超声检查报告单的书写要求

第一篇：超声检查报告单的书写要求

超声检查报告单的书写要求 超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论，临床上作为诊断的客观依据，是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：

1.一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径(如：经直肠法)。

2.超声声像描述，包括外形、轮廓及脏器实质回声，以及必要的测量数据。

3.诊断意见

3.1超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。

3.2超声检查异常影像结论应包括：

明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定或否定的诊断，如胆囊的结石、单胎。部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但可明确作出解剖定位诊断和物理性质诊断。不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，提供临床参考。

4.必要的建议如：随访和建议其他检查。

超声检查结论一般应避免直接的病理性诊断；超声检查医生可根据经验和有关资料做出疾病的可能性诊断供临床医生参考。

5.签名与日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应签名。

第二篇：超声检查报告单发放制度

*****卫生院

超声检查报告单发放管理制度

1.对需要做超声检查的病人，由接诊或经管理医生填写申请单，超声医生检查前应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备，急、危、重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查，需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病的患者，应安排最后检查，检查完毕后严格消毒仪器探头和用具。

2.及时准确报告检查结果，遇到疑难问题应与临床医生联系，共同研究解决。

3.报告要认真的查对姓名、性别、年龄等一般项目，严格查看报告内容，是否有差错，是否有遗漏，然后签上全名。

4.报告要亲手交到病人及家属手中，必要时由患者及家属签名方可发出。

5.各种检查纪录应保管好，建立档案，经过医务科批准和 /或办理登记手续后才能借出。

第三篇：腹部B型超声报告单书写内容

腹部B型超声报告单书写内容腹部超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。目前国内尚无统一的腹部超声的显象报告单。各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。尽管如此，其内容基本一致，不外乎以下六个方面。

（1）一般项目。包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。

（2）脏器径线和病灶大小的测量值。

纵（上下径）横（左右径）厚（前后径）

（3）图象分析。将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。描述的顺序：由外到内，病变置于前，详细的描述，正常置于后，简单描述。

（4）绘图。将具有特征性的超声切面图，绘制成线条图（也可采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来），加以说明，使临床医师一目了然。具有特征性的切面图应与图象分析描述的内容相一致，尽量做到图文并茂，绘制一幅理想的线条图应具备以下几点：

① 有图题（胆囊、肾脏等）；

② 图注，绘图的图形加以简单的注释，如胆囊与肝脏眦邻，应在肝、胆的恰当部位写上字或打上英文字线母表示；

③ 绘图比例恰当，如胆总管、门静脉、胆囊比例一定要恰当；

④ 绘出毗邻关系，如画胆囊应把肝脏画出，画子宫或前列腺应将膀胱画出等；

⑤ 画面布局合理，所用的箭头并且判断，英文字母或汉字说明，应放在恰当的部位，作到既不影响图象又突出重点；

⑥ 线条清晰； ⑦ 标出体位和探头位置。（5）超声提示（超声诊断）。根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有多种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。

（6）提出建议。通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：

① 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；

② 暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

③ 需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；

④ 其他一些原因。

一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提出和建议恰当。

超声诊断：

1、对文字描述的高度概括，诊断名称标准化：

占位/肿块：实质性、囊性、混合性

弥漫性病变：脏器 + 弥漫性病变

体积改变：脏器 + 肿大/缩小/萎缩

积液：腹水/胸腔积液、局限性积液

其他回声改变：光点增粗、回声增强等

2、原则上为物理形态学诊断，可结合临床资料给予提示性意见（谨慎，以免误诊）。

3、有超声特异征象者，可定性诊断。

超声报告书样式

× × × × × 医 院B 型 超 声 报 告 书

检查时间：2001年5月18日

超声号：012549 姓名：马六, 性别, 男, 年龄, 60岁, 病区, 普外科, 床号, 38, 住院号, 62157, 门诊号, 132045

报告时间：2001年5月18日

仪器型号： Aloka-SSD630型

检查部位：肝、胆。

左侧卧位，肋下纵切见胆囊增大达88×33mm，壁毛糙、增厚达5mm，近胆囊床中部，胆囊壁连续中断（孔达11mm）且该处胆囊壁增厚达7mm，内呈网络状改变，胆汁透声差，内有稀疏至较密粗光点。按压探头，光点稍见飘移，病人感压痛，胆道无扩张。

与胆囊床相邻处肝内有一约54×43mm、边界不规则低回声区，内亦为稀疏至较密粗光点，无肝正常回声，后缘增强，腹腔无积液。

意见：急性胆囊炎，胆囊穿孔，并肝脓肿。

医师签名：× × ×

第四篇：检查报告单质量要求

建阳镇卫生院检查报告单质量要求

1、辅助检查报告单作为医疗文件的一个重要组成部分，必须符合“江苏省病历书写规范”的基本要求。

2、辅助检查报告单必须书写规范、字迹清楚、有项必填、不得涂改。急诊检查必须标注接收标本和报告的具体时间。

3、辅助检查报告必须既有描述，又有结论。描述使用规范医学术语，符合检查所见并能够导致检查结论。

4、已经配备图文报告工作站的科室，必须使用工作站发放图文打印报告。

5、X线摄片检查报告单，必须同时具备报告者和复核者双签名。

6、如果病人因为通用一种疾病及相关疾病，曾经在我院接受过X线，复查时必须调阅原检查资料进行对比，并将比对情况在报告中加以阐述。

7、病人治疗后复查，如果检查发现意外情况，检查人员在没有了解详细治疗经过的情况下，不要轻率下肯定的结论，以免患者产生不必要的误解。

8、各科室必须制定发放报告单的最大时限，并予以公示，接受患者的监督。

对不符合上述要求之一的报告单，视为不合格报告单，一经发现按照每张10元人民币予以处罚。

建阳镇卫生院

2011年1月

建 阳 镇 卫 生 院

放射科科室（病区）医疗质控活动上报单

开展质控活动内容及形式：________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 存在问题（自我或督查）：_________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 病因分析：______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 整改措施：_____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

科室（病区）负责人：_____________

日期：______年______月______日

第五篇：超声医学影像报告单

美姑县妇幼保健院

超声医学影像申请报告单

姓名：性别：年龄：岁初复诊：科别：

职业：病历号：住院号：病区号：床位号：

病史摘要及查体：

超声所见：

诊断意见：

众联医疗：申请医师：诊断医师：

检查时间：

只作临床参考，不作证明材料