基层医院套取医保资金几种办法及治理对策

第一篇：基层医院套取医保资金几种办法及治理对策

基层医院套取新农合资金几种办法及治理对策

我国实行新型农村合作医疗制度以来，各城市基层医疗卫生单位都建立了新农合工作流程和管理制度，并有专门的新农合资金兑付窗口。根据卫生部日前公布的最新数字，我国新型农村合作医疗参合率已达85.96%。然而，这项惠及广大农民群众的基本制度探索，在其成长的过程中也暴露出新的矛盾和新的问题。据报道，由中央和地方财政及农民个人筹集，用于保障农民看病住院报销的新型农村合作医疗基金，被一些不法医疗机构视为个人创收和医院谋求发展的“捷径”。新农合开展以来，不少基层医疗机构的业务收入都出现了大幅上涨。新农合管理部门在监管中发现，相当一部分新农合定点医院业务收入的上涨，都有“变相套取新农合资金”的因素在内。

一、基层医院套取新农合资金的方法

1、“挂床”住院，套取新农合资金。

“挂床住院”又称“假住院”，就是病人并不是真正住院，只是在医院简单做个输液治疗，或者干脆就不进医院，由医院编造假病例套取国家补贴的相关资金大肆“创收”，对医患双方来说，此事可谓是一桩“双赢”交易。按规定，病人在门诊就诊，只能报销门诊费9元，不能报销住院费用。但是，有的定点医疗机构，利用参合农民看门诊机会，故意将门诊病人改为住院病人，伪造病历、处方、虚开住院发票，把参合农民列为“挂床”住院，在县新型农村合作医疗服务中心报账后，给门诊病人一点小恩小惠，使其在住院病人报销花名册上签字。这样，定点单位就可以利用参合证等资料套取新农合资金。

2、“借证”住院，套取新农合资金。

有的非参合人员，为了能够报销医用费用，在生病住院时借用参合人员的“参合证”，这就是所谓的“借证”住院，这显然是不符合规定的。然而，某些定点医疗机构为了增加医疗收入，在明知是非参合人员“借证”住院的情况下，没有经过严格的审核制度，而是睁一只眼闭一只眼，让非参合人员“借证”冒名报销费用，造成国家新农合资金的流失。

3、“违规”住院，套取新农合资金。

按照规定，有的病种是不能列入新农合补偿报销范围职中的，比如车祸、自伤等病种，但是，为了能够套取这些住院病人的新农合报销资金，某些定点医疗机构及资金管理部门，在遇到这些不能报销的病人时，擅自篡改病种，把不能补偿的病种改为补偿范围内的病种，使得病人“违规”住院，从而套取新农合资金。

4、“开大处方”，套取新农合资金。

某些定点医疗机构为了增加业务收入，在参合病人到医院检查就诊的时候，通过修改、伪造病历套取新农合资金，医疗机构故意把病情讲的非常严重，开大处方，将只需门诊的病开成需要住院的病，把小手术改成大手术等，小病大治，开大处方，同时采取增加治疗费和手术费等方式增加收费。这样，病人需要报销的费用也就增多了，医疗机构得到的业务收入自然而然地就增加了。

除以上四种方法之外，定点医疗机构还会通过制造假病历，造造假病人等等方法来套取新农合资金。

二、基层医院套取新农合资金的负面影响

1、影响改革发展的健康运行。

我国的改革发展已进入关键阶段，任务繁重艰巨，特别是面对国际金融危机的影响，经济发展和人民生产生活又遇到了不少新的困难，这种形势迫切需要我们把有限的资金和资源用在刀刃上，用在发展经济和改善民生上，共克时艰。新农合医疗政策，是由政府主导、财政支持、农民自愿参与的一项医疗互助政策，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用。新农合医疗资金，被称为农民的“救命钱”。然而，基层医院套取新农合资金，就把农民用来救命的钱收入囊中，这样一来，一方面是大量新农合医疗资金被套取，另一方面是部分农民仍然看不起病。原本用来解决农民看病难、看病贵的新农合医疗资金，在实施的过程中被人为地打了折扣。这严重影响了国家缩小城乡差距的进程，阻碍了改革发展的健康运行。

2、影响国家定点医疗机构的性质和医院对病人的负责程度。

套取新农合资金的人，所采取的手段是五花八门的，比如虚增办公支出、虚开处方、虚增住院费用等，但几乎在所有的案件中，都出现了假病历的影子。造假病历，已经成为这些人套取新农合资金最主要的手段。假病历就像病毒一样，侵入到了新农合资金中。有的医院从农民手中租用新农合医疗本造假、有的医院凭空输入虚假住院病人信息造假、有的医院通过篡改住院病人病历造假。这些医院把虚假病历做好后，拿去找县“合管办”报销，多数都能骗过“合管办”工作人员的眼睛。这样一来，各个定点医疗机构盲目地追求“业绩”，疯狂地以各种方法套取新农合资金，对自己的病人不能真实负责地告诉他们的病情，有的医院为了获取定点医疗机构的资格，甚至采取“行贿”的方式。这些做法都严重妨碍了医院作为治病救人场所所改承担的责任，也严重扭曲了医院的性质。

3、引起新农合资金管理机构人员参与职务犯罪

新农合资金屡遭侵蚀，一个很大的原因是监督机制乏力。医疗机构人员同时又和新农合自己管理机构人员有着千丝万缕的联系，这个必然造成在报销新农合意料基金方面，很多时候都是 “自己在管自己”。比如，广南县卫生局原副局长兼广南县新型农村合作医疗管理委员会办公室主任陆旭，与乡镇新农合机构和多家医院联手，采取虚造病历、虚列支出、重复报销等手段套取新农合资金，按一定比例“分成”。其中一家医院不到一年就套取农合资金２６０万多元。在这种情况下，势必会引起新农合资金管理机构人员在金钱面前管不住自己，参与职务犯罪，这是一个非常严重且令人十分担忧的问题。比如说，从２００９年１２月到２０１０年６月，仅半年时间，文山苗族壮族自治州检察机关就查办２１件涉嫌新农合领域职务犯罪案件，内容涉及贪污、贿赂、渎职等，涉案金额５００多万元。这么巨额的一笔贪污金额，对新农合这样一个既牵涉民生、又涉及巨额资金往来来说，是一个危害国计民生的问题。

三、遏制基层医院套取新农合资金的建议及对策

为了有效遏制新农合资金运行中的漏洞，可采取相应的对策：

1、注重宣传教育，加大宣传力度。

乡镇卫生院和县级服务中心担负着“新农合”制度推行的重要职责。要加强对这些机构负责人和医务人员的思想道德教育、医德医风教育、廉洁自律教育、纪律法律教育，提高自身的免疫能力。进一步加大宣传力度，使广大农民真正认识到“新农合”的涵义和好处，提高广大农民自觉参合积极性。要深入宣传“新农合”制度的具体规定，提高广大农民对其的认知度和信任度。对定点医疗机构

和医务人员要加强职业道德教育，牢固树立新农合资金“高压线”意识，对资金管理部门要强化责任意识，杜绝报人情关系帐。

政府应该加大投入，增加医疗设备，提高职工待遇，使基层卫生组织做到经济效益与社会效益并重，增强反腐倡廉的自觉性，为实施“新农合”制度创造良好的运行环境。信息化、网络化管理是解决新农合管理不规范、提高资金运作的透明度、降低管理成本，提高管理效率等问题的必由之路。应加大这方面资金投入，尽快建立起共享信息平台。

2、完善政策体系，建立健全制度。

随着“新农合”对农村、农民的全面覆盖，它已经成为中国农村的一项基本制度。目前“新农合”的运行主要依靠党委、政府的文件来规范，其法律权威性明显不足。全国人大应该考虑出台“新型农村合作医疗管理法”。如果条件暂时还不成熟，可以由国务院出台相关的行政法规，规范新农合的运行。规范乡镇卫生院的医务行为和县级服务中心的管理行为，应针对容易产生不正之风的重点岗位、关键环节，建立和完善一套防范以权谋私的规章制度，把权力真正置于制度的约束之下。

严格规范服务和管理机构的工作流程，按医疗常规建立门诊、住院病人登记簿;县级服务中心要确定专门人员、建立专门账务和专门档案。设立报销费用打卡直发制度。对“新农合”定点医疗机构实行动态管理，建立准入和退出机制。实行“报销款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的支付方式。严格执行新农合基金管理制度。要求各地严格执行新农合基金财务和会计制度，新农合基金实行收支两条线管理，专款专用，不得用于参合农民医药费用补偿以外的任何支出。逐步建立基金风险预警制度，规范票据管理、现金管理和资金划拨流程，基金实现封闭运行。财政、卫生部门和新农合经办机构定期与开户银行对账，保证账账相符、账款相符。重视发挥审计作用，建立新农合基金的内部审计制度，并定期邀请审计部门或会计师事务所开展新农合审计，强化外部监管。

3、强化监督检查，严肃查处预防。

卫生行政部门要进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管。建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判机制，将服务范围、出入院标准，诊疗规范、费用控制，就诊信息协查等纳入协议范围，明确违约责任及处理办法，严格执行定点医疗机构准入和退出机制。新农合办及卫生局纪检监察部门要加强对新农合资金的监管，规范新农合资金的运行，杜绝违规及腐败行为。一是严禁以各种名义和理由，在新农合补偿结算工作中，收取手续费等费用：二是严禁伪造诊疗项目及用药处方，虚增医疗费用，骗取新农合补偿基金：三是严禁随意放宽入院指征，无故或虚假延长住院时间：四是严禁编造虚假医疗文书，虚开医药费发票，套取新农合补偿基金：五是严禁违规挂床，借证冒名住院，与病人合谋骗取新农合补偿基金：六是严禁搭车开药和串换药品，诊疗项目，将不属于新农合补偿的费用变更为属于补偿的费用：七是严禁开大处方、滥用抗生素、乱检查或擅自扩大治疗范围，增加患者负担，增大新农合补偿费用：八是严禁为他人或亲友提供虚假证明或知情不报，将未参加新农合人员的医疗费用列入新农合基金支付范围。

针对当前新型农村合作医疗保险中的突出问题，要加大查处力度，对犯罪行为发现一起及时查处一起;对违规行为要及时惩戒。以查处作为最直接的预防，推动医德医风持续好转和震慑犯罪。同时，要搞好犯罪预防工作。这方面，检察机关、公安机关应该有更大作为。

第二篇：医院医保资金增加申请

**********医院关于增加城镇居民

医疗保险报补资金的申请

**县人社局城镇居民医保中心：

****医院于201*年*月经市卫生局验收批准开业，属于集医疗、预防、保健、老年人养老、护理为一体的综合护理院。在开业的两年时间里，充分发挥民营医疗、护理机构的作用，为当地留守孤寡老人提供养老、护理、医疗、保健服务。在取得一定经济效益的前提下也为社会做出了应有的贡献！医院现开放床位70张，医技人员35人，设有螺旋CT、彩超、全自动生化分析仪、进口多普勒、心电监护仪、数字化心电图仪等先进医疗设备。

随着医院的进一步发展，门诊、住院患者逐渐增多，原来的医保报补资金满足不了当前患者的需求！2017年1-5月累计报补资金缺口75万余元。为构建和谐医患关系，促进医疗护理事业及城镇居民医疗保险工作健康有序的双向发展;特向领导申请每月医保报补资金在原来的基础上增加至50万元整。

当否，请批示！

*********医院 201*年*月*日

第三篇：医院医保专项治理自查报告

射洪九安精神病医院医保专项治理自查报告

射洪市医疗保障局：

根据《遂宁市医疗保障局关于印发〈2020年遂宁市医疗保障基金专项治理工作方案〉的通知》文件精神，我院领导高度重视，严格要求，立即组织人员对科室医保基金专项治理活动进行了自查自纠，对照标准，认真排查，积极整改，在一定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作情况作如下汇报：

一、医保基础管理

1、我院成立有分管领导和相关人员组成的医保管理领导小组，具体负责医保管理日常工作。

2、医保管理领导小组不定期组织相关人员对全院药品、耗材及各种医疗费用进行检查，发现问题及时给予解决并立即改正。

二、医疗保险服务管理

1、提倡优质服务，优化就医流程，方便参保人员就医。

2、对药品、耗材及诊疗项目和医疗服务设施明码标价，并提供费用清单，坚决杜绝以药换药、以物代药及串换诊疗项目等违法行为发生。

3、对参保就诊人员严格审核身份，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。

4、严格医院药品、耗材进销存管理，做到账、物相符。

三、加强住院管理，规范住院程序及收费结算

1、为加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。

2、强化病历质量管理。严格执行首诊负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确实需要《药品目录》外的自费药品，经治医师要向参保患者讲明理由，并填写“自费药品耗材知情同意书”，经患者或其家属同意签字后归入住院病历。

3、严格把控病人入院指征，能在门诊上诊治的疾病坚决不入院治疗。

在此次自查工作中，医院还存在一些问题，比如个别医务人员思想上对医保工作不够重视，业务上对医保政策学习不透彻，认识不够充分，医务人员病历书写不够及时全面，签字也不够及时等。经过此次的自查整改工作，我院医保管理工作有了很大提高。医保经办人员及全院医务人员自身业务素质也得到了提高，加深了医保政策的了解，增强了责任心。我们坚信在医保局上级领导的关心和指导下，我院的医保管理工作会更上一层楼。

射洪九安精神病医院

2021年1月6日

第四篇：多措并举破解民营医院套取医保基金难题

多措并举破解民营医院套取医保基金难题

近日，安徽省蚌埠市五河县纪委监察局对群众来信反映县医保中心主任王某工作失职致使民营医院违规报销医保金的问题进行了调查。调查中发现，五河县民营医院之一的康复医院在2013以虚假住院、伪造病历、虚增药品及诊疗项目数量等方式违规套取国家医保基金26万元。据悉，这是五河县首例套取医保金的案件，目前本案正在进一步审理中。

案件背景

医疗保险基金是指国家为保障职工基本医疗,由医疗保险经办机构按国家有关规定,向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。其设立目的是为了让职工享受到医疗保障的福利,它主要是解决百姓看病难、看病贵的问题。

对于医保患者来说，住院要通过一系列规范的程序：持医保卡办理入院手续、交纳门槛费及押金、出院结账等等。然而，有的民营医院却存在借用亲戚朋友医保卡、身份证编造虚假住院资料骗取医保基金的现象。医院虚构病人住院病历，同时产生大量虚假的医疗费用，以此套取国家医保基金。据虚假病历显示，“病人”每天都在接受住院治疗，就诊清单和病情检查报告等手续一应俱全。尽管是虚构的病人和虚假的用药治疗，但在录入医保结算系统后，真金白银的医保基金就源源不断地流入医院账户。仅去年一年，康复医院就涉嫌伪造虚假住院55人次，骗取医保基金26.2万元。骗取的医保基金部分成为了医院的“纯利润”。而这一切若仅从住院报账的清单上看，合规合矩，毫无破绽。

民营医院作为对公立医院的有效补充，大大缓解了公共医疗卫生资源不足的压力。鼓励和引导社会资本兴建民营医院是大势所趋，但是，当医疗市场向民营医院敞开大门的时候，有些民营医院却对医保基金这块“肥肉”虎视眈眈。如何确保医保基金落到实处，不让百姓的“救命钱”被个别不法医保定点机构套用，已成为纪检、审计、卫生、人社、市场监管等部门的工作重点之一。

准入环节严核查

五河县医保中心作为县人社局下属事业单位，没有经过全面严格的审查就与康复医院等八家医院签订了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，致使康复医院获得了套用国家医保基金的机会和空间。人社部门要严格执行医保定点准入审批标准，对申请医院的资质进行全面、细致、严格审核，并将核查结果向全社会公开，同时设立举报网站及电话，接受群众监督，对群众举报并核实确有违法乱纪行为的医院施行一票否决制，取消并不得再申请医保定点。

就医环节勤督查

纪检、卫生、人社等部门应严格落实《城镇职工基本医疗保险就医结算管理实施细则》有关规定，组织成立巡查组，建立健全督查机制，形成监管监督日常化。要对民营医院进行定点监督，跟踪核查住院医保病人情况。对于医保结算系统显示住院病人不在院的情况，要严查深究，一旦发现有作假骗取医保金的现象，立即取消其医保定点资格，并追究其法律责任。

审计环节巧抽查

医院借用亲戚朋友的医保卡办理虚假诊疗套取国家医保基金，手段隐蔽，串供容易，致使案件进展艰难。如何能从千丝万缕的线索中找到“突破之匙”，曾困扰了办案人员很久。通过借鉴审计同行的专业办法，案件顿时豁然开朗。

办案人员以药品为突破口，对比药品进货量与医保结算量的差异，可以初步判定医院虚假用药、串换药品骗取医保基金的规模。虚假诊疗由于没有实物证据难以查实取证，而药品则不然。虚假用药形成的医保结算药品数量与医院进货的实物量之间必然存在不平衡关系。审计部门可以从药品采购的原始单据入手，对比医保结算药品数据，抽取锁定几种药品深入追查。同时，卫生、人社、市场监管等部门应形成合力，严查药品制造方、药店及医院的药品出入情况，拒绝采购和回收不明来历的药品，使得药品流通公开透明，堵住医院销毁套取医保金证据的后门。

制度环节多审查

破解民营医院套取医保基金难题，制度是保障。政府应加快社会保障领域诚信体系建设，既要建立参保人诚信监控体系，也要健全定点医疗机构污点档案，只要发现套取和骗取医保基金的行为，立刻列入黑名单，作为一生的诚信污点。对涉嫌作假骗取医保金的定点医院，一经发现即取消其医保定点机构资格，并处以罚金，以增加套取和骗取医保金的违法成本；对涉案医生，吊销其医师执业资格证，构成犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。促进医药分开、营利性和非营利性分开，使得医院无法与患者联手骗保牟利，从根本环节杜绝套取医保基金的现象。

第五篇：基层医院工会工作主要问题及对策

基层医院工会工作主要问题及对策

目前，基层医院基本上是地方财政差额拨款的事业单位，具有事业、企业的两种性质，由于在体制上的特殊性，对基层医院的工会工作，特别是维权工作提出了新课题。在国家加大对基层卫生的投入，进一步深化卫生体制改革，同时职工维权意识不断提高的情况下，只有主动适应人民群众对卫生资源的需求，才能确保卫生事业又好又快的发展。

通过调研，发现普遍存在以下问题。

一、组织机构不健全，工会干部素质和责任心不强。

二、工会组织吸引力和凝聚力不强，工作方法不科学，作用发挥的不明显。

三、法律意识淡薄，没有形成有效的维权机制，职工的合法利益得不到有效维护。

为使基层医院坚持以人为本，促进医疗卫生事业科学发展，笔者认为应该从以下几方面入手。

一、健全组织体系，加强工会干部管理。工会的组织体系是工会开展各项工作和履行职能的组织基础。健全基层工会委员会，成立经审委员会、女工委员会、安全生产、劳动仲裁委员会，配齐经审主任、女工主任、安全生产、劳动仲裁主任，以便于开展工会活动为前提合理划分工会小组，从组织机构到人员配备形成完善的组织体系。要加强工会干部管理，发挥工会协管干部的职责，积极与各级党组织协商，按照精干高效、德才兼备和“四化”的标准，大力选拔年轻有为、热心工会工作、富有开拓创新精神的复合型人才充实到工会干部队伍中来。工会要坚持双重领导、各有侧重、便于发挥作用的原则，以形成任务明确、各司其责、自主高效、协调运转的科学组织领导体系。

二、创新工作载体，增强工会活力。医疗单位属知识密集型群体，要充分发挥职工组织优势，树立品牌意识，打造品牌形象。要成立女职工学校，以此吸引广大女职工参加活动，要以“创建巾帼文明标兵”、“工会模范职工之家”、“文明单位”、“五型班组”等争创活动为平台，广泛开展争做知识型、技能型、文明型职工，争当学习型科室和岗位练兵、技术竞赛等活动。

坚持以人为本的科学发展观，通过开展“遵守职业道德，争做爱岗敬业标兵”主题活动，加强对医疗卫生人员爱岗敬业的思想教育，提高其工作责任心和思想素质水平。进一步弘扬正气、树立形象，引导和发扬全系统干部职工的积极性和创造性，努力建设一支识大局顾整体、业务过硬、作风扎实、爱岗敬业、无私奉献的医疗卫生队伍。

三、强化依法维权，切实履行基本职责。一是要加强源头参与，健全完善工会表达和维护职工权益的长效机制。要健全党政工联席会议制度，积极参与涉及职工切身利益的政策的研究制订，充分反映和表达职工群众的意愿。二是要加强民主管理与监督，组织职工参与本单位的民主决策、民主管理、民主监督。做好《工会法》、《劳动法》、《劳动合同法》等法律的宣传工作，使广大职工群众懂法、守法、用法，增强自我保护与依法维权的意识。三是要建立和谐劳动关系，切实维护职工合法权益。医务人员社会责任性强、工作压力大、医患纠纷日益增多、行业风险增大，工会要从和谐劳动关系、维护职工正当权益、降低从业风险、保护工作安全等方面发挥应有作用。要健全完善工会法律监督组织和劳动争议调解机制，提高调解工作质量和水平。要掌握职工思想动态，积极反映职工的呼声，将劳动争议等不稳定因素化解在萌芽状态之中。

四、创新工作方法，提高工会工作的实效性。一是工会工作要灵活，在配合中心工作的前提下，要注重工作内容、活动方式，体现出针对性、特色性、灵活性和实效性。二是工会工作要有职业，要加快工会干部队伍专业化进程，更好地把握工作的主动性，履行好自己的职责。三是工会工作要依法，工会要承担起维护客观上处于弱势地位的职工群众的合法权益，必须坚持依法建会、依法治会、依法维权。四是工会工作要实干，工会工作必须突出重点、务求实效，全力以赴做好重点工作，以达到用重点带动一般的良好效果。要明实情、讲实话、鼓实劲、办实事，要干党政所想、职工所求、工会所能的实事。

五、加强工会自身建设，提高工会干部素质。一要解放思想、更新观念，用市场经济的竞争观念、效益观念、法制观念、信息观念、人才观念和权利义务观念取代不合事宜的旧观念。二要勤于思考，用创新的思维去解决问题。三要熟悉法律，科学维权，只有用科学的理论来指导工会维权工作，用科学的态度来协调工会维权工作，用科学的方法来推进工会维权工作，用科学的标准来衡量工会维权工作，才能切实提高工会的维权实效，不断提高维权工作的质量和水平。

二〇一一年八月二十日