开会议宣读了有关2010年8月24日发生的河南航空伊春空难的调查报告，报告里说明了事故原因与各关联部门的处理意见。

机长在低于公司最低运行标准的情况下,仍然实施进近着陆，并且在未看见机场跑道的情况下,仍然穿越最低下降高度实施着陆，飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示,且未看见机场跑道的情况下,仍未采取复飞措施,继续盲目实施着陆,导致飞机撞地。这就要求我们应该加强飞行安全管理，及时改正飞行中发现的问题，加强对飞行和机组人员的安全标准和安全投入，确保飞行安全。飞行机组调配不合理,成员之间协调配合不好。飞行机组均为首次执行伊春机场飞行任务，乘务员应急训练不合格。我们应该保障乘务员的应急处置训练，完善培训教材，确实达到正确处置事故的能力。这份沉甸甸的报告也再一次提醒我们，血淋淋的伊春空难，不应只是轻轻翻过的历史一页。它理应带给人们更多的警醒，促发业界更多的行动，真正做到惩前毖后治病救人，才能让逝者安息，生者宽慰。

很多人感到痛心疾首。国务院调查组认定伊春空难是一起责任事故，调查报告佐证了很多业内人士的观点，即如果飞行机组严格遵守行业、公司的各项规章制度和操作规程，伊春空难是完全可以避免的。如果政府部门对于空难前已经暴露出大量安全隐患的机长本人和河南航空监管到位，伊春空难在很大程度上也是可以避免的。

可喜的是，民航和其他领域的监管部门近年都在加大严格执法、认真履职的力度，敢于公布伊春空难调查报告这种可能会自我揭丑的公共信息，就是值得肯定的进步之处。期望未来随着制度安排的趋于合理和激励约束机制的逐步到位，监管部门的作用日益发挥，公众对监管部门的疑虑和失望也能有所改观。期望未来随着安全意识的增强和职业技能的提升，一线人员特别是飞行员的职责切实履行，伊春空难的悲剧不再重演。

作为一名乘务员，安全的职责要高于服务，我们首先应该保证旅客在飞行中的安全，在遇到突发事件时，严格按照安全第一的标准来处理各类事故。保证安全第一，再去改善服务工作，有强韧的安全责任心去执行每次的飞行，我们还要有良好的心理素质，当机立断，沉着冷静，迅速且合理地处理和解决飞行中出现的各种各样的问题。还要有严谨的工作作风。勤于思考，主动调整自己的注意力和精力，对飞行信息和动态不能全面掌握，最终酿成惨剧。

在以后的飞行中，我们要时时刻刻关注细节，把握细节。平安的，幸福的，度过飞行中的每一天！

第三篇：伊春空难调查报告读后感

伊春空难调查报告读后感

本周部门召开会议宣读了有关2010年8月24日发生的河南航空伊春空难的调查报告，报告里说明了事故原因与各关联部门的处理意见。

机长在低于公司最低运行标准的情况下,仍然实施进近着陆，并且在未看见机场跑道的情况下,仍然穿越最低下降高度实施着陆，飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示,且未看见机场跑道的情况下,仍未采取复飞措施,继续盲目实施着陆,导致飞机撞地。这就要求我们应该加强飞行安全管理，及时改正飞行中发现的问题，加强对飞行和机组人员的安全标准和安全投入，确保飞行安全。飞行机组调配不合理,成员之间协调配合不好。飞行机组均为首次执行伊春机场飞行任务，乘务员应急训练不合格。我们应该保障乘务员的应急处置训练，完善培训教材，确实达到正确处置事故的能力。这份沉甸甸的报告也再一次提醒我们，血淋淋的伊春空难，不应只是轻轻翻过的历史一页。它理应带给人们更多的警醒，促发业界更多的行动，真正做到惩前毖后治病救人，才能让逝者安息，生者宽慰。

很多人感到痛心疾首。国务院调查组认定伊春空难是一起责任事故，调查报告佐证了很多业内人士的观点，即如果飞行机组严格遵守行业、公司的各项规章制度和操作规程，伊春空难是完全可以避免的。如果政府部门对于空难前已经暴露出大量安全隐患的机长本人和河南航空监管到位，伊春空难在很大程度上也是可以避免的。

可喜的是，民航和其他领域的监管部门近年都在加大严格执法、认真履职的力度，敢于公布伊春空难调查报告这种可能会自我揭丑的公共信息，就是值得肯定的进步之处。期望未来随着制度安排的趋于合理和激励约束机制的逐步到位，监管部门的作用日益发挥，公众对监管部门的疑虑和失望也能有所改观。期望未来随着安全意识的增强和职业技能的提升，一线人员特别是飞行员的职责切实履行，伊春空难的悲剧不再重演。

作为一名乘务员，安全的职责要高于服务，我们首先应该保证旅客在飞行中的安全，在遇到突发事件时，严格按照安全第一的标准来处理各类事故。保证安全第一，再去改善服务工作，有强韧的安全责任心去执行每次的飞行，我们还要

有良好的心理素质，当机立断，沉着冷静，迅速且合理地处理和解决飞行中出现的各种各样的问题。还要有严谨的工作作风。勤于思考，主动调整自己的注意力和精力，对飞行信息和动态不能全面掌握，最终酿成惨剧。

在以后的飞行中，我们要时时刻刻关注细节，把握细节。平安的，幸福的，度过飞行中的每一天！

第四篇：落实伊春空难工作总结

中队学习《黑龙江伊春“8.24”特别重大飞机坠毁事

故调查报告》工作总结

中队接到《关于学习<河南航空有限公司的通知》后，高度重视，并积极行动起来，结合我部近期开展的安全隐患排查、打非治违和七防整治活动，结合突发事件应急处置预案的要求，结合夏季的天气特点，针对中队所能涉及到的安全隐患，制定切实可行的措施，认真抓好各项控制措施的落实工作，具体如下：

一、高度重视，积极行动

成立了以**为组长、****为成员的学习伊春空难领导小组。

二、认真落实，收交体会

组织所有飞行员在飞行网上认真学习“8.24”调查报告，并以短信的方式通知到每一名飞行员，要求结合自身工作实际，写心得体会一篇。

截止到7月30日，共收心得体会20篇。

三、深刻反思，抓好中队日常管理工作 ㈠、结合基层党组织建设年活动，抓好中队班子建设

团结、高效、务实、和谐的领导班子是打造思想稳定、作风过硬飞行队伍的关键，集合基层党组织建设年活动，中队进行了班子调整，明确了6名支部成员及其工作分工，成员之间沟通无障碍，在营造团结和谐氛围中起到了很好的促1

进作用。

我们按照年初工作会议制定的指导思想和基本思路，深入贯彻落实科学发展观，充分发挥班子的政治核心作用、充分调动广大党员的积极性、创造性，将上级领导对安全管理的各项指示精神和“安全第一”的思想融入飞行工作之中，扎扎实实地开展各项安全管理、航班生产和飞行训练工作。㈡、加强制度建设，为安全管理保驾护航

保证飞行安全是中队工作第一要务。我们按照飞行部提出的“加强基础培训、提升自身素质；完善内部管理、注重内外协调；保证航班正常、确保飞行安全”的管理思路。主要从以下几方面入手：

1、加强机组派遣

针对近期航班任务重、人员紧张等实际问题，中队严格落实“二严三防一落实”制度，尤其注意机组力量的搭配，因为技术力量是保证飞行安全重要的砝码，采取新老搭配、以老带新，确保飞行机组力量。在此前提下，要求机组强化安全意识，严格操作规章，提高应变能力，做到不松懈、不麻痹。

2、加强理论研讨和安全教育

利用安全形势分析会、教员机长研讨座谈会、周四周五学习会等方式，组织新老飞行人员进行飞行技术、经验交流，提高机组人员理论水平和处置问题的能力。

结合《黑龙江伊春“8.24”特别重大飞机坠毁事故调查报告》，分析思想根源，技术原因，提高操作技术水平，从中取长补短、吸取经验教训。

3、及时在飞行网、短信平台发布安全信息提示

7月份在《飞行网》上发布各类文件12个，发送短信30余条，内容包括中队每周总结和每周工作要求，各类事件的通报，先锋号号外，捐资助学、跟班飞行体会、工资改革系列、外借飞行员注意事项、沟通信息、上报党费会费、体检复查、上交领取各类物品和证件等。防止了松懈麻痹思想的滋生，对中队的整体安全起到了至关重要的作用。

4、加强飞行前网上准备的提醒和跟踪落实

每天跟踪飞行网上的准备情况，对没有及时准备者进行提醒，7月份没有无故不进行网上准备的情况。

5、制定工作流程，落实各项规章制度

中队制定了中队日常工作管理流程，并严格执行。同时要求飞行人员对于飞行过程中出现的安全问题及时、如实地向上级汇报，及早发现安全隐患，同飞行人员一起严把住安全关口，对航班运行中发现的问题和需要改善的方面及时进行了点评，对整改要求落实到人。将安全防范关口前移，将某些安全隐患和不正常事件的苗头消灭在萌芽状态，使事故链在上游得到有效控制。

㈢、加强中队新进副驾驶的管理

2011年底，中队新分配副驾驶6名，新成员的管理已成为中队的一个工作重点。中队始终以培养合格的飞行人才为目标，通过打造“培养链”的工作方式，将思想政治教育应用于实际工作中。

1、抓好副驾驶业务理论和程序手册学习

扎实的飞行理论是提高技术和保证安全的基础，个别副驾驶理论基础不够扎实，对一些设备的使用一知半解，飞行

程序也不够规范，影响技术的提高和安全的保证。为此中队加强了副驾驶的管理和授课，业务理论学习中，请带飞教员进行授课，针对训练中发现的带有普遍性的问题集中讲解；请机长、经验丰富的副驾驶传授基本的飞行知识；让副驾驶撰写飞行心得，查找飞行中存在的问题。通过灵活多变的学习方法，调动了大家学习的积极性，使副驾驶们掌握飞行理论和飞行程序的能力得到了提高。

2、提高副驾驶的带飞质量；

3、认真倡导飞行部的“六句话”部训，倡导持续安全的文化理念 ；

4、通过各种方式，畅通上下沟通的渠道。

㈣、推进SMS运行，提升管理水平

SMS作为一种科学的管理理念和方法，是通过闭环管理实现安全运行，实现由“事后控制”到“过程控制”的转变；通过风险管理实现安全关口的前移；通过安全促进形成积极、健康、和谐的安全文化。

五、日常工作

1、及时看望生病的同志

近期共看望生病同志3名，提高了中队的凝聚力。

2、加强宣传教育工作

重视内外宣传工作，一方面积极发挥正面宣传报道的舆论导向作用，通过宣传栏、飞行网、会议、短信、QQ等方式，及时宣传公司的政策、发展规划和各项规定。另一方面在民航资源网、民航报、公司内网、飞行网等处投稿。

3、做好各类物品发放、各类证件的收集和发放工作

一系列的措施保证了《黑龙江伊春“8.24”特别重大飞机坠毁事故调查报告》在中队从上到下的落实，同时广大飞行人员表现出的高度责任心和无私奉献的职业意识也令人感动，在人员紧、任务重、天气复杂、航班延误多等情况下，很多同志克服自身困难，以航班生产任务为重，以大局为重，严格执行规章，确保了飞行安全。

飞行部中队

二O一二年七月三十日

第五篇：安监总局公布伊春空难调查报告

安监总局公布伊春空难调查报告 河南航空或被罚500万

2012年06月29日16:36手机看新闻

正义网北京6月29日综合消息 国家安监总局6月29日公布《河南航空有限公司黑龙江伊春“8?24”特别重大飞机坠毁事故调查报告》(下简称报告),报告认定此次事故是一起责任事故,报告称当班机长违反规定、河南航空飞行机组调配不合理等多原因引发空难,河南航空或被罚款500万。

事故原因

河南航空飞行机组调配不合理

报告指出,此次事故的直接原因有三点:

1、机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定,在低于公司最低运行标准(根据河南航空有关规定,机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米,事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800米)的情况下,仍然实施进近。

2、飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定,在飞机进入辐射雾,未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下,仍然穿越最低下降高度实施着陆。

3、飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示,且未看见机场跑道的情况下,仍未采取复飞措施,继续盲目实施着陆,导致飞机撞地。

报告还披露了事故的间接原因,具体如下:

一是河南航空安全管理薄弱

(1)飞行技术管理问题突出。河南航空部分飞行员存在飞行中随意性大、执行公司运行手册不严格等突出问题。根据河南航空飞行技术管理记录,机长齐全军飞行超限事件数量大、种类多、时间跨度大,特别是与进近着陆相关的进近坡度大、偏离或低于下滑道、下降率大、着陆目测偏差较大等超限事件频繁出现。河南航空对机长齐全军长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察。

(2)飞行机组调配不合理,成员之间协调配合不好。飞行机组为首次执行伊春机场飞行任务,增加了安全风险;成员之间交流不畅,没有起到相互提醒验证、减少人为差错的作用。

(3)对乘务员的应急培训不符合民航局的相关规定和河南航空训练大纲的要求。负责河南航空乘务员应急培训的深圳航空乘务员培训中心没有E190机型舱门训练器和翼上出口舱门训练器,乘务员实际操作训练在E190机型飞机上进行,且部分乘务员没有进行开启舱门的实际操作训练。河南航空采用替代方式进行乘务员应急培训,没有修改训练大纲并向民航河南监管局申报,违反了民航局《客舱训练设备和设施标准》和《关于合格证持有人使用非所属训练机构乘务员训练有关问题》等相关规定,影响了乘务员应急训练质量,难以保障乘务员的应急处置能力。

二是深圳航空对河南航空投入不足、管理不力

(1)2006年7月至2010年4月,汇润投资控股深圳航空期间,深圳航空对河南航空安全运行所需的资金和技术支持不够,注册资本一直未到位,且频繁调动河南航空经营班子,影响了员工队伍稳定和安全、质量管理。

(2)2010年5月国航股份控股深圳航空后,深圳航空新的领导班子虽意识到河南航空安全管理存在问题的严重性,专门进行了安全督导,但未能在短时间内有效解决河南航空安全管理方面存在的诸多问题。

三是有关民航管理机构监管不到位

(1)民航河南监管局违反民航中南地区管理局相关规定,在河南航空未取得哈尔滨至伊春航线经营许可的情况下,审定同意该航线的运行许可,不了解、不掌握该航线的具体运行情况;对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。

(2)民航中南地区管理局对河南航空主运行基地变更补充运行合格审定把关不严,未发现客舱机组配备不符合《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》相关规定,缺少1名乘务员的问题;对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位。

(3)民航东北地区管理局在审批河南航空哈尔滨至伊春航线经营许可时,批复电报落款日期在前、领导签发日期在后,且未按规定告知民航黑龙江监管局等相关民航管理机构,向河南航空颁发哈尔滨至伊春《国内航线经营许可登记证》程序不规范。

四是民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞

2009年7月27日,民航中南地区空中交通管理局(以下简称中南空管局)气象数据库系统管理员误将伊春机场特殊天气报告的地址码ZYLD设置为ZYID,致使机场特殊天气报告无法进入中南空管局航空气象数据库。虽然事发前伊春机场管制员已向飞行机组通报了当时机场的天气实况,但是河南航空不能通过中南空管局航空气象内部网站获取伊春机场特殊天气报告,导致河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议。

鉴于上述原因,报告对“事故性质”作出如下论断:河南航空有限公司黑龙江伊春特别重大飞机坠毁事故是一起责任事故。

处理建议

河南航空或被罚500万

报告指出,依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定,建议对河南航空有限公司处以500万元罚款。

事故发生后,民航中南地区管理局已对河南航空作出暂扣其运行合格证的行政处罚,河南航空重组完成后,必须按照相关规定通过民航监管机构运行合格审定方可恢复运行。

伊春空难

2010年8月24日22时10分左右,一架从哈尔滨飞往伊春的客机在伊春机场降落,接近跑道时断成两截后坠毁,部分乘客在出事时被甩出机舱,生还希望较小。机上有乘客91人,其中儿童5人。“8·24”坠机事故已造成42人遇难,54人生还。根据失事现场情况判断和幸存者回忆,飞机在空中没有发生燃烧或爆炸,初步调查没有发现人为破坏迹象。失事飞机黑匣子已经找到,事故原因还在进一步调查中。河南航空有限公司于8月30日公布了“8·24”飞机坠毁事故遇难旅客赔偿标准,每位遇难旅客赔偿总额为96万元。