关于深圳市妇幼保健院等5家妇幼保健院被评为三级甲等妇幼保健院的公示

第一篇：关于深圳市妇幼保健院等5家妇幼保健院被评为三级甲等妇幼保健院的公示

关于深圳市妇幼保健院等5家妇幼保健院被评为三级甲等妇幼保健院的公示

根据《医疗机构管理条例》、《广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则（试行）》和《广东省妇幼保健机构等级评审标准》，省评审委员会组织专家对深圳市妇幼保健院等5家妇幼保健院进行资格审查和现场评审，经省评审委员会审议通过，确定深圳市妇幼保健院、佛山市妇幼保健院、中山市妇幼保健院、顺德区妇幼保健院、佛山市南海区妇幼保健院为三级甲等妇幼保健院，现予以公示。如对公示内容有异议或者其他问题，请向省卫生厅妇社处和驻省卫生厅纪检组反映。

公示时间：2011年9月13日至2011年9月19日

省卫生厅妇社处联系人：聂辉，电话：020-83803017，传真：020-83850682。

省纪委派驻省卫生厅纪检组联系人：邢晓蔚，电话：020－83853509，传真：020－83815453。

广东省卫生厅

二〇一一年九月十三日

（信息公开形式：主动公开）

关于印发《广东省卫生系统“三好一满意”活动2011年工作评价标准》的通知 各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区卫生和人口计划生育局，各有关单位：

为做好我省2011年“三好一满意”活动开展情况的量化测评工作，根据《广东省医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作方案》内容，结合《广东省卫生厅2011年医政工作要点》和医疗机构专项治理工作要求，我厅研究制定了《广东省卫生系统“三好一满意”活动2011年工作评价标准》（以下简称“《评价标准》”），现印发给你们，请按以下要求一并遵照执行。

一、《评价标准》是衡量各单位开展“三好一满意”工作成效的重要指标，各单位要对照《评价标准》的各项内容，对本单位开展“三好一满意”活动情况进行自查自评，积极查找问题，及时落实整改，保证“三好一满意”活动取得预期成效。

二、各级卫生行政部门应将《评价标准》转发至有关医疗卫生机构，各医疗卫生机构应组织干部职工认真学习《评价标准》内容，形成自觉对照检查，自觉整改提高的风气，促进“三好一满意”活动开展不断深入。

三、各地级以上市卫生行政部门要按照《广东省医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作方案》要求，对照《评价标准》，组织对本辖区医疗机构“三好一满意”活动开展情况进行指导、检查，及时发现工作中存在的问题和不足，总结推广“三好一满意”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。省卫生厅将适时组织对部分地区“三好一满意”活动开展情况进行督导检查。

第二篇：争创“三级甲等妇幼保健院”责任状

争创“三级甲等妇幼保健院”责任状

为进一步全面推动医院创建“三级甲等妇幼保健院”的活动，使全院干部职工统一思想、提高认识、增强责任心，切实将创“三甲”各项工作做实、做细、做好，确保评审一举达标。根据****[2010]第18号文件《关于创建“三级甲等妇幼保健院”奖惩办法》的精神，结合我院的相关规定，特签订责任状如下：

一、坚持落实“谁主管，谁负责”的工作责任制。领导小组组长刘志伟（院长）负总责，各分管院领导负责分管部门的评审工作，同时负责各组的督导检查指导工作。所有的工作要以创“三甲”工作为中心，所有的成员对布置的任务不得推诿和拖延，手机24小时不得关机。特殊原因需提前告知主管领导，违者扣发奖金1000元，如为中层干部，则就地免职。

二、各科室要根据医院《创三级甲等妇幼保健院工作实施方案》，要求组织全科人员认真研读对照《湖南省三级甲等妇幼保健院评审标准》，进行自查自纠，逐项逐条整改，落实到位，责任到人，力争不扣分或少扣分，对无法达标，不可抗力的硬性指标项目交创“三甲”领导小组及办公室协调处理。特殊事宜报领导小组备案。

三、全院各临床医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的“创三甲”工作小组，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，做到有计划、有步骤地完成本科室的评审达标任务。各临床科室要狠抓病历环节质控及终末质控的管理，各医技部门必须按规范书写报告单，所有部门要针对医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，病案归档24小时内完成，甲级病案率达到或超过90%。在省厅评审期间，被检查的科室

得分＜90%、被检查个人因出现Ⅳ级病历不合格的情况，医院将对科

室或个人进行通报批评，扣发科室奖金2000元，扣发个人奖金1000

元，对相关责任人采取低聘一级专业技术职务并扣发半年奖金的处

理。坚决杜绝Ⅴ级病历，一旦出现，凡影响医院“三甲”评审，对当

事人采取挂岗一年（发放基本生活费）的处理。

四、各临床医技科室务必切实抓好“三基”理论与操作的培训与

考试考核，严格按照******字[2010]第17号文件《关于强化“三基”

训练的实施方案》，加大处罚力度，确保在省厅评审期间考三基试考

核平均成绩达80分以上。对因为三基考试不合格而影响医院上等达

标者，采取低聘一级专业技术职务并扣发半年奖金的处理。

五、各机关功能科室要严格参照《湖南省三级甲等妇幼保健院评

审标准》，进行自查自纠，加大整改督导考核力度，并作好资料收集

整理归档等工作。在省厅评审期间科室得分＜90%，对相关责任人采

取降职或降级并扣发半年奖金的处理。

六、医院“三甲”评审达标工作，事关医院发展和前途，凡是对

该项工作不重视、走过场、资料准备粗陋仓促，医院将严格实行责任

倒查和责任追究，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神

和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励。

以上各点请全院干部职工遵照执行。

“创三甲”领导小组组长：各专业小组组长：

医务科：

护理部：

年月日

争创“三级甲等妇幼保健院”责任状

为进一步全面推动医院创建“三级甲等妇幼保健院”的活动，使全院干部职工统一思想、提高认识、增强责任心，切实将创“三甲”各项工作做实、做细、做好，确保评审一举达标。根据******字[2010]第18号文件《关于创建“三级甲等妇幼保健院”奖惩办法》的精神，结合我院的相关规定，特签订责任状如下：

一、坚持落实“谁主管，谁负责”的工作责任制。领导小组组长刘志伟（院长）负总责，各分管院领导负责分管部门的评审工作，同时负责各组的督导检查指导工作。所有的工作要以创“三甲”工作为中心，所有的成员对布置的任务不得推诿和拖延，手机24小时不得关机。特殊原因需提前告知主管领导，违者扣发奖金1000元，如为中层干部，则就地免职。

二、各科室要根据医院《创三级甲等妇幼保健院工作实施方案》，要求组织全科人员认真研读对照《湖南省三级甲等妇幼保健院评审标准》，进行自查自纠，逐项逐条整改，落实到位，责任到人，力争不扣分或少扣分，对无法达标，不可抗力的硬性指标项目交创“三甲”领导小组及办公室协调处理。特殊事宜报领导小组备案。

三、全院各临床医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的“创三甲”工作小组，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，做到有计划、有步骤地完成本科室的评审达标任务。各临床科室要狠抓病历环节质控及终末质控的管理，各医技部门必须按规范书写报告单，所有部门要针对医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，病案归档24小时内

完成，甲级病案率达到或超过90%。在省厅评审期间，被检查的科室得分＜90%、被检查个人因出现Ⅳ级病历不合格的情况，医院将对科室或个人进行通报批评，扣发科室奖金2000元，扣发个人奖金1000元，对相关责任人采取低聘一级专业技术职务并扣发半年奖金的处理。坚决杜绝Ⅴ级病历，一旦出现，影响医院“三甲”评审，对当事人采取挂岗一年（发放基本生活费）的处理。

四、各临床医技科室务必切实抓好“三基”理论与操作的培训与考试考核，严格按照******字[2010]第17号文件《关于强化“三基”训练的实施方案》，加大处罚力度，确保在省厅评审期间考三基试考核平均成绩达80分以上。对因为三基考试不合格而影响医院上等达标者，采取低聘一级专业技术职务并扣发半年奖金的处理。

五、各机关功能科室要严格参照《湖南省三级甲等妇幼保健院评审标准》，进行自查自纠，加大整改督导考核力度，并作好资料收集整理归档等工作。在省厅评审期间科室得分＜90%，对相关责任人采取降职或降级并扣发半年奖金的处理。

六、医院“三甲”评审达标工作，事关医院发展和前途，凡是对该项工作不重视、走过场、资料准备粗陋仓促，医院将严格实行责任倒查和责任追究，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励。

以上各点请全院干部职工遵照执行。

创三甲”专业小组组长：科主任：

护士长：

年月日

第三篇：县妇幼保健院创建二级甲等妇幼保健院

xx县妇幼保健院创建二级甲等妇幼保健院

质量管理工作汇报

xx县妇幼保健院院长 xxx

（2010年12月23日）

各位领导、各位专家：

上午好！

首先，请让我代表妇幼保健院领导班子、全体员工对评审组各位领导和专家来我院检查指导表示最热烈的欢迎，对各位领导、专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示衷心的感谢！

在自治区卫生厅、市卫生局、县卫生局的正确领导下，我院全面贯彻党的十七大精神，努力学习实践科学发展观，解放思想，抓住机遇，克服困难，加快发展。两年来，根据《广西二级妇幼保健院等级质量管理评审细则》开展创建活动，严格按二级甲等妇幼保健院的标准做了大量工作，现汇报如下：

一、xx县基本情况

xx县位于广西桂西南，属广西28个国家级贫困县之一，全县总面积2363平方公里，全县辖4个镇9个乡124个村（居）委会，2009年末总人口433591人。目前，全县有18个医疗卫生单位，123个村卫生所，有卫生技术人员623人，乡镇妇幼专干38人，村医308人（其中女村医52人），村保健员96人。

二、我院简介 xx县妇幼保健院前身是xx县妇幼保健所。成立于1956年，在上级各级部门的领导和关心下，经过历届院领导和广大职工不懈努力，已经发展成为一所集保健、医疗、教学科研、培训指导为一体的妇幼保健机构，是全县妇幼保健业务指导中心。目前我院占地面积6327 m，建筑面积8085 m，业务用房面积5162.63 m，其中保健业务用房面积832.72 m；在职职工104人，卫生技术专业人员85人，占81.7%，中级以上职称26人，现开放病床51张，年门诊量9万多人次，住院2千多人次。

我院拥有高新医疗保健仪器设备：日本阿洛卡普通B超机、日本阿洛卡彩超机，全自动生化分析仪、全自动血球计数仪、500MA程控医用诊断X射线机、微量元素检测仪、全自动琼脂糖凝胶电泳装臵、尿液分析仪、电解质分析仪、血凝仪、液基制片机、多功能麻醉机、远红外线乳腺检查仪、数码电子阴道镜、产后康复仪、盆腔治疗仪、胎儿监护仪、妊高征监测仪、臭氧冲洗治疗仪、电子监护、婴儿培养箱、婴儿蓝光治疗仪等一批先进的、具有专业特色的仪器设备满足临床和保健业务需要。

我院认真贯彻落实“一法两纲”，坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，实行保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，依法为全县妇女儿童提供健康教育、预防保健、计划生育技术服务、妇女儿童常见病筛查、妇幼卫生信息管理、开展妇女保健、儿童保健服务及妇幼卫生适宜技术等公共卫生服务。为妇女儿童健康提供基本医疗服务，在全县率先开展无痛分娩、无痛人流、新生儿游泳、新生儿抚触、产前筛查、新生儿疾病筛查、2

22高危儿早期干预等服务项目。

全院分为保健部、门诊部、住院部。

保健部承担着全县基层妇幼卫生指导和信息管理及保健门诊等工作，分设有妇女保健、儿童保健、婚前保健、健康教育、孕期保健等专业。

门诊部设有妇科门诊、儿科门诊、儿童输液室、成人输液室、放射科、B超检查室、心电图室、乳腺透照检查室、检验科、药房、收款处等科室。

住院部有妇产科、儿科（含新生儿病室）。妇产科是我院的重点龙头科室，经过多年的发展能开展宫外孕手术、子宫肿瘤摘除术、腹式（阴式）子宫全切术、新式剖宫产术等妇科高难度手术和微创妇科手术。新生儿病室是我院新崛起的一个特色专科，能收治新生儿黄疸、新生儿窒息、早产、低体重儿、肺炎等疾病。

三、“创二甲”具体工作措施

2007年5月，我院领导及职能科主任共5人参加了区卫生厅创等培训班后，清醒地认识到：创建等级妇幼保健院是深化妇幼卫生改革、推动妇幼卫生事业发展的重要举措，是加强妇幼保健机构工作标准化、制度化、规范化建设及科学化管理的有效措施，是贯彻执行《母婴保健法》和《两纲》的具体表现。虽然我院在各方面的建设已取得了一定的成绩，但距离二级甲等妇幼保健院目标还有一定的差距，我们下决心开展创等级质量管理活动，为早日使我院成为二级甲等保健院而努力奋斗。我们的主要做法是：

（一）全院动员，提高认识

2007年12月29日我院召开“创建二级甲等妇幼保健院动员大会”后，我院积极开展创建“二甲”的各项活动。2007至2009年在基础设施建设、制度规范管理和人才培养等方面一直在不懈的努力。2009年3月11日—12日参加了xx市卫生局在xx县举行了“xx市妇幼保健机构等级质量管理培训班”后，我院又于2009年3月20日召开创建二级甲等妇幼保健院升温会，进一步提高对创等工作的认识，全院职工受到了极大鼓舞，思想上得到了进一步的统一，大家一致认识到：创等达标是促进我院发展的动力，是提高我院综合管理水平、发挥医疗保健整体功能、推动我县妇幼卫生事业发展的需要，是提高我院在医疗市场竞争能力的需要，“创二甲”势在必行。明确了奋斗目标后，广大职工更坚定了信心，大家团结协作，更加满腔热情地投入到创等工作中。

（二）建立机构，加强领导

为了使“创二甲”工作顺利开展，我院成立了“创二甲”领导小组，由XXX院长担任组长，副组长由xxx、xxx副院长担任，领导小组下设办公室，由xxx同志担任创等办公室主任，各科职能科主任组成领导小组成员，形成了一个自上而下的严格管理体系。同时制定了创等工作方案，把任务分解到各个科室、落实到个人，确保创等级工作有计划，有秩序地开展。另外在工作中定期组织进行阶段考核，自查自评，发现问题及时补充、及时纠正，确保创等级高质量完成工作任务。2009年年底，县委县政府对院领导进行调整，由XXX同志担任院长，我院及时调整创等工作领导小组，“创二甲”工作并没有因为院领导的调整而停滞，反而加快了创建步伐，做好了各项准备工作。

（三）制定约束措施，规范创等行为 为了避免创等级流于形式，确保“创二甲”工作有效出成果，我院制定了“创等责任状”，把“创二甲”任务完成的好坏与晋升、晋级、考核、绩效工资分配等挂钩，对不服从工作安排影响创等工作及不参加院内组织的业务学习、政治学习的，除在大会上点名批评外，还扣发当月绩效工资。“三基”考试考核不合格者、45岁以下职工一律每人每次扣绩效工资20元，病历、处方及各种医疗保健文书、证明书、表、卡、簿等书写不合格的，进行全院通报批评，并按《XXX县妇幼保健院“三基三严”考核奖惩制度》进行相应处罚，对于在创建工作中成绩突出和积极分子给予奖励，做到奖罚分明，严格管理。

（四）严格对照标准，加强质量管理

1、建章立制、加强管理

根据《评审细则》的要求，我们建立健全了各种规章制度，制定了奖惩条例，使各项工作有章可循，有规可依，逐步走上了规范化、制度化、科学化管理的轨道。

2、艰苦奋斗、加强硬件建设

针对我院基础设施薄弱环节，2007年至今先后多方筹集500多万元，新建三层门诊综合楼，改造了手术室、新生儿病房、产房、婚前保健科、妇保儿保门诊等。随后又添臵了彩超、500毫安X光机、全自动生化仪、多功能麻醉机、母婴监护仪等设备，2008年开始实行了电脑病历、电脑收费及财务处理电器化制度，逐步改善了妇幼保健的就医环境，充分发挥了妇幼保健专科特色技术的作用，使妇幼保健院成为全县妇幼保健业务指导中心，以不断满足全县广大妇女、儿童日益增长的医疗保健服务需求，使我院的基础设施达到了二级甲等妇幼保健院的标准要求。

3、认真履行公共卫生服务，加强基层指导

几年来，认真完成各级政府和卫生行政部门下达的指令性任务，协助县卫生局制定我县妇幼卫生工作的相关政策、技术规范和各项规章制度，坚持每季度召开妇幼例会及下乡指导，每半年开展妇幼卫生服务检查、考核，针对存在问题，及时做出整改措施，以实施“降消”项目为契机，加强健康教育，除固定宣传栏和电视广播宣传以外，每年还制作宣传单20000多份，妇幼保健知识宣传手册一万多份，发放到各级保健人员和孕产妇手中。以我院为中心建立天等县妇幼卫生信息管理报告系统，2007年7月1日开始，全县统一安装“妇幼卫生信息管理系统软件”加强对全县孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、出生缺陷、妇幼卫生服务及技术管理等信息的收集、统计、分析、质量控制和汇总上报，确保了我县妇幼卫生数据的准确性。2007年至2009年举办县乡村妇幼人员培训班16期，不断提高我县妇幼人员业务水平。2010年以来，我院认真落实“一免二补”幸福工程，目前，婚检率为62.38%。

4、加强软件建设，提高技术水平

我院严格按照《评审细则》的要求，制定完善了各类人员岗位职责和各种诊疗技术操作常规，并分别由保健部、医务科和护理部负责，严格对医务人员进行技术操作和“三基”知识的培训、考试、考核等。由于我院面上工作较为繁重，时间、人员比较紧张，为保证创等工作早日完成，从今年开始全院放弃休假日，投入“三基”训练和下乡指导，今年以来共下乡指导158人次，对基层妇幼人员进行业务培训9 期，加强全院职工院感方面培训，对医务人员进行“三基”考试15次，技术操作基本能考核4次，随机抽考技术操作考核150人次，考试考核合格率为100%，同时抓好处方、病历和各种表、卡、簿书写质量，严格要求按规范书写，处方合格率达100%，病历书写合格率达100%，各种医疗保健表、卡、簿的书写合格率也达到了100%。医务人员的技术水平得到了较大的提高。另外，强化三级查房制度，加强对病历质量管理，确保医疗安全，2007年至今没有发生医疗事故。

5、加强爱婴医院创建，巩固爱婴医院成果

我院1999年获得“爱婴医院”后，继续严格执行联合国儿童基金会/世界卫生组织关于“促进母乳喂养成功十点措施”，执行“国际母乳代用品销售守则”和“本院促进母乳喂养成功的十点措施”，我院广泛宣传母乳喂养，定期举办孕妇学校母乳喂养知识培训班，坚持对新上岗人员进行18小时培训，巩固爱婴医院成果，同时加强对乡镇卫生院创建爱婴卫生院进行指导，2009年底前全县各乡镇卫生院全部通过爱婴医院评审。

6、加强医德医风建设，树立良好社会形象

为了巩固我院历年来优良传统，进一步树立我院良好形象，我院成立医德医风建设领导小组，由院领导和有关科室负责同志组成，加强医德医风教育，严格执行《医务人员医德规范》和我院向社会公开承诺的15项便民措施，多途径、多方法、减轻患者负担。制定了医务人员医德医风考评办法和标准，建立了医务人员医德医风档案，定期发放病人问卷调查表，及时了解我们的质量，发现问题及时纠正，另外聘请7名社会监督员，对我院的医风行风进行检查，通过一系列的整改，服务质量有了明显的提高，每季度病人问卷调查显示的综合满意度达95%以上。创等级活动开展以来，医务人员为患者、为产妇买饭菜、喂吃、送水、洗衣服，资助钱物等好人好事不断涌现，多次得到了患者的感谢信和表扬信。两年来，开展献爱心活动，为患者捐款2000多元，减免特困病友医疗费用共计3万多元。

7、规范财务物价管理，严格执行财务制度

我院财务管理实行院长审批制度。万元以上重大开支，如基建项目、大型医疗器械购买等由院务会议论证确定。10万以上执行投标采购，开源节流，同时各种诊疗和检查收费价目公开，自觉接受群众监督，没有出现乱收费现象。各种院务支出均符合财务制度，得到财政审计部门及物价部门的好评。

四、取得成效

我院开展创等活动以来，多次得到自治区卫生厅妇社处、自治区妇幼保健院、市卫生局、市妇幼保健院有关领导和专家的大力支持和指导，县党委、政府和卫生局十分重视创等工作，在各方面给予了大力支持，使我院在创等过程中财力得到了保证，精神受到了鼓舞，全院上下信心百倍，推动了创等各项工作的全面开展。

妇幼卫生取得较好成绩：住院分娩率稳步提高，2009年活产数5592人，产妇总数5550人，住院分娩活产数5548人，住院分娩率99.21%；无新生儿破伤风发生；孕产妇死亡1人，死亡率 17.88/10万，孕产妇死亡率显著下降；产前检查率95.85%；产后访视率90.83%；孕产妇系统管理率为89.68%，儿童系统管理率54.40%。与1999年相比我县孕产妇保健覆盖率已由90.35%上升到95.85%，住院分娩率由34.85%提高到2009年的99.21%，孕产妇死亡率由26.34/10万下降到2009年的17.89/10万，新生儿破伤风发生率由1.32‰下降到2009年的0例，产前检查率由90.35%提高到2009年的95.85%，孕产妇系统管理率由79.79%提高到2009年的89.68%，儿童系统管理率由62.39%提高到2009年的63.31%，五岁以下儿童死亡率从30.82‰下降到2009年的13.95‰。2009年我院门诊量10万余人次，住院2883人次，住院孕产妇死亡率为0，新生儿死亡率2.6‰，入院与出院诊断符合率达99.6%，手术前后诊断符合率100%，无菌切口感染率为0，医疗事故发生次数为0，病床使用率也达到了76.6%。2009年业务总收入750万元，比2008年同期增加 110万元。2010年1至11月份业务总收入868.47万元，较去年同期增加179.87万元，我院取得的成绩，多年来得到了政府和上级部门的肯定和鼓励，2006荣获省妇联授予“巾帼文明示范岗”、省卫生厅授予“全区妇幼卫生先进集体”称号；2007年荣获省妇幼保健工作先进集体称号；2008省卫生厅、省妇儿工委授予“实施降消项目先进单位”称号；2006—2009年获县卫生系统先进单位。

在创建活动过程中，虽然预评审达996分以上，但仍有许多这样和那样的不足和问题，在今后的工作中我们将一一改进，还希望各位评审专家批评指正，提出好的意见和建议。我们深信，通过这次等级质量评审，经过专家的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极推动的作用，我们将以此次评审为契机，作为今后工作的新起点和新动力。珍惜机会，不断持续改进，完善自己，努力践行科学发展观，切实加强妇幼保健院管理，更好地为广大妇女儿童健康服务。

最后，祝各位领导和专家身体健康，工作顺利，生活愉快！

第四篇：二级甲等妇幼保健院申请

xx市/县妇幼保健院文件

x妇保[2011]？号 ★xxx市/县妇幼保健院 关于申报二级甲等妇幼保健院评审的申请

xxx市/县卫生局：

xxx市/县妇幼保健院经过近几年的努力，特别是5.12大地震后，在xxx的大力援建下，始终坚持“以病人为中心、质量建院、人才立院、科技兴院”，抓质量、强服务，重管理，在医疗和妇幼卫生保健，特别是在降低孕产妇死亡率和婴幼儿死亡率等方面均取得了令人瞩目的成绩。目前我院已迁入新址，住院床位xx张，医疗设备精良，在医疗质量、科研、教学、制度建设、人才培训等方面取得了长足进步。为进一步提高医院管理水平，提升我院医疗保健技术水平和服务能力，更好地为本地区广大妇女儿童的身体健康服好务，特申请申报xx省二级甲等妇幼保健院的评审。

望批准！

二xxx年x月xx日

主题词：申报二甲

抄报：xx局长xx副局长

报送: 卫生局办公室xx科

xxx市/县妇幼保健院xx年x月xx日

第五篇：三级妇幼保健院评审标准解读

手术室9月份业务学习

林桂梅

2013-9-14 三级妇幼保健院评审标准解读

三级医院评审特殊护理单元标准实施细则 

一、本标准的适用范围

本标准共设置8章71节452条标准与监测指标。第一章至第六章共70节407条677款细则，用于对三级医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”共30条。

第七章共6节46条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价

二、标准的项目分类



（一）基本标准：适用于所有三级妇产医院。



（二）核心条目：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必需作好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗质量与患者权益的标准，例为“核心条目”，带有“★”标志。



（三）可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。或是由于政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

三、评审结果表达的方式



（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。A-优秀。B-良好。C-合格。D-不合格。E-不适用。是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必需先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-良好”档者，必需先符合“B-合格”档的要求。

三、评审结果表达的方式



（二）标准条款的性质结果：评分说明的制定遵循PDCA循环原理P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程实现医疗质量安全管理与持续改进。标准条款的性质结果

（三）标准条款的通过要求 5

.5

.1

.1

手术室建筑布局合理，分区明确，标示清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

三级专科医院评审标准 【Ｃ】

1．手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2．各工作区域功能与实际工作内容保持一致。

3．医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。

手术室院感管理

三级专科医院评审标准

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有效，手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

三级专科医院评审标准 5．5．1．2 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。

手术室管理

5.5.1.2【C】

1．有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2．有手术室各级各类人员的相关培训。

3．根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室手术间与护理人员比≥1∶3。

4．明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5.5.1.2【C】 5．手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。6．相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。

7．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。人力资源管理

根据手术分级管理制度，安排手术及工作人员 手术安排原则

工作人员按能级培训及使用 专科护士培训 【Ｂ】

符合“Ｃ”，并

1．保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤10%。

2．对新入职手术室护理人员有考核；手术室护理人员培训能体现内容与资质要求相符合。

3．有培训效果的追踪和评价机制。

【Ａ】

符合“Ｂ”，并

1．手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格和15年及以上手术室工作经验。

2．有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。3．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

三级专科医院评审标准

5．5．1．3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

建立手术安全核查制度

确保手术患者、部位、术式和用物的正确

难点：三方同时核查

植入物物质确认

临时变更手术方案

手术部位标记 5．5．1．3 【C】

1．有手术患者交接制度并执行。手术室安全管理 重点：

患者运送

患者交接：手术室—病区

手术室—ICU

手术室—复苏室 管道护理等

5．5．1．3 【C】

2．执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。

建立手术器械清点制度

建立并实施手术物品清点制度有效防止术中意外伤害

重点：缝针管理

器械零配件管理

正确使用及管理仪器设备 5．5．1．3 【C】



3、有术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理管理制度，有实施记录。

5．5．1．3 【C】

4．有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。

建立手术室标本管理制度

规范标本的保存、登记、送检流程，有效防止标本差错。

环节：医护之间

手术台上下

标本保管

标本运送

手术室与病理科

实现手术室与病理科之间标本无缝对接。

5．遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。

5．5．1．3 【C】

6．有手术物品清点制度，有实施记录。5．5．1．3 【C】

7．有突发事件的应急预案、有演练记录。5．5．1．3 【C】

8．护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。5．5．1．3 【Ｂ】 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有手术室突发事件应急预案的培训和演练。2．有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。

3．主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。

5．5．1．3 【Ａ】 【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。

2．择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。5

.5.1.4 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。

手术室院感管理 手术室院感管理 手术室院感管理

工作人员按要求着装进入手术室，严格限制非手术室人员进入

5．5．1．4 【Ｃ】

1．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。5．5．1．4 【Ｃ】

2．定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。5．5．1．4 【Ｃ】

3．有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。5．5．1．4 【Ｃ】

4．手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5．5．1．4 【Ｃ】

5．手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。5．5．1．4 【Ｃ】

6．有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。【Ｃ】

7．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。5．5．1．4 【Ｃ】

8．护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。

5．5．1．4 【Ｃ】

9．对感染控制制度的执行有监管，手卫生的执行率达100%∥≥85%，记录存在问题与缺陷。5.5.1.4 【Ｂ】 符合“Ｃ”，并

1．医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。

2．认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。

3．定期对消毒及感控工作开展监测评价。.5.1.4

[A] 利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。★

.1.2

.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1【c】



有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、实施仪器检查等各类诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、陪护人员陈述患者姓名。



至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。3.1.2.1【 B】



各科室、部门皆严格执行查对制度。



职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.2.1【A】

查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，有持续改进有成效。★

3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。.3.3.1【C】



1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程，并明确由术者、麻醉、护士三方共同核查。



2、实施“三步安全核查”，并正确记录



3、手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

4、手术安全核查项目填写完整。

3.3.3.1.【B】



1、职能部门监管活动，体现已将“手术核查、手术风险评估”作为医疗安全管理与监督的基础工作，对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2、定期（至少每季一次）对存在问题及缺陷及时通报至科室与当事人，并提出改进要求。

3.3.3.1.【A】



1、手术核查、手术风险评估执行率100%。

2、由手术核查、手术风险评估执行“不规范”原因所致“缺陷与安全”事件持续降低，体现持续改进成效。三级专科医院评审标准

5．4．6．1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。 【Ｃ】

1．有重点环节应急管理制度。

2．对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。

3．相关岗位护理人员均知晓。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．应急预案有培训或演练。

2．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。

加强风险管理

制定并完善各类突发事件的应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力。安全保障应急预案

手术室突发事件应急预案 紧急风险处置预案 锐器伤防护及处理流程

建立医疗安全（不良）事件报告制度 有激励措施，鼓励不良事件呈报

1．建立有医务人员主动报告的激励机制。2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。

3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。

手卫生规范



四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

3．4．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与监管措施。

手卫生规范 【Ｃ】

1．有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。

【Ｂ】符合¡°Ｃ¡±，并

职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合¡°Ｂ¡±，并 手卫生依从性≥95%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。2．手卫生的执行率≥95%。

手卫生规范 3．4．2．1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生¡°六步法¡±程序洗手相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

手卫生规范 【Ｃ】

1．对员工提供手卫生培训。

2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3．洗手正确率≥85%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．洗手正确率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

4．21．4．1

执行手卫生规范，实施依从性监管。【C】

1．定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

2．手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。

3．医务人员手卫生知识知晓率100%。

【B】符合“Ｃ”，并

有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。

【A】符合“Ｂ”，并

医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，参加人员：

四级护士：

三级护士：

二级护士：

一级护士：

应参加人数

人，实际参加人数

人，参学率

％