医院关于1-4月份医保费用超标情况说明及整改措施

第一篇：医院关于1-4月份医保费用超标情况说明及整改措施

XX医院关于1-4月份医保费用超标情况说明及整改措施

尊敬的XXX社会保障局医保中心：

我院1—4月份城镇居民职工住院共17人次，详见附表。针对我院医保病人人均费用超标现象，我们组织相关人员认真学习国家药物应用指南，抗生素使用原则，逐一分析此期间住院患者的具体情况，认真核查住院患者的检查及用药的合理性。对于费用较高的个别病例进行了再次审核。

具体情况分析如下：

1.在此期间住院病人中，患者XXX，男，86岁，患“慢支伴肺部感染，肺气肿，肺心病，肺性脑病，右心功能不全，原发性高血压病”。该病人入院时病情危重且住院期间反复多次出现病情变化，入院后我院经治医师曾多处劝其转上级医院治疗，家属考虑就近治疗和照顾方便等原因，强烈要求在本院治疗。经院办组织人员评审，该病人住院期间检查是合理的，使用的药物符合治疗的原则。该病人住院23天，费用共12910.5元。

另一患者是XXX。患“脑梗死，药物性肝损伤”“精神分裂症”，此病人一直在XXX精神病院就诊治疗，无配偶无子女，由其兄弟一直照顾。在此情况之下，其兄弟将其带回当地予以治疗，隧收住入院。入院时病情严重，核查其在住院期间检查和药物的使用是完全符合治疗的原则，其费用是8221.8元。此二人在院期间费用均超标严重，结合病情实属不得以。

整改措施：

医保费用控制是惠及百姓的好事，是必须的。今后我院将进一步严格控制医保病人的入院及在院期间的检查和用药的费用，确保“三合理”。先根据患者的病情严格执行入院制度，把好入院关，坚决杜绝无需住院的病人住院，实行转院制度，努力控制费用。

其次强化管理，杜绝违规行为，追究过度用药及检查及过度治疗等过度医疗行为人的责任，提高整体的医疗服务水平。

再次严格加强费用的控制，切实落实医保费用控制办法，由医院医务科专人专职实施，责任到人。

最后我们承诺，坚决执行医保费用控制办法，今后本院在给医保病人医疗中将做到“三合理”，并严格控制在院病人的费用。

XXXXX医院院办

2012年5月30日

第二篇：关于我院医保费用超标的说明

关于我院省医保总费用超标的说明

湖南省社会保障局医保中心：

2015结算，我院省医保总费用超标30余万，就其原因及改进办法，我们认真地做了总结及分析并进行说明如下：

一、超标原因：

1、我院周边居住人群持续增加，并随着我院医疗技术水平的不断提高，致使我院在周边的影响日益增大，门诊及住院人数增加较快。由于我院是康复专科医院，对中风后康复治疗有一定优势，所以慢性病患者尤其是中风患者的增加显著。

2、.在上级各部门领导的关心支持下，我院与上级多家医院建立了双向转诊协议，由上级医院转入我院进行康复治疗的患者逐渐增多。

3、我院住院病人平均72.6岁，其中80岁以上的患者占26%以上，老年患者基础疾病、并发症多，病情复杂迁延难愈，所以住院日延长，造成费用升高。其中较为突出的是：

①刘拔华，男，84岁，“蛛网膜下腔出血、脑血肿、高血压3级、冠心病、脑外伤后遗症、低蛋白血症、前列腺增生、脑萎缩、脑白质病、肺部感染”患者，予以单唾液酸四己神经节苷酯营养神经、脑心通胶囊护心、奥拉西坦护脑、美托洛尔改善心肌重构配合电针、偏瘫肢体综合训练、中医定向透药等康复综合治疗。该患者实际住院335天，发生费用共140645.31元； ②胡自省，男，大面积脑梗死、心脏瓣膜病（心脏扩大、陈发性心房纤颤、心功能Ⅲ级）、消化道出血（应激性）、肺部感染、泌尿系感染、高脂血症、低蛋白血症等患者，实际住院211天，予以加强护理、改善心脑微循环营养脑细胞（单唾液酸四己糖神经节甘脂、长春西汀等）、康复理疗（言语训练、偏瘫肢体综合训练等）、积极防治并发症及加强支持治疗等综合方案治疗，该患者实际住院211天，发生费用94398.24元；

③蒋丽松，女，患有“结肠肝曲癌术后、回肠造瘘术后、2型糖尿病、低蛋白血症、低钾血症、肺部感染、泌尿系感染、高脂血症、精神分裂症”等疾病，予以抗肿瘤、抗感染、降糖、调脂、营养支持、配合理疗等综合方案治疗，实际住院123天，发生费用47238.18；

④甘爱珠，女，患有“脑梗死后遗症、帕金森综合症、高血压病3级（很高危）、冠心病、低钾血症、尿路感染”等疾病，予以专科康复理疗、营养脑细胞、平稳降压、抗感染、营养支持等综合治疗，实际住院100天，发生费用44973.7元。

二、改进办法：

我院经过深刻反思及总结，应在以下几个方面进行加强及改进： 1.严格掌握入院指征； 2.合理检查、合理用药；

3.增加业务学习提高专业技术水平，保证疗效以提高病床周转； 4.加强医保政策的学习和宣传，杜绝医保违规行为。总之，十分感谢省医保中心给予我院一个反思及总结学习的机会，我们相信在省医保中心的正确督导下，我院的医疗服务水平及医保工作一定会有更快更好地发展。

长沙三真康复医院

2016年2月16日

第三篇：医院控制医保费用的探讨

医院控制医保费用的探讨

摘要：为了提高医保基金使用效率，切实减轻人民群众就医负担，努力实现医保、医院、患者三方共赢，促进医院可持续发展，从如下四方面探讨医院医保费用的管理控制：1.转变观念，树立控费意识；2.提高医疗质量，规范医疗行为；3.以信息化为手段，完善医保管理体系，提升医保管理绩效；4.探索支付制度改革。

关键词：医院；医保费用；管理控制

【中图分类号】R197.1【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2013）11-0603-01

国务院《深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》提出“到2011年基本医疗保障全面覆盖城乡居民”，这标志着全民医保时代的到来。作为医疗控费的主体，医院应主动适应，积极探索，在提供优质医疗服务的同时，主动控制医疗费用，提高医保基金使用效率，切实减轻人民群众就医负担。我院也在积极改进医保费用管理，努力实现医保、医院、患者三方共赢，促进医院可持续发展。

1转变观念，树立控费意识

据统计，近年来无锡市医保费用支出每年以两位数的速度增长。一方面是各医院为了实现外延式发展，医疗业务总量增加，以及医保人群不断扩大，加大了医保基金的支出，另一方面是医保支付范围不断扩大，部分进口药品、贵重材料、新技术、新疗法等纳入医保支付范围，使医保费用不断攀升。在医疗保险制度实施过程中，医院承担着提供医疗服务和控制医疗费用的双重作用。医院要加大医保政策宣传力度，对全体医务人员加强政策培训，树立“既要给患者看好病，又要使患者少花钱”的意识，医院管理者也要转变思想，扭转控制医疗费用会影响医院收益的观点，摒弃简单的逐利行为，处理好全局利益与局部利益的关系。因此，树立控费意识是做好控费工作的前提。

2提高医疗质量，规范医疗行为

2.1以提高医疗质量为核心，探索规范化诊断、标准化治疗的诊疗模式规范化的诊疗模式是提高医疗质量、使控费工作常态化的有力保障。

2.1.1积极探索临床路径管理，规范诊疗流程，建立疾病的标准化治疗模式，形成临床路径指南。

2.1.2无锡市门诊慢性病、特殊病种符合职工基本医疗保险规定的辅助用药和检查的费用，每月由统筹基金按规定的比例报销，减少了住院率及低标准住院情况，有效降低了此类病人医保费用的支出。

2.1.3健全医疗质量管理规章制度体系，实现标准化、信息化管理，对制度落实、合理用药等环节进行督导，保障医疗安全。

2.1.4加强医疗缺陷管理，防范医疗事故，减少院内感染，提升医疗品质。

2.2以合理用药为突破口，促进诊疗行为规范：一是医院药事委员会对药品的品种重新进行筛选，调整药品目录，以等效的国产、廉价药品替代进口、贵重药品。二是根据国家基本用药目录，针对科室的主要病种，制定科室基本用药目录，遵循医疗原则，按阶梯用药原则和抗生素分级使用规定，同等条件下尽量使用国产药和低档药，规范药品合理使用。三是制定合理用药评价体系及管理办法，严格执行《处方管理办法（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》等，对合理用药情况定期督查、讲评。发挥临床药师的作用，通过临床药师参加查房，对出院病历检查等加强对临床合理用药的指导。四是动态监控药品使用情况，对用量前10名的药品或短时间内用量骤升的药品进行分析，发现异常情况，及时采取警告、暂停或停止使用等措施。

3以信息化为手段，完善医保管理体系，提升医保管理绩效

3.1落实目标责任管理，将目标完成情况纳入绩效考核范畴。建立和完善医保费用控制指标体系，以关键指标为抓手，控制医保费用不合理增长。具体做法是医院医保办统计分析各科室上一医保费用、医保药费及其均次费用完成情况，充分考虑自然增长的趋势及政策变化带来的影响因素，将医保均次费用指标细化分解至各科室。医保专项考核结果在科室综合责任制考评、个人绩效考核中都按一定比例予以体现，采取“双月考核暂扣、年底清算”的方式，这对激发医生主动调控医保费用和医保药品费用起到了积极作用。

3.2以信息化手段为依托，丰富管理手段。依托医院信息化管理平台，不断丰富医保管理手段，建立全方位多环节的医疗保险封闭环路管理，重点加强环节管控，减少不合理检查、不合理用药、不合理治疗。一是以《基本医疗保险目录》为依据，将医保有关政策、法规嵌入医生工作站。对医保病人超范围、超剂量用药、限制性用药和抗菌药物分级等医嘱（处方）进行实时提示，使临床医生能将更多的精力转向救治病人，减轻熟记复杂多变的政策法规、管理制度的压力。二是通过计算机系统对门诊次均费用、次均药费进行提示，并实现门诊、住院次均费用以医生为单位的查询，使“责权利”相一致。

3.3建立网格化管理队伍，提升医保管理绩效。控制医保费用是一项涉及多部门、多人员的系统工程，仅仅依靠医保办通常无法取得理想效果。

3.3.1充分发挥院科两级管理，设立科室医保管理专员，定期召开医保专题会议，对医保费用完成情况每月通报，每月讲评。每半月向科室主任和超标医生发出友情提醒，使其及时了解医保病人的费用情况，及时有效控制费用。

3.3.2狠抓医疗收费管理，切实落实“收费一日清单”制度。在完善院内收费监督机制的同时，每天向每位住院患者提供“收费一日清单”，增加医疗消费透明度，同时医保办每月发放“医保病人满意度调查表”，征集汇总医保病人意见，及时予以反馈。让病人核查有无乱收费、多收费的现象，起到良好的监督作用。

4探索支付制度改革

费用能否得到有效控制与支付方式密切相关。支付方式改革作为医疗费用控制的主要手段，成为许多国家医疗保险制度和卫生改革的核心。无锡市人保局不断探索完善新机制，改革医疗费用支付方式，继总额预付制之后于2011年又推行了新的住院医保结算方法，即以调节系数对住院医疗费用进行总额控制。具体计算公式：住院医疗费用控制总额=上年（当年）本机构参保人员门诊住院率×调整系数 1×当年本机构参保人员门诊人次数×上年（当年）本机构参保人员均次住院费用×调整系数2。上述公式中的调整系数1、2，按同口径非参保病人与参保病人的门诊住院率、均次住院费用的一定比例确定。由于超过总额部分费用将由医院自己承担，医院必然会尽可能调整医保与自费病人的收治比例，努力控制费用，这对控制诱导需求，减少因供方逐利而带来的医药费用高速增长有着明显效果。但是由于传染病专科医院收治范围的局限性，新的结算方式将导致医院医保结算总额大幅度下降，不利于医院的正常发展和更好地履行传染病防治的政府职能。专科医院的调节系数与三级综合性医院以及二级医院不能一概而论，建议政府部门能充分考虑专科医院的特点，分别确定与之相适应的调节系数。同时对医院超出定额标准的合理费用，应给予一定的补偿。

第四篇：医院申请医保报告情况说明

**医院申报城镇居民医疗保险

定点医院情况说明

为方便**城镇居民及广大职工就近看病，我院于2014年3月向县、州社会保障局递交了城镇居民及职工医疗保险定点医院的申请材料。根据相关审批流程（州社会保障局每半年审批一次），州、县社会保障局评审小组于2014年6月23日对我院进行了初审，总体上对我院的发展状况、规模、医资力量、医疗设备的配备情况，特别是自筹资金购买CT等先进设备给予了较高的评价；同时也对我院提出了一些问题，比如医疗文书的书写欠规范，对病人的疾病诊断不太确切，医务人员的业务水平需提高，骨科手术病人术中C形臂的使用过多，医务人员对医保政策的宣传力度及知晓度不够，医院维机系统诊疗项目不齐全，医患沟通欠佳。

我院建院时间短，医院管理还有待提高，对州、县社会保障局评审小组对初审提出的问题，我院高度重视，即时召开了专题会议，布置整改工作，现已基本整改完善。我院无论在政策把握还是医院管理上都有了新的进步和提高。已接到通知，州社会保障局将于2014年7月22日对我院进行复审。以上是我院申请城镇居民及职工医疗保险定点医院的情况说明，敬请上级领导核查。

**医院

二0一四年七月十九日

第五篇：关于住院医保费用上传问题的情况说明

隆昌县妇幼保健院

关于住院医保费用上传问题的情况说明

县医保局：

2011年8月30日我院对住院病人张梁、曾宇菲、郭烊君等人的住院医保费用上传金额与医院金额不等的问题进行检查，检查结果如下：

张梁，住院号33323，上传医保费用合计803.68元，医院费用合计605.40元，两方相差198.32元；郭烊君，住院号33908，上传医保费用合计866.06，医院费用合计729.60元，两方相差136.44元；曾宇菲，住院号33499，上传医保费用合计1630.48，医院费用合计1608元，两方相差22.48元；经查实上属问题均为医院HIS系统医保程序在处理负数后未标记已处理过的负数费用，因此再次处理负数时，造成出现医院端负数费用未抵消便上传医保的情况。我院已责令天运公司对医院医保处理程序进行了完善，并反复测试，避免再次出现该问题。

隆昌县妇保健院二○一一年九月二十七日