医疗质量及病案管理(三基2013年5月第2版)（全文5篇）

第一篇：医疗质量及病案管理(三基2013年5月第2版)

§4医疗质量和病案管理试卷

单5选1(题下选项可能多个正确，只能选择其中最佳的一项)1.[1分]疾病分级可以分为

A:二级 B:三级 C:四级 D:五级 E:六级

2.[1分]医疗管理的基本原则不包括下列哪项

A:病人第一 B:安全有效 C:医疗收入增加 D:重点加强 E:首诊负责制

3.[1分]病床使用率标准值为

A:70%～80% B:80%～85% C:85%～90% D:90%～95% E:100% 4.[1分]综合医院平均住院日参考标准为

A:10～15天 B:10～20天 C:15～20天 D:20～25天 E:15～25天

5.[1分]综合性医院死亡率参考标准为

A:<2% B:<3% C:<4% D:<5% E:<6% 6.[1分]医疗质量管理重点环节不包括下列哪项

A:重点项目 B:重点科室 C:重点对象 D:重点时间 E:重点因素

7.[1分]病案质量控制的必要性表现在

A:提高医疗质量的要求 B:法律、法规的要求

C:医疗保险、商业保险的要求 D:教学科研的要求 E:病案管理的要求

8.[1分]入院记录在多长时间内必须完成

A:6小时 B:12小时 C:24小时 D:48小时 E:住院期间完成

9.[1分]首次病程记录必须在病人入院后多长时间内完成

A:2小时 B:4小时 C:6小时 D:8小时 E:12小时

10.[1分]手术记录应于术后多长时间内完成

A:6小时 B:12小时 C:24小时 D:48小时 E:72小时

5选多(每题可有一项或多项正确,多选或少选均不得分)11.[1分]必须在24小时内完成的记录有

A:转入记录 B:接班记录 C:出院记录 D:死亡记录 E:大会诊记录

12.[1分]检诊的内容包括

A:查房 B:采集病史 C:体格检查 D:常规检查 E:特殊检查

13.[1分]病历书写的基本要求包括

A:真实 B:完整 C:科学性强 D:字迹清楚 E:重点突出

14.[1分]病人的基本权利包括

A:医疗权 B:自主权 C:知情同意权 D:保密权 E:隐私权

15.[1分]填写病案首页时，疾病诊断的填写顺序应遵循的基本原则是

A:主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后 B:严重疾病在前，轻微疾病在后 C:本科疾病在前，他科疾病在后

D:花费最多的疾病在前，花费最少的疾病在后 E:对一个复杂的疾病诊断填写时，病因在前，症状在后 是非(判断下列说法正确与否,（纸答卷正确用√错误用×表示）)16.[1分]急诊检查一般项目出报告时间应≤10小时。× 17.[1分]院内急会诊到位时间应≤15分钟。× 18.[1分]急诊抢救病人到院后开始处置时间应≤5分钟。√

19.[1分]在任何情况下医务人员都要向病人告知其病情、诊断治疗及可能产生的不良后果。× 20.[1分]ISO9000标准适于任何行业的质量管理。√

21.[1分]不论是住院病案还是门诊病案，有些重要医疗信息如药物过敏、体内特殊装置等，应使用特殊标记，以迅速引起使用者注意。√

22.[1分]病案首页填写说明中对“主要诊断”的定义是：对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。√

23.[1分]填写病案首页时，若出院主要诊断与入院主要诊断的前两个不相符，就称出、入院诊断不符合。×

24.[1分]病案记录中有关病人个人信息和身体健康状况的内容属法律隐私权保护范畴。√

25.[1分]病案记录不签名是医师不负责任的表现，法律上属无效记录，而代签名或有意、无意模仿他人签名是越权、违法行为。√

填空(在空白处填上正确的文字、得数、编号或图形)26.[1.5分]重点管理病人包括__急诊病人_、_重症病人 27.[2分]医疗转归有治愈、_好转

_、_ 疑难病人_。

_、__无效_、_未愈_、__死亡_和其他六类。

ICU急救 28.[1.5分]现代急救医疗服务体系包括_院前急救_、急诊科急救__和_

_。

29.[3分]常用的医疗终末质量统计指标有_床位使用率_、_病房周转率、__平均住院日_、_死亡率_、__治愈率_、_尸检率_等。

30.[1分]国际疾病分类有_ ICD-9

__、_ ICP-10

_。

_和_统计指标评价法__。31.[1分]医疗评价的方法有_病例评价法

解词(解释下列名词,缩写应先写(译)出全文再解释)32.[2分]临床路径管理：是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从2010年起，中国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”，可望实现“同病同治”。

答案解析： 33.[2分]病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，以及与之相关的具有法律意义的文件。

34.[2分]ISO9000族标准：是由国际标准化组织(International Organization for Standardiza-tion，ISO)于1987年制定，现已有90多个国家和地区将此标准等同转化为国家标准。ISO9000族标准是针对组织的管理结构、人员、技术能力、各项规章制度、技术文件和内部监督机制等一系列体现组织保证产品及服务质量的管理措施的标准。ISO9000族标准主要针对质量管理，同时涵盖了部分行政管理和财务管理的范畴。

35.[2分]医疗质量三级结构：医疗质量的形成既是一个过程，又有一定规律。医疗质量的形成过程由3个层次构成，称之为“三级质量结构”，即结构质量、环节质量和终末质量。

36.[2分]单病种质量管理：这是一种以单病种为基础的医疗质量控制和医疗成本管理的方法，因其覆盖面较窄，难以对医院的医疗质量进行全面评价。但因其较为简单易行，所以在医疗质量管理中仍有一定的应用价值。

问答(回答下列问题，有计算时应列出公式、算式及计算步骤)37.[5分]试述医疗质量控制的层次。

完整的医疗质量控制应从以下3个层次展开。(1)个体质量控制：是医疗质量管理最基本的形式，是各级医务人员自我控制、相互监督。(2)科室质量控制：由科主任进行环节质量控制和终末质量检查评价。(3)院级及职能部门的医疗质量控制：通过组织协调、日常业务活动、定期检查、实施整改等途径对医疗质量进行控制。

38.[5分]试述门诊工作的特点：①病人集中并且流量大；②门诊医师可用于诊断和治疗的时间短暂；③门诊工作是保证医疗质量的第一个关键环节；④门诊是方便而经济的医疗服务方式。

39.[5分]试述门急诊质量管理的基本要求:(1)加强门急诊医师技术力量的配备。(2)顺应病人就诊时间的规律，科学安排诊疗工作。(3)加强门急诊技术管理，建立准入制度。(4)严格落实规章制度和卫生法律法规。(5)加强组织协调，做好整体保障。

40.[5分]试述门急诊质量管理的主要内容：①书写医疗文件；②按医疗质量指标对门急诊质量进行评价考核；③考评门急诊服务质量；④保护门急诊环境质量；⑤对门急诊病人满意度进行评价；⑥缺陷管理；⑦督促、检查门急诊规章制度执行情况。

41.[5分]试述病种医疗质量管理的目的。

病种医疗质量管理的目的是建立起一套病种医疗质量的评价体系，同时控制医疗成本和不合理开支。病种医疗质量管理的目的是：①建立病种医疗质量指标体系和医疗质量评价指标体系，提高医院质量评价的合理性和实用性；②建立一套具有理论科学、技术先进、实用可行的病种质量管理模式，促进我国医疗质量管理水平的提高；③建立一种科学的病种分类方法，制定病种质量的参考标准，有效地规范和约束医疗行为。

42.[5分]试述病种医疗质量管理的意义。

病种医疗质量管理的意义在于：①提高医生的质量意识和医疗过程的规范管理；②解决传统医疗质量指标评价缺乏可比性和质量评价片面性问题，合理评价医疗工作绩效和病种费用；③评价相关医师的工作质量；④加强对各类医院医疗质量和病种医疗费用的指导、管理与控制；⑤提供大量而有价值的医疗质量管理资料信息，帮助决策部门对医院卫生资源进行科学的宏观管理和评估。

43.[5分]试述疾病分级。

疾病可分为4级。一级：无合并症或重症度为最小的状态；二级：罹患部位只限于一个器官或者一个系统，并且发生并发症的危险性有继续增大的趋势；三级：一个部位以上异常或预后不良的状态；四级：死亡。

44.[5分]试述医院实施ISO9000族标准的意义：(1)适应国家卫生改革发展的新形势使我国的卫生改革工作必须与国际惯例接轨。(2)改进并提高医院的医疗服务质量：医院实施ISO9000族标准，就是为了实现医院全方位全面质量管理，建立多层次微观质量与宏观管理相结合的现代化管理制度，增强医院在医疗服务市场中的竞争力。(3)通过实施ISO9000族标准，有利于激发广大医务人员的责任感和工作积极性，有利于培养良好的质量行为习惯，有利于促进规章制度、技术规范和标准的落实，从而提高医院的管理水平和工作人员素质。(4)ISO9000族标准完善的质量管理体系，是在考虑了利益、成本和风险基础上使质量最佳化并对质量加以控制的非常有价值的管理资源，必将提高医院的社会效益和经济效益。

45.[5分]试述临床路径管理实施意义:实施临床路径管理将保证病人所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化，提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制，缩短住院周期，降低医疗费用。

46.[5分]试述环节质量管理的主要方法:①分解过程，明确环节质量内容；②把握好重点环节；③进行环节质量检查，通过现场检查、全面检查、抽样检查和定期检查等方法全面控制环节质量；④制定环节质量控制指标。

第二篇：第四季度医疗质量、病案管理分析会记录

2011年第四季度医疗质量、病案质量管理暨医疗安全

（联席）分析会记录

为了进一步发挥医疗质量管理委员会、病案管理委员会的作用，加强医院医疗质量及病案管理，提高我院医疗及病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院医疗质量及病案管理委员会于12月28日下午3：00召开第四季度医疗质量、病案质量管理及医疗安全（联席）分析会。

召集人：郭曼奇（质控办）地 点：院行政办公五楼会议室

参会者：医疗质量及病案管理委员会人员共同参加 主持人：李劲松（分管副院长）记录者：郭曼奇（质控办）会议内容纪要如下：

首先，由质控办负责人郭曼奇，根据近三个月的医疗质控、病历质量检查结果进行汇总，报告称，近期病历书写存在的主要问题有：

1、主管医师对轮转医生写的大病历把关不严，未及时认真修改，致大病历的质量不高。

2、医嘱开具不规范，药品未使用通用名，管床医生签字不及时。

3、三级医师查房制度执行不规范，病程记录不连续、不够详细。特别是主任医师查房记录过简，部分文书中对疑难、危重病人查房所讲内容没有进行必要的记录，无法反映出主任医师查房的意义和 1 价值，有的病历中干脆缺主任医师查房记录。

4、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当做抢救记录，未记录具体的抢救措施及参加人员；

5、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成：有手术适应症或无手术禁忌症，手术步骤栏写成：见手术记录，手术名称填写不规范；

6、知情告知不充分，检查发现有的医师没有签名，特别是手术同意书必须由患者本人签字，家属代签的缺委托书。7.病历归档不及时现象有所遏制，但并未杜绝。

8、辅助科室：部分就诊病人的登记项目不全，报告单书写欠规范，双签名执行有遗漏，申请单留存不全。

同时，在医疗质量控制方面的检查发现，全院大多数科室的质控小组工作开展比较随意，活动不够活跃。存在具体分工不明确，职责不清等问题。有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以感觉上质量控制了，而事实上医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。

李劲松（副院长）：部分医务人员缺乏足够的责任心、三级医师及科主任把关不严，是造成病案质量缺陷的重要原因。有必要对全员的一线医生，分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，要熟练掌握。

程念宁（外科科主任）：病案质量存在的问题，主要是部分医务人员偏重于技术操作和诊疗结果，忽视了对医疗过程的记录，未能按 要求完成病历书写。

张文标（院长）：医务人员不注重法律法规的学习与认知，自我保护意识淡漠，以致知情告知方面多有疏漏，这是非常危险的。如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识，在客观病历资料的真实性、完整性、准确性、及时性等问题上进行重点的学习和改进，这是今后病案管理工作的主要内容。

郭曼奇（质控办）：医务科要加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训，定期或不定期组织病案管委会成员及各级质控部门进行病案质量的检查，注重过程环节管理，同时对病案管理相关奖罚条例要严格落实。

张文标（院长）：为了更好地履行医疗质量、病案管委会的职责，应坚持每季度召开一次医疗质量及病案管理工作会议，特别情况可随时召开，使医疗质量管理工作常态化。

与会人员经过仔细分析及讨论还认为：产生问题的原因主要是部分医务人员对病案书写规范把握不足，能力不够。对落实十三项核心医疗制度的重要性，在认识上还不到位。科主任及科室质控小组主动参与管理的意识不强，环节质量监管作用没有很好地发挥。最后，与会人员对以下的整改措施达成共识，并形成决议： 1.对病案书写有缺陷者的整改，科室要有具体要求，并及时追踪整改效果；

2.各级医师应加强责任心，努力提高自身业务水平，特别是提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力，加强对病历内涵表达的提 炼，严格履行有关病历书写及医疗质量管理制度。

3.科室质量管理是病案质量管理的核心，同时病案书写质量又是医疗质量管理的重要部分，科主任作为科室第一责任人，应起主导作用,是实施科室病案质控的关键。院级质控部门要不断总结、完善病案质量考核标准及考核方法，加大对科室病案质量管理的监管力度，要充分调动科主任积极性,敦促科主任认真履行职责，切实 做好科室管理，确保医疗质量与安全。

罗源县医院质控办：郭曼奇（整理）

2011.12.29

第三篇：医疗质量与病案质量监控的体会

医疗质量与病案质量监控的体会

杨琴

广西百色市右江民族医学院附属医院病案室 533000

摘要

目的探讨和完善医疗质量监控的方法，提高医疗质量和病案质量。方法 建立严密的质量控制管理组织，进行全面的质量控制，并强调环节质量和病案质量的重要性。结果 有规范的医疗流程、医院的医疗技术水平和病案质量稳步的提高。结论 通过有严密的质量监控组织体系，以科学的管理手段和医院的决策层高度重视，使我院医疗质量和病案质量得到了提高。

关健词 医疗质量 病案质量 全程监控

医疗质量是医院永恒的主题，是医疗安全的保障。病案质量是反映医院医疗质量的管理水平，是医院的等级评审的重要指标之一。也是医院质量管理的重要环节和质量控制点，其核心是病案质量的标准、评估和管理目标。每一份病案的真实性、准确性、科学性构成一份完整的医学资料，同时也是临床、教学、科研的宝贵资料，更是医院管理的重要信息来源。我院是三级甲等医院，注重医疗质量和病案质量，从单一的病案监控发展为全面质量监控，从单纯的终末质量监控发展为全程质量监控，使医院医疗水平不断提高，病历质量甲级率达95%以上，现谈谈我院的几点做法和体会。1 建立严密的质控管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院建立四级监控组织。1．1一级监控是各临床医师和医疗组的自我监控 三级医师查房是医疗质量管理的中心环节。严格执行三级查房制度，是临床医师确保三级查房次数和查房质量的落实的自我监控不可缺少的重要一步。医疗组上级主管医师认真履行职责，每天检查本组的病历运行，发现不完整、不及时和不真实的病历书写缺陷及时纠正，同时严格对低年资医师进行指导和监督，保证病历书写质量，避免医疗隐患。1．2 二级监控是科室质控小组，由科主任，高年资医师和护士长，主管护师组成，负责本科室质控工作。对所有出院病案内容进行检查、监督落实情况，由于熟悉病人的诊疗过程可以随时发现问题，及时纠正，对每份出院的病历科主任、质控医师、质控护士认真检查病历记录情况，并逐项按评分标准对每份病历进行评分，最后在病案首页上各自签名以示对本份病历的检查职责，做到不合格病历不出科。1．3 三级监控 即院级监控，医务部组织病案质量管理委员会及专职控员每周或每月不定期检查全院各科病案的内涵质量监控，重点检查有关医疗质量、医疗安全的核心制度的落实和每份出科病历书写的内涵质量，特别是首次病程录中对诊断要点、鉴别诊断的具体分析的缺陷，尤其是没有依据不同患者不同疾病特点而制定诊疗计划的缺陷；三级医师查房记录有没有反映出各级医师查房水平、临床思维能力及分析解决问题能力等等。通过这种途径可监控病历形成过程中质量，及时将病案中出现的问题反馈到科室，对于不达标准的记录检查结果与病案终末质量汇总，编写出每月的选题简报进行全院通报，执行奖惩制度，做到奖罚并重，对病案信息抓得好的科室和个人给予奖励，对病历质量差的特别是出现缺陷病历的科室和个人给予全院通报批评和处罚。

1．4 四级监控 即病案室质控，主要是终末病案信息质量管理。首先病案管理人员通过各个工作流程实行监控，装订室人员负责监督临床科室按时上交病案的时间和病历排序是否正确、有无缺项缺页并及时反馈；编码室人员检查病历首页中主要诊断是否恰当、出院诊断名称是符合ICD-10分类、疗效判断是否规范，保证病案首页入微机时资料的准确性。质控室人员负责对出院每份病历进行检查，主要是查找病案书写缺陷，如病历格式是否正确、各级医师签字是否齐全等，发现问题记录反馈单并做相应的扣罚。2 注重基础质量监控

2．1 加强全员培训 开展病历书写知识培训，提高全员的法律意识、医疗安全意识和自我保护是抓好基础质量的关键，也是ISO质量管理体制的重要原则。我院非常重视病案质量和医疗质量工作，医务部定期组织全院医务人员认真学习卫生部《病历书写规范》（试行）广西省《病历书写规范细则》和《住院病历质量评估标准化》的有关内容，加强病案质量，重点抓好病案的价值作用，使全院医务人员充分认识病历书写的重要性，特别对每年新分配来的医师、护士、进修生、实习生进行岗前培训，把病历书写作为必修课程。[2] 2．2 抓好“三基”训练 “三基”训练是提高医疗质量的前提，也是病案质量的基础，没有扎实的基本功是不会写出高质量的病案。因此，我院抓好“三基”训练工作中，由业务副院长和医务部、护理部组成，制定严密的训练计划，每月或每季度进行“三基”理论考试，做到每年训练覆盖率达到80%，合格率为100%，使年轻医师和年轻护士的业务素质得到不断提高。

三、全面质量监控，提高病案质量。

3．1进行质量病案环节质量监控 病案环节质量反映了医疗法律法规，医疗制度的执行情况和医疗过程各个接口的运行情况[3]。每月医务部组织专职质控人员对病案环节质量进行监控，特别是各临床科室的三级查房质量，交接班质量、会诊质量、疑难病例讨论质量、危重病人抢救记录质量、死亡病例讨论记录质量、术前讨论记录质量、检查和用药质量、临床用血记录质量、各种检查回报单质量、病历书写规范化质量等，做到注重时限性、规范性监控，保证了病案质量。3．2 医院病案管理委员会每季度召开会议一次，专门讨论研究对近期存在的质控缺陷提出防范及应对措施。对做不到位存在不足者，提出整改方案和意见，对可预见到的问题及时提醒，起到了监督决策的作用。

3．3 严格执行奖惩制度 在医疗质量管理中，医疗缺陷与个人奖金、科室奖金挂钩。例如对每出现一例医疗缺陷者扣发科室和相关三级责任医师各100元，多次出现且不改的科室年终不予评优等；每年全院开展一次病历书写竞赛活动，由院领导、各科主任和10名专家对各病区的住院医书写的病历（每人三份）进行评分，再按平均分高低评出一等奖一名、二等奖二名、三等奖五名及优秀奖等，给予荣誉和物质奖励。奖惩制度激发了科主任和各级医师对落实医疗制度和医疗文件书写质量的重要性的认识，起到了及时检查监督作用，促进了医疗制度的落实。4 结果

我院通过几年来病案质量的全程监控，病案书写内涵质量有了很大的提高，深刻体会到一是抓好病案质量管理就是抓住了医疗活动和医疗质量的关键，病案是纲，以纲带目，就可带动整体质量的提高；二是病案质量的提高有赖于全院各个部门、各环节的配合。三是通过加强管理，我们收到不仅是病案质量的提高，而是涵盖了大部分质量和管理的内容的提高，如：诊疗水平、合理用药、规范化管理、医德医风、合理收费、医疗安全、医疗隐患、医疗保险等等。四是结合医院的实际情况，随时掌握动态，调整管理，促进医院的发展。我们在提高病历质量管理的同时也在广大医生中树立了一个理念，那就是按时按质完成病历是我们的职责，也是最好的自我保护，质量是医院的生命线，是医院发展永恒不变的主题。

参 考 文 献

1． 程晓斌,朱锡光,颜伟等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理2007.27(3):47-49 2． 冯秀娟.如何提高病案管理质量[J].中国医院统计.2006.13(1):86 3． 续红梅,常春林,楚恒群等.病案质量全程监控医疗质量更上一层[J].中国病案.2007.8(4):24

第四篇：湖南省病案医疗质量判定标准及增补标准

湖南省住院病例评定标准

病历缺陷 重度

1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致重度后果者。

2、主管医生对住院或留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。

3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。

4、病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各内医疗活动记录；影响诊疗造成重度后果者。

5、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书”；或签署同意人不符合规范规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。

6、电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名、缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致重度后果者。

7、介入治疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写）;缺介入并发症或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果者。

8、故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。

中度

9、病历（案）出现上述2-7项的缺陷，但未导致严重后果者。

10、主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者。

11、入院记录（包括表格式入院记录）、再入院记录、24小时内入、出院或死亡记录内容不符《病历书写规范》要求，或超过24小时完成书写。

12、入院记录缺食物、药物过敏（名称）史、输血史、传染病史者。

13、首次病程记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；诊疗计划内容缺检查项目名称及治疗具体措施。

14、患者入院8小时内完成首次病程记录。

15、病程记录未能真实反映病情演变；病情危重患者未能及时下病危医 1 嘱；缺新的补充诊断的明确依据或原诊断修改意见记录；缺所采取的诊疗措施及效果分析记录；缺重要医嘱的补充更改理由记录；发生上述一项者。

16、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。

17、新入院患者48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗的指导性意见者；D型病例入院者12小时内缺上级医师查房记录。

18、住院或留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。

19、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时内完成；申请会诊的医师在会诊后24小时内未执行会诊医嘱者（说明理由除外）；急诊会诊医师未能在申请单发出10分钟内到场，并未在会诊结束后即刻完成会诊记录。

20、交接班记录、转科记录超过24小时完成或记录内容不符合本规范要求。

21、患者住院一个月缺病情阶段小结或小结内容不符合本规范要求。

22、缺临床操作记录，或有创操作记录未在操作完成后即刻书写完成；介入内置耗材病历中未贴标签无植入医疗器具和耗材使用记录；或记录内容不符合本病历书写规范要求。

23、出院记录或死亡记录未能在出院或死亡24小时内完成或记录内容不规范。

24、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。

25、住院患者死亡和住院24小时内死亡后7天内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。

轻度：

26、病历首页填写缺项或错误者。

27、辅助检查结果回报单未按规定页瓦式粘贴；或未在其顶端注明日期、项目、结果者。

28、计量单位不规范。

29、字迹了草、污损而难易便认；医学术语使用不当。30、病历分型错误者。

（二）诊断缺陷

重度

31、主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。

32、患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级未及时指导，直接导致重度后果者。

33、实施侵入性诊断操作失误或违反操作规程检查；医技科室出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。

34、丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断直接造成重度后果者。

中度

35、主要疾病诊断依据不充分，导致诊断不确切者。

36、不按操作规程施行侵入性诊断操作，导致中度后果者。

37、对各种辅助检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊断、指导治疗者；检查结果有异常而未及时处理者；辅助检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定者。

38、住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告；输血前缺乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体四项之一的实验室检查；辅助检查报告单未按本规范中要求的时限发出者。

39、遗漏主要合并症、并发症的诊断，影响治疗者。40、辅助科室出现错查、错报、漏报，影响诊断治疗者。

41、有影像造影剂应用禁忌证者使用造影剂，导致过敏性休克；或造影剂渗漏处理不当并造成中度后果者。

轻度：

42、病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符合ICD-10规范者。

43、遗漏次要诊断，但不影响治疗者。

（三）治疗缺陷

重度

44、实施治疗（包括药物或非药物、侵入性或各种非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。

45、主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定或实施治疗方案，直接导致重度后果者。

46、违反药物使用原则，无指征使用药物或使用假药、劣药治疗，造成重度后果者。

47、违反毒、麻药品管理与使用法规，滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。

48、违反临床用血管理办法和输血技术规范；血液来源不合格，或自采血用于临床，导致重度后果者。

中度

49、治疗措施不当，造成中度后果者。50、主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案，缺针对性的治疗处理医嘱，缺治疗终结时疗效分析的记录。

51、违反抗菌药物临床应用指导原则，不合理使用或滥用抗菌药物，或围手术期预防性使用抗菌药物不合理。

52、未及时发现或处理药物的严重不良反应，导致中度后果者。

53、无用药指征，滥用药物，或有药物禁忌证，重复用药导致中度后果者。

54、处方不符合规范，药物剂量、用法错误，调剂、发药人员未更正者。

55、主要并发症、合并症未及时处理，导致中度后果者。轻度：

56、一般治疗处理不当，但未影响疗效者。

（四）手术、麻醉缺陷

重度

57、手术对象、或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足等直接导致重度后果者。

58、麻醉不当（适应症、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法等），直接导致重度后果者。

59、手术中违反操作规程，导致重度后果者。

60、术后患者体内遗留器械、纱布等异物，导致重度后果者。

61、致残手术、新开展的手术或新的麻醉方法，缺术前讨论记录，或缺科主任审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者。62、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，造成重度后果者。

63、三类或四类手术的术者不具备《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的相应职称，直接导致重度后果者。

中度

64、非疑难病例延误诊断，或病情恶化时未及时发现而错过最佳手术时机，造成中度后果者。

65、缺手术前医嘱；二类及二类以上手术缺术前讨论或无针对性内容；术前小结内容有缺漏；缺术者术前及术后２４小时内查房记录。

66、缺麻醉医师术前及术后访视患者记录；麻醉全过程记录不规范；麻醉并发症、麻醉意外处理不当，导致中度后果者。

67、手术操作不当，直接导致组织损伤、异常出血、瘘管或窦道形成、切口破裂等，经处理未影响预后者。

68、术前24小时内缺手术或麻醉的知情同意书及患者本人或法定代理 4 人签名；术后缺手术记录；手术记录关键性内容记述有错漏；缺手术者修改及签名；缺术后连续三天的病程记录。

69、未按本规范规定时限内完成手术安全核查或病程记录手术安全核查记录之一者。

70、重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，造成中度后果者。71、重度缺陷中第61、63款中出现的缺陷，但未造成严重后果者。轻度：72、I类切口感染，经处理无不良后果者。

73、手术切口缝合层次对合欠佳，延迟愈合者。74、器械使用不当，产生轻微影响者。

（五）抢救缺陷

重度

75、抢救危重患者处理原则错误，或使用药物、非药物救治措施错误，直接导致重度后果者。

76、患者病情恶化，未及时发现以致错过抢救最佳时机，导致重度后果者。

77、重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误抢救时机，导致重度后果者。

中度

78、重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完成状态或使用不当，致延误抢救时机，导致中度后果者。

79、患者病情恶化，住院医师未即时报告上级医师，或上级医师未到现场指导抢救、无明确抢救或诊治指导，导致中度后果者。

80、抢救记录未按规定内容书写；抢救未能及时书写抢救记录而抢救结束后6小时内未据实补抢救记录着；或病历首页的抢救次数多于病程记录抢救记录次数者视为抢救记录缺项。

81、危重患者救治时必要的辅助检查结果回报不及时或有错漏影响指导救治，导致中度后果者。

82、危重患者未按规定及时签发病危通知单。

轻度：83、一般抢救或处理不当，对病情无明显影响者。

（六）医院内感染

重度：84、器械、敷料等医疗物品消毒灭菌不合格，直接导致院内交叉感染，并导致重度后果者。

中度：85、实施诊断或治疗操作，发生一般性感染；遗漏院内感染诊断及其治疗，造成中度后果者。

轻度：86、遗漏院内感染诊断，但未造成不良后果者。

2012年增补标准

一、抗菌药物临床应用

重度缺陷

1、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物。

2、Ⅰ类切口手术无高危因素、且无发生感染的临床依据使用抗菌药物。

3、未按说明书规定剂量或给药方法使用抗菌药物，产生药物中毒、脏器功能损害等严重不良反应。

4、预防感染、治疗轻度或局部感染未首选非限制使用级抗菌药物（除免疫功能低下合并感染或培养病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感的情形）。

5、使用特殊使用级抗菌药物未经专业技术会诊，或由不具备相应处方权的医师开具使用。

6、非抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物；或抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物后未详细记录用药指征。

7、无指征联合使用抗菌药物，或联合使用抗菌药物未详细记录用药指征。

8、外科围手术期预防用药无特殊理由使用氟喹诺酮类药物。

中度缺陷

1、使用、调整、停用抗菌药物无记录或记录不及时。

2、治疗性应用抗菌药物前，可以留取而未及时留取可以获得的标本进行病 原学检查和药敏试验。

3、抗菌药物使用期间，根据药物发生效应周期，未显现明显疗效，应根据已有药敏试验结果调整治疗方案，而未对抗菌药物进行调整。

4、介入诊断操作无感染高危因素预防使用抗菌药物。

5、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时，或延长使用时间未详细记录用药理由；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间未控制在手术操作前30分钟至2小时。

6、未按国家药典或药物使用说明书所规定剂量、给药方法使用抗菌药物。

（三）轻度缺陷。

1、使用抗菌药物治疗时，未及时对疗效和不良反应进行观察和记录。

2、使用抗菌药物治疗时，未及时对微生物培养和药敏试验结果进行分析和记录。

二、临床路径管理

重度缺陷

1、医院申报并经省级卫生行政部门确认实施临床路径管理的病种，符合入径标准而未实施入径管理。

2、临床路径实施过程中未严格按照路径确定的诊疗流程和时限要求步骤执行和记录，又未进行说明。

3、实施临床路径管理过程中，对病情变化须调整诊疗路径，因未及时发现或报告上级医师未给予及时指导，造成调整不及时而影响诊疗。

中度缺陷

1、实施路径管理的病例，无明确理由说明，而缺漏路径要求项目。

2、实施路径管理病例，因医院管理方面的原因（手术安排、辅助检查、会诊等）等，导致非正当理由出径。

3、实施路径管理病例，未经实施小组讨论擅自退出。

4、实施路径管理病例因负变异退出路径管理，实施小组未对导致变异因素进行分析讨论。

5、路径管理记录不及时，或填写不规范，或对路径管理中出现的变异情况无原因分析记录。

（三）轻度缺陷。

1、实施路径管理病例的记录表单项目填写有遗漏。

2、实施路径管理病例资料归档不及时。

三、住院电子病历质量

重度缺陷

1、电子病历录入有不真实、不准确、不客观、不及时、不完整的，影响患者的诊断与治疗，造成严重后果或一定社会影响。

2、电子病历录入记录文档有丢失，或不完整，影响对病情的判断、分析或可靠性，手术记录、重要会诊记录、重要检查记录在未经主刀或上级医师审查就提交保存，造成严重后果。

3、电子病历记录内容中出现复制其他患者病历信息。

中度缺陷

1、病历内容有补充、修改时，没有保存修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

2、介入内置耗材标签、输血袋条形码未按规定记录。

3、各种知情同意书等涉及到需要患者或患者家属签署意见的文档资料没有按规定保存或记录。

4、患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（电子计算机X射线断层扫描技术、磁共振、超声等医学影像信息，心电图、病理诊断图像）不能 7 随时调阅，或 调阅内容不完整。

5、同一患者的电子病历信息复制没有校对，出现逻辑性错误。

（三）轻度缺陷。

系统提醒病历记录或诊疗行为存在疏漏，但医师没有及时修正、补充。

医疗缺陷的分级标准

根据每个病例存在的医疗缺陷对患者负面影响的轻、中、重程度及其后果和发生医疗缺陷的数目多少，作为分级的依据。

分级：分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共5级。Ⅰ级（优）：0-5个轻度缺陷。Ⅱ级（良）：1个中度缺陷。Ⅲ级（中）：2-3个中度缺陷。Ⅳ级（低）：≥4中度缺陷。Ⅴ级（劣）：≥1个重度缺陷。

注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷。

第五篇：医疗质量考核月总结

医疗质量考核月总结3篇

总结就是把一个时间段取得的成绩、存在的问题及得到的经验和教训进行一次全面系统的总结的书面材料，它可以促使我们思考，因此我们需要回头归纳，写一份总结了。总结怎么写才是正确的呢？下面是小编整理的医疗质量考核月总结，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

医疗质量考核月总结1

2月27日，对全院临床及辅助科室进行了为期1天的医疗质量考核检查。此次检查以《大英县中医院医疗质量考核标准（试行）》为考核依据，采取查看资料及实施记录、现场抽查、现场患者满意度调查等相结合的办法，对科室管理、工作质量、业务水平、服务态度等方面进行了考核。现将考核结果反馈如下： 基本情况分析

存在问题分析 一、病历质量管理

目前病历质量较上月有所提高，病历书写格式、内容、内涵都有了较大的改观。但仍存在一些问题需要改进： 1、上级医师查记录未提出指导性意见，少数查房记录中无鉴别诊断。

2、疑难危重病例病历讨论记录过于简单，字迹潦草。

3、入院记录中有鉴别意义的体征、阴性症状记录不足；中医四诊资料不完整。

4、少数病历中医与西互矛盾，少数病历的中医诊断有误，或无病名诊断，症候诊断。

二、临床用药质量

1、抗生素使用无相应记录。

2、停药、换药、加减量使用病程中未记录。 3、中药与西药比例偏低。

4、使用中成药病程中未辩证或辩证不正确。 5、中医方药记录格式及书写不符合要求。

三、临床路径、优势病种质量

1、有部分已实施的临床路径病例未按路径表执行。

2、部分医生对中医临床路径、中医优势病种诊疗方案掌握不全。

3、对中医优势病种诊疗方案的定期分析、总结、评估不全面。

四、医疗质量管理

1、科室质控小组管理工作不到位。

2、各科室医疗活动的各种记录本记录不全。 3、医生交班本记录不全或未签字。

4、对患者病情沟通不充分。 五、医院感染管理

1、医务人员手卫生制度执行不到位 2、消毒隔离管理措施执行不到位

3、医疗废物使用、登记、销毁记录不完善 整改措施

1、进一步落实各项规章制度、诊疗指南、操作规程，规

范医务人员医疗行为。

2、要充分发挥科室质控小组作用，积极调动全体医务人员的工作热情，使各项工作有条不紊的进行。

3、把病历质量监控的重点放在环节质量监控上，强化住院医师自我检查、科室质控小组监控、病案室监控、病案质量管理委员会监控措施。

4、规范“临床用血管理”、“医疗废物管理”、“消毒隔离管理”制度，健全“病房输液卡”及“身份标识”管理。

医疗质量考核月总结2

一、基本情况

20xx年第一季度有医务处、药剂科、院感办等部门对第一季度依法执业、医疗核心制度执行情况、医疗质量、医疗安全、合理用药等方面工作进行了检查。按照《医疗质量管理考核标准》、《病历质量评价标准》、《医院处方点评细则及评分标准》进行里逐项检查、打分。现将检查结果通报如下：

（一）依法执业

通过现场检查及查看排班表的形式对依法执业情况进行了检查，整体情况较好，未发现有非法执业情况。

（二）医疗核心制度执行情况

多数科室能自觉认真落实核心制度及医疗规章制度，尤其是首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度，保证了医疗安全。但检查中也发现了一些问题，通报如下：

1.交班记录总体较前改善明显，但部分科室、部分人员交班重点不突出，危重病人交班有遗漏，书写格式不规范，字迹潦草。

2.部分科室死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论内容简单。

3.部分疑难危重病例讨论流于形式，讨论目的不明晰，内容简单。

4.输血及血液制品基本可严格控制，但存在输血记录书写不规范情况，存在个别输血后未及时评价输血结果现象。

5.会诊中仍存在普通会诊由住院医完成、会诊内容过于简单现象。

（三）医疗质量和医疗安全

提高医疗质量，保障患者安全时医院诊疗活动的重中之重。在检查中发现，大部分科室医疗质量管理欠缺，科室内医疗质量控制存在记录不全，，质控不全面的现象。针对住院超过三十天患者，缺乏有效的评价。

病程记录中三级医师查房部分内容存在复制黏贴内容，对具体病患针对性不强。危急值报告制度整体执行较好，但对危急值的追踪存在不及时现象。手卫生科室医护人员执行较好。

不良事件报告制度可全院执行。

（四）归档病历质量

从整体情况看归档病历质量水平有所提高，但存在问题如下：

（1）现病史描述不严谨。

（2）对患者既往史、过敏史、手术史等存在遗漏。

（3）鉴别诊断内容中存在较为明显复制黏贴内容，缺乏针对性。

（4）上级医师查房内容针对患者病情缺乏个体性。

（5）少量会诊内容在病程记录中未及时记录。

（6）对出院患者的预约复诊不完善。

（五）合理用药

（1）抗生素使用已严格控制。

（2）个别病例使用抗生素缺少相应标本。

（3）个别病例存在越级使用抗生素现象。

二、原因分析

1.科室人员虽对相关制度知晓，但因工作繁忙而存在松懈、省事的主观思想。

2.科室对医疗质量管理不到位，对工作中的细节缺乏关注。

3.管理部门对临床科室的质量监督不及时，是科室对医疗质量管理松懈的客观因素。

三、改进措施

1.加强对科室相关制度的培训，加强临床科室自身的二次培训，使科室人员对相关制度（特别是核心制度）烂熟于心。

2.督促科室质控员加强科室内部医疗质量管理的'自查工作。

3.医务处、质控办加强对临床科室医疗质量管理的督查，实行不定期和不定期抽查，及时发现医疗活动中的问题。

4.为进一步强化医疗质量管理，将医疗质量管理纳入绩效考核体系。

医疗质量考核月总结3

2月27日，对全院临床及辅助科室进行了为期1天的医疗质量考核检查。此次检查以《大英县中医院医疗质量考核标准（试行）》为考核依据，采取查看资料及实施记录、现场抽查、现场患者满意度调查等相结合的办法，对科室管理、工作质量、业务水平、服务态度等方面进行了考核。现将考核结果反馈如下：

基本情况分析

存在问题分析

一、病历质量管理

目前病历质量较上月有所提高，病历书写格式、内容、内涵都有了较大的改观。但仍存在一些问题需要改进：

1、上级医师查记录未提出指导性意见，少数查房记录中无鉴别诊断。

2、疑难危重病例病历讨论记录过于简单，字迹潦草。

3、入院记录中有鉴别意义的体征、阴性症状记录不足；中医四诊资料不完整。

4、少数病历中医与西互矛盾，少数病历的中医诊断有误，或无病名诊断，症候诊断。

二、临床用药质量

1、抗生素使用无相应记录。

2、停药、换药、加减量使用病程中未记录。

3、中药与西药比例偏低。

4、使用中成药病程中未辩证或辩证不正确。

5、中医方药记录格式及书写不符合要求。

三、临床路径、优势病种质量

1、有部分已实施的临床路径病例未按路径表执行。

2、部分医生对中医临床路径、中医优势病种诊疗方案掌握不全。

3、对中医优势病种诊疗方案的定期分析、总结、评估不全面。

四、医疗质量管理

1、科室质控小组管理工作不到位。

2、各科室医疗活动的各种记录本记录不全。

3、医生交班本记录不全或未签字。

4、对患者病情沟通不充分。五、医院感染管理

1、范文写作医务人员手卫生制度执行不到位

2、消毒隔离管理措施执行不到位

3、医疗废物使用、登记、销毁记录不完善

五、整改措施

1、进一步落实各项规章制度、诊疗指南、操作规程，规范医务人员医疗行为。

2、要充分发挥科室质控小组作用，积极调动全体医务人员的工作热情，使各项工作有条不紊的进行。

3、把病历质量监控的重点放在环节质量监控上，强化住院医师自我检查、科室质控小组监控、病案室监控、病案质量管理委员会监控措施。

4、规范“临床用血管理”、“医疗废物管理”、“消毒隔离管理”制度，健全“病房输液卡”及“身份标识”管理。