医院科室绩效考评与管理

第一篇：医院科室绩效考评与管理

医院科室绩效考评与管理

培训受益

本课程宗旨在使学员明确和认同组织目标，并通过有效的技巧和方法的使用，将组织目标正确分解和监督落实；树立相互配合，互相支持的团队精神和整体绩效管理 意识；改善绩效管理，形成积极向上地组织氛围；促进组织内部的沟通与信息交流，增强组织的执行力；挖掘员工的内在能量，使之聚合并在工作中全部释放出来，形成绩效管理的团队运作风格。培训对象

医院中高层管理人员

培训机构：诺达名师

培训讲师：陈杰

培训长度：

1天

培训方式：

讲授、互动、案例分析、分组讨论、实战演练。

培训内容

第一讲 绩效考评的作用

1、加强科室员工的管理

2、薪酬激励的核心基础

3、对员工培训需求的开发

4、促进管理的沟通

第二讲 绩效考评方法和内容

1、绩效考评方法的2种分类

2、绩效考评内容的3种分类

3、绩效考评的6种具体方法

第三讲 绩效考评方案的设计与实施

1、绩效考评方案设计的5个原则

2、绩效考评方案设计的流程

3、绩效考评的组织与实施

第四讲 绩效考评结果的分析与反馈

1、考评结果的分析

考评结果的信度和效度

影响考评结果的主要因素

考评中典型的主观评价错误

2、考评结果的反馈

考评结果反馈的意义

考评结果反馈的内容和方式

反馈面谈的4个原则

面谈中几种典型状况的处理

第二篇：医院中层干部授权与绩效考评

宏州医院中层干部授权与绩效考评（讨论稿）

一、医院科主任责、权、利实施细则

科室是医院的基础单位，科主任是医院科室行政与业务的领导者，承担着科室的医疗、教学、科研、经营管理、人力资源管理、营销管理以及日常行政事务管理等多项职责。调动科主任的管理积极性和不断提高科主任的经营管理能力，逐步培养和造就一支懂经营、善管理、精业务的优秀科主任队伍，对于促进医院可持续发展，不断提高医院的核心竞争力具有十分重要的意义。为此，医院决定将科主任的责、权、利有机地统一起来，进一步强化科主任负责制，特制订本办法。

（一）、总则

1、把科主任的责、权、利有机地统一起来，是为了加强科室的科学管理，提高医疗质量，改善服务态度和提高经营效率，以便更好地向社会提供安全、优质、高效、低耗、满意的医疗服务。

2、在院长的领导下，科主任对本科室的行政管理、医疗护理管理和经济管理等实行统一领导，对医院负责、对院长负责。

3、按照责权利相一致的原则，强化科主任的管理职责和权限。科主任应根据《岗位说明书》和科室任务目标的要求，全面负责本科室的医疗、护理、教学、科研、经营管理、人力资源管理、营销管理以及日常行政事务管理等工作，每年底要向本科室员工和医院领导述职。

4、在医院的总体政策协调和监督下，科主任受院长的委托，在本科室范围内，对科室的人、财、物实行充分的自主经营与管理，但同时也要对科室的学科发展、行政管理、收入分配、人力资源、营销规划等到进行全面负责。

5、科主任任职期满后，医院对其综合业绩进行全面考核，考核结果作为是否继续聘任的重要依据。

6、严格管理程序，按职权范围行使权利，凡重大问题要按照有关规定向医院报告。超范围行使职权要承担相应的责任并按医院相关规定予以处罚。

7、科主任必须遵守国家法律法规和医院的各项规章制度，在聘期内不出现违纪 1

违章行为；必须忠诚于医院，不做任何损害医院利益的言行；必须身为表率、严于律己，遵照职业操守，自觉维护良好的医德医风。

（二）、科主任的职责

1、坚持四项基本原则，全面贯彻落实党和国家的路线、方针政策和法规，坚持改革开放，廉洁自律，自觉接受监督。

2、坚持全心全意为人民服务的办院方针。教育医务人员实行救死扶伤的人道主义，从服务于社会主义现代化建设和满足人民群众卫生需求出发，尽一切能力，为社会提供及时的医疗救护，为病人提供优质服务。

3、科主任负责本科室的全面工作。对开展医疗业务，提高医疗质量，加强经营管理，提高员工队伍的整体素质以及两个文明建设负有直接的领导责任。

4、积极完成医院下达的各项计划和任务，保障本科室的持续、健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务。

5、树立科技兴院思想，抓好临床医学科研工作，发挥各类人才的作用，善于挖掘、培养、使用、爱护人才，积极开展学术交流和新技术、新方法的应用，制定专科业务发展规划及计划，并组织实施。

6、负责专科门诊、急诊、会诊、值班的工作安排，定期主持召开科务会议。

7、负责协调、处理多环节因素的投诉。

8、负责组织全科病历讨论，业务学习、继续教育等工作，统一安排进修生、见习生、实习生的工作。

9、积极开展营销工作，拓展外部市场，提升本科室在群众中的知名度和美誉度，不断扩大医疗市场份额。

10、抓好科室的经营管理工作，做好成本核算，努力控制各种支出，通过新技术、新业务的开展和提高医疗服务质量拓宽增收渠道。

11、做好医院的各项安全管理工作，杜绝医疗安全和医疗纠纷、医疗事故的发生。

12、负责科内、科间各种关系的协调。

13、参加院周会，负责传达、贯彻会议精神，并督促落实。

14、履行医院另行规定的其他职责。

（三）科主任的权力

1、指挥权：对本科室员工的管理指挥权。

2、代表权：行政、业务上对外可以全权代表科室。

3、审批表：按照医院制度规定，有权审批员工的请假、休假；有权初审本科室员工外出进修、培训与学习。

4、裁决权：对科内一般行政事务纠葛进行裁决。

5、报告权：可直接向院长、副院长报告工作。

6、申请权：对科内新药使用、仪器设施添置等有权提出申请。

7、建议权：对科内员工奖、惩、升、降、调提出建议。

8、监督权：对科内各项工作及制度执行情况，具有监督检查权利。

9、考核权：对本科室员工目标任务的确定及绩效考核权。

10、参与权：医院的重大问题根据需要可参与决策。

11、科护士长提名权：科护士长由科主任提名，护理部审核，院长聘任。

12、医院另行规定的其他权力。

（四）科主任享受的利益

1、享受岗位津贴。

2、享受绩效工资和奖励基金。

3、每两年内可至少参加一次省内外正规的学术研讨会或业务及管理知识培训，从而不断提高业务能力和管理能力。

4、业绩特别突出者可获得医院的重大奖励。

（五）科主任考核

1、对行政职能部门主任的考核：对日常工作质量的考核；目标完成情况的考核；临床医技科室对本部门管理与服务的评价；医院领导对其管理素质与能力的评价等。

2、对临床医技科室主任的考核：经营任务指标；医疗业务指标；科教指标；服务质量指标以及科室工作质量；科室管理水平；科室工作效率；科室品牌形象；医院领导及职能部门主任对其管理素质与能力的评价等。

二、中层干部绩效考核办法

医院中层干部是医院生存与发展的关键因素，是医院的中坚力量，是为医院带来稳定的病人、拥有关键的医疗技术和具有经营管理能力的核心人才和具体执行人员。加强对中层管理干部的绩效考核，是提高中层管理干部的工作积极性，促进医

院可持续发展，提高医院核心竞争力的重要举措。为此，医院制定中层干部绩效考核办法，具体内容如下：

（一）中层干部绩效考核的办法

对科室主任（含副主任、护士长）的绩效考评：医院职能部门主任、科室主任、护士长考评由院长负责，院办公室负责组织实施，各职能部门主任参加，每年进行一次（利用上一年终绩效考核评价结果），考评结果由办公室汇总报人力资源部。

1、临床医技主任考评标准：科室工作总体考评考核占80%（以科室每季度绩效考评结果总平均分值评定），领导对该主任的评价占10%（评价中主管领导占50%，其他领导占50%），职能部门主任对该主任的评价占10%。

2、职能部门主任考评标准：科室工作总体考评考核占70%（以科室每季度绩效考评结果总平均分值评定），领导对该主任的评价占20%（评价中主管领导占50%，其他领导占50%），临床医技科室主任对该主任的评价占10%。

3、护士长考评标准：科室护理工作总体考评考核占70%（由分管副院长负责，护理部组织实施），领导对该护士长的评价占10%（评价中主管领导占50%，其他领导占50%），护理部对该护士长的评价占10%，科室主任对该护士长的评价占10%。

（二）中层干部绩效考核结果应用

1、科主任（含副主任、护士长）绩效考评的结果可作为科主任的聘用、续聘、评优、奖励、解聘和辞聘的依据。

2、中层干部绩效考核的相关内容由各部门按职责范围和医院的绩效考核办法实施考核，由医院人力资源部汇总，报院长批准后兑现。

3、中层干部绩效考核结果≥95分以上者，按奖励（含副主任、护士长）一个季度绩效工资（按全院平均绩效工资发放）；绩效考核结果90分至95分者，按奖励（含副主任、护士长）一个月绩效工资（按全院平均绩效工资发放）；绩效考核结果90分至80分者，按科室核定额度的绩效工资正常发放；科室绩效考核结果80分至75分者，扣发一个月的绩效工资（按全院平均绩效工资扣除）；科室绩效考核结果70分以下者，扣发一个季度的绩效工资（按全院平均绩效工资扣除）。计分时采取四舍五入的办法。

三、医院中层干部职务津贴考核发放办法

医院为担任科室主任、护士长的中层管理干部发放职务津贴，其中科主任职务

津贴每人每月核定额为XXX元，副主任XXX元，护士长为XXX元。经计分考核后发放。

（一）临床科室主任（含副主任）

1、计分考核方法。

（1）当月占用总床日数每10日计1分。

(2)当月每10门诊人次计1分。

（3）当月收支结余（收入计算方法利用《XXX人民医院院科两级核算与薪酬分配方案》规定方法）每500元1分。

以上所得分数为当月该临床科室主任计发职务津贴分数。

2、职务津贴发放。

津贴计算公式为：某临床科室主任当月考核所得职务津贴=（核定数×临床科室主任人数/各临床科室主任得分总和）×本人考核所得分数

（二）医技科室主任（含副主任）

某医技科室当月考核所得职务津贴=本人核定数×本人绩效考核分数

（三）临床科室护士长

1、计分考核方法。

当月占用总床日数每日计1分。

以上所得分数为当月该护士长计发职务津贴分数。

2、职务津贴发放。

津贴计算公式为：某护士长当月实得职务津贴=（XXX元×参与考核护士长人数/参与考核护士长得分总和）×本人考核所得分数

（四）手术室、急诊科、注射室、供应室非病区护士长

某非病区护士长的职务津贴=本人核定数×本人绩效考核所得分数

（五）行政职能部门主任

某医技科室当月考核所得职务津贴=本人核定数×本人绩效考核分数

（六）奖惩

1、病人评价与满意度：科室病人满意度≥95%以上（按每季度病人满意度调查评定），奖励一个月职务津贴，低于85%扣罚一个月职务补贴。

2、医疗护理质量与医疗安全：发生一起医疗护理差错，扣减当月职务补贴50

元；发生医疗差错或医疗纠纷造成补偿的取消当月职务补贴。

3、团队建设：科室内部发生一起工作不配合影响正常工作或出现人事纠纷等行为的，扣减当月职务补贴50元。

4、领导评价：领导对中层干部评价综合满意度必须≥80%以上，达不到的取消当月固定部分补贴。临床医技科室对行政后勤部门中层干部评价综合满意度必须≥70%以上，达不到的取消当月固定部分职务补贴。

5、遵章守纪：中层干部本人有一次违反医院的规章制度，视情节扣减当月30%--50%的职务补贴，科室有员工违纪视情节扣减当月20%--50%的职务补贴。

6、执行力：对医院决定的工作执行不力，不能再规定的时限内保质保量完成任务者，视情节扣减当月部分或全部的职务补贴。

（1）凡一年内累计有10个月获得全额职务补贴，且未出现取消职务补贴行为者，年终奖励一个月职务补贴，并具备评先资格。

（2）凡连续6个月未获得全额职务补贴者，医院将与其进行谈话，寻找原因，切实促进其经营管理水平的提高。

（3）凡连续1年未获得全额职务补贴，且出现取消职务补贴行为3次以上者，医院将予以降职使用或解聘职务。

四、本办法2011年10月1日起执行，试行二个月，最终解释权归宏州医院

2011年10月1日

第三篇：运营管理与绩效考评

绩效考核是商业银行实现其战略目标的重要手段，商业银行通过将战略目标层层分解到部门和个人，把机构绩效考核与人员绩效考核有机结合起来，建立起一套完整的绩效考核体系，通过考核、激励和改进，促进银行战略的实现。

目前采用的绩效考核的指标和方法包括：对金融机构领导人员考核、平衡计分卡考核法、关键业绩指标法（KPI）、目标管理法（MBO）、360度考核（360-degree-feedback）等。另外，商业银行还运用经济增加值（EVA）等财务指标考核办法对内部业务条线和分支行经营业绩进行考核，不仅考虑了银行经营的风险成本，而且结合商业银行管理会计体系的实施，实现业务评价与风险管理、成本控制的统一，从而更加客观地对银行的经营成果进行评价。

不同类型的商业银行由于组织管理架构、战略发展目标以及业务运营特点的差异，决定了其采取的绩效考核方法与指标有所不同，本文选取具有典型代表性的三家不同类型的商业银行作为样本，A银行为大型商业银行，B银行为股份制银行，C为外资银行，并对这三家银行绩效考核方法与指标做简要分析。

大型商业银行：多层级、矩阵式的绩效考核体系 机构绩效考核

总行的部门考核。分为定量为主、定性为主、完全定性三类进行考核，并设置关联协作指标，考核部门共同承担的目标任务或者同一业务流程不同环节的协作情况，进行“捆绑”式考核。

一级分行的绩效考核。A银行采取综合考评和单项考评相结合，其中，综合考评包括效益管理类、风险管控类、可持续发展与竞争能力（市场拓展、业务结构、客户结构三个方面）以及业务协调；单项考评为经济增加值指标评价，将经济资本回报率设定为一定分值。采用的计分方法为对一级分行、直属分行（含省分行营业部）两个群体分别进行绩效排序和等级评定，实行按季监测、按年考评；计分方法上主要采用统一标准值的标准差计分法。一级分行以下的机构绩效考核。也采用上述类似的指标，但根据具体情况进行了相应的调整，更为强调业务指标。

省分行对二级分行的考核。考评指标分为三部分：一是经营绩效指标，以效益价值为核心，设效益、市场、结构和质量四大类考评指标；二是业务竞争力指标，由各专业部门按照工作重点设置考评指标，基本分合计100分；三是内控管理指标，采用倒扣分的计分方式。主要考评指标参考全省中等偏上水平确定标准值，依其对经营管理的影响程度分别确定各项指标的基本分权重。

二级分行对支行的考核。考评指标包括：经营绩效考核、专项工作考核和重点网点市场竞争力考核三部分。支行考核结果与支行的经营性费用、工资性费用直接挂钩。

支行对分理处等网点的考核。按综合网点和一般网点分别考核。其中，综合网点功能较为齐全，经营贷款业务；一般网点功能相对较少，不经营贷款业务或贷款业务极少。对网点的考核由经营绩效、专项工作和加减分项考核等三部分组成，主要加大了个银业务指标完成情况的考核。人员绩效考核

总行一般员工考核。总行一般员工的岗位分为管理岗、专业岗、销售岗和运行岗，不同岗位考核与所在机构业绩的挂钩权重不同。销售和运行岗可以量化到人，主要采取个人业绩表现，重业务量的表现。制定员工行为评价量表，指导岗位行为表现的评价。

一级分行以下的员工考核采用与总行类似指标，但更强调具体的业务绩效。省分行对二级分行负责人的考评。二级分行行级负责人的薪酬由省分行集中管理、考核发放。考核结果按评分划分等级，分为优秀、良好、合格、基本合格、不合格五等。以自然为一个完整的考评周期，在次年的年初进行上的绩效考评工作。行长考评由三部分组成，包括个人绩效合约完成情况考核评价、个人履职行为能力评价、人力资源管理能力评价。省分行员工考核。管理类岗位员工绩效考核以机构绩效为主，辅以管理人员行为能力考核；专业类岗位员工绩效考核以个人绩效为主，与部门绩效挂钩；销售类岗位员工绩效考核以销售业绩为核心，辅以行为能力考核；运行类岗位员工绩效考核以个人绩效为主，与机构绩效挂钩。

二级分行的具体考核。以某分行为例。某分行实行统一的岗位绩效工资制度，员工工资由岗位工资和绩效工资两部分组成。对不同类别、序列和等级的岗位，实行差异化的工资结构。与市场接近、等级越高的岗位，绩效工资的占比越大。管理类和销售类岗位实行以绩效工资为主的工资结构，专业类和运行类实行以岗位工资为主的工资结构。

支行行长、直属机构总经理的绩效考核与所在机构经营绩效考评结果挂钩。目前考核指标主要包括：市场发展、经营效益、结构调整、风险控制等四个部分，根据考核结果，划分为A、B、C、D四个考核等次。

分行部室负责人的绩效考核由部室经营绩效和行为能力评价两部分组成。公司客户经理的绩效考核与本人业绩直接挂钩，各项业务指标按标准值或计划完成率考评，采用百分制，考核指标主要包括：存款市场拓展、贷款营销，中间业务收入，新产品推广及客户服务与关系管理，资产质量实行倒扣分（按照逾期贷款发生笔数直接扣分）。

个人客户经理的绩效与综合业绩考评挂钩。综合业绩由综合贡献、销售业绩、网点业绩和履职情况组成。

专业类员工的绩效考核的主要内容包括：以员工所任岗位职责相关的关键业绩指标、员工计划完成的特定工作任务以及员工相关的能力素质。

柜员的绩效考核内容主要包括：工作业绩、网点业绩、综合素质评价，柜员考核由各支行及分行管辖部门负责实施，考核结果按季兑现，结算。股份制银行：多维度的绩效考核体系

B银行组织制定分行的平衡计分卡并实施考核，平衡计分卡理念主要包括财务维度（长期股东增值、销售总额增长、生产力提升）、客户维度（产品/服务的贡献、建立关系、树立形象、存款增量）、内部流程维度（管理运营、管理客户、管理创新、规章制度）、学习与成长维度（人力资产、信息资产、组织资产）等方面。B银行认为平衡计分卡的四个要素在价值创造中的相互影响，层层支持，层层递进，具有较强逻辑相关性，且能够有效地支持银行战略的实施。

在员工层面，以KPI为管理工具，在整个银行的平衡计分卡的基础上进一步分解为分行、部门的平衡计分卡，然后分解到个人关键绩效指标，从而将战略思想贯彻到每个管理层面、维度以及每位员工，激发整体协同作用，体现“效益、质量、规模”协调发展的战略思想。根据不同职位的员工，设定不同的考核内容及考核标准。

好的绩效管理流程能够地达成绩效管理的既定目标，B银行在整个绩效计划、执行、考评和反馈的过程中明确了管理者的职责，同时提供了相应的工具。外资银行：以平衡计分卡为基础的绩效管理体系

银行认为，出色的绩效管理应该具备六大原则，这些原则分别是：全球评估标准一致；绩效管理应该是商业、业务驱动型的；有效的绩效管理应该是以结果导向型的；绩效管理过程中应当保持开放与诚信；绩效管理要体现公平公正的原则；绩效管理结果具有可解释性，做到评估的有章可依。

基于这六点原则，C银行制定实施了一套新的管理系统，内部规定统一绩效管理日程表、全球统一的系统（如My Performance）以及统一的政策，针对平衡计分卡的四个维度，编制出5个绩效档次，并加大奖金与绩效的挂钩程度。在此基础上，得出员工绩效校准（calibration），依此得出20：70：10的指标性评等分布（target distribution），其中10％是指低于平均绩效的员工，70%指是处于中段正常绩效的员工，20%是高于平均绩效的高效率员工。根据20：70：10的结果，对于公司内前20％的员工，采取轮岗等方式激励鼓励他们，并结合连续的奖金与认可。在管理高绩效员工时，授权很重要，要让自己的管理风格适应他们，而不是采取固定的管理风格。对于后10%的员工，领导应帮助他们认真分析效率低下的原因，给他们提出相应的引导与建议，而不是一味地指责批评。另外，应尽可能地早让这些下属知道自己的真实情况，以便及时改进，不要等到年终评估时才通知他们。通过这种方式，可以使企业中优秀的员工更优秀，使原来绩效不好的员工向良好优秀甚至卓越的方向发展。战略目标分解：产生考核标准的过程

高绩效企业需要将公司战略、结构与文化结合起来，同时为实现公司目标服务；微观上说，平衡计分卡又是帮助企业将整体公司战略逐层分解到员工个体上，实现员工个人目标与企业总体目标情形的一致。

C银行从决定引入平衡计分卡作为其绩效管理体系的基础，到新的绩效管理系统与企业整体战略及员工的发展达到有效结合的这一过程中，集中运营部可谓整个银行集团内有效运用平衡计分卡进行绩效管理的一个范例。那么，C银行集中运营部究竟是怎么做的呢？

首先，C银行集中运营部每月都有设定好的绩效目标与累积目标，每个月及时地将本月实际绩效与目标绩效进行总体及逐项对比，及时发现实际绩效与目标绩效的差距，同时以非常醒目的“红、黄、绿”三种状态，及时发现问题，并采取有效的改进措施。

其次，C银行集中运营部为银行内各项目以及各团队进行成本核算，将成本划分为几大类，事先为每个大类设定目标成本，当实际成本发生后，再将实际成本与目标成本比较，找出差距，分析原因，尽可能缩减不必要的成本，避免浪费现象。

最后，C银行集中运营部还运用月度平衡计分卡与周度平衡计分卡来实现部门内的绩效管理。其中月度平衡计分卡包括财务、顾客、内部流程及员工四个维度，在每个维度内设有详细指标，比较特别的是，在其平衡计分卡中，不仅包括了各项指标本月实际表现，还包括设定好的目标值以及上个月该指标的表现，经过三者的比较，让管理者一目了然的发现部门各项指标的运作情况。周度平衡计分卡则是挑选比较重要的指标，列出这些指标上周表现，本周实际表现及目标值，也为管理者及时发现问题提供了证据。

这种绩效管理方式使银行高管可以关注到部门内成本变动、各项指标的完成情况等，及时发现问题并及时解决。借助于平衡计分卡的绩效管理在C银行已不仅仅是一种考核工具，更是落实发展战略的有效工具、贯彻经营管理导向的指挥棒、衡量员工业绩成果的坐标系、促进员工职业发展的参照系。

第四篇：医院科室管理

医疗质量与安全管理小组工作计划（2017）为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量安全管理工作，落实各项规章制度。每月召开医疗质量与安全管理小组会议，规范管理、规范医疗行为。严格执行岗位职责、核心制度、工作流程，促进科室发展规范化、标准化和科学化。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1.病床使用率≤93％ ？ 2.平均住院日≤12天 ？ 3.病人满意度≥90％ ？ 4.择期手术患者术前平均住院日≤3天？ 5.入出院诊断符合率≥95％？ 6.住院危重病人抢救成功率≥85％？ 7.手术前后诊断符合率≥95％？ 8.临床与病理诊断符合率≥70％？ 9.三基考核合格率100％（80-100分）？ 10.门诊病历书写合格率≥90％（90-100分）？ 11.甲级病案率≥90％，无丙级病历？ 12.急救仪器、药物完好率100％ 13.住院患者抗菌使用率≤？抗菌药物使用强度≤40DDD，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例＜30％？，使用限制使用级抗菌素，使用前微生物检验样本送检率≥50％？，使用特殊使用级抗菌素，使用前微生物检验样本送检率≥80％？。14.科室收入药占比≤？。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。1.参照三级医院评审标准及“三好一满意”的评审标准，对科室的每月工作情况认真评分，结果与绩效工资挂钩。2.健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范、项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，危重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级医师查房，危重病人值班医师查房后做好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院72小时内谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病历讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作 1.强化病历书写自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。

科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改正，起到良性循环作用。2.抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室绩效工资挂钩，促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。3.落实病历检查制度，突出重点。每月检查重点安排如下： 1月：手术安全核查制度，麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。2月：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。3月：将住院≥30天的患者作为大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。4月：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。5月：抽查危重病人的上级医师查房记录、值班医师查房记录、病危通知书、抢救记录等。6月：落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史采集、体格检查、影像与实验室资料等的评估。②患者术前病情评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤临床诊断、实施手术方式 ⑥明确是否需要分次完成手术等 ⑦检查病历记录情况 ⑧对相关岗位人员进行培训及培训记录 7月：（1）谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性，特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权与病案签名的一致。（2）第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。8月：合理用药，包括抗生素专项治理和用药情况分析及病情处臵等。9月：病程记录方面。包括三级查房制度、病情记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处臵等。加强首次病程记录的内涵，重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容，疑难病例、死亡病例讨论书写的

检查，会诊及转诊记录的及时性、完整性。10月：（1）归档病历的评分。（2）讨论病历的书写。11月：手术分级动态管理、考核、授权等。12月：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩、改正缺点，持续改进。

五、定期召开质控小组会议，及时反馈、总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查存在的问题记录在科室《医疗质量安全管理与持续性改进记录本》，并在每月召开的医疗质量与安全管理小组会议上反馈，在会上要求各位把科室存在的问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

六、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即“基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法”；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。每月质控重点 1月 围手术期管理制度的执行情况，病房安全制度的落实，药品不良反应检测盒报告制度的落实 2月

患者十大安全目标的落实，消防安全检查及演练 3月

院内感染管理 4月

抗生素的合理应用分析，病历质量综合检查

5月

医疗安全（不良）事件管理，病历质量综合检查 6月 围手术期管理制度的执行情况检查，半年手术质量评价（术后并发症专题分析）7月

院内感染管理专题活动 8月

临床路径管理，危重患者的管理，三级查房制度落实 9月

“三基三严”培训，考核管理，深化业务培训，开展新业务、新技术 10月

依法执业情况，医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防 11月

核心制度执行情况，合理用药管理 12月

年终工作总结，制定下一工作计划 备注： 1.每月必须开展的内容：运行病历质量检查。对运行病历的质量应有总结性评价或点评。2.重点开展的内容：抗菌素的合理应用分析、危急重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超过30天患者的管理等。3.定期开展的内容：各类统计指标的分析，如住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计划再次手术例数、合理用药监测指标等；各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。活动的内容和频次参照等级医院评审标准第四章相关要求进行。

01月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间：2014-01-14 星期二 8:00-8：30 地点：神经外科医师办公室 主持者： 参加人员： 记录者： 本次活动内容： 1.围手术期管理制度的执行情况，重点检查择期手术下达手术医嘱前，手术知情同意书的履行情况。2.病房安全制度的落实情况。3.药品不良反应监测和报告制度的落实。发现的问题：

一、1 检查病房内现运行手术病历，发现一例全麻手术中《手术安全核查表》手术医师未及时签名，《手术风险评估表》中填写有漏项。2 手术记录手术者签字不及时。

二、病房安全 1 病人及陪人的安全意识不强。2 热水袋的使用存在一定安全隐患。3 有个别陪人在病区内吸烟。

三、药品不良反应监测和报告

科室相关组织不健全，责任不明确。医务人员对药品不良反应的敏感性不高。3 医务人员对药品不良反应的报告程序不熟悉。改进目标和措施： 1.严格执行围手术期管理制度，择期手术术前72小时内完成术前病例讨论，签署手术知情同意书后方可下达手术医嘱。2.加强病房安全教育，完善各种安全标识和提示牌，严格执行热水袋使用规范，病区内严禁吸烟。3.健全药物不良反应监测和报告相关组织，指定监测人员，明确责任，加强相关知识的培训，加强督导。效果评价（主要针对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 2013年12月主要对我科去年的医疗质量安全管理工作情况进行回顾及总结，查找了不足。通过整改，目前日常工作中能较好的落实核心制度，对运行病历的书写能较好的完成。病人日常诊疗工作任务完成良好。参加人员签名处：

02月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间：2014-02-19 星期三 16:30-17:30 地点：神经外科医师办公室 主持者：

参加人员： 记录者： 本次活动内容： 1.患者十大安全目标的落实。2.消防安全检查及演练。发现的问题： 1.有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充。2.危急值记录本漏缺影像科危急值报告记录。3.主动报告医疗不良事件积极性不高。4.部分医师对灾害防范意识不强，对消防安全的相关知识掌握程度不够。5.发现部分患者家属于病区内吸烟。6.消防演练中个别患者、家属与负责转移的护理人员配合欠到位。7.细节处未做好，个别人出现转移时间过长现象。改进目标和措施：

1.严格执行查对制度，提高医务人员医务人员对患者身份识别的准确性。2.与影像科沟通，按危急值管理制度要求，报告记录CT及磁共振检查中的危急值，完善危急值记录。3.鼓励主动报告医疗（不良）安全事件。4.加强医师对应急灾害的防范意识。5.加强对病人及家属的宣教，建立无烟病房。6.加强医护人员与患者及家属的沟通，讲明消防演练的目的，了解演练的重要性及必要性，消除抵触情绪，充分取得患者及家属的配合。效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 通过1月份的专题活动，围手术期相关制度在日常工作中严格执行，病房安全制度的检查落实及药品不良反应监测和报告制度的落实活动，病房安全隐患较前减少，医务人员对药品不良反应的敏感性提高，熟悉了药品不良反应的报告程序。参加人员签名处：

03月份科室质量与安全管理小组专题活动记录 时间：2014-03-25 星期二 8:00-8:30 地点：神经外科医师办公室 主持者： 参加人员： 记录者： 本次活动内容： 1.检查医护人员六步洗手法，并检查本科室院感管理情况。2.无菌操作。3.学习院内感染相关制度。4.职业暴露。发现的问题： 1.有个别员工对院内感染工作不重视，院感学习记录不全。2.手卫生不到位，执行无菌操作不力。3.自身防护不认真。4.医疗垃圾及生活垃圾未按照标准严格分装。改进目标和措施： 1.通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查每个病人前严格手消毒。2.加强医务人员职业安全防护，进一步加强无菌技术操作及无菌物

品的使用。3.和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理。4.严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物，治疗室内医疗垃圾及生活垃圾严格分类。5.医院感染发生后及时上报院感办。效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 通过患者十大安全目标的落实，保障了患者安全，提高了医疗、护理质量，科内工作人员掌握消防知识，能做到警钟长鸣，体现出持续改进。参加人员签名处：

2014年第一季度神经外科 质量与安全工作总结与持续改进 时间：2014-03-28

星期五 8:00-8:50 地点：神经外科医师办公室 主持者： 参加人员： 记录者： 总结1-3月份工作完成情况，与去年同期数据相比较。

一、工作量（1）床位周转率对比（见图1-1）床位周转率对比21.81.81.61.51.51.41.32013年12014年0.501月2月3月 图 1-1（2）床位使用率对比（见图

1、图2-2）

床位使用率对比130122.2120120.6117.22013年106.610

411

11102014年100901月2月3月117.2111120.62013年104122.2106.62014年 图2-1

第一季度118116第一季度1141121102013年2014年

图2-2（3）出院人数对比（见图3-

1、3-2）

******01月2月3月56695420***4

图3-1 同期出院人数对比 第一季度181180.5180第一季度179.5179178.520132014 图3-2（4）平均住院日对比（见图4-

1、图4-2）

平均住院日对比252420.2202019.81817.81510501月2月3月20.22419.82013年201817.82014年 222120 图4-1 同期平均住院日对比

对

比 第一季度19***4 图4-2（5）同期平均住院费用***.0324191.2620358.292000018907.2617967.2616810.62***0000124774.0324191.2617967.26201

3月

2月

3月年18907.2620358.2916810.622014年 图5-1 同期平均住院费用对比

第一季度***20000第一季度19000***600020132014

图5-2（6）药占比（%）对比（见图6-

1、6-2）

7062.556057.7356.7655.2654.475048.944030201001月2月3月62.5556.7657.732013年54.4755.2648.942014年 图6-1 同期药占比对比 第一季度605856第一季度54525020132014 图6-2（7）抗生素使用率（%）对比（见图7-

1、7-2）

9086.9685.718075.937062.7561.76605048.39403020100

1月2月3月85.7186.9675.932013年61.7662.7548.392014年

同期抗生素使用率对比

第一季度8060第一季度4020020132014（8）抗生素使用强度对比（见图8-

1、8-2）

140124.8812010091.2388.2806040.3740.89402019.4101月2月3月91.23124.8888.22013年40.3740.8919.412014年

图8-1 同期抗生素使用强度对比 第一季度150100第一季度5002013201

4图8-2

二、主任及其他医疗质控小组成员分析：

1、床位使用率方面，14年第一季度的床位使用率较去年同期有下降，床位周转率较去年有所升高。

2、平均住院日方面，14年第一季度平均住院日1-3月份分别为18、17.8天，呈逐渐下降的趋势，较去年同期下降1-2天，能体现出持续改进。

3、平均住院费用，14年第一季度的三个月平均住院费用去年同期明显下降，符合我院下发的14年工作计划，控制住院患者的住院费用，减轻患者负担。

4、药品方面，药占比方面，降低药品比例，14年第一季度的三个月药占比较去年同期明显下降；抗生素使用率及抗生素使用强度较去年同期明显下降，达到合理使用抗生素的相关要求。

5、医务科对我科病历质量进行检查，主要存在病例病程打印不及时及知情同意书和相关表格签字不及时，病历指控未发现乙级比例，达到我科制度的目标。

6、医院安全方面，本季度发生医疗安全不良事件2例。

三、本季度存在的问题及持续改进

1、存在问题：（1）平均住院日仍较高，我科制定的目标平均住院日≤12天（2）病床使用率较高，高于我科指定的目标≤93%，平均住院费用较高。（3）单病种临床路径开展例数过少。

2、分析原因：（1）住院患者多为车祸伤，患者创伤较重，可能多次进行手术，住院时间长，费用高；（2）脑血管病患者，术后需长期恢复患者，选择住院；（3）第三方付费，患者拒绝出院；（4）脑血管疾病导致神经功能严重障碍，患者及家属要求继续治疗和康复治疗。（5）符合临床路径的手术患者本来就少，费用总额与我院目前的实际费用差距较大，同时对临床路径管理工作的重要性认识不足。

3、持续改进措施：（1）优先处臵急危重症患者，及时收治，进行必要的检查和针对病

症的治疗，以尽快控制病情、缩短住院时间、减轻患者负担。（2）优化诊疗流程、缩短住院时间。（3）遵守各项规章制度和操作规程，提高业务水平，做好消毒隔离，严格执行手卫生、控制院内感染、减少并发症。（4）严格执行疑难危重病例讨论制度，必要时联合多学科会诊，制定最佳诊疗计划。（5）积极开展双向转诊，对病情稳定，但需长期康复的患者，说服其就诊上级医院，做好转送工作，确保患者安全。（6）加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷。（7）针对浪费医疗资源的患者，药建立有效沟通，积极主动的说服其出院，通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确认识。（8）规范诊疗常规，完善临床路径与单病种质量管理，缩短平均住院日，学习掌握临床路径管理相关知识，对符合进入临床路径的患者，确保进入临床路径。开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施，制定我科单病种质量控制的主要措施：

（一）严格执行专科诊疗常规和技术规范；

（二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；

（三）合理用药，控制院内感染；

（四）加强危重病任何围手术期病人管理；

（五）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；

（六）控制无效住院日。

四、第一季度抗生素应用方面工作总结分析 我科第一季度抗生素应用总体应用率呈下降趋势，且应用率都在目标范围之内，抗生素应用强度呈逐步下降趋势，在目标范围之内，但是Ⅰ类切口抗菌药物使用率较高，呈逐渐下降趋势，但未达到指标。导致抗生素应用不合理及我科临床应用抗生素的主要方面有： 1.颅脑手术为重要器官，一旦感染将造成严重问题，危及生命，需预防性应用抗生素，脑出血、大面积脑梗及脑瘤病人大部分为中老年人，昏迷病人也较常见，病人抵抗能力低，需要预防性应用抗生素。颅脑开放性损伤病人大部分为清洁污染伤口，也需预防性应用抗生素。综上所述，我科大部分Ⅰ类切口病人需要预防性应用抗生素，所以我科Ⅰ类切口病人预防性应用抗生素使用率较整体外科目标要高。2.我科积极响应抗生素应用整改活动，严格控制抗生素使用指征，控制抗生素的使用时间，逐步提高应用抗生素病人的微生物检验率。我科第一季度住院病人抗生素应用率和使用强度呈逐步下降趋势，已达到外科指标。

3.术后病人昏迷留臵导尿，长时间后发生泌尿系统感染，导尿管性尿路感染近期有上升趋势。我科近期的微生物送检率较前明显提高，导尿及其尿管护理需进一步规范。4.脑出血昏迷病人多、抵抗力低，长期卧床，肺内分泌物不易排出，容易发生肺内感染。5.开放性外伤病人属于清洁污染伤口，需要预防性应用抗生素，反之，极易造成感染，影响患者疾病的恢复及预后。整改措施 1.加强控制抗菌药物的应用，住院患者抗菌药物的应用控制在小于62.3％，目前已达标，需进一步降低。2.Ⅰ类切口患者预防性应用抗生素的比例应控制在30％以下，此条在我科实行有一定的难度，需要进一步规范。预防性应用尽量不要超过24小时，个别情况科延长至48小时。3.在病情允许的情况下抗菌药物的应用必须依据病原学及药敏实验检查结果。4.加强抗生素合理应用的培训和学习，规范抗生素的应用。5.加强监管，追究抗菌药物临床应用责任人的责任。

五、护士长分析护理工作方面本季度检查存在的问题：

（一）消毒隔离：病房开窗通风不及时；锐器盒太满，处理不及时；血压计袖带清洁不及时。

（二）数学质量：护士培训手册填写不及时；护士对培训内容掌握欠全面2人次。

（三）病房管理：高危药品未及时上锁；病房、休息室有卫生死角。

（四）压疮护理质量：护理措施不到位（床单位不平整、护士对压疮预防的相关知识宣教不到位）；护士对压疮护理诊疗规范只是掌握不全面。

（五）急救药械：口咽通气道过期；监护仪无性能好标识、线路凌乱；急救药品的药理知识掌握欠缺；口咽通气道操作不熟练。

（六）危重症患者护理质量：患者的床单位不舒适、不清洁；外周静脉臵管固定不合要求；护理记录单漏记、涂改。

（七）责任制整体护理：床单位不清洁；患者“六洁四无”不达标；责任护士掌握病情不全面；护理级别调整不及时。

（八）健康教育：入院健康教育内容介绍不详细；住院健康教育内容不合格。

（九）护理文书：体温单绘制及书写不合格为主要问题。

（十）制度职责：护士对所学制度职责内容掌握不全面；药物查对部分环节不合格。

（十一）护理服务：优质护理服务的目标和内容掌握不全；部分护士服务规范执行不到位。

六、原因分析：

七、整改措施：

1、召开科室质控反馈会，将质量检查中存在的问题，整改措施反馈到每位护士，并强调下一步督查的重点问题，对屡犯者加大处罚力度，以引起重视，促进整改，做到持续性改进。

2、加强对全科护士的思想教育工作，要求其尽量改正工作中的陋习，做好本职工作。

3、护士长及质控成员加强监管，要求科室护理人员严格遵守工作流程及核心制度，并在工作中落实到位。

4、加大对新入护士、低年资护士的培训、考核，使其尽快成长为合格的专科护士。

5、培养护士与患者及家属沟通能力，鼓励护士多深入病房，做好健康教育工作。

6、在本月护理质量检查中，急救药械管理未达到质控目标，消毒隔离、教学质量及病房管理为本月护理质量检查中得分最低的项目，所以下一步的工作主要是加大这几方面工作的督查，以全面提升护理质量。

第五篇：2009年年终科室工作绩效集中考评方案

*********设计院

2009年年终科室工作绩效集中考评方案

一、考评时间：2010年元月二十一日（星期四）上午九时

二、考评地点：****会议室

三、考评安排：

1、考评人员：***（特邀）、**、***、；

2、考评科室准备自查自评表及科室工作汇报材料。

四、考评程序

1、党支部副书记***作考核说明；

2、科室负责人依次作年终工作汇报（办公室、总工室、规划室、建筑室、市政室、勘测室）；

3、考评人员对各科室提问，各科室现场答疑；

4、考评人员分别填写评分表；

5、***院长作总结；

6、***副局长作重要讲话；

7、总工室汇总计算平均分。

五、几点说明

1、被考核科室上交自评表、汇报材料和相关原始资料；

2、被考核科室汇报时间不超过10分钟；

3、考核指标分为定量指标(A)和定性指标(B)，考核结果均以具体数值表示。

4、考评人员要本着坚持公平、公开、公正的原则，严格按照年初下发的《2009年工作绩效考核办法》和实施细则（****［2009］10号文件）进行打分。

六、其他事项

1、***领导由****邀请；

2、会议材料、表格、方案、通知及会务工作由办公室负责；

3、会议室（屏幕、座位、音响、发言席）及汇总计算平均分由总工室负责。

********************

二○○九年元月十五日