无忧保—医保个人账户积累超5000亿

第一篇：无忧保—医保个人账户积累超5000亿

人力资源和社会保障部近日公布的数据显示,截至2016年末,我国城镇职工基本医疗保险个人账户累积5200亿元，已较四年前翻倍。有专家认为，资金大量沉淀反映出基金运行效率不高等问题，建议扩大个人账户合理支付范围，同时逐渐降低直至取消单位缴费划入个人账户的资金。

《2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2016年全年城镇基本医疗保险基金总收入13084亿元，支出10767亿元。年末城镇基本医疗保险统筹基金累计结存9765亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1993亿元），个人账户积累5200亿元。而截至2012年末，个人账户积累2697亿元。这也说明，医保个人账户结存四年间内已经翻倍。

我国城镇职工医疗保险采取“统账结合”模式，即由社会统筹账户和个人账户组成。根据1998年确定的政策，单位按照工资的6%左右缴费，其中30%划入个人账户，个人按照工资的2%缴费，全部计入个人账户。从各地实践看，个人账户普遍封闭管理，用于支付门诊费用、药店购药和其他起付线以下费用，医保统筹基金用于支付住院费用。

“一边是面临穿底风险的统筹基金，一边是大量‘沉睡’的个人账户结余资金，这制约了城镇职工医疗保险制度的健康可持续发展。”

有专家提出，资金大量沉淀也反映出资金运用效率不高。与此同时，社会统筹账户的情况并不乐观，部分地区已经出现当期赤字收不抵支。

事实上，由于使用范围的约束，一些参保职工个人账户资金长期沉淀，衍生出了使用个人账户购买非药品甚至套现的需求，而一些零售药店等医保定点机构主动迎合，为套现提供便利，甚至形成了医保卡套现利益链。审计署对外披露的2015年至2016年上半年医疗保险基金的专项审计结果显示，1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出，涉及539家药店。

为解决这一问题，个别地区实施了个人账户资金家庭共用，购买商业健康保险产品，甚至允许使用个人账户资金进行体检、购买健康卡和游泳卡等措施。医疗保险个人账户的地方政策和管理出现了乱象。

“从政策设计初衷讲，个人账户具有控费功能和积累功能。由于有些地区对个人账户的规定不完善等，有突击花费个人账户资金、用个人账户资金购买日用品等现象。也存在有些人个人账户积累多、另外一些人个人账户资金不够用等现象。”中央财经大学社会保障研究中心主任褚福灵告诉《经济参考报》记者。

围绕个人账户的公平性和效率进行分析，社会上展开了个人账户的存废之争。有专家认为，个人账户在制度上存在缺陷，不具备风险分散功能，其公平性和效率都值得商榷，同时监管成本高，资金积累闲置浪费和隐性损失比较高，应该淡化并取消个人账户。

也有专家认为，虽然医疗保险个人账户的地方政策和管理出现了乱象，但个人账户仍有存在的必要。清华大学公共管理学院就业与社会保障研究中心杨燕绥教授在接受《经济参考报》记者采访时表示，应扩大个人账户合理支付范围，同时逐渐降低直至取消单位缴费划入个人账户的资金，增加工资总额约2%的缴费进入社会统筹基金，以增加社会统筹基金的支付能力。她建议保留个人缴费计入个人账户的政策，依法明确支付范围，特别是用于支付家庭医生的门诊服务和慢病管理服务费用，或是参加长期护理保险。

褚福灵还建议，采取规范个人账户使用政策、实现个人账户资金家庭共享等措施加以应对。“我国医保制度从现收现付走来，当时不论门诊或住院都报销一定比例，导致门诊费用激增。此后多数地区只报销住院费用，导致住院率急剧上升，医疗费用总体攀升。因此才建立了个人账户管门诊，统筹基金管住院的制度。”

褚福灵认为，如果取消个人账户，其实是历史性回归，门诊费用必将急剧上升。他建议建立统一的大额门诊统筹，如北京地区，在门诊超过一定数额时报销一定比例，进而缓解大病门诊风险。同时建议放开个人账户（直接将个人账户划给个人），普通门诊个人账户自付。“这样，既能降低账户管理成本，又能控制门诊费用，还能够分担大额门诊费用风险，是值得探索的改革之路。”他说。

第二篇：医保个人账户

3.1 医保个人账户基本概念梳理

医疗保险个人账户是社保基金管理机构为被保险人和退休职工设立的基本医疗保险账户或简称个人账户，用于被保险人生病或受伤时领取医疗费用。

医疗保险个人账户是国家医疗体系中供个人自由支配使用的医疗资金账户。个人账户的资金来源主要由两部分组成，一个是个人每月的医疗保险缴纳金额，一部分来源于用人单位的缴纳，其他方面包括利息收入等。

个人账户支付范围：个人账户的支付范围是由当地政府统筹制定的，一般可以用于门诊小额支付，药店买药。主要是应当符合当地社保法律法规规定的范围和项目。

我国职工医疗保险体系通过基统筹账户和个人账户进行管理。这里的个人账户是医疗保险的个人账户。医疗保险卡个人账户的计算方法如下：35岁以下人员按上年全市职工平均工资基数的0.8％划分为个人账户;35岁以上45岁以下的个人，按基薪1％计入个人账户;45岁以上的个人，按基薪1％计入个人账户

3.2 个人账户合理利用的相关理论基础介绍

3.2.1国外社保理论研究

国外是社保理论的先行者，主要分为德国“社会医疗保险模式”、英国“国家健康保障模式”、和美国“商业医疗保险模式”三种模式，三个国家也是社会保险理论的先行国家，主要有以下理论。

1、德国新历史学派也被称为“讲坛社会主义”，其主要代表是古斯塔夫·舒莫勒，卢霍·布伦塔诺等人。传统经济学认为，市场是自由的，国家职能实行公共治理只能，而不能干预市场的发展。然而，新历史学派认为，国家还应该发挥自己的统筹协调能力，维护群众的福利和保障。在进步的文明社会中，个人不能够或不能成功建立的所有的这些目标都应该由国家通过公共职能来实现。德国心里是学派依托于工会组织，根据原始的社会主义思想，要求工会为国家工人与地底层工作者争取福利与保证，同时制定社会保障制度与法律方案。德国是世界上第一个为社会保障立法的国家，也是现代社会保障制度的开拓国家，并为以后各国社会保障制度的建立踢狗了理论依据。

2、英国福利经济学家说。A.C.庇古（1877-1959），是英国着名经济学家，被誉为“福利经济学之父”。庇古于1912年出版了《财富与福利》一书，系统的阐述了福利经济学。庇古认为，经济福利的增加取决于两个因素：国民总收入和国民收入分配。福利是指劳动所得以外的收入，是给人增加惊喜感的东西，而国家通过强制平均或者制度倾斜使贫穷的人拥有福利，这可以从国民收入的平均度得出。他认为，社会的稳定与发展是取决于社会满足感的，通过社会保障制度的实施，使富人的财富向穷人转移，可以极大的提高穷人的满足感，这样能降低收入差距，维持社会稳定。相应的国家应建立公益设施，失业补助，阶梯税率等。

新福利经济学的贡献主要表现在两个方面：一是提出社会福利功能理论;其次提出社会选择理论;第三，研究了市场失灵和政府角色。

3、凯恩斯的有效需求理论。凯恩斯在《通论》中提出了“有效需求”的理论，认为有效需求的不足造成了资本主义市场的企业过度生产和失业。为了解决“有效需求不足”问题，他主张通过政府干预，进行政府大宗采购，刺激需求使资本主义经济实现充分就业。在凯恩斯国家干预市场的思想中，社会保障制度是重要的工具，通过社会保障制度的实施，可以降低阶级分化，使更多的低收入者有更多的消费机会，以增加有效需求。他倡导国家积极干预市场，反对自由主义，强调维护资产阶级民主。二战后，凯恩斯的宏观经济理论绝对占统治地位，成为资本主义市场经济重要的思想基础和制定公共政策的主要理论依据。凯恩斯的社会保障理论是资本主义国家进行社会保障体系搭建的理论基础，是对资本主义市场经济缺陷一个补充。

3.2.2国内社保制度探索

我建国后仿效苏联社保体系，逐步搭建成符合计划经济体制的社保体系，医疗制度上主要以国家负担和集体负担为主，通常只是针对非农业职工，而农业职工长期欠缺保障制度。改革开放后逐步搭建起“统账结合的社保体系”及商业保险的进入，使现代保险体系逐步建立。但是随着实践的验证显示出了中国医疗制度的以下特点。

1、“统账结合”的组合并不完美。在医疗保险改革中，“统账结合”办法各不相同。有先要使用个人账户，后续自己承担。自付金额超过当年工资的5％后，超额部分由的85％的由统筹基金按“通道式”模式报销;还有门诊医疗费用由个人账户支付，住院费用由医疗费用的85%由统筹基金的“板块”模式报销。在目前我国医疗保险还不能完全覆盖家庭所有成员的情况下，“通道式”可能涉及到全家人先使用一个人的账户，然后使用统筹基金为全家人开药。虽然“板块式”具有一定的积累和激励作用，可以促使平时个人花费更少，花更多的钱在未来积累和满足未来的疾病需求。但是，根据目前的工资水平，即使个人医保个人账户不花一分钱，累计金额也不会太大，也难以保证更大的成本。因此，难以确保个人账户能够抵御重大疾病。

2、共济性低。医疗保险的根本目的是建立风险分担机制，把健康人的钱花在有需要的人身上，并减少因疾病而导致的经济损失。国际劳工组织就曾指出指出，中国医疗制度体现中国中庸的思想，一方面想利用西方社会保险思想，另一方面又不敢放弃固有的现金支持，最终形成了个人账户这样的半成品。他们认为，这种以个人账户名义激励医疗资金实质上和银行储蓄没有差别，而且还不具有银行增值的功能，不能实现保险的普世价值，并且加剧了目前医疗保险体系中的不平等，并增加社会弱势群体对医疗风险。个人账户制度因为其丧失的保险功能，而使大量积累的资金浪费，造成了社会资源的浪费。与个人账户相比，统筹是支持医疗保险支出更有效和公平的方式。统筹是通过收集社会保险基金，建立共同账户，通过国家职能进行资金分配，这更能够实现资金优化配置，实现保险的作用。

3、个人账户积累不佳。有关部门的数据显示，2016年个人账户年末积累占到总基金比例的将近50%，并且在持续的增长中，但是平均到个体却是一个很小的数字。相比较于不断增长的医药费和某些特殊疾病的病人，这部分额度简直是杯水车薪。并且个人账户资金一部是银行活期利率，增值空间不大，故很多个人账户成为购物卡，成为了平时购买家庭用品的一项福利。保值增值的效用没有做好，资金做到了浪费。

3.3 个人账户在国内的发展及现状

3.3.1发展历程

中国社会医疗保险制度产生于改革开放之后，随着社会主义市场经济的体系的建立，传统的公费和劳保医疗制度越来越不适应市场经济体系的发展需要。1992年，1992年深圳开始试点进行职工医疗社会保险制度改革。十四届三中全会后开始建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度。1998年，国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确了医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳的支付方式，缴费标准由地方政府统筹协调，按照各方面的实际承受能力，经济发展水平和医疗消费水平来确定和调整。根据当时政策的设定通过制定统筹账户和个人账户两部分，统筹账户用于支付大额医疗费用，个人账户用于小额医疗费用的支出。由地方政府确定统筹基金和个人账户的资金构成和支付范围。建立个人账户的医疗保险制度实际上是从养老保险的做法中借用的。

3.3.2目前医保个人账户发展的现状

1、支付范围小，大量资金闲置

根据国家最新发布的统计报告，我国个人账户累计已经超过5200亿，已较四年前翻了一番。则一方面说明我国社会保险在缴费普遍性上得到了扩大，另一方面也显示出个人账户大量基金沉淀，并未完成实际功能。而同时年末城镇基本医疗保险统筹基金只结存9765亿元，面对中国老龄化社会进程的不断迈进，越来越力不从心。

根据90年代的既定政策，单位按工资的6％缴纳医疗保险，其中30％记入个人账户，个人缴纳工资的2％，全部归到个人账户。从各地的做法来看，个人账户一般都是封闭管理，用于支付门诊费用、购药等。医疗保险统筹基金支付住院费用。一方面统筹基金大额支出面临穿底风险，一方面个人账户资金“一方面个人账户资金大量结余，统筹资金与个人账户发展失衡，限制了城市职工医疗保险体系的健康持续发展。有专家表示，大笔资金沉淀也反映资金使用效率低下。同时，社会统筹账户的情况并不乐观。在一些地区，目前的当期赤字。

2、医疗保险地方政策乱想丛生

事实上，由于使用范围的限制，一些被保险人个人账户资金长期积累不出，导致了使用个人账户购买非药品甚至套现的需求。一些医疗保险定点机构如零售药店积极迎合这种需求，暗中提供商品服务和套现服务。审计署专项审计显示，2016年上半年涉及几百家药房为顾客非法提供日用品服务和套现服务，金额超亿元。

为解决个人账户资金乱用的现象，部分地区出台政策可以利用个人账户进行医疗健康投资，有些地区规定家庭成员可以共享个人账户资金，有些地区还通过个人账户进行健身卡、游泳卡的推广。地方政策对个人保险账户管理规定杂乱无章，一直处于混乱状态。

从政策设计的初衷，具有控费功能和累积功能的个人账户。但是由于部分地区个人账户的管理不完善，有个人账户资金用于购买日常生活用品的现象。也有账户资金积累过多或不足的问题。总体来讲个人账户的政策设计初衷未达到，具体的地方管控更是杂乱无章。

3、社会保险公平功能的丧失

根据保险的设计理念，保险是把风险分担到群体身上，通过群体小成本的汇聚应对群体中单个风险。个人医疗账户的设计缺点是无法流动，无法把体现风险共单的精神。个人账户现在体现的是储蓄的功能，但由于利率的限制无法达到增值的功能，又因为不流动性，导致社会群体风险发生的一方无法享受群体的功能，故社会保险公平功能丧失。

3.4 个人医保账户合理利用的相关建议

1.做好个人账户资金使用的管控。设立个人账户的目的之一是储存一部分资金，以应对社会老龄化带来的高额医疗费用。目前，由于社会工资水平的限制，个人账户的实际存款额度有限，无法起到医疗费的作用。故为了更好的体现个人账户的积累作用，应设定规则限制个人账户的支出，起到以少汇多的作用。可以考虑设置一个年龄限制，在这个限制范围内，强制积累的一定比例的个人账户资金，以备年老使用。例如，40岁以前，总体情况较好，收入较高，留存率较高，可减少个人账户的使用，减少日常小额医疗费用，促进个人账户的积累。或者可以设置一个限额，一般来说，对于一些突发疾病或花费较大的疾病的，5000元可以起到更好的保障作用。当个人账户资金不足5000元时，不允许提取小额日常医疗费用。当个人账户资金大于5000元时才能正常提取。

2、通过个人账户资金购买护理健康保险。对于目前的个人账户变“购物卡”主要存在于健康人群的现象，我们应该推广护理保险，以更好地发挥个人账户的有效性。目前我国的医疗保险制度主要是一种疾病保险模式，即对被保险人患有疾病后进行一定的补偿的保险疾病的保险，这种模式不具有预防性和保健功能。与疾病保险模式相比，护理保险是一种更加积极的保障措施，因为只有加强日常的护理才能保证患病的机会更少。目前，许多国家的医疗保险也从疾病保险转向护理保险。健康人不需要花钱购买医疗保健的概念是错误的，健康是需要护理的。如果将基本医疗保险和预防护理结合起来，那么目前没有疾病的健康和“亚健康”的人可以将其个人账户中积累的资金用于护理保健和疾病预防，这不仅有助于减少医疗保险基金的负担，也有助于实现健康的最终目标。“在预防方面多花点钱可以为你节省大量的疾病治疗费用。”通过购买护理险可以使个人账户资金保险化，重新体现保险职能。为鼓励人们将个人账户中积累的资金用于医疗保健和疾病预防，国家可制定相应的激励政策措施。例如，如果个人账户中积累的资金用于医疗护理和疾病预防时，则给予一定数量的折扣价格。

3、控制支付出口，回归医疗保险职能。针对顾客利用个人账户非法购买日用品和套现的行为，一方面增加法律法规的制定，另一方面要对门诊药店加强管控和惩罚力度，做到出口杜绝。为避免发生非法使用个人账户的情况，可以借鉴公积金的管理模式，当员工离职或者家庭有重大变故时可以一次性或部分领取账户资金。也可以规定，个人资金达到一定数额时，可以申请部分健康投入，提高和扩大医疗保障水平。总之，为了提高个人效率账户积累，确保个人解决一般医疗风险，应对未来疾病风险，个人账户功能需要重新定位和调整，根据个人账户目标，制定科学的管理措施，使个人账户更加有效。

第三篇：无忧保—医保异地结算驶入“快车道”

地市级、省级和跨省3层面提供异地就医服务

记者：我国异地就医管理服务机制的现状如何？

赵斌：当前，我国主要从地市级、省级和跨省3个层面提供异地就医管理服务：

地市层面异地就医管理服务，通过市级统筹来实现 “市内无异地”，从根源上解决了市内跨县区的异地就医问题。

省内异地就医经办管理主要以省级异地就医结算平台方式为主，结合点对点延伸定点医疗机构等多种方式。省级异地就医结算平台方式的基本做法，是在实现省内3个目录管理和编码统一（或互认）的情况下，通过建立省级异地就医管理服务平台，实现不同统筹地区间的信息互联互通； 采取参保地政策（主要为待遇）、就医地管理、就医地先垫付后清算的方式，实现省内异地就医实时结算。

跨省异地就医主要通过跨省异地就医管理服务协作方式，具体包括通过异地就医结算平台之间互联、点对点延伸异地就医定点医疗机构、委托代理、就医地建立参保地经办机构分支机构等4种方式。

具体而言，异地就医结算平台通过搭建专门的管理服务平台，以此实现不同地区间信息和资金互联互通； “点对点”通过参保地经办机构与统筹地区外定点医疗机构签订服务协议，在统筹地区外定点医疗机构安装参保地医保结算客户端，以实现联网结算；委托代理指参保地经办机构委托其他机构承担部分或全部的异地就医人群管理服务；就医地建立参保地经办机构分支机构的方式，则直接管理参保地异地就医人员的结算业务。

垫付难、报销难已破解监管难有待解决

记者：我国异地就医管理服务机制主要存在哪些问题？

赵斌：我国异地就医管理服务机制不断建立，基本解决了垫付报销制下的垫付难、报销难问题，有效缓解了监管难的问题，但仍存在一系列问题。

第一，各级经办机构异地就医经办管理服务能力不足。异地就医结算顺畅后，异地就医人群的规模快速扩大，涉及资金规模也不断扩大，对现有经办力量提出了新的挑战。

第二，缺乏统一的信息标准、数据标准。虽然通过接口实现了一定程度的基础信息标准互认，但异地就医联网结算率仍有待提高，特别是材料管理有待规范。

第三，财务制度不顺畅，周转金制度缺失，就医地医保基金垫资压力大，医疗机构不满程度高。

第四，存在不同层面和人群的诸多质疑。参保地民众对联网结算报销比例低于手工报销存在不满，就医地民众对外地患者挤占本地医疗资源导致看病难存在不满，就医地医疗机构对回款周期长存在不满，而参保地经办机构受制于人力、财力和精力，难以查实医疗费用的 “真实性”和 “合理性”。

完善我国异地就医管理服务机制要克服五大难题

记者：那么，完善我国异地就医管理服务机制的难点有哪些？

赵斌：第一，异地就医诊疗和就诊行为的监管问题。这是异地就医管理服务机制中最核心的问题。当前，异地就医人数、人次和费用高速增长，人均和次均费用远超过本地就医人群。随着联网结算的实现，参保者异地就医行为失范问题得到有效缓解。不过，如何有效监管就医地医疗机构，仍属于疑难问题。落实就医地管理，既得罪医院和本地部分行政部门，又增加投入，还不能获得回报，这是机制层面的问题。

第二，异地就医信息的互联互通问题。我国各统筹地区自主研发医保信息系统，导致信息标准不统一、难以实现信息互联互通，是当前异地就医实时结算遭遇的主要困境。如何实现不同统筹地区之间的互联互通是一个亟需解决的问题。这一问题实质包含以下几个方面：一是 “三个目录”编码、病案首页的规范性传输和互认问题，这是异地就医费用稽核和结算的基础条件；二是异地就医结算平台到各地经办机构和医疗机构的接口规范问题，这是确保就医明细数据传输准确性的关键；三是参保人员的身份确认问题；四是各地相关软硬件设备的升级问题。

第三，异地就医财务层面的互联互通问题。异地就医财务层面的障碍，主要是无法保证就医地医疗机构和经办机构垫付资金及时结算和清算。部分省份未建立周转金机制，主要是财政、审计部门不允许参保地提前向其他地区拨付未曾发生的费用，这些省份经办机构间清算不畅，医疗机构垫资时间过长。建有周转金机制的省份，由于基金运行状况恶化，也遭遇了地市上解周转金难以落实的问题。

第四，异地就医管理服务经办能力不足的问题。在本地经办业务量和复杂程度上升的情况下，异地就医经办能力不足问题突出。

第五，顺畅的异地就医结算，带来了医疗费用高速上涨的问题。欠发达地区参保者的就医习惯向医学中心城市集中，无序、过度的异地就医现象逐步显现。换言之，异地就医越方便，涌向大城市大医院看病的现象越突出。

加强信息互联互通购买服务提高经办能力

记者：如何解决这些难点问题？

赵斌：对于监管问题，可以借鉴欧盟风险调整机制，规避退休后不缴费带来的难以实现属地化参保的问题，通过事前拨付长期异地就医人群所需经费到长期居住地的变通方式实现近似属地参保的效果，形成参保地主动管理的新机制。此外，还需要对参保地转外医院的转诊行为进行限制，形成转诊适当与否与结算资金之间的关联机制。

在完善信息的互联互通上，第一，逐步实现全国或区域范围内三个目录的编码的对照和互认； 第二，以ICD-10 [国际疾病分类（International Classification of diseases，ICD），是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前，全世界通用的是第10次修订本 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10。———编者注] 为基础，结合各医疗机构疾病诊断库的异同，规范疾病分类编码，确保病案首页的规范性；第三，统一各地医保经办机构和医疗机构接口规范，保证明细数据的上传；第四，通过全国互认的社会保障卡或居民身份证实现身份的识别问题；第五，筹集专项经费用于各地异地就医软硬件设备的升级工作。

在完善资金的互联互通上，为保证异地就医费用结算顺利，各地需从统筹基金中划出一定比例作为周转金上解（或划拨）到平台，减轻就医地医保和医疗机构垫付压力，具体额度依据历年资金需求量确定。同时，国家层面积极协商财政部、审计署出台异地就医周转金财务规定。

对于经办能力不足的问题，在当前政府不愿意增加编制的情况下，只能通过购买服务方式提高经办服务能力。异地就医中的政府购买服务含义应更广泛，既包括政府购买的商业保险公司等机构服务，还包括参保地政府向其他地区经办机构购买经办服务。由于国家和省级经办机构有指导下级工作的义务，国家和省平台新增业务所需成本应由国家和省财政承担，新增业务可通过政府购买服务方式获得。参保地经办机构除购买参保地其他机构提供的经办服务外，还需购买其他地区经办机构的服务，当然也可以购买商业保险公司等机构的服务替代。

破解顺畅的异地就医结算和有序就医秩序之间矛盾这一难题，不妨借鉴欧盟的经验，区分主观、客观和异地时长分别管理。对于转外就医人员加强管理，并规定转外医院的相关责任、考核方法和违规处罚措施，形成主动管理的机制。长期异地居住人员，借助风险调整机制，实现属地管理，待遇标准仍按照参保地规定执行。只对短期异地就医人员使用异地就医结算平台联网结算。

第四篇：无忧保—总额控制助推医保付费方式改革

分类管理 实现双赢

记者：人社部等3部门联合下发 《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》后，各地积极开展了总额控制工作。请您介绍一下北京开展此项工作的进展情况？

徐仁忠： 为贯彻落实 《意见》 精神，我市按照 “以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，每年年初确定全年总额控制指标，并根据各定点医疗机构为参保人员提供的服务数量和质量，将总额控制指标细化到各定点医疗机构。

同时，我市开展总额控制、分类管理，即对规模较大的定点医疗机构实行总额预付，采取年初制定指标，按月预付，年终清算，结余留用、超支共担的管理办法；对规模较小的定点医疗机构实行总量控制，采取按项目付费，指标完成情况作为日常管理和年终考核的重要依据。

在实施总额控制中，我们实行分步走的战略：2011年，我们在4家定点医疗机构试点总额预付，其他定点医疗机构实行总量控制。2012年，我们扩大试点范围，将总额预付定点医疗机构扩大到33家。2013年，全市196家二级、三级定点医疗机构全部实行总额预付；2014年，我们将部分费用较高的一级及以下定点医疗机构纳入总额预付管理，实施范围扩大到了263家；2015年，我市总额预付扩大到了273家，其他1554家定点医疗机构继续实行总量控制。

以2015年为例，我市共征缴职工医保费517.7亿元，支出491.80亿元，实现了以收定支、收支平衡、略有结余的目标。另外，实施总额控制管理的定点医疗机构指标使用率达98.4%，低于2014年1.5个百分点。其中，总额预付定点医疗机构指标使用率是97.4%，比2014年下降了1.8个百分点，44.0%的定点医疗机构实现结余。总量控制定点医疗机构指标使用率是104.0%，比2014年下降了0.1个百分点；43.2%的定点医疗机构有结余。

与此同时，各定点医疗机构的服务量保持稳定增长。2015年，我市普通门诊就诊1.14亿人次，住院出院113万人次，两项分别增长了6.1%、6.3%。参保人员基本医疗需求得到有效保障，未出现因实施总额控制而导致定点医疗机构压缩费用支出、推诿病人的反映及负面报道。

从这些可圈可点的数字可以看出，我市实施总额控制后，不仅保障了参保人员的就医需求，而且节约了医保基金，提高了基金使用效率。

科学测算 指标准确

记者： 实施总额控制，不仅需要科学的测算，而且预算的指标要准确。只有这样，定点医疗机构才能信服。为此，你们采取了哪些措施？

徐仁忠：我们在测算指标时，全面考虑了上定点医疗机构实际费用的发生情况、费用质量情况和指标控制情况，对定点医疗机构分别确定门诊基数和住院基数。

在门诊基数评价上，我们按照就诊参保人员的年龄结构，分为6个年龄段，以次均费用、人次人头比、药品耗材占比、自费比、拒付率等指标核定费用。

在住院基数评价上，我们以DRGs费用效率评价指标，根据定点医疗机构收治疾病复杂程度，分了650个病组，以次均费用、药品耗材占比、人次人头比、自费比、拒付率等指标核定费用。同时，我们考虑了定点医疗机构的级别、类别、服务范围、服务量等因素，并且根据定点医疗机构的总额指标及门诊、住院费用占比等，分别确定基数。

为了落实分级诊疗制度，我们在制定医保政策时，门诊向二级及以下定点医疗机构倾斜，并且加大对社区医疗机构的倾斜力度；住院向三级定点医疗机构倾斜。对于精神病、急救、传染病等专科定点医疗机构，我们根据其服务量等因素，在年终清算时予以补贴。

为使总额控制方案科学合理，我们建立了定点医疗机构沟协商机制。每年初，我们向定点医疗机构征求意见，召开医院主管领导和专家座谈会，完善总控方案；医保管理部门与财政、卫计委、医改办等部门共同研商，确定总额控制工作方案。由于总控方案制定过程公开透明，得到定点医疗机构的普遍认可。

优化流程 实时监控

记者：科学制定总控指标固然重要，但对定点医疗机构如何使用医保基金，需要强化监管。在这方面，你们是如何对定点医疗机构进行监督管理的？

徐仁忠：为了加强医保基金监管，我们对医保信息系统的流程进行了改造，实现了对定点医疗机构发生费用的实时监控，并且按月查询相关数据，提高了数据分析能力。同时，我们出台了总控过程监控管理办法。仅2015年，我们就对218家超支较多的总额预付定点医疗机构发出预警，对71家超支严重的定点医疗机构进行约谈，并根据监控数据到各区医保经办机构开展驻院巡查，帮助定点医疗机构控费管理，分析超支原因。

另外，我们建立了动态管理机制，对定点医疗机构因级别变更、类型变更、新增院区、改扩建院区、医院迁址等原因导致服务量变化的，我们要求医院在一个月内上报备案。审核合格后，因备案事项造成的费用超支，在年终结算时，我们对其进行指标核增。

费用降低 指标向好

记者：自医保改革以来，北京市一直在大胆探索医保付费方式改革，请您总结一下在实施总额控制中，你们取得了哪些成绩？

徐仁忠：我市实施医保改革以来，医保基金运行平稳，遏制了医疗费用快速增长，取得了以下成绩：

一是保障了参保人员就医需求，降低了不合理医疗费用支出。2015年，我市职工医保普通门诊人次增长了6.1%，住院人次增长了6.3%，保障了参保人员的基本医疗需求，未出现定点医疗机构压缩费用支出、推诿病人情况的发生。

二是总额指标执行良好，测算办法贴近临床实际。我市实施总额控制定点医疗机构的指标使用率是98.4%，较2014年下降了1.5个百分点。无论是总额预付还是总量控制，定点医疗机构基金结余和超支均控制在5%以内，符合医疗费用发生规律，客观地反映了临床实际情况。

三是基金超支结余得到控制，质量管理指标稳定向好。2015年，我市总额控制超支医疗机构指标使用率较上年下降了0.4个百分点；结余医疗机构指标使用率较上年提高0.4个百分点。定点医疗机构基金超支率和结余率均缩小，两极分化趋势得到有效控制。另外，我市职工医疗保险普通门诊和住院次均费用略有增长，就诊人数与诊疗人次比例关系稳定，药占比与2014年相比略有下降，数据质量稳定向好。

今年一季度，我市医保基金运行保持平稳，总控定点医疗机构基金申报95.71亿元，按照去年1-3月指标额计算，指标使用率是91.6%。

第五篇：职工医保个人账户的划入比例

职工医保个人账户的划入比例是多少？

发布时间：2015年06月19日

个人账户由下列项目构成：1.职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医保费；2.按规定比例划入个人账户的由用人单位缴纳的基本医保费。用人单位缴纳的基本医保费中按本人基本医保缴费基数的下列比例划入：1.35周岁以下的为0.5%；2.35周岁及以上至45周岁以下的为1%；3.45周岁及以上的为2%，退休人员按本人月基本养老金（养老保险统筹口径）的6%划入。