福州肺科医院开展医院管理年活动应知应会 (一)[共五篇]

第一篇：福州肺科医院开展医院管理年活动应知应会 (一)

福州肺科医院开展医院管理年活动应知应会(一)第一部分 医院管理年活动方案

一．医院管理年活动的主题是什么？

“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题。二．医院要健全哪几项管理制度？

医院要健全“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，探索建立医院科学管理的长效三．医院管理年活动的范围有哪些？

全国各级各类公立医院按照属地化管理原则，全部参加“医院管理年”活动，同时，指导各类民营医疗机构参加“医院管理年”活动。四．严格基础医疗和护理质量管理，应强化哪些训练？

应强化“三基三严”训练。“三基”为基础理论、基本知识、基本技能，“三严”为严肃的态度、严格的要求、严密的方法

五．医院管理年活动的工作目标和重点要求有哪些？

医院管理年活动的工作目标有六大方面，重点要求有33条，六大工作目标是：

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

（三）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。

（四）加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。

（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。

（六）大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。

六．医疗质量和医疗安全的核心制度包括哪些？ 主要包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

七．医院的投诉电话号码是：111111 八．医院财务应坚持什么原则？

应坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门、科室设立账外账、“小金库”。

九．加强医德医风教育和制度教育，树立什么样的卫生行业新风尚？ 树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚。十．卫生部门“八不准”有哪些内容？ “八不准”分别是为：

1.医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。

2.医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。

3.医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。4.医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。

5.医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

6.医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。

7.医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。8.医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

十一.医院管理年活动分为哪几个阶段？起止时间如何？

分为三个阶段，分别是动员部署阶段（2005年5月）、组织实施阶段（2005年6月-12月）、总结阶段（2006年1-3月）。十二.谁是“医院管理年”活动的第一责任人？

要切实抓好医院领导班子建设，明确院长为“医院管理年”的第一责任人。十三.我院开展“医院管理活动”的主要措施有哪些？

1.提高认识，加强领导。医院成立管理年活动领导小组，下设办公室，院领导定期研究部署，将管理年的工作目标与重点要求进行任务分解，相关部门抓好落实，推动活动深入开展。

2.将《管理手册》《诊疗常规》《护理实践标准》中规定的各项规章制定的落实作为我院“医院管理年”活动的重头戏，规范医疗行为，提高服务质量，努力向管理要质量、要效率、要效益。

3.重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，继续在抗生素、抗肿瘤药上做文章；加强财务管理，严格收费标准，杜绝不合理收费。力争达到卫生厅提出的“两个费用零增长”目标，开展医院管理年活动应知应会(二)第二部分 医院管理评价指南 十四.卫生部颁发的《医院管理评价指南》分为几部分？

共分为医院管理、医疗质量管理与持续改进、医疗安全、医院服务、医院绩效、部分统计指标、三级综合医院指标参考值等七个部分。

十五.《医院管理评价指南》中指出医院管理的核心内容是什么？ 把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容。十六.医院每年应组织几次以上的应急演练？ 一次以上． 十七.医院医疗质量管理相关委员会有哪些？

主要有医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会、合理用药指导小组、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等。十七.医疗质量管理委员会主任由谁担任？ 院长。

十八.新入院或新转入病人多少小时内应有主治医师查房？危重病人住院期间多少小时内应有副主任医师查房？病人入院多少时间内完成诊疗计划？ 48小时内；24小时内；8小时内。

十九.凡遇疑难病例，由谁主持，相关人员参加讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案？ 科主任或医疗组组长主持。

二十.科间一般会诊，多少时间内完全；急会诊医师多少时间内到位。48小时；10分钟。

二十一.凡死亡病例，一般应在死亡后多久召开病例讨论，特殊病例应及时讨论，尸检病例，待病理报告后多久内进行。一周；一周。二十二.急诊留观时间一般不超过多少小时？ 48小时。二十三.急诊抢救工作制度主要有哪些？

主要有：院前急救预案、首诊负责制、值班制度、交接班制度、查房制度、观察室工作制度、抢救室工作制度、病例讨论制度、会诊制度、病人入院护送制度和急诊抢救预案等。

二十四.三级综合医院指标参考值

法定传染病报告率100％；重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％；临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％；完成政府指令性任务比例100％；入出院诊断符合率≥95％；手术前后诊断符合率≥95％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥ 1111111 ％；CT检查阳性率≥70％；大型X光机检查阳性率≥70％；急危重症抢救成功率≥ 11111111 ％；疑难病症好转率≥90％；无菌手术切口甲级愈合率≥97％；无菌手术切口感染率≤0.5％；麻醉死亡率≤0.02％；尸检率≥15％；医院感染率≤10％；医院感染漏报率≤10％；临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤2）；免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％；普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％；院内急会诊到位时间≤10分钟；急诊留观时间≤48小时；急救物品完好率100％；甲级病历率≥90％；处方合格率≥95％；开展成分输血比例≥85％；全血和成分输血适应证合格率≥90％；挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时；检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟；平均住院日≤14天，中医医院≤21天；择期手术患者术前平均住院日≤3天；病床使用率≥90％；病床周转次数≥21次／年（中医医院指标为≥17次/年）；基础护理合格率≥90％；危重患者护理合格率≥90％；医疗器械消毒灭菌合格率≥100％；病房床位与病房护士比例1:0.4；继续教育合格覆盖率≥85%；职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％；患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％；患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％；患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％；患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％；社会对医疗服务满意度≥90％。

开展医院管理年活动应知应会(三)第三部分 相关法律法规、规章制度

二十五.法律、法规

《中华人民共和国执业医师法》（中华人民共和国主席令 第五号）

《中华人民共和国传染病防治法》（2004年8月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议修订）

《中华人民共和国药品管理法》（中华人民共和国主席令 第十八号）《中华人民共和国献血法》（中华人民共和国主席令 第九十三号）《医疗机构管理条例》（中华人民共和国国务院令 第149号）《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院 第351号令）《突发公共卫生事件应急条例》（中华人民共和国国务院令第376号）《中华人民共和国中医药条例》（2003年4月7日中华人民共和国国务院令）《中华人民共和**婴保健法》（1994年10月27日中华人民共和国主席令 第33号）《计划生育技术服务管理条例》（2001年6月13日国务院令第309号）《中华人民共和**婴保健法实施办法》（中华人民共和国国务院令第308号）《医疗废物管理条例》（中华人民共和国国务院 第380号令）

《病原微生物实验室生物安全管理条例》（中华人民共和国国务院令2004年11月5日 国务院第69次常务会议通过）二十六.规章、制度

《医疗机构病历管理规定》（卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知 2002年8月2日）

《全国医院工作条例 医院工作制度与医院工作人员职责》（中华人民共和国卫生部）二十七.规范、操作规程

《医院感染管理规范(试行)》（卫生部卫医发[2000]431号）

《病历书写基本规范（试行）》（卫生部、国家中医管理局2002年8月16日）《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（国家中管局文件）《临床输血技术规范》（中华人民共和国卫生部2000年6月）《医院信息系统基本功能规范》（中华人民共和国卫生部2002年5月）《抗菌药物临床应用指导原则》 《医院感染诊断标准(试行)》 二十八.管理办法

《中华人民共和国护士管理办法》（卫生部令 第31号 1993年3月）《医疗机构基本标准(试行)》（卫生部卫医发〔1994〕30号）《医师执业注册暂行办法》（中华人民共和国卫生部令 第5号1999年7月16日）《处方管理办法（试行）》（卫生部卫医发〔2004〕269号）《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部卫医发[1999]第6号）《性病防治管理办法》（卫生部令 第15号 1991年8月12日）

《医疗机构药事管理暂行办法》（卫生部国家中医药管理局文件 卫医发[2002]24号）《医疗机构中药饮片质量管理办法》（国家中医药管理局发1996年5月10日）《外国医师来华短期行医暂行管理办法》（中华人民共和国卫生部令 第24号1992年10月7日）

《大型医用设备配臵与使用管理办法》（卫规财发[2004]474号）

开展医院管理年活动应知应会(四)第四部分 解读法律法规、规章制度

一．有关医疗卫生管理的法律、法规主要有哪些？

主要有医疗卫生法律、行政法规、部门规章等三个层次，如：《执业医师法》《传染病防治法》《药品管理法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《献血法》《医疗废物管理条例》《医院感染管理规范》《全国医院工作条例》《医院工作制度》《护士管理办法》《处方管理办法》《医师外出会诊管理暂行规定》 二．《中华人民共和国执业医师法》

1．《执业医师法》规定的两个核心制度是什么？

一是国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。二是国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。2．参加执业医师资格考试要符合哪些条件？

具有下列条件之一的，可以参加执业医师资格考试：

（一）具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的；

（二）取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年的

3．根据《执业医师法》及有关规定，医师分为几级，几个类别？具体是哪些？ 医师分为三级，两个类别。三级为住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师），两个类别为执业助理医师、执业医师。

4．遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从哪个部门的的调遣？ 县级以上人民政府卫生行政部门。

5．医学生（包括研究生、博士生）在读期间，能否在医院临床科室独立值班？ 不能。三．医疗机构管理的有关规定

1．申请设臵医疗机构，应当提交哪些文件？

需提供的文件有：

（一）设臵申请书：

（二）设臵可行性研究报告；

（三）选址报告和建筑设计平面图。

2．医疗机构执业登记的主要事项有哪些？

主要有：

（一）名称、地址、主要负责人；

（二）所有制形式；

（三）诊疗科目、床位；

（四）注册资金。

医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须向原登记机关办理变更登记。

3．医疗机构评审制度是什么？

国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。

4．医疗机构诊疗科目的意义是什么？诊疗科目分为几级？

诊疗科目是医疗机构执业登记的主要事项之一，医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，诊疗活动超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。诊疗科目分为“一级科目”和“二级科目”。一级科目一般相当临床一级学科，如“内科”、“外科”等；二级科目一般相当临床二级学科，如“呼吸内科”、“消化内科”等。四．医疗事故处理的有关规定 1．医疗事故分哪几级？

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级。一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。

2．发生医疗事故的，医疗机构应当按照什么样的规定向所在地卫生行政部门报告？ 发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：

（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；

（二）导致3人以上人身损害后果；

（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

3．医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，要承担什么责任？

主要的责任有：由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。

4．发生医疗事故争议时，有哪几种解决途径？

发生医疗事故争议时，可以由医患双方当事人选择自行协商、行政调解和民事诉讼等三种解决途径。

5．医疗事故中的医疗过失行为责任程度分为哪几类？ 医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：

（一）完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。

（二）主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。

（三）次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。

（四）轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。五．传染病防治有关规定

1．传染病防治法规定的传染病有哪几类？

传染病分为甲类、乙类和丙类。甲类2种，分别为鼠疫、霍乱；乙类25种，分别是为传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾；丙类10种，分别为流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。2．法定传染病的报告时限如何规定？ 甲类：城镇2小时以内，农村6小时以内； 乙类：城镇6小时以内、农村12小时以内； 丙类：24小时以内。

报告程序为临床医生详细填写传染病报告卡及传染病登记簿后送防保科签收，由防保科疫报人员进行网络直报。六．献血输血管理有关规定

1．国家提倡健康公民自愿献血的年龄范围如何？ 国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献血。2．临床输血什么情况下要履行报批手续，如何办理？ 临床输血一次用血、备用量超过2000亳升要履行报批手续。由科室主任签名后报医务部批准。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

3．根据有关规定，三级医院成份输血使用率要达到多少以上？输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存多久？ 85% 十年。七．《处方管理办法（试行）》有关规定 1．处方格式有哪几部分组成？

处方的格式有三部分组成。

（一）前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。

（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。

（三）后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。

2．处方有几种，印刷用纸分别为什么颜色？

处方有麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方等四种，其印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。

3．处方一般不得超过几日用量；急诊处方一般不得超过几日用量？处方保存期限如何？

处方一般不得超过7日量，急诊处方一般不得超过3日用量。处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防、保健机构或药品零售企业妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。

开展医院管理年活动应知应会(五)第四部分解读法律法规、规章制度

1．医疗机构应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处臵等工作的人员和管理人员，进行哪方面的培训？ 应进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。2．医疗废物专用包装物、容器有哪些要求？

医疗废物专用包装物、容器应能防渗漏、防锐器穿透或者密闭，应当有明显的警示标识和警示说明。

3．医院感染管理委员会由哪些人员组成？

由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。4．医院感染流行、暴发的报告是如何要求的？

出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。

5.有哪些情形的，医疗机构不得提出会诊邀请? 会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；省级卫生行政部门规定的其他情形。

6.有哪些情形的，医疗机构不得派出医师外出会诊? 会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；省级卫生行政部门规定的其他情形。

第二篇：医院管理年应知应会

**医院管理年活动应知应会

第一部分 医院管理年活动方案

一．医院管理年活动的主题是什么？

“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题。二．医院要健全哪几项管理制度？

医院要健全“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，探索建立医院科学管理的长效机制。

三．医院管理年活动的范围有哪些？

全国各级各类公立医院按照属地化管理原则，全部参加“医院管理年”活动，同时，指导各类民营医疗机构参加“医院管理年”活动。

四．严格基础医疗和护理质量管理，应强化哪些训练？

应强化“三基三严”训练。“三基”为基础理论、基本知识、基本技能，“三严”为严肃的态度、严格的要求、严密的方法

五．医院管理年活动的工作目标和重点要求有哪些？

医院管理年活动的工作目标有六大方面，重点要求有39条，六大工作目标是：

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

（三）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。

（四）加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。

（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。

（六）大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统。

六．医疗质量和医疗安全的核心制度包括哪些？

主要包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

七．医院的投诉电话号码是：医疗投诉电话：（医务部）**

服务态度问题投诉电话：（副院长办公室）** 医疗收费问题投诉电话：（财务科）**

八．医院财务应坚持什么原则？ 应坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门、科室设立账外账、“小金库”。

九．加强医德医风教育和制度教育，树立什么样的卫生行业新风尚？ 树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚。

十.我院医院管理年活动分为哪几个阶段？起止时间如何？

33号，1995年6月1日起施行）

《计划生育技术服务管理条例》（2001年6月13日国务院令第309号）《中华人民共和**婴保健法实施办法》（2001年6月20日，中华人民共和国国务院令第308号）

《医疗废物管理条例》（中华人民共和国国务院 第380号令）《病原微生物实验室生物安全管理条例》（中华人民共和国国务院令2004年11月5日 国务院第69次常务会议通过）

二十三.管理办法

《中华人民共和国护士管理办法》（卫生部令 第31号 1993年3月）《医疗机构基本标准(试行)》（卫生部卫医发„1994‟30号）《医师执业注册暂行办法》（中华人民共和国卫生部令 第5号1999年7月16日）

《处方管理办法》（2006年11月27日卫生部53号部长令）《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部卫医发[1999]第6号）《性病防治管理办法》（卫生部令 第15号 1991年8月12日）《医疗机构药事管理暂行办法》（卫生部国家中医药管理局文件 卫医发[2002]24号）

《医疗机构中药饮片质量管理办法》（国家中医药管理局发1996年5月10日）《外国医师来华短期行医暂行管理办法》（中华人民共和国卫生部令 第24号1992年10月7日）

《大型医用设备配臵与使用管理办法》（卫规财发[2004]474号）

二十四.规章、制度

《医疗机构病历管理规定》（卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知 2002年8月2日）

《全国医院工作条例 医院工作制度与医院工作人员职责》（中华人民共和国卫生部）

二十五.规范、操作规程

《医院感染管理规范(试行)》（卫生部卫医发[2000]431号）

《病历书写基本规范（试行）》（卫生部、国家中医管理局2002年8月16日）

《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（国家中管局文件）

《临床输血技术规范》（中华人民共和国卫生部2000年6月）

《医院信息系统基本功能规范》（中华人民共和国卫生部2002年5月）

《抗菌药物临床应用指导原则》

《医院感染诊断标准(试行)》

开展医院管理年活动应知应会(四)

第四部分 解读法律法规、规章制度

一．有关医疗卫生管理的法律、法规主要有哪些？ 主要有医疗卫生法律、行政法规、部门规章等三个层次，如：《执业医师法》《传染病防治法》《药品管理法》《献血法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗废物管理条例》《医院感染管理规范》《全国医院工作条例》《医院工作制度》《护士

吸内科”、“消化内科”等。

四．医疗事故处理的有关规定 1．医疗事故分哪几级？

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级。

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。

2．发生医疗事故的，医疗机构应当按照什么样的规定向所在地卫生行政部门报告？

发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：

（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；

（二）导致3人以上人身损害后果；

（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

3．医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，要承担什么责任？ 主要的责任有：由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。

4．发生医疗事故争议时，有哪几种解决途径？

发生医疗事故争议时，可以由医患双方当事人选择自行协商、行政调解和民事诉讼等三种解决途径。

5．医疗事故中的医疗过失行为责任程度分为哪几类？

医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：

（一）完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。

（二）主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。

（三）次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。

（四）轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。

五．传染病防治有关规定

1．传染病防治法规定的传染病有哪几类？

传染病分为甲类、乙类和丙类。甲类2种，分别为鼠疫、霍乱；乙类25种，分别是为传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾；丙类10种，分别为流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

2．法定传染病的报告时限如何规定？

甲类：城镇2小时以内，农村6小时以内；

染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。4．医院感染流行、暴发的报告是如何要求的？

出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。

5.有哪些情形的，医疗机构不得提出会诊邀请? 会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；省级卫生行政部门规定的其他情形。

6.有哪些情形的，医疗机构不得派出医师外出会诊? 会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；省级卫生行政部门规定的其他情形。

第三篇：医院应知应会试卷

应知应会考试试卷

一、填空题（每空2分，总分70分）

1、我院院训：普爱、仁善、术专、业精。

2、我院愿景： 创群众满意医院、树立医疗行业典范。

3、医院三重一大是指： 重大决策、重要人事、重大项目安排、大额资金使用。

4、对于无经济能力支付的普通病人会建议其申请 慈善基金 进行救助；对于急需救治的患者，医院采取 先救治后付费 的方式为患者进行紧急救治。

5、法定传染病分为甲、乙、丙三类，共 39 种，其中甲类2种，乙类 26 种，丙类 11 种。

6、发生火灾时的疏散流程：救人、救物、防毒面具或打湿毛巾逃生。

7、就诊者和家属投诉的方式有电话投诉（6799315/6222684）、书面投诉、口头投诉。

8、患者在院内发生心脏骤停时，目击人员立即实施 CPR（心肺复苏）、同时 呼救，通知就近科室医生，配合抢救。

9、手卫生是指医务人员洗手、外科手消毒、卫生手消毒 的总称。

10、我院主供电源线路为平1线、平3线。

11、我院功能任务是集医疗、科研、教学、预防保健、康复理疗等于一体的综合性医疗服务。

12、卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤ 10cfu/cm2；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤ 5 cfu/cm2。

13、被锐器刺伤后，应立即在伤口旁边从近心端 向 远心端 轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，避免 来回 挤压，同时用肥皂和流动水进行冲洗，消毒液消毒，并包扎。

14、职业暴露后应在 30 分钟内向护士长（科主任）报告，护士长（科主任）在 2小时内报告院感科，暴露源为HIV阳性或疑似患者应当在暴露发生后 1 小时内上报院感科，节假日报总值班。

15、我院鼓励不良事件上报，上报1例奖励 20 元。

二、简答题（每题10分，总分30分）

1、发生火灾怎样报警？（全部人员都要做）

2、门诊患者病情突变的预警及处置有哪些？（全部人员都要做）

3、优质护理的目标及内涵？（此题只需护理人员做）

4、平安医院建设的九点要求？（此题只需行政、计财人员做）

5、你的岗位和岗位职责是什么？（此题只需后勤人员做）

第四篇：医院管理年活动开展情况

医院管理年活动开展情况

为贯彻落实党的十六大、十六届三中、四中全会精神和2005年全国卫生工作会议精神，指导各级各类医院进一步端正办院宗旨和办院方向，努力实践“三个代表”的重要思想，全面树立和落实科学发展观，切实转变服务理念，真正做到“以病人为中心”，加强科学管理，提高医疗服务质量，为人民群众提供优质、安全、满意的医疗服务，卫生部和国家中医药管理局决定，2005年在全国各级各类医院开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。要求各省、自治区、直辖市卫生行政部门和中医行政部门要切实加强对“医院管理年”活动的领导和指导，按照《“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的要求，结合本地实际对“医院管理年”活动做出安排和部署。“医院管理年”活动分三个阶段：动员部署阶段（2005年4月）、组织实施阶段（2005年5月-12月）、总结阶段（2006年1-3月）。卫生部和国家中医药管理局于2005年4月18日在京召开了全国医院管理年工作会议。2005年8月和10月卫生部和国家中医药管理局组织专家分别对32个省、自治区、直辖市的医院管理年活动进行了两次督导。督导组将督导结果及时反馈给当地卫生行政部门，并提出了意见和建议。当地卫生行政部门和医疗机构根据督导组发现的问题进行积极整改。

一、建立组织，加强领导

全国大多数省（区、市）卫生行政部门对医院管理年活动高度重视，将医院管理年活动作为2005年卫生系统的中心工作和医院工作的头等大事，列入重要议事日程，按照活动要求，先后成立了医院管理年活动领导小组及办公室，由卫生行政部门主要负责同志牵头，医政、规财、行风、中医、监督等多个部门共同参与，负责对医院管理年活动的组织实施。很多医院也成立了相应的组织机构，层层分解目标，落实责

任。

二、全面动员，广泛宣传

2005年4月18日医院管理年工作会议召开后，各地紧接着召开了动员电视电话会议。

江西省卫生厅在全国医院管理年电视电话工作会议结束后马上召开了全省“医院管理年”活动动员大

会，卫生厅厅长蒋如铭在会上做了讲话。

上海市、陕西省分别召开了4次专题会议进行动员部署，明确不同层面的目标和要求。

湖南省、山西省在2005年2月底召开的全省卫生工作会议上，即对医院管理年活动进行了部署，下发了通知。2005年5月16日，湖南省又召开了全省医院管理年活动动员电视电话会议。

北京、内蒙古等地的部分大型医院联名发出倡议书，向社会公开服务承诺。

通过宣传，全国医院管理年活动引起了新闻媒体的关注，各地电视台、广播电台、报刊等纷纷报道医院管理年活动的相关信息，一些地方还刊发了专题、专版。部分卫生厅、局网站开辟了专栏。各地卫生行政部门编印了医院管理年活动简报，各医院利用院刊、简讯、墙报、橱窗、电子屏幕、内部网络等进行宣

传。

上海市、江西省在报纸或卫生厅、局网站开辟专栏，宣传、交流各地开展“医院管理年”活动的做法。江西省还开展了“江西医院管理年”专题征稿活动。

四川省卫生厅就开展医院管理年活动的政策、相关规范、卫生部《医院管理评价指南（试行）》及《四川省医院复查与管理评价标准（试行）》等举办了五期培训班。该省将开展医院管理年活动的情况编成简

报，及时沟通工作信息，交流工作经验。

湖南省被抽查的各医院均成立了管理年活动办公室，编印了多期专题简报，积极营造医院管理年活动的舆论氛围。

三、突出重点，落实措施

各地结合自身实际，按照医院管理年活动的总体要求，制定了活动实施方案或医院管理评价细则；部

分地区还开展了主题活动。

北京市开展了创建人民满意医院主题活动。2005年8月，制定了《“医院管理年”和“创建人民满意医院”考核评价标准》，内容涉及6大类，35大项，131项指标。在医院考核标准中增设了10个单项否决

指标。

江西省开展了“群众满意医院”创建活动为主题的医院管理年活动，制定了活动实施方案、考评标准和医院管理评价指南，从医疗质量管理、改善医疗服务、缓解看病贵和打击非法行医四个方面狠抓落实。今年还推出了13项措施，进一步缓解群众看病难、看病贵。2005年底，该省授予江西省人民医院等57所

医院为“群众满意医院”的荣誉称号。

四川省相继出台了针对看病难、看病贵问题的十项举措及一些加强医疗质量管理工作的规定。在2006年1月前，按分级管理原则，完成对所有医院的复查和评价，凡是达不到规定分数的，该警告整改的警告

整改，该降等级的必须降等级。

重庆市卫生局在医院管理年活动中重点坚持“四个一”，即“开展一项活动，强化一个内涵，搞好一个评价，保证一个效果”；提出了坚持“三个抓住”，在医院管理方面抓端正办院方向，在医疗质量方面抓落实医疗制度，在服务绩效方面抓减轻病人负担，同时建立医疗信息发布制度。

青海省卫生厅把加强合理用药，控制药品收入比例作为解决“看病贵”问题的突破口，制定2项硬性指标加强对医疗服务价格和药品价格的监管，严格控制抗生素滥用和其它类药物滥用：一是降低药品收入占医院业务收入的比例，三级医院必须降至45%以下，二级医院必须降至50%以下；二是降低抗菌类药物金额占药品总收入的比例，三级医院不得高于35%，二级医院不得高于30%。此外，河南、天津、广西等省市区还通过制定惩戒和公示制度、进行抗菌药物使用情况的定期检查等措施，加强抗菌药物临床应用的管理。

天津市规定“五要五不要”，加强医院基础服务工作。各医院推行人性化服务，开展患者来院有“称呼声”，操作前有“解释声”，操作失误有“歉意声”，合作后有“感谢声”，患者不适有“安慰声”，节日到来有“祝贺声”，患者出院有“送行声”的“七声”服务，完善和落实医患沟通制度，将医患、护患谈话记录于病历中，并纳入医疗质量考核范畴。

上海市开展了“双优”（优化管理服务、优化就医环境）活动。

山东省在巩固前三年开展“医疗质量效益年”活动成果基础上，制定了8项具体措施。

陕西省向社会公布了医疗机构加强自律、严格管理的25项重点指标。

辽宁省开展了医疗卫生服务诚信评价工作。

四、开展督导，推动工作

卫生部医院管理年督导组在各地开展了督导检查。卫生部督导工作结束后，很多省、自治区、直辖市卫生厅局还按照卫生部的督导方法和标准开展了省、自治区、直辖市的医院管理年活动督导。

北京市成立了由管理、医疗、护理、院感、医技、财务、信息等方面的专家和社会监督员组成的市级督导组，各区县卫生局也组成了相应的督导组。北京市分别于2005年9月和2005年12月进行了两次督导。督导前，卫生局局长金大鹏亲自到督导员培训班作督导动员。每个检查组分为管理、医疗、护理、院感、病案等五个专业，通过现场访谈、查阅记录、实地考核、夜查及周末暗访等形式对医院依法执业、管理方式制度化、医生在岗和急诊工作开展情况、缓解群众“看病难”、“看病贵”、基础质量规范、医院感染

管理等重点方面进行了检查。

广东省建立了省医院管理年活动督导专家库，每次督导从专家库中抽取专家组成督导组。派出多个督导组对全省三级医院进行了检查督导，在各地召开了19次通报会，反响强烈。

四川省由赵万华副厅长带队到全省各地进行暗访和督查。专门召开卫生局和医疗机构医政科长会议，听取工作汇报。卫生部督导工作结束后，召开了全省通报会。会后，各地根据卫生厅要求，参照卫生部工

作方法对辖区医院进行了再次督导。

新疆和新疆生产建设兵团组织进行医院全面自查和交叉检查。新疆卫生厅下发的《医院管理年活动整改方案》中明确了医院管理年活动中卫生行政部门与医疗机构的职责划分。

上海市卫生局在卫生部督导工作结束后，开展了全市性的“医院管理年”活动督查评价工作。

青海省卫生厅将2005年11月5日至12月5日定为医院管理年活动整改月，全面抓整改。

其他如湖南、重庆、山西、云南、陕西、辽宁、甘肃、西藏、福建也开展了本省、自治区、直辖市的二、三级医院医院管理年活动的督导工作。

五、查找问题，及时整改

各省、自治区、直辖市高度重视卫生部督导组的反馈意见，通过召开会议、举办培训班、进行区域内医院管理年活动督导等方式贯彻督导组的建议，推动医院管理年活动的开展。同时按照卫生部医政司要求责成被督导医院制定了整改方案。很多省、自治区、直辖市卫生厅局在卫生部督导后召开专门会议，部署

整改工作。

广东省在督导结束后，分别召开了领导小组办公室成员会议、厅党组会议、厅长办公会议、传达李熙组长讲话精神和督导组意见，分析存在问题，研究提出下一步工作方案。

上海市卫生局于2005年8月25日召开全市卫生系统党政负责干部大会，通报督导情况，杨晓渡副市长在讲话中对深入开展医院管理年活动提出了要求。

重庆市根据督导反馈意见，市卫生局结合平时了解掌握的情况，进行了认真分析，归类整理为三大方面49个问题，并列举79个典型实例，召开了情况通报会议。

广西卫生厅及时地整理了卫生部督导组的反馈意见，以文件形式下发到全区，要求对照卫生部督查反馈意见中指出的存在问题，查找本部门、本单位“医院管理年”活动工作示和相关管理工作的缺陷，制订措施，切实加以整改。到目前为止全区各级医院都制订了整改意见，并把整改的责任落实到人。

四川省举办两期医院管理人员培训班，通报卫生部医院管理年督导反馈意见，参加人员踊跃，共2000

余人参加了培训。

河北、江苏、山西、吉林、陕西、河南、甘肃等省市召开医院管理年活动会议或电视电话会议，对卫生部督导检查发现的问题进行了通报。要求各医院对照检查，认真查找和梳理存在问题，及时整改。（资料来源： 卫生部网站、省卫生厅网站、部分主流媒体网站等）

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第五篇：医院医技科室应知应会

全员培训项目--医技部分

一、医务科

第一部分：部门应知应会 【药剂科】

1、麻醉药品的“三级”指药库、药房、病房，“五专”指专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。

2、麻醉药品是指连续使用后容易产生依赖性、成瘾性的药品。我院常用的麻醉药品有吗啡注射液、芬太尼注射液、舒芬太尼注射液、盐酸瑞芬太尼、吗啡片、盐酸哌替啶等。

3、目前，我国规定的特殊管理药品包括麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药物性致毒化药品。

4、患者剩余的麻醉药品如何处理：无偿交回药品按规定销毁。

5、精神药品指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生成瘾性的药品。我院常用的第一类精神药品：氯胺酮注射液，第二类精神药品：地佐辛注射液、咪达唑仑、阿普唑仑等。

6、为门（急）诊患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为1日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

7、麻醉药品、第一类精神药品的处方保存期限为3年；第二类精神药品的处方保存期限为2年。

8、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。【检验科】

1、急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

2、急诊检验若需由检验科采样的，检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。

3、急诊检验的范围（1）急诊患者（2）门诊危重患者（3）急诊室观察室患者或病情突然变化者（4）住院重症患者或病情突变者。

4、实验室应配备必要的生物安全柜或其它物理遏制装置并正确使用，以二级以上（含二级）生物安全柜为宜。

5、实验室生物安全管理制度要求：实验室入口须贴上生物危险标志，注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名和电话、进人实验室的特殊要求及离开实验室的程序。

6、易燃易爆及有毒物品等危险品必须储存在专用仓库或储存室内，设双人保管；菌种、毒株由微生物室双人保管和使用；容器或外包装上有明显标识。

7、剧毒试剂称量及使用，严格实行双人领用、操作、保管制度，互相监督，防止危险品的流失。

8、掌握危急值报告制度及流程，并熟练掌握检验科危急值范围。

9、生活垃圾：包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病人体液、试剂以及药物等污染的物品，用黑色垃圾袋装。

10、医疗废物：包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装。

11、有效氯消毒剂：500mg/片，检验科常用消毒浓度为1500mg/L,应用3片配置1L,并用检测试纸定期检测。

12、检验科严重差错：①因责任心不强，丢失或损坏重要标本，如脑脊液、心包积液、骨髓，以致不能检验者。②重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。③血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成严重后果者。

13、试剂、校准品的保存应严格按照保存要求存放于不同试剂库，分为常温、4－8℃冷藏和冷冻保存。

14、试剂、校准品应根据组室按一定的规律分类，按有效期先后整齐有序地摆放在固定的位置上，为查找和取用提供方便。

15、无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

16、接受标本必须严格实行核对制度，包括对姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等的审核，所送标本必须与检验项目相符。

17、检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水、胃液、血液等标本，检验后应保存至少一周，以备查对。

18、检验仪器（10万元以上）必须有专人管理，维护；使用，保养必须有原始记录；仪器要有明显的状态指示（使用、维修、停用）；科主任定期检查。

19、熟练掌握查对制度。

20、熟练掌握不合格标本拒检制度。

21、严格执行医院规定的消毒隔离制度，污染的玻片、试管、器皿、吸管用消毒液浸泡后清洗，然后高温干烤（180℃2小时）。

22、各实验室人员知晓本岗位安全管理制度与流程。

23、实验室每位工作人员必须明确消防器材的放置地点，熟练掌握使用方法、灭火常识，并会报火警。

24、发生差错事故时，当事人应向科室领导作口头或书面报告。及时寻找差错原因，做好事故登记，科主任应作出处置意见。

25、工作人员发生意外事故时，如针刺损伤、感染性标本溅及体表或口鼻眼内，或污染实验台面等均视为安全事故，应立即进行紧急医学处置(根据事故情况采用相应的处理方法)。根据生物安全危害度和暴露程度，来选择相应的处理方式并对职业暴露危害情况进行评估。

26、化学污染：在事件发生后的48小时内向有关部门汇报，并报告感染管理办公室。

27、锐器刺伤：（1）被血液、体液污染的针头或其他锐器刺伤后，应立即采用相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。（2）意外受伤后必须在24小时内报告有关部门，并报告感染管理办公室。

28、各种表面若被明显污染，用1000-2000mg/l有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸过污染表面，保持30-60分钟，再擦除，拖把或抹布用后要浸于上述消毒液内1小时。

29、分析后质控：必须做到四对；对检验项目是否遗漏;对检验结果是否写错;对检验结果与诊断是否相符;对检验报告时间、签字是否齐全。

30、急诊临检项目30分钟内发出报告，生化和免疫项目2小时之内发出报告。临检项目30分钟之内发出报告，生化和免疫项目当天发出报告，细菌常规项目4天之内发出报告。

31、各实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保存。

32、细菌室要求：实验时手部污染，应立即用消毒液消毒5—10分钟，再用肥皂洗手并冲洗干净；如误入口内，应立即吐出，并用1：1000高锰酸钾溶液或3℅双氧水漱口，根据实际情况服用有关药物。

33、新的标注菌株复苏后，传代最多不超过3次，如超过3次将不再作为标准菌株使用。

34、熟练掌握各级人员职责。

35、熟练掌握各实验室职业暴露后的处理。

36、熟练掌握危险化学品溢出与暴露的应急预案。【放射科、超声科】

1、按月召开覆盖全科80%人员的病例分析和读片会

2、放射科、超声科报告时限

3、科室如何进行重点病历随访、反馈

4、出现紧急意外情况，科室不能独立处理应呼叫急诊科

5、熟练掌握本科危急值

6、放射安全事件应急预案

7、辐射损伤的处置流程和规范

8、心肺复苏操作流程 【高压氧】

1、紧急意外定义：当氧舱火灾、气源伤人、严重并发症等情况之一或合并多项存在时。

2、进舱人员安全教育制度、氧浓度控制制度、医用氧舱安全管理制度。

3、高压氧治疗适应症、禁忌症。

4、心肺复苏操作流程。【介入科】

1、在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。

2、治疗性介入须有术前讨论。术后3天，每天有病情记录。

3、神经血管介入诊疗医师要求有3年以上临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

4、心血管疾病介入诊疗医师要求有5年以上心血管疾病临床诊疗工作经验,具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

5、外周血管介入诊疗医师有3年以上工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。开展三级以上外周血管介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求有5年以上工作经验。

二级各介入诊疗科室主治医师可主持。三级各介入诊疗科室副主任医师可主持。四级各介入诊疗科室主任医师可主持。

6、跨级申报者需符合：各科室副主任以上人员或任职资格超过5年的人员可提出跨级申请。

7、介入科实行听班制，能提供24小时介入诊疗服务。

8、由手术者或者第一助手用易理解的方式向患者或近亲属进行知情同意告知。

9、知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。

10、一次性介入诊疗器材不得重复使用。

11、熟练掌握本岗位技术操作规范。

12、介入诊疗医师资质授权管理制度与流程。【病理科

1、快速病理需要5年以上工作经验。

2、快速冰冻病理制片15分钟内完成。

3、病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

4、病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%。

5、申请单与病理标本应有双标志和双核对。

6、取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。

7、剩余的病理标本按医疗废物的规定处理，不可随意丢弃。

8、内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。

9、常规切片的优良率应≥98%。

10、术中快速病理诊断准确率应≥95%。

11、每一批次的特殊染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。

12、更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。

13、每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。

14、更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。

15、熟练掌握本科危急值。院感部分

一、填空题：

1、手卫生为洗手、卫生手消毒 和外科手消毒 的总称。医务人员洗手时认真揉搓双手至少 15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝。

2、医院垃圾分为： 生活垃圾和和医疗废物 两大类。医疗废物分为 感染性、化学性、病理性、药物性、损伤性 五类。生活垃圾用 黑 色垃圾袋装，医疗废物用 黄 色专用医疗废物袋装，损伤性废物置于 锐器盒 中，锐器盒使用前先盖好盖子，待锐器满 3/4 时，贴上标签，注明科室和时间，交给运送人员，送医院医疗废物暂存点。多重耐药菌病人产生的生活垃圾按 医疗废物 处理。

3、七步洗手法： 内、外、夹、弓、大、立、腕。手消毒剂开启注明 开启时间，有效期为 60 天。

4、无菌棉签开启不能超过 24 小时，安尔碘等小包装开启不能超过 1 周。

5、当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再 清洁 和 消毒。

6、多重耐药菌主要是指对临床使用的 三类 或 三类以上 抗菌药物同时呈现耐药的细菌。应在标准预防的基础上，实施 接触 隔离措施。

7、简易呼吸器应 一人一用一消毒，消毒后在 6个月 内使用。

8、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组报告。在医生工作站填报《感染病例报告表》，于24小时内通过院内网络发送到院感科。同时在院感手册上—医院感染病例登记表上登记。院内感染病人出院时，主管医生应通过院内网，登记医院感染病例完整信息，上报院感科FTP。

9、本院《多重耐药菌感染监测与防控规定》要求，临床医生怀疑患者有感染时，应尽量在使用抗菌药物前采集标本，送细菌培养+药敏。

10、本院“消毒灭菌与隔离管理规定”要求：“所有需要灭菌后使用的医疗器械、用品全部由供应室集中清洗、消毒、灭菌和供应。

二、问答题

1、什么是医院感染？

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

2、发生医院感染后，如何处理？

（1）发现医院感染，主管医生24小时内通过内网报告院感科。（2）科内登记本上登记

（3）根据感染传播途径采取控制隔离措施。（4）出院时通过内网登记感染信息。

3、什么是医院感染暴发？

在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发定义？

在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

4、医院感染暴发的处置与报告？

有感染病例聚集现象，立即报告兼职小组、院感科调查，确认启动医院感染暴发报告与处置预案。临床科室在医院感染暴发中的措施：

（1）加强感染源的管理：采取积极治疗措施；及时隔离感染病人。（2）切断传播途径：加强清洁消毒，包括环境、物品、手卫生。（3）保护易感人群：包括其他患者、医护人员。（4）按照要求上报相关部门。

5、医疗废物分为几类？应怎样处理？

（1）分五类：感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性。（2）感染性废物放到黄色塑料袋内，损伤性废物放到锐器盒内。病理科、手术室等产生的病理性废物单独放黄色塑料袋内，生活垃圾放黑色塑料袋内。

（3）废物达到容器的3/4时，密封，贴标签，由专人收集送到医疗废物暂存站。

6、什么是标准预防？

认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物、非完整皮肤和粘膜均可能含有传染性因子，接触上述物质必须采取防护措施。

7、什么是手卫生？

医务人员洗手，卫生手消毒和外科手消毒总称手卫生。

8、洗手与卫生手消毒应遵循的原则？

（1）当手部有血液或其它体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液和流动水洗手。（2）手部没有肉眼可见的污染时，使用速干手消毒剂消毒双手。

质管办：医疗安全（不良）事件的培训考核试卷

一、填空：

1、医疗安全（不良）事件分级（I级警告事件）、（II级不良后果事件）、（III级未造成后果事件）和（IV隐患事件）。

2、（质量管理办公室）为我院医疗安全（不良）事件的归口管理部门，对全院上报的医疗安全（不良）事件进行备案、统计和分析。

3、评审细则中医疗安全（不良）事件上报是（核心）条款，C级条款要求每百张床位上报率（≥10件），B级条款要求（≥15件），A级要求（≥20件），医护人员对上报制度知晓率为（100%）。

4、科室对发生的任何发生不良事件要及时总结，职能部门每（季度）进行总结，评价分析，质管办每（季度）进行全院汇总分析。

5、上报方式：电话、网络、书面等形式。

二、问答题：

1、医疗安全（不良）事件的定义？

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担，并可能引发医疗事故或纠纷，影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

2、发生医疗安全（不良）事件的报告时限？

（1）I级医疗安全（不良）事件、重大或特大医疗质量安全事件、放射安全（不良）事件即时报告质量管理办公室及分管院长。

（2）其余医疗安全（不良）事件发生后24小时内报告质量管理办公室。（3）夜间及节假日统一报告医院总值班（（8527187）。

3、发生医疗安全（不良）事件报告处理流程？见内网或微信平台。

政工科：

1、院训：仁爱、严谨、求实、创新

2、医院精神：团结拼搏、德医双馨

3、医院服务宗旨：以病人为中心，以质量为核心，全心全意为病人服务。

4、医院愿景：争做行业典范，创建一流医院

5、发展目标

三年目标：计划经过三年的努力，培养出一支业务精、技术硬的职工队伍，形成3-5个具有相当实力和影响力的重点专科，培育有本院特色的医院文化，积极推进新院建设工程，为新院整体搬迁奠定坚实基础。

五年目标：完成新院整体搬迁，力争5年内把医院建设成规模适度、功能完善、环境优美、设施完备、管理规范、技术精湛、省内一流的“二级甲等”综合性医院，切实有效地推动医院在新的起点上实现新跨越。

6、医院功能任务

主要为本县域居民提供基本医疗服务，包括推广应用适宜技术；为基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导；开展危急重症病人救治和部分重大、疑难疾病接诊、救治和转诊等；承担部分公共卫生服务，以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。

保卫科：

一、消防安全四个能力：

检查消除火灾隐患能力、扑救初起火灾能力、组织疏散逃生能力、消防宣传教育培训能力。

二、“四懂”是指：

懂本岗位的火灾危险性、懂预防火灾的措施、懂扑救火灾的方法、懂逃生的方法。

三、“四会”是指：会使用消防器材、会报火警、会扑救初起火灾、会组织疏散逃生。

四、灭火器使用方法：使用前上下颠倒几次，使筒内干粉松动。拔下保险销，一只手握住喷嘴，另一只手用力压下压把，干粉便喷射出来。使用干粉灭火器灭火时，应保持2-3米的有效距离进行灭火。

五、正确拨打火警电话：

1、说清起火单位及其街、路、门牌号。

2、说清起火部位，着火物资和火势大小，是否有人被围困。

3、要讲清报警人的姓名、所用电话的号码，以便消防队随时查询情况。

4、挂断电话后。随后到主要路口迎接消防车辆（人员）并带路。

六、发生火灾时如何逃生：在遇到火灾后，不应使用电梯，因电梯可能应断电而受阻，导致被困，最好的方式是选择楼梯。在火灾中，用布湿水后，捂住口鼻，弓着身体前行。如烟雾很大时，应采用匍匐前进的方式，尽量贴近于地面。对于汹涌而来的烟雾，务必紧闭门窗，并用毛巾、棉被等物品堵塞门缝，并向上泼水，顶住烟火进攻。