第一篇：医学本科生临床见习现状的调查及分析
医学本科生临床见习现状的调查及分析
喻 萍 1钟临锋2蒋立量3胡小三1夏 林1唐梓瑜1吉渝南4
(1.川北医学院医学影像学系09级2.川北医学院医学影像学系08级3.川北医学院临床医学系09级4.川北医学院预防医学系四川 南充 637000）
【摘要】【目的】了解医学本科生临床见习现状，分析临床见习中的存在问题,为医学院校进一步完善见习管理制度，提高见习质量，培养高素质综合型医学人才提供理论依据。【方法】采用自行设计的调查问卷随机抽取川北医学院1000名医学生进行调查，对问卷数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析处理。【结果】临床见习实践机会少(84%)，见习相关培训力度差(81.37%)是该校见习管理现状不完善的主要影响因素。见习生临床见习重视程度，学习积极性，是否主动接触病人，自我认可度等不同心理行为均对见习质量影响有显著性差异（P<0.01)，61.94%学生完全不了解卫生医疗法律法规。【结论】医学本科生临床见习受医学院见习管理制度不完善，教学资源不足，见习生医疗卫生法律法规认知低，见习生心理行为失衡等多种原因影响。
【关键词】医学本科生临床见习现状
A Survey and Analysis of Medical Undergraduates about the Current Situation of Clinical Training
YU Ping , ZHONG Lin-feng , JIANG Li-liang,HU Xiao-san , XIA Lin , TANG Zi-yu , JI Yu-nan(North Sichuan Medical College , Nanchong , Sichuan , 637000)
【Abstract】Objective: To understand medical undergraduates about the current situation of clinical training, analyze the problems in the clinical training, improve the trainee management system for medical institutions further,improve the quality of clinical training,provide a theoretical basis for taining integrated high-quality medical personnel.Methods: Selecte 1000 stedents randomly in NSMC by using self-made questionnaire survery, the questionnaire data ware analyzed and processed statistically by SPSS17.0 software.Results: Less opportunity to practice in the clinical training(84%), training intensity differential in the novitiate(81.37%)are the main fators of the imperfect of this school’ trainee management system.Trainees’ emphasis on clinical training, the enthusiasm for study, communicate with the patients initiatively or not, self-recognition and other psychological behavior have a significant influence on the quality of clinical training（P<0.01）, 61.94% of the students know little about medical and health laws and regulations.Conclusion: The clinical training of medical undergraduates is mainly influenced by the imperfect of management trainee system, the inadequade of teaching resources, the trainees lack knowledge of medical and health laws and regulations, the psychological imbalance and so on.【Key words】medical undergraduatesclinical trainingcurrent situation
临床见习是医学生进行三基（基本理论、基本知识、基本技能）和临床综合素质培养的重要环节，近年来由于新医改的实施、毕业分配制度改革、医院重医疗、临床教师带教意识淡薄, ____________________________
作者简介：喻萍（1989-），女，川北医学院医学影像系本科在读
通讯作者： 吉渝南，email：jiyunan1123@163.com
[1]加之诸如医患关系紧张等社会因素的干扰,部分医学生见习质量严重下降。本文针对当前
见习中见习制度不完善、见习教学资源不足，见习生医疗卫生法律法规认知低及见习心理行
为失衡等现象作分析，为医学本科生临床见习探索新思路。调查对象与方法
1.1 调查对象
此次调查我们随机选取川北医学院大
三、大四，包括临床医学系，影像系、护理系3个院
系的学生作为调查对象。
1.2 调查内容与方法
设计调查问卷，对医学院校见习管理制度，教育资源，见习生心理行为状况,见习生医疗卫
生法律法规认知等项目做调查，采取整群随机抽样方法。共向见习生发放问卷1000份，收
回有效问卷874份，有效问卷回收率分别为87.40%。
1.3 统计学方法
运用 SPSS17.0 软件进行分析
2结果
2.1 医学院校见习管理现状：
调查显示，81.37%医学生认为见习前无相关培训或者培训少，其中39.43%见习生希望培
训医疗法规相关知识，61.14%希望培训医患沟通技能，68.57%希望培训临床技能，84.00%
医学生认为临床见习实践机会少。关于带教制度，14.29%医学生认为教师教学态度差，见习
生敷衍了事,62.29%医学生认为教学分组不合理，成“批量式教学”。详见表1
表1医学院校见习管理现状影响因素分析因素选择频数占总人数百分比（%）N=874
实践机会少73584.00
见习相关培训力度差71281.37
见习师资力量不足37743.09
教师教学态度差12514.29
教学时间不合理21724.80
教学分组不合理54562.29
2.2 医学本科生临床见习心理行为状况对见习质量的影响
其中，84.82%学生对临床见习相对重视，有79.86%的见习生认为见习中最大困难是自
身临床技能薄弱。有28.69%的见习生不愿主动接触病人，而大部分患者对见习生的依从性
保持中立状态，79.86%见习生对自身临床技能无信心。调查显示，见习生不同见习心理行
为状况对见习质量影响有显著性差异(P < 0.01)。详见表2
表2医学本科生临床见习主要心理行为影响因素分析相关因素分层人数χP
临床见习重视重要582
较重要245760.214<0.01
不重要45
课前预习预习557
很少预习290190.009<0.0
1接触病人主动251
不主动611299.028<0.01
患者依从性很乐意188
一般610848.792<0.01
不愿66
患者信任完全信任73
一般6611092.499<0.01
不信任131
2.3 医学本科生对医疗法律法规认知现状
调查显示，61.94%医学生完全不了解卫生医疗法律法规，有33.83%较了解。对医疗法
律法规认识知识主要来源于学校课堂、课外书籍、电视网络、听人介绍分别占28.34%，20.80%，31.09%，19.66%。（详见表3）
表3医疗法律法规获取途径途径选择频数占总人数百分比（%）N=874
学校课堂24828.34
课外书籍18220.80
电视、网络27231.09
听人介绍17219.66讨论与对策
3.1医学院校见习管理制度现状
临床见习教学资源缺乏，带教制度不完善是见习管理制度现状不完善的主要影响因
素。高等院校扩招导致医学生临床见习的机会减少, 实习周期通常缩短, 医学生接触的病
[1]例有限,使得临床带教的效果大打折扣。81.37%的临床见习生认为学校见习前相关培训少，导致见习生对临床见习知识包括技能，法律法规，医患沟通能力缺乏。而教师教学态度差，对带教工作不重视，职业道德差，不能起到典范作用。见习时，各小组人数多（>12人),学
生获得教学资源少，教学课程时间安排不合理都成为带教制度不完善的主要原因。
3.2医学生见习心理行为失衡
医学生尚还处在学习阶段,对于理论知识的掌握不能融会贯通,对于课堂上教授的临床
[2]诊断方法和技巧只停留在理论阶段。自身技能差，医患沟通障碍，病人不信任不配合等原
因常导致医学生见习期间不愿主动接触病人。大部分学生对临床见习不重视，只求背书应付
考试以过关，学习积极性差。
3.3医学临床见习生缺乏医疗法律法规常识
医学见习生在接触临床医疗工作的实践过程中,存在着懂法不多、职业法律意识缺乏或
淡薄的现象。在医学见习过程中多侧重于提高实践水平而忽视客观环境条件,忽视法律法规,而医学院校对有关培训力度差，医学生自身获得有关知识途径缺乏，结果出现一些有意无意
侵犯病人权利的行为。造成医学见习生问题的医疗纠纷屡有发生。
综上所述，提高医学本科生临床见习质量应从以下几方面做改善。
（1）医学院校加大见习前培训
树立“以病人为中心”的宗旨，努力提高医务人员人文修养,加强见习生的沟通技能，医疗服务细节培训,对患者开展健康心理教育,缩小医患医学知识差距可以缩减医患双方认知差异。
（2）完善带教制度
建立临床见习带教质量评价体系，加强师资力量建设，提高医生自身素质是正确处理医患关系并对见习生进行医患关系教育的重要条件,带教老师利用自身精湛的医学知识结合良
[3]好的医德医风教育学生,定会起到立竿见影的作用,以致影响学生今后的从医生涯,合理安
排见习时间改善教学方法，分散学生进入临床时间，扩大寻找病人来源，采用多种见习方法，改善教学组织安排。
(3)医学院校加强对见习生心理行为健康教育
随着患者法律意识的增强及自主权的行使, 导致医学生见习临床实践越来越难，患者会行使自主权拒绝学生询问病史与操作观摩。不容忽视的是在医学生的临床见习中,很少涉及医学会谈的技巧培训,使得许多见习生在医学会谈的基本技巧、人际沟通和医疗服务细节等方面缺乏经验, 使医患交往过程变得简短而肤浅,丧失许多有用的信息, 容易导致患者对见习学生的认同感降低或拒绝，也使见习生自身丧失对学习的兴趣和自信心。所以医学院校应应通过强化见习前培训,达到增强见习生医患沟通技巧,消除交往阻碍, 使学生掌握并重视医患沟通的技巧,提高综合素质,增强自信心。另一方面采用CBS教育模式（以病例为中心教育模式），建立见习竞争考核制度，增加临床见习和技能考试在学习成绩的比重，提高学生
[4] 见习的积极性。
(4)加强见习生对医疗卫生法制知晓程度和对见习生医疗安全教育力度。
加强见习生医疗卫生法律法规知识，积极争取患者配合临床见习的理解与支持。开展医疗卫生法制宣传教育,介绍与医疗卫生有关的法律法规,使实习生懂得学法、守法的重要性, 增强其法律意识, 提高工作责任心。应真正由生物医学模式向生物－心理－社会模式转变，尊重、保障患者作为一个公民的基本权利，耐心地宣传医学知识和医学科学的特殊性质。
参考文献：
[1] 陈培刚.影响医学生临床教学质量的成因与对策[J].中国高等医学教育,2002(3): 56-57.[2] 王玉珍,妇产科带教中的问题和对策[J].中国高等医学教育,2011(6):第88-89页.[3] 代远斌与都庆国,关于加强医学实习生医患关系教育的看法[J].医学教育探索, 2007(2): 第162-163页.[4] 胡仁伟,杨正兵与欧阳钦,新时期提高临床见习教学质量探微[J].中国现代医学杂志, 2007.17(17):第2172-2173页.
第二篇：金融业现状调查及分析
金融业发展现状及分析
一、金融业发展现状
（一）金融宏观调控和金融稳定方面
1.人民银行积极创新货币政策调控工具、完善宏观调控体系。包括开展利率市场化改革、不断简化利率管理、扩大利率浮动区间等。
2.人民银行根据国内外经济金融形势变化，适时适度调整货币政策，灵活运用多种货币政策进行宏观调控。包括加强窗口指导，完善信贷管理制度，支持薄弱环节、战略性新兴产业、区域协调发展，严格控制“两高”行业、产能过剩行业等。
3.加强金融监管和维护金融稳定。银行监管提出“管法人、管风险、管内控、提高透明度”的理念，坚持探索逆周期监管实践；证监会机关、派出机构、证券交易所“三点一线”，形成覆盖全市场的快速联动监管机制；现代保险监管框架初步形成，以偿付能力、公司治理和市场行为监管三支柱。金融监管协调机制加强。
（二）金融业改革与发展方面
2010 年上半年，我国经济总量超过日本成为全球第二大经济体。我国金融业全面发挥金融服务和调控功能，促进经济社会协调发展。
1.货币存量和外汇储备快速增加。2006 年末，我国外汇储备就突破万亿大关，超过日本成为全球外汇储备最多的国家。截至2010 年9 月末，国家外汇储备余额为26483 亿美元。
2.银行业改革与发展取得重大进展。（1）大型国有银行股份制改革基本完成，2010 年7 月，农业银行挂牌上市；（2）政策性金融机构改革稳步推进；
（3）中小商业银行加快改革与发展：积极引进战略投资者；改革管理体制和进行跨区域发展；改革重组和改制上市，加快金融创新和提高竞争能力。
3.农村金融改革不断深入。从农村信用社改革，到包括村镇银行、贷款公司及农村资金互助社在内的多种新型农村金融机构的组建及发展，至2010 年4 月末，全国各地在试点中已设立小额贷款公司1700 多家，贷款余额超过1000 亿元。
4.证券公司综合治理成效显著。风险处置、日常监管和推进行业发展三管齐下，依照防治结合，以防为主，标本兼治，形成机制的总体思路，对证券公司实施综合治理。
5.保险业改革不断推进。多家保险公司先后完成重组改制及整体上市，2009 年末，保险公司法人机构已达138 家。
6.金融市场加快发展。货币市场稳步发展；多层次资本市场体系初步形成：股权分置改革基本完成；创业板市场正式启动、股指期货正式推出；外汇市场加快发展；黄金市场快速发展。
7.金融对外开放水平进一步提高。（1）银行业取消对外资银行经营人民币业务的地域和客户限制，取消对外资银行在华经营的非审慎性限制；（2）证券业主动实施了部分自主开放措施；（3）目前，除了外资在合资寿险公司中的参股比例不得超过50%、外资产险公司不得经营机动车第三责任险的限制外，保险业已经基本实现全面对外开放；（4）国际金融危机期间，中国人民银行先后与韩国、香港、马来西亚、印尼、白俄罗斯和阿根廷货币当局签署了6 份总规模为6500 亿元人民币的双边本币互换协议，跨境贸易人民币结算试点工作自开始后顺利扩展到20 个省（自治区、直辖市），截至2009 年底，5 个试点城市累计办理跨境贸易人民币结算业务409 笔，金额35.83 亿元。
（三）金融业专业就业现状
金融本科生的需求量日渐消退，由于连续多年考生对金融学的趋之若鹜，近年来国内金融业对金融专业毕业（本科、研究）生的需求，已经呈下降趋势。这一趋势尤其表现在对金融专业本科生的需求上。
由于金融研究生毕业生数量的增加，以及金融行业对金融本科生实用性的质疑，对于本科毕业生的需求有所下降，研究生的需求则有所上升。在与其他经济管理专业的比较中，对会计与财务专业的需求有所上升，自2000年始已经
超过了对金融专业毕业生的需求量，此消彼涨，金融本科生的需求量日渐消退。
另外，近年来，法律、计算机信息专业毕业生的金融从业进入口径扩宽。法律对金融行业的重要性自不待言。由于现代社会信息化的高速发展，各行各业都在高度实现业务的信息化，所以大量计算机信息专业的毕业生被大量引入金融业。在证券公司这个重要性更加突出，如果一个证券公司的交易系统出现问题，那么将是一场灾难。大量的计算机专业人士加入到金融业中来，发挥了重要的作用。金融行业所需要的人才也越来越向综合性质发展。这在无形中也缩小了金融专业的毕业生进入金融业的门径，增加了金融专业毕业生的就业竞争压力。据说在一个现代投资银行中甚至有一半以上的人士是非金融经济财务专业的人员，他们专业各异，有机械、通信、物理、法律等。
二、如何推进金融业改革和发展
（一）金融业发展中面临的问题
1.金融发展格局还不合理
（1）我国间接融资比重高，金融发展格局还不尽合理。金融体系仍然由银行主导，银行业资产占全部金融资产的90%以上，全社会的融资风险仍高度集中于银行体系。
（2）资本市场仍具有“新兴加转轨”的基本阶段性特征。主要体现在：市场规模快速扩张、市值快速增长的同时，股票市场与债券市场发展不够平衡，市场层次有待完善，市场产品单一等结构性矛盾仍然突出。上市公司治理结构和内部约束机制仍不健全，一些上市公司的质量还不高。部分投资者包括机构投资者的投资理念不够成熟，中长期投资者比重依然较低。市场的国际化程度依然较低。在市场快速发展的情况下，监管理念、监管方式、监管水平方面还有一定差距。
（3）保险业处于发展初级阶段，保险密度和深度较低，保险产品不丰富，保障功能发挥不够。我国GDP 世界排名第2 位，但保费收入排名仅第6 位。保费收入占GDP 的比重，世界平均为8%，我国为3.25%。人均保费，世界平均为512 美元，我国仅为105 美元。
2.金融组织体系和金融服务需要加强与完善
（1）从组织体系看，中小金融机构发展不足，银行业对民营资本的市场开放仍有空间。
（2）从服务领域看，农村金融服务需要强化，对民营经济、中小企业的金融服务仍不足。农村金融产品单一，服务不到位。目前的金融组织体系中，大中型银行多、小银行少，微型金融机构刚刚起步，而大银行又没有充分发挥服务小企业的作用，贷大不贷小，造成小企业金融服务供给不足。金融机构开拓国际市场力度不足，支持企业“走出去”的金融服务需要加强。
3.金融机构公司治理和经营机制需要进一步完善
（1）一些金融改革偏重于机构的增减和人员变动，对金融制度和组织结构创新不够重视。
（2）银行业战略规划比较薄弱、竞争同质化、考核机制和经营模式科学性不强等问题尚未得到根本改观。银行公司治理架构和机制有待规范，实际运作效能尚需进一步提高。国有大型银行经营理念、经营模式和增长方式还需进一步转变。
（3）农村金融机构法人治理结构不完善的问题较为突出。农业银行“三农”事业部建立健全仍需一段时间，农业发展银行的定位和有效经营模式仍在探索。农村信用社的激励机制、监督机制、市场退出机制等还不完善。
（4）证券公司业务模式比较传统，创新能力较弱。
（5）一些保险公司内控和基础管理较为薄弱，治理结构还不完善，市场竞争行为仍不规范。
4.金融机构潜在风险和金融系统性风险不容忽视
银行信用风险、操作风险仍然比较突出，市场风险管理水平不高，内部控制需要进一步加强。银行巨量信贷增长存在风险隐患，贷款集中度风险日趋突
出，资产负债期限错配有所加剧。国有大型银行和股份制银行普遍存在资本金补充压力。证券期货、保险类机构的风险管控能力需要加强。
（二）进一步深化金融改革
1.完善金融宏观调控体系
一是建立健全科学的货币政策决策机制，进一步增强货币政策的预见性、科学性和有效性。
二是稳步推进利率市场化改革。引导金融机构提高定价能力，完善市场机制，为进一步放开存贷款利率上下限，最终实现全面的利率市场化创造条件。
三是进一步完善人民币汇率形成机制。在更大程度上发挥市场供求在汇率决定中的基础性作用，适度扩大人民币汇率浮动区间，增强人民币汇率浮动弹性，提高人民币汇率决定的市场化程度，改善汇率管理和调控方式，增强主动性。
四是充分发挥信贷政策作用，支持金融产品创新。加强信贷政策宏观指导，优化信贷资金结构，促进信贷资源合理配置。严格控制对高能耗、高排放行业和产能过剩行业的贷款。
2.加强宏观审慎管理和维护金融稳定
目前，我国金融监管法律法规体系基本形成，分业经营和分业监管体系逐步完善。但金融监管结构与金融市场结构、鼓励金融创新与保护消费者权益等方面不协调日益显露。金融机构自我约束机制尚不健全，金融体系存在顺周期现象，加大了系统性风险隐患。金融监管协调机制缺乏有效的制度保障，监管空白与监管交叉并存。我国应充分借鉴并积极执行国际金融标准，推进相关改革，提升我国金融业稳健标准。
一是构建宏观审慎管理制度框架。实现宏观审慎管理与微观金融监管的协调配合，抑制货币信贷顺周期波动。强化中央银行在维护宏观经济和金融稳定方面的职责，明确中央银行在加强宏观审慎管理方面的牵头和主导作用。
二是加强系统重要性金融机构监管。人民银行会同相关部门拟定金融控股公司监管规则，明确金融控股公司的定位，完善金融控股公司的监管制度。加强对“大而不倒”金融机构
三是建立和健全金融监管协调机制。可由人民银行会同银监会、证监会、保监会和外汇局建立金融监管部际联席会议制度。加快建立和完善金融管理部门之间信息共享机制和协调机制。
四是加快建立存款保险制度。国际金融危机对全球金融体系造成重大破坏，各国政府采取了多种应对措施，其中存款保险制度在化解系统性风险和维护金融体系稳定方面发挥了重要作用。
3.深化金融机构改革
（1）继续深化已改制大型商业银行改革。坚持推进改革与加强经营管理并
重的原则，继续深化中国工商银行、中国银行、中国建设银行和交通银行四家大型商业银行股份制改革，不断夯实金融微观基础。
（2）不断推进政策性金融机构改革。按照“一行（司）一策”的原则，继续推进出口银行和中信保改革，按照两家机构改革方案要求，进一步明确市场定位，明晰业务范围、完善治理结构、创新管理模式、加强风险控制、建立风险补偿机制，促进合规经营和监管部门有效监管，不断提高其服务对外贸易和企业“走出去”的能力和水平。进一步做好农业发展银行前期研究工作，推动其继续深化内部改革，为全面改革做好准备。
（3）加快农村金融机构改革。为了加快农村经济发展和大力促进新农村建设，要求建立和完善政策金融、合作金融、商业金融相结合的农村金融体系。一是健全农村金融体系。二是拓宽融资渠道。支持民间资本以入股方式参与商业银行的增资扩股；参与农村信用社、城市信用社的改制工作，鼓励民间资本发起或参与设立村镇银行、贷款公司、农村资金互助社等金融机构。研究探索农村金融机构上市融资和发行债券。三是加大政策支持力度。四是加快金融创新和加强金融监管。鼓励国家控股的大型银行和各商业银行通过多种方式开办农村金融业务。
（4）推进证券期货机构改革和发展。进一步督促证券期货经营机构改善公司治理与内控水平，提升合规管理与风险控制水平。
（5）推进保险机构改革与发展。努力巩固改革成果，支持符合条件的保险公司通过上市、增资扩股、发行次级债等方式补充资本，增强资本实力和偿付能力。
4.促进金融市场健康发展
（1）加快推动货币市场发展。促进同业拆借市场、回购市场、短期融资券市场、商业汇票市场协调发展，拓宽市场广度和深度，增强流动性管理功能。
（2）促进债券市场发展。推进公司债券发行体制和监管体制改革。稳步推进资产证券化，探索研究发行地方政府债券。建立债券市场主体的信用责任机制，强化市场约束；丰富债券品种，完善债券投资者结构。
（3）稳步推进股票市场发展。完善上市公司治理结构和内部约束机制。完善并购制度，提高上市公司质量。积极发展创业投资，推动产业投资基金、私募股权基金发展。不断完善期货市场。继续推动重要的大宗商品期货品种上市。稳步发展股指期货。
（4）进一步加强外汇市场建设。继续拓展外汇市场的广度和深度，形成交易方式多样化、参与主体多元化、交易产品日趋丰富、风险防范能力增强的外汇市场体系。
（5）推进黄金市场健康发展。整合优化配置黄金市场资源。加强黄金市场基础设施建设，进一步完善黄金市场交易、运输、仓储、交割和黄金账户及清算服务。
第三篇：2012江中本科生寒假临床见习基地一览表
2012年江西中医学院本科生寒假临床教学见习基地一览表 医 院 名 称
江西中医学院附属医院
江西中医学院附属中西医结合医院
江西中医学院附属鹰潭中医院
江西中医学院附属丰城中医院
江西中医学院附属宜春中医院
江西中医学院附属九江中医院
江西中医学院附属玉山中医院
江西中医学院附属新余中医院
江西中医学院附属赣州中医院
江西省人民医院
江西省第二人民医院（肿瘤医院）
江西省胸科医院
洪都中医院
南昌市第一医院（南大三附院）
南昌市第三人民医院
南昌铁路医院（南大四附院）
南昌县人民医院
新建县中医院、人民医院
进贤县中医院、人民医院
高安市中医院
高安市人民医院
新余市人民医院
宜丰县中医院、人民医院
万载县中医院、人民医院
上高县人民医院
萍乡市人民医院
湘雅萍矿合作医院
莲花县人民医院
上粟县人民医院
樟树市中医院、人民医院
瑞昌市中医院、人民医院
彭泽县中医院、人民医院
武宁县中医院、人民医院
德安县中医院、人民医院
都昌县中医院
抚州市中医院、第一人民医院
抚州市立医院
南城县人民医院
景德镇市中医院
景德镇市第一人民医院
景德镇市第三人民医院
乐平市中医院
上饶市人民医院 婺源县人民医院 广丰县中医院
吉安市中心人民医院 吉水县中医院、人民医院 泰和县中医院、人民医院 南康市中医院
瑞金市中医院、人民医院 会昌县中医院 于都县中医院 龙南县中医院 赣县人民医院
第四篇：循证医学临床分析
循证医学临床分析
一、循证医学实践的方法与步骤
从本质上讲，循证医学是建立在以下5项相互联系的观念上的:①临床决策的根据是现有的最佳科学证据;②临床上遇到的问题决定了需要寻找的证据;③寻找最佳证据意味着采用流行病学和生物统计学的思维④寻找证据和对证据进行批判性评论得到的结论，只有在变成处理患者或作出医疗保健决策的行动时才有用;⑤对医生的医疗实践应该经常进行监督和评价，不断总结提高。循证医学实践就是医生结合临床经验与最好证据对患者进行处理的全过程，包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者作出处理和效果评价5个步骤。但这些结构式的步骤并非对每个患者，对每天的医疗实践都是可行的。下面分别加以具体说明。
(一)确定临床实践中需要解决的问题 实践循证医学的第一步，首先是提出问题。在临床实践中遇到传统理论知识和经验不易解决的问题，但又必须弄清楚，否则有碍于对患者的正确处理时，强调临床医生必须准确地来采集病史、查体及收集有关实验结果，占有可靠的一手资料，经过仔细分析论证后，方可准确地找出临床存在而需解决的疑难问题，如诊断、治疗方案选择、预防、预后等。这些问题的解决，除了有利于患者诊治决策外，也有利于本人和本专业水平的提高。在实践中人们经常会发现某些需弄清的问题用传统本人系天天论文网就职11年的资深论文编辑；工作中与各大医学期刊杂志社进行学术交流过程中建立了稳定的编辑朋友圈，系多家医学杂志社的特约编辑，常年为医学期刊杂志供稿，负责天天论文网医学论文·分检·编校·推送·指导等工作！工作企鹅1:1550116010工作企鹅2：766085044理论知识和经验不易解决。例如:一些新检验项目在临床诊断评价中参差不齐。Ra0.TK检索了1995年前发表的中性粒细胞抗体诊断Wegener肉芽肿文献747篇，该试验的敏感性从3钱到9器，特异性从88%到100%。如此大的差异，岂不是问题?又如:对一位有乳腺癌家族史的绝经妇女，我们是否可以采用雌激素替代疗法来治疗骨质疏松症?如果采用，治疗的效果和发生乳腺癌的危险性孰大孰小?这些都需要通过循证医学实践过程来加以解决，故善于发现和提出问题是实施循证医学的关键，也是实践的第一步。
(二)检索相关文献，寻找可以回答上述问题的最佳证据 检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎不是一个复杂的过程，但一过程可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列4个要素:患者或人群、干预措施或暴露因素、结局与对比。检索有关医学文献可根据第一步提出的临床问题确定“关键词”，然后应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出与拟弄清的临床问题关系密切的资料，再作分析评价使用。对于临床问题，我们还可以咨询上级医师、查询教科书、医学期刊及其相关电子出版物，现在刊登的文献资料多已经过严格的评价，具有较好的真实性，可靠性和临床实用性，如美国内科医师学院杂志俱乐部认cPJc)、循证医学杂志、CoehraneLibrary，Bestevidenee，CliniealEvidenee，evidenee一basdeardiolg丫等。特ZIJ要强调的是电子计算机与intemet为查阅文献、获得分析资料提供了极大的方便。
1、选择文献方法:文献资料选择应分三步进行:(1)初筛:根据题目和摘要，筛除明显不合格文献，对己肯定或不能肯定的文献查出全文。(2)阅读全文:对可能合格的文献，逐一阅读和分析，以确定是否合格。(3)与作者联系:如对文中提供的信息有疑问，还可与作者联系，获得有关信息以后再决定取舍。
2、采集文献证据基本途径。(1)手工检索和计算机检索根据具体条件和情况采用人工或手式计算机检索，如通过Medline、网上医学数据库〔美国国立医学图书馆(NLM)的Pudmed，网址为:~.neb1.nlm.nih.90〕(2)通过一类再版的新型杂志采集这类新型杂志检索了许多杂志，找出那些既同临床实践相关，又经过了严格质量评估的文章，同时又增加了有经验医师的相关评价，并冠以与临床相关的更醒目的标题。这类综合性的文摘、文章如ACP杂志俱乐部(美国大学医师学会主办，双月刊)每期检索50种针对患者的、既符合严格的科技方法学标准又同临床限学相关的有关临床诊断、预后、治疗、病因学、”理质量及卫生经济方面研究的文章。它们阐明了相关问题，如果是关于疗效的，研究中是否采用随机分配患者的治疗方案?如果是关于诊断的，是否独立运用盲法同金标准进行了比较?如果是有关预后的，患者在发病初期是否出现一致的症状?每一篇文章在杂志中占一页，据读者调查显示这些文章具有高度的相关性和实用性.又如英国的EBM杂志，运用了同样的方式，扩展到涉及外科、妇科、儿科、精神病学等更广的范围，已由英国医学出版公司于1995年出版发行。由Mcmaster大学和英国牛津大学E服研究中心联合编辑的一种严格评价现有临床医学证据的教科书也已出版。(3)通过Coehrane协作网采集1993年在英国成立了Cochrane协作网，其目的是收集临床医学各专业和亚专业的全世界临床研究结果，进行系统评价/Meta分析，再发表结果，为医疗实践和卫生决策提供科学依据，为实践循证医学提供“证据”。该协作网通过出版计蒸机软盘、网络及其他各种方式提供信息.通过上述这些途径，临床医师便能简捷而有效地从经过统一标准评判过的大量临床专题中找出自己所关心问题的最佳证据，完成循证医学关健的第二步。
3、判断临床文献的科学性和可靠程度。循证医学将临床文献依据等科学性和可靠程度粗略分为四级水平(1)一级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所做的系统评价资料。若由多数中心联合统一规划R口研究就可能在短期内完成大宗病例RCT汇总分析，包括有80%以上的随访率，设计上同质性，95%可信区限窄，分组病例数累计达到400例。(2)二级:单个的大样本随机对照试验。虽然临床研究已不属于RCT设计，但仍为队列研究(c。hrtstudy)，即两组为对比治疗，诊断相同的、或对照组未有治疗和并非连续病例等。(3)三级:包括虽未使用随机对照试验但设计很好的队列研究、病例对照研究或无对照的系病列观察文献。(4)四级:为个人经验性意见，并无专家组讨论核定。总之以第一、二级小平文献依据可靠性最高，三级可靠性降低、四级由于受个人经验局限。相对可靠性最低。
(三)、评价所收集证据的真实性，作用大小和实用性对于查询到的文献资料，临床医师应根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则进行严格评价，而不能盲目相信。不同研究类型的文献资料有不同的评价方法，如治疗性研究的评价标准为:研究对象是否被随机分配入组、研究对象是否有失访、失访病例的处理是否恰当、是否采用盲法进行研究和测量结果、各组研究对象的基线情况是否可比，各组研究对象接受的其它措施是否一致等。英国已经研究成功了一种简便有效、可以很快学会的评价一篇临床论著的真实性和用途的方法，3个步骤称为关键性评判题目(criticallyapprai。edtopic，CAT)，现介绍如下:
1、研究结果正确吗?(l)、研究对象是否随机分配到治疗组和对照组?(2)、进入实验的患者对结论都有意义吗?①随访完成情况?②不依从者仍在原来的组中被分析吗?(3)使用盲法了吗?(包括患者、医生、研究者)(4)实验开始时间可比吗?(5)除了有干预方法，对各组的处理相同吗?
2、研究结果是怎样?(1)疗效是多少?根据资料性质计算疗效小。(2)疗效的精确度是多少?参考P值大小或95%可信区间。
3、这个结果对治疗我的患者有帮助吗?(1)结果可以用于我的患者吗?(2)所有重要的临床结局均被考虑了吗?(3)治疗收效与潜在的危险和费用的比较。在阅读文献的同时，即对上述各项内容回答是“是、否或不清楚”片进行有关疗效大小的计算，进而综合评价这些证据的价值。
(四)将证据一与临床专业知识和病人的期望进行整合。由于主管的病人与临床资料中病例存在性别、年龄、并发症、疾病严重程度、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征的差别。因此，真实可靠且具有临床价值的研究证据并不一定能直接应用于每一位医生主管的病人，医务人员必须结合自己的临床专业知识经验、病人的具体情况、病人的选择进行综合考虑，作相应的调整。这样，将经过严格评价的文献、从中获得的真实可靠并有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策，服务于临床。反之，对于经严洛评价为无效甚至有害的治疗措施则否定;例如在检验医学，上世纪90年代，有36个常用的临床检验项目曾被淘汰。去年卫生部规定关于出凝血检查仪器测定出血时间、以凝血四项替代凝血时间测定，就是循证检验医学应用的一个很好实例。也说明对于那些尚难定论并有期望的实验室检查或诊治措施.，还需进一步提供研究信息，作出更好的发选择。
(五)评估循证医学实践后的效果和效率，便于改进提高。在应用最佳证据对患者的临床实践中，必定有成功或不成功的经验或教训。临床医生应进行具体分析和评价，从中获益，达到提高认识、增进学术水平和提高医疗质量的目的。事实上，任何临床处理都应该通过一定的监督机制进行随访，举是一种连续的证据累加过程，在实际情况中，医生应该考虑如何增加自己的知识来提高诊治技术，特别是如何利用大量的、高质量的、事先经过消化的信息来指导临床实践。通过实践，提高临床学术水平和医疗质量，这也是临床医生自身进行继续教育的方法与过程。
二、循证医学实践的主要内容
循证医学的应用广泛，主要有以下方面:(一)识别不确定的问题、并转换为临床问题 即在本专业知识的基础上，充分地利用现有的文献等证据，来发现或识别一些不确定问题或领域并形成相关的、有针对性的、且容易解决的临床重要问题
(二)发现并评价证据
通过检索法寻找解决该临床问题所必需的各种证据。对收集的各种证据，利采种规定的科学的方法和技术来进行客观的评价，以确定每一证据的主要意义。
(三)评价证据提出的有关建议或推论的临床
可应用性，并确定是否采用。不同证据所做出的各种临床建议或推论往往是不同的，有时甚至是相反的，为此都必须通过评估，以明确哪些可以采用，哪些不能采用。在综合分析各种证据的基础上，提出是否应用这些证据。
(四)评价应用的效果
利用一定的评价技术来评价应用效果。(五)总结并存储报告
这是所有卫生工作者的义务和责任，及时地总结自己的实践经验，将有用的知识技术存储并且传播，只有这样，才能推动整个医疗卫生事业的发展。
三、循证医学实践的例证
循证医学虽然在我国起步较晚，但通过我国循证医学工作者的积极努力，近年已有快速发展。临床医生积极学习循证医学方法，应用于临床实践，取得了显著的成绩。以下举几个例子说明。
1、在儿科临床判断小儿咳嗽时是否患了肺炎，应注意小儿的呼吸。2一12月婴儿如果呼吸次数超过50次/min，并有咳嗽可诊断为肺炎。经过跨国家、多中心、随机、双盲、大样本的研究后发现，它与应用听诊器，X线照片相比较，诊断正确率相等，己得到国际公认并在全球推广，这是循证医学在儿科界的一个伟大实践。
2、在内科心血管专业临床通过循证医学实践，获得了治疗不稳定性心绞痛aJAP)措施的证据后，将证据应用于临床，指导临床医疗决策的制定，这对有效解决临床疑难问题，提高医疗质量，提高服务效益，合理利用卫生资源具有重要意义。比如:评价后的治疗措施认为，抗血小板聚集药物是心脑血管疾病治疗的重要手段，阿斯匹林在UAP治疗中的价值得到充分肯定，可作为此类疾病的常规治疗手段，常用剂量为75一325mg/d;抵克力得可作为阿斯匹林过敏或不耐受者的选择，肝素抗凝不应作为UAP治疗的常规手段，此外在抗心肌缺血治疗措施中，硝酸醋制剂、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂能缓解症状、减少再发率等，但无证据证明此类药物在减少UAP远期心脏性死亡和心肌梗死发生方面有肯定作用。早期介入治疗在减少uAP症状发作和入院时间确有益处，但对心血管死亡和心肌梗死发生并无影响，其远期效应尚不清楚，这些结果的应用，都解决了传统治疗中的相关的问题。
3.在检验科临床近年来，随着先进检测技术的应用和国外先进仪器的引进，我国的医学检验事业得到很大的发展与提高。其中一个特点是，用很少的标本进行多项目检测成为了可能，给病人带来了方便，减少了病人的痛苦。但目前国内有许多医疗单位为了追求经济效益，盲目开展检验项目大组合。不管病人什么病，一来看病，医生就做一个几十项的“大组合”检查，且这种“大包围”做法有愈演愈烈的趋势。这种‘大组合”造成了医疗资源的巨大浪费，加重了病人的负担。一些对该种疾病来说并无太大价值的证据、甚至对诊断无关意义的检验被滥用，形成了非常实际而迫切需解决的问题。发达国家在经过80年代检验项目用于临床诊断的“激增期”后，目前已进入“冷静期”，即从以往全面的、多项目的检验转向有针对性的、必须的项目检测。这是循证检验医学的发展，要求对诊断试验重新评价，做到合理、正确的进行诊断试验，避免了滥用与误用。
总上所述，循证医学的出现使医学模式由经验医学向循证医学发展，循证医学的实践是最关健的内容，决定了它的效果与质量。我们一定要掌握患者、医生和最佳临床证据三大要素，按照“五步曲”实践循证医学，才能制定最佳方案，卓有成效地解决患者的问题。
第五篇：婚前医学检查的现状分析及对策
婚前医学检查的现状分析及对策
我**婴保健法规定，对准备结婚的青年提供医学检查，对严重遗传病、指定传染病、有关精神病进行检查，提出医学意见。在结婚登记时应当出示婚前医学检查证明。就是说准备结婚的男女双方都应接受婚前检查，以及根据检查结果接受必要的医学指导。虽然说现在国家并没有强制要求所有准备结婚的人员要接受婚检，但是，婚检对于人来说，是具有十分重要的意义的。
首先，婚前检查有利于青年男女的健康。婚前有一次全面体检的机会，可以发现暂时不能结婚的疾病，如传染性肝炎、结核病、性传播性疾病、精神病和其它较严重的病。患有这些疾病的男女青年如果结婚可因劳累加重病情，或通过接触及性生活将病传给对方，因此必须经过治疗，待病情稳定后再结婚。婚前检查还可以发现影响性生活的疾病，如包茎、尿道下裂、处女膜闭锁等等，应先娇治后才能结婚。以保证婚后夫妻生活正常。
其次，婚前体检有利于实现优生。目前遗传病有数千种，还没有根本治疗的办法，正威胁着数以千万人的健康，给家庭、国家、民族带痛苦与沉重的负担。通过婚前体检可以及时发现男、女本人或双方家系中患遗传病的情况，并根据患病的真实情况做遗传风险度测算及遗传方式的分析，进行优生指导。在婚前检查时一旦发现男女双方有亲缘关系时，要禁止婚配防止影响胎儿。因此，婚前体检是防止遗传病蔓延、控制遗传病的第一关，是提高民族素质的重要措施。
第三，婚前检查有利于胎儿健康成长。婚前检查和咨询对胎儿健康成长具有很重要的意义，婚前检查除可以发现一些明显的遗传病外，还可以通过检测血液，了解男女双方的血型能否匹配，以减少子代血液病的发生。婚前检查还可以发现男女双方的一些重要器官的疾病或严重的传染病，如受孕可以传给胎儿和影响胎儿健康发育，需治愈后再妊娠，以确保生一个健康、聪明的孩子。
第四，婚前检查有助于接受健康指导。通过婚检可以了解男女双方的健康状况，精神状态，及有关个人和家族先天性疾病、遗传病的情况，以便从发现的问题中针对性地进行宣传指导。对极少数遗传病患者，则根据病情及遗传规律进行指导，使有可能生育遗传病儿的男女预先知道如何处理，或按规定提出不能结婚或不能生育的建议，以阻断遗传病的延续；对患有较严重疾病者，提出不应结婚和不宜生育的建议，有利于男女青年自身的健康；通过婚前检查还可以进行有关性知识教育、计划生育安排、避孕方法选择和指导。
总之，婚前检查对男女青年的健康、婚后健康的夫妻生活及优生有着重要的作用。是减少遗传性疾病，减少把生理缺陷和不健康因素传给后代的关键，是实现后代优生的重要措施。因此，应把婚前检查作为婚配前必不可少的程序，准备结婚的男女双方为了自己及后代的健康、婚后的幸福，应主动接受婚前检查。
由此可见，婚前检查是十分必要的。但是，自新《婚姻登记条例》指出，准备结婚的男奴不必接受婚前检查，这就使得婚检被人们忽视了，很多青年在准备结婚前都表示不愿意接受婚前检查，那么，婚前医学检查的现状如何呢？
某地区做了相关的统计，新的《婚姻登记条例》颁布实施前后的2003年与2004年和2005年的婚检统计资料显示，婚检人数为2003年6230人，2004年1764人，2005年1148人，分别减少了1465人和5172人；婚检率由97%分别下降至20.6%和12.2%；下降了76.4和84.8个百分点；各种疾病（指定传染病、严重遗传病、有关精神病等）检出率由18.5%，下降至7.5%和1.2%，分别下降了11和17.3个百分点；其中性病检出率由4.21%下降至0.83%和0.2%,分别下降了3.38和4.19个百分点。大多数疾病无法检出，更得不到有效控制和及
时治疗，有造成传播蔓延之趋势。
全国范围来看，北京去年婚检率仅5% 出生缺陷率上升到14‰；江西婚检率直线下降，仅为1%；广州婚检率逼近“零水平”；哈尔滨自愿婚检率“跌停”，婚检机构遭遇“寒流”。03年１０月１日以来，新疆仅乌鲁木齐市就有近２０００对新人办理结婚登记手续，创下历年同期新高。但这些新人中仅有１０对进行了婚检，婚检率为０．５％。河南省卫生与民政部门的统计显示，仅去年“十一”黄金周的７天内，河南结婚人数达到５７９７８２对，大大高于往年同期的结婚人数，然而全省婚检率却陡然下跌到每个城市平均婚检人数不到４对，农村地区的婚检率更低，不少县乡为零。
实行自愿婚检，是社会进步、法治人性化的体现，但不强制婚检并不等于不用婚检，更不意味着婚前检查不重要。从事婚检工作的医生说，据他掌握的情况，许多当事人之所以拒绝婚检，主要是对婚检的意义、内容、程序等不清楚，陷入了一种认识上的误区。
造成婚检比例大幅下降的主要原因：一是2003年10月1日正式颁布实施的新的《婚姻登记条例》，使婚前医学检查（婚检）不再是必须，而是知情、自愿，使人们误以为婚检已经取消。二是由于目前我国公民接受健康知识教育的层面和程度不高，特别是未婚青年男女对自身健康状况的认知能力和自我保健能力的缺乏，甚至无知和无所谓，导致了自觉自愿进行婚检的人数大幅度减少。与新闻媒体和各级卫生行政部门以及婚检机构在开展广泛、深入、持久的婚前保健和优生优育知识宣教方面力度不够，措施不得力、不到位也有很大关系。三是因一些地区经济发展比较滞后，居民收入不高，一些群众不愿花这笔钱。四是婚检机构未能按照卫生部《婚前保健工作规范》严格操作，在婚检环境、设备、检查项目、收费等方面有待进一步规范，在人性化服务方面有待进一步提高。
婚前保健工作是提高出生人口素质的第一关。缺乏婚前医学检查，不仅给男女双方婚后生活埋下了隐患，更带来了严重的社会问题。一是先天性遗传病、传染病得不到有效遏制和预防；二是优生优育得不到有效指导；三是母婴垂直传播的一级预防措施路径中断，造成出生人口素质下降。出生缺陷和残疾儿增加，必将给家庭、国家和社会甚至民族带来沉重负担。
婚检如此重要，而参加婚检的人数逐年下降，该如何去处理呢？有以下几点建议，以加强和推进婚前医学检查工作。
第一，建议免费婚检，由政府埋单。婚前医学检查属于公共卫生体系的重要组成部分，是提高人口素质的关键环节，各级政府应将婚前医学检查经费纳入民生工程和公共卫生预算范畴，体现新时期政府立党为公、执政为民、以人为本的社会服务意识。建议将婚检纳入民生工程项目，费用由中央、省民生工程项目给予补贴。
第二，规范服务项目，实行婚检，登记一站式服务。明确免费必查项目和自愿检查项目。免费必查项目：婚前保健咨询与指导、体格检查、妇科检查（滴虫、霉菌检查、梅毒筛查CRPR）、肝功能（ALT）、乙肝表抗（HBSAg）、肺结核（TB）筛查等。自愿检查项目：艾兹病病毒（HIV）筛查等。同时实行婚前医学检查、婚姻登记一站式服务。为婚检对象提供方便、快捷的人性化服务。
第三，广泛宣传，提高认识，增强未婚青年婚检自觉性。有关部门应加强领导，要求卫生、民政、计生、妇联、新闻媒体等相关部门相互协调，相互配合，采用群众喜闻乐见的宣传手段，广泛深入进行婚前保健、母婴保健和阻断疾病传播的知识普及宣传，让未婚青年和广大群众深刻认识婚检对家庭幸福、后代健康和民族兴旺的重大意义，使他们认识到婚检对婚姻、对未来、对子女是一种责任，应持严肃慎重、负责的态度，从而提高婚检的自觉性。
第四，依法行政，强化监督，严把婚检质量关。县级卫生行政管理部门要按照《母婴保健法》的规定，加强对婚前医学检查工作的领导和监督管理。对违反法律法规的人员坚决予以查处。婚检机构要严格执行卫生部《婚前保健工作规范》，改善服务环境，改进服务态度，提高婚检质量。同时严格按物价部门核定的标准收费，严禁乱收或搭车收费，减轻受检者经
济负担。做到让每一位青年男女都能高兴而来，满意而归。以优惠的价格，优质的服务，满足广大青年男女的健康需求，尽快改变婚检工作严重滑坡局面，以减少出生婴儿缺陷和控制各种遗传病传染病的传播蔓延，提高出生人口素质。
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