美国NTSB事故调查的工作理念

第一篇：美国NTSB事故调查的工作理念

美国NTSB事故调查的工作理念

美国NTSB事故调查的工作理念} 在美国, 运输业发生的重大事故是由专门机构负责调查的, 这个机构就是 NTSB。

NTSB 是一个很特殊的机构, 与世界各国设立的安全机构或事故调查机构不同, 事故调查的工作理念也不同。概括起来主要有以下方面：

1、事故调查的客观性。主要体现在三个方面：第一，NTSB 把事故调查任务定为查找事故的可能原因, 而不是事故的确切原因。他们认为, 人的认识有局限性, 随着时间的推移, 科技水平的提高, 人们认识事物本质的水平也在不断提高。人们对事物的认识是不断深化、逐步逼近事物本来面目的无限循环过程。事故的原因是复杂的, 事故的确切原因很难查清, 今天认为确切的原因明天就可能被取代或者推翻。因此, 对事故原因的描述只能代表目前的一种认识。即使找不到事故的原因也不奇怪, 不能要求每起事故调查都必须查出事故原因, 事故调查的结论可以是“事故原因无法找到”。他们对原因的客观定位, 充分体现了尊重事实、尊重科学、尊重事物发展规律的态度, 体现了唯物主义认识论的辨证思想。因此, 他们调查的结论都是可能的原因, 或最大可能的原因, 或事故原因无法找到, 从不认为事故的确切原因已经找到。第二, 美国的运输事故调查中没有行政责任追究问题, 如果是故意破坏事件, 则不属于事故调查范畴。事故调查的任务是查找事故的可能原因, 及时发现安全工作上的问题, 以便为预防事故提出有效措施。他们认为, 事故不是人们愿意或故意造成的, 事故的发生是人的行为过失或科技设备、设施缺陷所致。事故是反面教材, 也是安全工作的财富, 广 泛吸取事故教训，总结血的经验, 改进安全工作, 预防未来事故, 远比追究事故责任重要得多。第三, 重事实不重口供是 NTSB 在事故调查中严格遵循的一个很重要的原则。NTSB 从不以人的口供为依据对事故下调查结论。对于口供，NTSB 的调查与司法调查的态度完全不同。调查中, 他们同样要询问有关人员, 但是对于取得的口供, 调查组只是作为参考, 不作为说明事实情况的任何证据。因为口供受被询问者很多因素的影响而不能保证其真实性, 比如目击者受当时紧张、恐惧心理的影响而观察不仔细, 被询问者受某种因素影响不敢说真话等等。如果以口供作为证据下结论, 则与事实真相、事故本来面目、事故原因产生严重偏差, 使得调查之后提出的措施错误, 失去事故调查的意义。口供只能作为说明事实的旁证。调查组要靠深入细致的调查分析工作判明口供的真伪。一个无能的调查组才会把口供作为维持结论的证据。

2、事故调查的科学性。为了保证事故原因的相对准确, 他们有强有力的调查队伍、科学的调查方法和科学技术做坚强后盾, 有自己的实验室, 有各种技术手段。他们从来不以缺少物证或实验结果或科学论断的结论作为事故调查结论, 而始终坚持调查结论必须建立在有说服力的事实、物证、科学分析基础之上。只要事故原因还有疑点, 他们的调查就不会结束, 事故就一直处于各种分析、判断、实验之中, 而不会靠口供、猜测、想象来了结事故调查工作。需要对公众公布时, 他们总是客观地公布调查工作进展情况和到目前为止可能的原因, 不隐瞒任何情况。比如，2001年11月美国航空公司 AA587 航班起飞后在空中发生爆炸, 死亡 240人, 对其原因的调查到目前他们还没有下结论, 仍在对照模拟的事故, 进行苦苦的研究分析, 因为某些现象没有找到有力的物证和作出科学的解释。可以说, 他们调查得出的事故结论, 是经得起专家推敲和历史考验的。

3、事故调查的公正性。体现在两个方面：一是调查组的组成。NTSB 调查事故时, 主要依靠自己的专门调查人员, 必要时聘请有关的专家参加。调查组不能有任何部门的行政人员。调查组一旦组成, 就要履行法定的调查职权和责任, 完成法定的全部调查任务, 而不允许将调查组的任务委托调查组之外的人员, 因为除调查组之外再没有任何组织或个人被法律授予事故调查的权力, 只有调查组的调查才是有效的调查。二是开放式的调查。NTSB的一切调查工作和调查方式方法都是围绕怎样更准确地描述事故的原因, 搞清事故为什么会发生, 事实真相到底是什么。为此，NTSB从不搞封闭调查, 他们尽可能多地给各方充分发表意见的机会, 并坚持要全面听取各方意见, 从不偏听偏信。NTSB的调查工作不对被调查对象保密, 相反地, 他们希望被调查对象来找他们争论, 提出不同意见, 也希望被调查对象早点知道事故真相, 及早采取有关措施和改进工作。NTSB也会主动找被调查对象共同讨论有关技术和管理问题, 以及各种实验结果。他们相信, 当事方最清楚自己的工作情况, 对事故的原因一定有更深刻的见解, 为了得到当事方的协助, 也为了使当事方清楚地了解事故情况，NTSB会及时与之交流调查情况。在事故调查的全过程中，NTSB 还经常与媒体、事故幸存者及联邦、州、地方政府进行沟通。不论对什么人 , 包括当事者，NTSB一律平等、公平对待。比如在向当事人了解情况时, 他们始终采取询问方式, 询问不采取任何司法手段, 是心平气和的谈话, 是交流、对话, 是讨论、研究。询问得到的口供可以是非正式的, 也可以是当事人没有任何证据的看法。对于NTSB 的公正性, 我们在访问之前已有耳闻。2002 年 4 月 15 日, 中国国际航空公司 B767-200/2552 号飞机执行北京——釜山航班任务, 在韩国釜山金海国际机场着落时撞山坠毁, 造成死亡129人, 直接经济损失 2100 万元人民币的特大飞行事故。按国际民航组织有关规定, 事故由韩方为主调查, 我方派观察员，NTSB 应邀派专家协助调查。NTSB的专家在这起事故调查中的客观、公正、实事求是的立场, 受到我方的赞赏和好评。NTSB 为协助事故原因的查找, 还为韩方提供了便利的实验条件。我们访问NTSB 期间, 韩方调查人员仍在NTSB 研究室研究分析事故。因为他们认为事故调查是中性的, 应该客观、公正、实事求是, 不能有偏见, 不能隐瞒。搞清事故原因, 还事物本来面目是最重要的, 每个调查人员应当忠于职守。

4、事故调查的权威性。体现在三个方面：一是机构。NTSB 是独立的事故调查机构, 它不是政府的运输部门, 与政府部门没有任何组织机构上的关系。每年预算7000 万美元由国会直接拨款, 与政府及其部门也没有任何资金上的联系。二是法律授权。NTSB 被法律授予独立调查, 不受任何单位和个人干扰的权力；被授予最终作出事故结论的权威机构的权力属于 NTSB 调查范围的事故, 在 NTSB 调查人员未到达事故现场之前, 不允许移动现场物件, 只有 NTSB 被授权决定对事故现场物件的处理（结合快速反应机制，NTSB 取得的事故现场第一手资料也是权威的）；调查人员被授予以下调查权力：下发传票、取证、可以进入事故发生地的任何建筑或地区、复印证明文件、要求对事故受害人进行验尸。三是调查人员。NTSB 的调查人员必须是技术上合格、有丰富的事故调查经验的真正的专家, 这些专家都是有调查资格而且权威的人士, 他们既可以调查事故, 又可以组织事故调查工作。

5、事故调查工作对外完全公开。公开的方式有媒体的报道，也有自己的消息发布。在事故现场调查阶段，只有事故调查组的发言人一个人有权对外发布消息，由他负责向媒体、事故幸存者及伤亡人员家属通报事故及事故调查情况。在现场调查结束以后的研究阶段，则由NTSB总部通过听证会、接待和解答各种咨询、最终的事故调查报告编辑成事故专辑向公众公开等形式对外发布消息。这种做法达到了报道及时、渠道单

一、消息准确、取信公众的良好效果。

6、事故调查的有效性。事故调查结束后，NTSB 根据事故的可能原因, 要向各方面特别是运输部门提出十分详细又针对性很强的建议, 包括改善设备设施、改进安全管理、预防同类事故的各项措施, 严肃指出现行工作中的缺陷。NTSB 的建议不是强制性的, 但政府运输部门一般都会采纳。如果不予采纳，NTSB 则直接报告国会, 由国会通知运输部门。运输部门一旦接到国会的通知, 就必须立即实施或者向国会作出有说服力的陈述。实际上很少发生运输部门不采纳的情况。多年来，NTSB调查的权威已经被各方所接受，NTSB 在历次事故调查中提出的各种建议普遍受到有关方面的欢迎和重视, 很多建议成为运输等部门的法律或者标准、政策。

7、在善后工作中不可替代的作用。美国运输事故的善后处理工作，1998年以前由当事方承担，1998年以后改由 NTSB 主持进行, 不受外界干扰，NTSB 担当了事故善后工作的领导者、组织者和决策者。在美国, 事故造成的伤亡补偿也是由社会保障机构负责的, 工伤补偿金每月定为750 美元。每个美国公民都有一个终身固定的社会保险号。只要他们在工作期间按规定纳税, 就能得到事故伤亡应得的那份工伤补偿金。所以受害者和家属一方的麻烦, 并不是能否领到工伤补偿金, 他们更关心亲人伤亡情况和伤亡原因, 并且认为从当事方得到的消息是不可信的, 不公正的。而当事者一方在做善后工作时经常遭到受害者和家属的厌恶和反感, 被拖得精疲力尽也难以做好受害者和家属的思想工作。自从 NTSB 开始接待受害者和家属以来, 情况大为改变。每当一起事故发生之后, 家属会马上赶到事故现场, 他们急于知道的是亲人的情况, 遗物找到没有, 事故怎么造成的, 财产如何得到等等。NTSB 在调查事故的同时, 会马上在事故现场建立起家属应急救援中心, 提供受害者和家属各种需要的条件, 处理他们的一切问题。受害者及其家属普遍感到只有 NTSB 是第三方的、最公正的、最没有利益关系、最关心受害者。善后处理是一个相当长的时期, 只要有一个问题没解决, 他们的工作就不会结束

第二篇：美国家庭教育理念

美国家庭教育理念

在美国，大多数孩子从呱呱坠地之日起，就被大人当作一个独立的人看待。美国的父母从不勉强孩子去做某事，而是按照孩子的年龄特点，引导他们去做应该能做的事情。如不满一周岁的孩子，当他们能自己捧奶瓶喝奶时，父母就鼓励他们自己捧着奶瓶喝。喝完了，父母还向孩子道谢并加以赞许。

在美国，一般来说，孩子完成了高中学业，不管他们是进大学深造，还是走上工作岗位，就是他们离开家庭去独立生活的时候了。因此，绝大多数美国青年在很小的时候（至少在别的国家的大人看来还小）就离开家而走上了自我奋斗的道路。他们之所以这样年轻就走上了独立这条路，在很大程度上是与他们很小的时候所接受的家庭教育有关，与他们的家长的家教观念有关。美国人的独立性是从小就培养出来的，美国家长绝大部分都鼓励自己的孩子去干一些自己想干的事情，尤其鼓励他们去独立完成。正因为如此，美国孩子很小的时候就有了强烈的独立意识，同样，他们也很早就具备了独立生活的能力。

家长轻易不说“不”

美国7岁的女孩洁西卡驾机身亡的悲惨事件引起了全球范围内的广泛争议。但洁西卡的母亲在无比的悲伤之余仍然说：孩子想飞就让她飞吧！我对洁西卡的要求从不轻易说'不'。”这是对自己教育理念的坚持，从这句话看来我们的这位伤心的母亲尽管对女儿的死很难过，但她仍然对女儿的这种独立行为很赞赏。事实上，西方的教育精神就是这样。他们注重鼓励、支持，陪伴孩子度过漫长的学习、训练过程，而不太看重最终的结果。西方人一般不会在孩子想干什么时说“不”。比如孩子想拆一件玩具甚至于电视机，父母也不会发怒。因为这完全可以买一些旧货来满足孩子的要求。甚至当孩子看见人家开汽车，自己也想试试时，父母明明不赞成，也会请专业的赛车手来教。他们为的是让孩子在学习的过程当中，懂得开车不仅是开得快，而且还要有体能、耐力的艰苦训练。这样既满足了孩子的愿望又让孩子在实践当中明白了哪些该做、可做或相反。他们知道，简单地说“不”，只能破坏亲情关系，压抑孩子的能动性，迫使他们转入“地下活动”——到那时就悔之已晚。

由此可见，家长首先要尊重和鼓励孩子的愿望，然后才考虑怎样去尊重和鼓励。在这个过程中，父母最应该注意的是了解孩子的真正能力。因为每个孩子的身心发展程度不同，有时孩子只是一种兴趣，其实就其能力来讲还达不到，这时为人父母的就更应该注意自己的帮助行为，保持他们的兴趣，允许他们去尝试和犯错误。但对于洁西卡那样可能以生命为代价的情况，就不能完全让他们决定了。

第三篇：事故调查

事故调查

一只蜗牛正在路上行进，结果后面来了一只乌龟从他身上辗了过去，后来蜗牛被送医急救，当蜗牛神智恢复清醒后警察人员问他当时情况，蜗牛回答：“我不记得了，当时他的速度太快了……”

第四篇：事故调查

丰镇市嘉兴运输有限责任公司事故报告调查

二〇一三年十一月二十八日

目 录

一、安全生产事故报告制度

二、GPS监控管理系统使用管理制度（事故跟踪的责任、频次、内容、跟踪报告）

三、事故应急处理制度

四、生产事故报告处理制度、事故责任追究办法、事故责任调查分析制度及事故调查的相关规定

丰镇市嘉兴运输有限责任公司

安全生产事故报告制度

为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，加强危险品道路运输管理，按照内蒙古自治区地方标准《道路危险货物运输企业安全要求》之规定，进一步规范安全事故统计报告工作，完善安全生产管理制度，及时、准确、完整地反映道路运输安全生产情况，建立科学完善的事故统计分析制度，总结教训，预防事故。结合本公司实际，特制定本制度。

一、本办法适用范围为本公司所有车辆（包括营运车辆，公务车辆）发生的道路交通事故。

二、发生行车事故后，司机、押运人员应立即采取措施抢救伤员，同时迅速向事故发生地的公安交警部门、道路运管机构及车辆所属单位报告。

三、公司在接到事故报告后1小时内，按《道路运输行业行车事故快报》内容填写后，向上级主管部门报告。

四、事故报告后，应尽快了解详情，在5小时内补报或续报，事故初步原因要在8小时内续报上级主管部门。

五、发生事故后，在死亡（失踪）人数不明的情况下，一律按紧急事故程序报告，待事故伤亡人数确认后再补报或续报。

六、事故报告统一使用交通部《道路运输行业行车事故快报》格式，按照事故报告程序，由事故报告单位负责填报，报告的具体内容：

1、事故发生的时间（年、月、日）、天气情况；

2、车辆牌号、车型、核定（吨）数、实载人（吨）数；

3、事故发生的地点、道路类别（高速、省道、县乡道）、运行路线、始发地；

4、发生事故的车辆单位（全称）、企业资质等级；

5、驾驶员（押运员）姓名、从业资格类别及证号；

6、人员伤亡、失踪人数、初步估算直接经济损失情况；

7、事故概况；

8、事故原因、责任分析的初步判断；

9、报告人姓名、联系电话、报告日期；

10、报告单位盖章。

七、事故现场处理后，必须及时按照事故处理“四不放过”的原则认真分析事故原因；教育全体从业人员吸取教训；落实切实可行的防范措施；待事故责任认定后，必须对事故责任人进行严肃处理，防止同类事故再次发生。

附：事故处理赶赴医院分级制度，轻微事故：部门安全主管；一般事故：主管安全经理；重大事故：分管副总经理；特大事故：总经理。

丰镇市嘉兴运输有限责任公司

GPS监控管理系统 使用管理制度

为落实《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路运输条例》及省、市运管部门“关于营运车辆安装使用行驶记录仪（GPS）”的有关规定。提高对运行车辆现代化管理水平，有效掌握车辆运行状态，促进我司道路运输安全，规范道路运输汽车行驶记录仪（GPS）的使用和管理，结合我司的实际情况，特制定以下管理规定。

一、公司GPS监控平台工作职责

l、负责与主管部门GPS管理系统联系，对所属营运车辆的运行速度。时间进行设定，指导和监督车辆驾驶员正确使用和维护GPS。

2．完善落实GPS同安全生产各项规章制度，建立健全GPS道路运输监控基础台帐，做好资料的收集、整理、归档上报工作。

3．将每月的GPS安全监控处理情况上公司安全科，并对存在的突出问题召开相应专题会议，研究解决，并负责检查落实、整改到位。

4．对车载终端设备的使用情况进行不定期的抽查，确保车载GPS系统设置完好。

5．及时处理GPS道路运输安全监控中所出现的各种违章现象和各种突发事件，做好信息登记。反馈、上报工作。

6．做好GPS道路日常监控工作，合理安排值班时间。7．将当月GPS监控情况（统计表）及处理情况在每月安全例会上进行通报。

8．负责GPS监控人员的日常管理，经常检查督促是否按有关规定执行操作。

二、GP S监控人员工作职责

1、监控人员必须保证GPS监控系统的正常运行，随时掌握所监控车辆运行状态，包括车辆的饿准确位置、行驶速度和方向。

2、做好车辆监控的日常记录、上、下班的交接，发现隐患及时报告领导。

3、监控人员严守岗位职责和职业道德，不得拘私舞弊、瞒报和弄虚作假，平台发送信息应用语规范、简单、明确。不得发送与监控管理工作无关的信息，不得擅自修改、删除监控和发送的信息，严禁利用平台进行短信聊天，严禁发送黄色、反动信息和从事反党宣传。

4、当车辆发送求助的盗、抢等手动报警信息时，监控人员及时报告公司安全科，并根据报警信息对当事车辆实施跟踪监控，及时向事发当地110报警中心报警。

5、监控人员严禁将平台使用权交与无关人员操作、查阅和修改。

6．监控人员在没有特别的批示下不得私自向车辆发送调度指令。

7．监控人员根据公司提供的各类型车辆在不同等级路段的时速规定对车辆进行时速设置，不得随意更改或不按规定设置车辆时速。8．监控人员接到车辆违章超速报警时，及时向驾驶员发送提醒或警告信息，要求驾驶人员降低车速以保证车辆行驶安全，同时每月底将车辆违章报表送公司安全科和运管部门。

9．监控人员根据公司安全管理部门提供的车辆连续行驶时间和中途停车休息时间以及超长线路营运车辆中途更换驾驶员的规定，及时给驾驶人员以提示，对不按相关规定执行的车辆，做好监控记录并提出处理意见。

10、监控人员应将需要的监控信息如：定位次数、违章车辆处理情况、值班情况、数据统计分析情况、数据分析情况等及时上报公司，道路运输管理机构监控管理平台。

11、做到平台软件及时升级，认真学习软件中的各项功能。

三、驾驶员GPS车裁终端使用职责

1、确保GPS车载终端处于开机状态，并按有关说明正确使用、维护和保养，不得擅自拆卸或破坏GPS终端系统，不得用水直接清洗。车载终端系统若不能正常工作应及时向公司反映，以便及时进行维护。

2、严禁无故或恶意手动报警，扰乱平台正常工作，随时关注终端系统信息。

3、驾驶员在出车前应对车载终端是否良好进行检查，确保车辆行驶过

程中车载终端正常运行。

4．营运车辆出车前向车辆所属公司监控管理平台发送车辆和驾驶员确认信息，确保监控管理中心掌握出车时的真实情况。在车辆到达终点或停止营运时，驾驶员应逐条阅读完车载终端的未读信息以便及时获取相关指令和提示。

5、营运车辆在行驶途中不得私自关闭车载系统，不得向监控管理平台发送与车辆行驶无关的信息和虚假的紧急报警信息。

6、营运车辆驾驶员收到监控管理平台发送的警示信息后，必须立即纠正违章行为，确保车辆按照有关规定正常运行。

7．为保证安全，只能在车辆停驶时操作使用终端，阅读相关信息或接听、拨打车载电话，车辆在进入加油站时。禁止接听、拨打车载电话或打开液晶屏。

8，车辆在运行途中遭遇恶劣天气、道路堵塞、交通事故、车辆抛锚或抢劫等紧急情况时，应立即向监控管理平台发送信息进行报告，监控平台根据情况提供相应的帮助和指示。

四、GPS管理考核奖惩制度

（一）。GPS监控平台人员奖惩制度

l、公司GP S监控平台未在规定时间内对营运中的客运车辆实施监控的，发现一次对公司监控人员处以 50—100元的罚款。

2．GPS监控中对运行中超速、紧急报警等未及时提出警告或未上报有关部门的，发现一次处以20元的罚款。

3、发送与监控管理工作无关的信息或利用平台进行短信聊天，出现一次处以50元的罚款。’

4、在GPS平台上发送黄色、反动宣传信息的，发现一次立即下岗。5．在没有特别批示下私自向车辆发送调度指令的，出现一次处以50元的罚款，两次以上立即做下岗处理。

（二）、营运客车驾驶员使用GPS奖惩制度

l、凡安装了GPS的车辆，营运情况下必须24小时开启，否则一次处以200元罚款，节假日加倍。

2、擅自拆卸或破坏GPS车载设备的由车主自费修好方可进行营运。

3、平台发出指令后，两分钟内不执行者，每次罚款50元，一日内发生两起者，罚款100元；每月发生三次者，除罚款外，公司将取消驾驶员驾驶公司籍车辆的资格。

4、营运途中私自关闭GPS车载系统者，每次处以50元的罚款，重者加倍处罚，并处以驾驶员停运学习2天。

5、每月超速行驶次数达3次，罚款 100元；3次以上者，除加倍罚款外，驾驶员停运学习两天，屡教不改，取消驾驶公司车辆资格。

6．假报、误报信息者，每次罚款 50元，重者加倍罚款外，停运学习3天。

丰镇市嘉兴运输有限责任公司

事故应急处理制度

若发生事故，请保持镇定，保持头脑清醒及控制自己的 情绪，按以下程序处理：

一、交通事故 关闭引擎和电源，拉起手刹，放置危险标志，报警，向 车队主管报告，说明事故发生时间、地点、有负伤亡、泄漏，抢救伤者，保护现场及原地等待救援。

二、泄漏事故 关闭引擎和电源，拉起手刹，尝试堵漏，如泄漏情况不 能控制，设置警戒线，熄灭所有火种，离开到警戒线外后方 可用电话报警及向上级报告，说明事发时间、地点、泄漏范 围。使用泄漏应变工具清理或阻止泄漏油进入渠道，准备灭 火设备在原地等待救援。

三、火灾事故 发生火灾时，使用车上灭火设备扑救，若火势难以控制，设置警戒线，疏散围观者，用电话报警，向公司报告，说明 火灾发生时间、地点、在安全处观察火势发展，等待消防人 员和救援。

丰镇市嘉兴运输有限责任公司

生产事故报告处理制度

（一）主要内容与适用范围

本制度规定了事故分类和分级、报告、调查、处理、汇报、上报及统计等事项。本制度适用于本公司。

（二）引用标准和政策规定

1.国务院34号令《特别重大事故调查程序暂行规定》。2.国务院75号令《企业职工伤亡事故报告和处理规定》。3 事故的报告、调查、处理和统计工作必须坚持实事求是，尊重科学的原则。

（三）事故报告

1.事故发生后，事故当事人或发现人应立即报告安全人员，安全员或负责人应在8h内向公司安全管理部门和公司领导进行报告，若发生火灾事故且火灾性质较严重时应立即报火警119。

2.应在事故发生的当天，以电话、传真或电子邮件方式（用《事故快报》）上报公司安全管理部。

3.属上报政府部门的事故，事故发生应在2h内，将事故发生时间、地点、经过情况、造成后果、原因初步分析、已采取的措施等情况，以电话、传真或电子邮件方式（用《事故快报》形式）报公司安全部门和主管经理。公司安全部门在事故发生后24h内，以上述同样方式、报告内容，上报市（区）安全监督局、市（区）安监站、派出所。发生上报公司级事故后，在向公司报告的同时，应报告当地主管部门。4.发生事故先兆和重大未遂事件时，事故发生安全部门应及时向公司安全部门进行报告。

（四）事故现场处置

1.事故发生后，经理在进行事故报告的同时迅速组织实施应急管理措施，防止事故蔓延、扩大，并负责对现场实施保护。

2.事故发生后导致人员伤亡时，应在撤离现场施工人员，组织实施应急管理措施的同时，迅速组织受伤人员的救护。3.保护好事故现场。

（五）事故调查

事故发生应积极配合事故调查组调查、取证，为调查组提供一切便利。不得拒绝调查，不得拒绝提供有关情况和资料。若发现有上述违规现象，除对责任者视情节给予通报批评和罚款外，责任者还必须承担由此产生的一切后果。

（六）事故处理

1.事故处理要坚持“四不放过”的原则，即事故原因没有查清不放过；事故责任者没有严肃处理不放过；广大员工没有受到教育不放过；防范措施没有落实不放过。

2.在进行事故调查分析的基础上，事故责任应根据事故调查报告中提出的事故纠正与预防措施建议，编制详细的纠正与预防措施，经公司安全部门审批后，严格组织实施，事故纠正与预防措施实施后，由公司安全部门实施验证。3.对事故责任单位和责任人，由公司依据事故调查报告中对事故责任单位和责任人的处理意见和建议，进行行政处分和经济处罚，触犯刑律构成犯罪的交由司法机关依法追究刑事责任。

4.对事故造成的伤亡人员工伤认定、劳动鉴定、工伤评残和工伤保险待遇处理，由公司工会和安全部门按照国务院《工伤保险条例》和有关省、市综合保险、意外伤害保险等有关规定进行处置。

5.事故调查处理结束后，公司安全部门应负责将事故详情、原因及责任人处理等编印成事故通报，组织全体职工进行学习，从中吸取教训，防止事故的再次发生。

6.每起事故处理结案后，公司安全部门应负责将事故调查处理资料收集整理后实施归档管理。

（七）生产安全事故档案 1.企业职工伤亡事故月报表。2.企业职工伤亡事故年统计表。3.事故快报表。4.事故调查笔录。

5.事故现场照片、示意图、亡者身份证、死亡证、技术鉴定等资料。6.事故调查报告。7.事故调查处理报告。8.对事故责任者的处理决定。9.安全生产监察局、安全监督站。

第五篇：事故调查

河北粤华化工有限公司

关于宣化分公司混燃炉炉膛爆炸事故的调查报告

一、事故经过

2008年1月19日早宣化公司调度会结束后，随即组织召开了由开车领导小组成员以及相关部门人员参加的混燃炉开车协调会，决定于当日14时混燃炉正式点火开车，并从各车间抽调维修人员参与，以应对开车过程中可能出现的设备故障。

混燃炉开车工作着手开始后，因为存在较多的问题，进行了逐一的处理，主要是仪表方面气动阀不动作，厂家来技术员进行了处理效果不明显；处理锅炉液位计显示不准确的问题；处理漏水漏气部位等，以上问题处理花费了较多的时间。以上问题基本处置完毕后，开启引风机准备点火，但是发现引风机风量太大，部分挡板关不到位，负压严重，又进行处置，至二十日凌晨仍没有点火开车。

混燃炉上水的新上水泵因配件未到，没有彻底安装完毕，还没有试车投用。炉烘炉至开车的过程中是由原系统上水泵给混燃炉供水。2008年1月20日凌晨1时30分，该上水泵法兰垫呲裂，锅炉软水从法兰缝隙冒出到配电盘，水处理岗位和沸腾炉岗位断电，造成全厂停车，混燃炉开车工作暂停，主要力量用于全厂停车处置，约3点开车。

混燃炉炉体安全阀起跳压力是40MPa,而原系统上水泵压力最大为25 MPa，如果点炉，蒸汽压力调节阀一旦出现故障，压力若升高到25 MPa以上时，则会造成锅炉缺水的事故。

2008年1月20日上午9时30分左右，混燃炉开车有关人员正在对此问题进行讨论，决定是否点炉时，突然一声响，混燃炉炉膛发生爆炸。炉顶炸开飞起后砸坏储煤棚顶，跌入棚内；散碎的保温材料分布在锅炉附近。

二、事故调查

事故发生后，当日下午总公司立即成立事故调查组，调查组对事故现场进行了勘察,对相关文件、记录、方案、制度进行了采集，对相关人员进行了询问。

（一）、事故现场勘查情况

1、燃烧炉炉顶盖飞出约6米远的干煤棚处，并砸损部分干煤棚顶。

2、燃烧炉顶锥体部位耐火砖全部脱落。

3、炉膛内壁东部及北部保温层自上而下出现不规则裂纹。

4、混燃炉东北方向人孔口框架破裂。

5、上、下烟道顶部保温层部分脱落。

6、除尘器大量保温砖坠落至出渣机，导致出渣机链条拉断；锅炉内顶部耐火混凝土保温层局部脱落。

7、锅炉外框架南北共九根立柱出现裂纹并向外突出。

8、水膜除尘器入口烟道出现裂纹，顶部楼板位移，部分碎块坠落砸损引风机入口测温管。

9、多处外保温层被飞出的耐火砖砸坏。

（二）、事故直接原因

经调查小组确认：合成驰放气进口阀门处已加盲板隔绝，不可能串入系统，已排除。混燃炉炉膛爆炸，使可燃气从1#造气炉吹风气管进入混燃炉炉膛，与空气混合形成爆炸性气体，导致事故发生。

三、事故分析

1、混燃炉在开车过程中没有完整的开车方案，开车的工作安排靠临时会议，会议没有正式的记录，无法进行过程追溯。

2、开车前没有按规定对主要设备进行试运转，也没有进行验收。

3、开车过程中有组织，但责任没有落实。

4、1#造气炉吹风气管接入混燃炉系统，没有采取与系统可靠隔离的措施，2008年1月17日开车前也没有采取上述措施。

5、吹风气总管水封没有加水，在开车前，怀安师傅提出加水，但最后还是没有及时加水。

四、责任认定

1、施小向作为该项目的第一负责人，开车前没有验收，负主要领导责任。

2、支英作为生产区经理，也是此次开车的总负责人，在试车过程中组织责任落实不到位，对这次事故负主要领导责任。

3、刘建军作为项目组的负责人，对没有制定完整的开车方案、1#造气炉并入混燃炉系统时没有安排加盲板，负主要责任。

4、裴树育生产区副经理，是这次混燃炉开车的现场指挥。对1#造气炉投用时没有采取隔绝措施、吹风气总管水封没有及时加水，负主要责任。

调查小组成员：

事故调查小组

2008年1月21日