2016年深圳医保个人账户家庭成员关联须知

第一篇：2016年深圳医保个人账户家庭成员关联须知

医保个人账户家庭成员关联须知

根据社会医疗保险相关规定，我市医保个人账户积累额超过市上年度在岗职工月平均工资的参保人，可以将其社会保障卡关联其已参加我市医保的父母、配偶及子女的社会保障卡，关联后，其市上年度在岗职工月均工资以上的积累额可以给关联的家庭成员使用，用于支付他们在定点医药机构就诊时自付的普通门诊的基本医疗费用、地方补充医疗费用。

温馨提示：根据《深圳市社会医疗保险办法》第41条规定：综合医保参保人个人账户不足支付且医保年度内自付费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的，超过部分的70%（满70周岁人员80%）由统筹基金支付。而使用家庭统筹账户不能累积个人账户不足自付费用，可能会影响该待遇的享受。

一、医疗保险个人账户家庭成员关联的操作方法

（一）社会保险服务个人网页自助办理：在个人网页（网址http://e.szsi.gov.cn）输入相关信息，自行关联。具体操作如下：登陆个人网页-社保业务办理-医疗业务办理-个人账户家庭共享-新增绑定-输入亲属社保电脑号、亲属身份证号及亲属关系-提交保存，即完成关联。如果想关联多人，需循环输入家庭成员社保电脑号、身份证号及亲属关系。

（二）各区社保分局医疗保险窗口申请办理：在社保部门医保费用审核报销窗口刷卡关联。具体操作如下：授权人（即被刷卡人）本人提出申请并填写《深圳市社会医疗保险个人账户家庭成员关联申请表》-工作人员核对授权人本人身份证并留存复印件-登陆内部业务网-选择“审批和报销管理”-选择“家庭通道绑定”-刷授权人的卡-提交-输入被授权人（即使用人）的社会保障卡号-选择亲属关系-确定绑定，即完成关联。

（三）医院医保办：在医院医保办（或社康），通过网上医院刷卡关联。具体操作如下：授权人（即被刷卡人）本人提出申请并填写《深圳市社会医疗保险个人账户家庭成员关联申请表》-工作人员核对授权人本人身份证并留存复印件-登陆网上医院-选择“基本管理”-选择“家庭通道绑定”-刷授权人的卡-提交-输入被授权人（即使用人）的社会保障卡号-选择亲属关系-确定绑定，即完成关联。

二、社会医疗保险个人账户家庭成员关联的解除

（一）社会保险服务个人网页自助办理：在个人网页输入相关信息，自行解除关联。

（二）各区社保分局医疗保险窗口申请办理：在社保部门医保现金报销窗口刷卡解除关联，只需刷被使用人的卡，并录入使用人的社会保障卡号。

（三）各定点医院医疗保险办公室：在医院医保办（或社康）刷卡解除关联，只需刷被使用人的卡，并录入使用人的社会保障卡号。

三、关联后个人账户家庭成员使用办法

（一）进行家庭成员关联后，个人账户就可以给指定的家庭成员使用。

（二）个人账户可以授权给其一个或多个家庭成员使用，如果参保人被其多个家庭成员授权使用时，使用顺序按照授权人个人账户余额由多到少顺次进行。

（三）个人账户家庭成员门诊使用的条件是被授权使用人的个人账户余额为零或无个人账户。

（四）个人账户家庭成员关联后，被授权使用人就医时只需刷本人的社会保障卡。

第二篇：医保个人账户

3.1 医保个人账户基本概念梳理

医疗保险个人账户是社保基金管理机构为被保险人和退休职工设立的基本医疗保险账户或简称个人账户，用于被保险人生病或受伤时领取医疗费用。

医疗保险个人账户是国家医疗体系中供个人自由支配使用的医疗资金账户。个人账户的资金来源主要由两部分组成，一个是个人每月的医疗保险缴纳金额，一部分来源于用人单位的缴纳，其他方面包括利息收入等。

个人账户支付范围：个人账户的支付范围是由当地政府统筹制定的，一般可以用于门诊小额支付，药店买药。主要是应当符合当地社保法律法规规定的范围和项目。

我国职工医疗保险体系通过基统筹账户和个人账户进行管理。这里的个人账户是医疗保险的个人账户。医疗保险卡个人账户的计算方法如下：35岁以下人员按上年全市职工平均工资基数的0.8％划分为个人账户;35岁以上45岁以下的个人，按基薪1％计入个人账户;45岁以上的个人，按基薪1％计入个人账户

3.2 个人账户合理利用的相关理论基础介绍

3.2.1国外社保理论研究

国外是社保理论的先行者，主要分为德国“社会医疗保险模式”、英国“国家健康保障模式”、和美国“商业医疗保险模式”三种模式，三个国家也是社会保险理论的先行国家，主要有以下理论。

1、德国新历史学派也被称为“讲坛社会主义”，其主要代表是古斯塔夫·舒莫勒，卢霍·布伦塔诺等人。传统经济学认为，市场是自由的，国家职能实行公共治理只能，而不能干预市场的发展。然而，新历史学派认为，国家还应该发挥自己的统筹协调能力，维护群众的福利和保障。在进步的文明社会中，个人不能够或不能成功建立的所有的这些目标都应该由国家通过公共职能来实现。德国心里是学派依托于工会组织，根据原始的社会主义思想，要求工会为国家工人与地底层工作者争取福利与保证，同时制定社会保障制度与法律方案。德国是世界上第一个为社会保障立法的国家，也是现代社会保障制度的开拓国家，并为以后各国社会保障制度的建立踢狗了理论依据。

2、英国福利经济学家说。A.C.庇古（1877-1959），是英国着名经济学家，被誉为“福利经济学之父”。庇古于1912年出版了《财富与福利》一书，系统的阐述了福利经济学。庇古认为，经济福利的增加取决于两个因素：国民总收入和国民收入分配。福利是指劳动所得以外的收入，是给人增加惊喜感的东西，而国家通过强制平均或者制度倾斜使贫穷的人拥有福利，这可以从国民收入的平均度得出。他认为，社会的稳定与发展是取决于社会满足感的，通过社会保障制度的实施，使富人的财富向穷人转移，可以极大的提高穷人的满足感，这样能降低收入差距，维持社会稳定。相应的国家应建立公益设施，失业补助，阶梯税率等。

新福利经济学的贡献主要表现在两个方面：一是提出社会福利功能理论;其次提出社会选择理论;第三，研究了市场失灵和政府角色。

3、凯恩斯的有效需求理论。凯恩斯在《通论》中提出了“有效需求”的理论，认为有效需求的不足造成了资本主义市场的企业过度生产和失业。为了解决“有效需求不足”问题，他主张通过政府干预，进行政府大宗采购，刺激需求使资本主义经济实现充分就业。在凯恩斯国家干预市场的思想中，社会保障制度是重要的工具，通过社会保障制度的实施，可以降低阶级分化，使更多的低收入者有更多的消费机会，以增加有效需求。他倡导国家积极干预市场，反对自由主义，强调维护资产阶级民主。二战后，凯恩斯的宏观经济理论绝对占统治地位，成为资本主义市场经济重要的思想基础和制定公共政策的主要理论依据。凯恩斯的社会保障理论是资本主义国家进行社会保障体系搭建的理论基础，是对资本主义市场经济缺陷一个补充。

3.2.2国内社保制度探索

我建国后仿效苏联社保体系，逐步搭建成符合计划经济体制的社保体系，医疗制度上主要以国家负担和集体负担为主，通常只是针对非农业职工，而农业职工长期欠缺保障制度。改革开放后逐步搭建起“统账结合的社保体系”及商业保险的进入，使现代保险体系逐步建立。但是随着实践的验证显示出了中国医疗制度的以下特点。

1、“统账结合”的组合并不完美。在医疗保险改革中，“统账结合”办法各不相同。有先要使用个人账户，后续自己承担。自付金额超过当年工资的5％后，超额部分由的85％的由统筹基金按“通道式”模式报销;还有门诊医疗费用由个人账户支付，住院费用由医疗费用的85%由统筹基金的“板块”模式报销。在目前我国医疗保险还不能完全覆盖家庭所有成员的情况下，“通道式”可能涉及到全家人先使用一个人的账户，然后使用统筹基金为全家人开药。虽然“板块式”具有一定的积累和激励作用，可以促使平时个人花费更少，花更多的钱在未来积累和满足未来的疾病需求。但是，根据目前的工资水平，即使个人医保个人账户不花一分钱，累计金额也不会太大，也难以保证更大的成本。因此，难以确保个人账户能够抵御重大疾病。

2、共济性低。医疗保险的根本目的是建立风险分担机制，把健康人的钱花在有需要的人身上，并减少因疾病而导致的经济损失。国际劳工组织就曾指出指出，中国医疗制度体现中国中庸的思想，一方面想利用西方社会保险思想，另一方面又不敢放弃固有的现金支持，最终形成了个人账户这样的半成品。他们认为，这种以个人账户名义激励医疗资金实质上和银行储蓄没有差别，而且还不具有银行增值的功能，不能实现保险的普世价值，并且加剧了目前医疗保险体系中的不平等，并增加社会弱势群体对医疗风险。个人账户制度因为其丧失的保险功能，而使大量积累的资金浪费，造成了社会资源的浪费。与个人账户相比，统筹是支持医疗保险支出更有效和公平的方式。统筹是通过收集社会保险基金，建立共同账户，通过国家职能进行资金分配，这更能够实现资金优化配置，实现保险的作用。

3、个人账户积累不佳。有关部门的数据显示，2016年个人账户年末积累占到总基金比例的将近50%，并且在持续的增长中，但是平均到个体却是一个很小的数字。相比较于不断增长的医药费和某些特殊疾病的病人，这部分额度简直是杯水车薪。并且个人账户资金一部是银行活期利率，增值空间不大，故很多个人账户成为购物卡，成为了平时购买家庭用品的一项福利。保值增值的效用没有做好，资金做到了浪费。

3.3 个人账户在国内的发展及现状

3.3.1发展历程

中国社会医疗保险制度产生于改革开放之后，随着社会主义市场经济的体系的建立，传统的公费和劳保医疗制度越来越不适应市场经济体系的发展需要。1992年，1992年深圳开始试点进行职工医疗社会保险制度改革。十四届三中全会后开始建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度。1998年，国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确了医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳的支付方式，缴费标准由地方政府统筹协调，按照各方面的实际承受能力，经济发展水平和医疗消费水平来确定和调整。根据当时政策的设定通过制定统筹账户和个人账户两部分，统筹账户用于支付大额医疗费用，个人账户用于小额医疗费用的支出。由地方政府确定统筹基金和个人账户的资金构成和支付范围。建立个人账户的医疗保险制度实际上是从养老保险的做法中借用的。

3.3.2目前医保个人账户发展的现状

1、支付范围小，大量资金闲置

根据国家最新发布的统计报告，我国个人账户累计已经超过5200亿，已较四年前翻了一番。则一方面说明我国社会保险在缴费普遍性上得到了扩大，另一方面也显示出个人账户大量基金沉淀，并未完成实际功能。而同时年末城镇基本医疗保险统筹基金只结存9765亿元，面对中国老龄化社会进程的不断迈进，越来越力不从心。

根据90年代的既定政策，单位按工资的6％缴纳医疗保险，其中30％记入个人账户，个人缴纳工资的2％，全部归到个人账户。从各地的做法来看，个人账户一般都是封闭管理，用于支付门诊费用、购药等。医疗保险统筹基金支付住院费用。一方面统筹基金大额支出面临穿底风险，一方面个人账户资金“一方面个人账户资金大量结余，统筹资金与个人账户发展失衡，限制了城市职工医疗保险体系的健康持续发展。有专家表示，大笔资金沉淀也反映资金使用效率低下。同时，社会统筹账户的情况并不乐观。在一些地区，目前的当期赤字。

2、医疗保险地方政策乱想丛生

事实上，由于使用范围的限制，一些被保险人个人账户资金长期积累不出，导致了使用个人账户购买非药品甚至套现的需求。一些医疗保险定点机构如零售药店积极迎合这种需求，暗中提供商品服务和套现服务。审计署专项审计显示，2016年上半年涉及几百家药房为顾客非法提供日用品服务和套现服务，金额超亿元。

为解决个人账户资金乱用的现象，部分地区出台政策可以利用个人账户进行医疗健康投资，有些地区规定家庭成员可以共享个人账户资金，有些地区还通过个人账户进行健身卡、游泳卡的推广。地方政策对个人保险账户管理规定杂乱无章，一直处于混乱状态。

从政策设计的初衷，具有控费功能和累积功能的个人账户。但是由于部分地区个人账户的管理不完善，有个人账户资金用于购买日常生活用品的现象。也有账户资金积累过多或不足的问题。总体来讲个人账户的政策设计初衷未达到，具体的地方管控更是杂乱无章。

3、社会保险公平功能的丧失

根据保险的设计理念，保险是把风险分担到群体身上，通过群体小成本的汇聚应对群体中单个风险。个人医疗账户的设计缺点是无法流动，无法把体现风险共单的精神。个人账户现在体现的是储蓄的功能，但由于利率的限制无法达到增值的功能，又因为不流动性，导致社会群体风险发生的一方无法享受群体的功能，故社会保险公平功能丧失。

3.4 个人医保账户合理利用的相关建议

1.做好个人账户资金使用的管控。设立个人账户的目的之一是储存一部分资金，以应对社会老龄化带来的高额医疗费用。目前，由于社会工资水平的限制，个人账户的实际存款额度有限，无法起到医疗费的作用。故为了更好的体现个人账户的积累作用，应设定规则限制个人账户的支出，起到以少汇多的作用。可以考虑设置一个年龄限制，在这个限制范围内，强制积累的一定比例的个人账户资金，以备年老使用。例如，40岁以前，总体情况较好，收入较高，留存率较高，可减少个人账户的使用，减少日常小额医疗费用，促进个人账户的积累。或者可以设置一个限额，一般来说，对于一些突发疾病或花费较大的疾病的，5000元可以起到更好的保障作用。当个人账户资金不足5000元时，不允许提取小额日常医疗费用。当个人账户资金大于5000元时才能正常提取。

2、通过个人账户资金购买护理健康保险。对于目前的个人账户变“购物卡”主要存在于健康人群的现象，我们应该推广护理保险，以更好地发挥个人账户的有效性。目前我国的医疗保险制度主要是一种疾病保险模式，即对被保险人患有疾病后进行一定的补偿的保险疾病的保险，这种模式不具有预防性和保健功能。与疾病保险模式相比，护理保险是一种更加积极的保障措施，因为只有加强日常的护理才能保证患病的机会更少。目前，许多国家的医疗保险也从疾病保险转向护理保险。健康人不需要花钱购买医疗保健的概念是错误的，健康是需要护理的。如果将基本医疗保险和预防护理结合起来，那么目前没有疾病的健康和“亚健康”的人可以将其个人账户中积累的资金用于护理保健和疾病预防，这不仅有助于减少医疗保险基金的负担，也有助于实现健康的最终目标。“在预防方面多花点钱可以为你节省大量的疾病治疗费用。”通过购买护理险可以使个人账户资金保险化，重新体现保险职能。为鼓励人们将个人账户中积累的资金用于医疗保健和疾病预防，国家可制定相应的激励政策措施。例如，如果个人账户中积累的资金用于医疗护理和疾病预防时，则给予一定数量的折扣价格。

3、控制支付出口，回归医疗保险职能。针对顾客利用个人账户非法购买日用品和套现的行为，一方面增加法律法规的制定，另一方面要对门诊药店加强管控和惩罚力度，做到出口杜绝。为避免发生非法使用个人账户的情况，可以借鉴公积金的管理模式，当员工离职或者家庭有重大变故时可以一次性或部分领取账户资金。也可以规定，个人资金达到一定数额时，可以申请部分健康投入，提高和扩大医疗保障水平。总之，为了提高个人效率账户积累，确保个人解决一般医疗风险，应对未来疾病风险，个人账户功能需要重新定位和调整，根据个人账户目标，制定科学的管理措施，使个人账户更加有效。

第三篇：医保须知讲课

医保服务协议及医院医保管理的相关规定

一、医保分类

1.两费医保

2.二级保健

3.职工医保

4.居民医保

5.新农村合作医保

（一）门诊医保病人医药费用的有关规定：

1.患者 每次诊疗，经治医生必须按门诊病历规范记录诊疗情况，严禁冒名就

医，就诊者与所持医保卡不符应予拒绝，并通知医保科。

2.两费中心（市直单位离休干部、厅级高干离休费、医药费管理中心）的公费医

疗和二级保健(正处12年以上)住院或门诊开药（18种自费药品：复方氨基酸双肽、脂肪乳氨基酸葡萄糖、果糖二磷酸钠、人血白蛋白、聚乙二醇干扰素、核糖核酸、胸腺五肽、胸腺肽、复合辅酶、乌苯美司、A群链球菌、小牛脾提取物、脾氨肽、片仔癀胶囊、注射用黄芪多糖、康艾注射液、参芪扶正注射液、金水宝胶囊）、门诊大型检测项目和单项收费金额在1000元以上的医疗耗材审批项目，医务人员应履行告知义务，由经治医生填写两费专用申请表，报医保科审核、同意方可记帐。

门诊处方天数

3.严格控制大额处方、人情方，门诊开药按照急性病1—3天量，门诊输液视情

况尽可能开当天量。慢性病处方不超过14天量。特殊情况由医保科审批,但不能超过一个月量。

特殊病处方的注意事项

4.门诊特殊病种合并普通病种就医时，必须分处方开药。接诊医生不得将非特殊

病种的药品及诊疗项目点击到特殊病种项目内。同等疗效的药品中应首先使用疗效好、价格低的药品，同类药品不得重复应用。否则，被医保中心稽核到的不合理费用由该医生承担。目前医保高血压、糖尿病每年人均统筹定额3600元。

甲、乙类特殊病种

5.门诊特殊病种为甲、乙两类：

甲类：结核病规范治疗重症尿毒症透析

精神分裂症治疗危急病的抢救

恶性肿瘤放、化疗

器官移植抗排异反应治疗

乙类：高血压病、糖尿病、再障、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮

（二）医保住院病人医药费用管理有关规定：

1.医保病人住院后医疗卡由收费处收押，待出院时返还。住院天数一般控制在人均15日，享受离休待遇人员次均住院天数控制在45天以内，出院带药7天常用量为限，不得开具与本次住院所患疾病治疗无关的药品和诊疗项目，不得带针剂出院。

医保外伤报案须知

2.参保人员住院时，医生、护士应协助进行非医保支付病种识别：发现因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀（精神病人除外）致伤病就医者，以及工伤、生育就诊住院者，医院不于刷卡结算。对于外伤病人入院接诊医生与护士要告知病人三日内到医保中心或新农合办报案。并填写外伤性质认定申请表；接诊医生应如实填写外伤原因并签名报医保科核签。待主管部门调查确定后按有关规定办理记帐，否则自费处理。对蕉城区的新农合病人要填写报案告知书，病人要签字确认，回执存根贴在病历的入院须知页上。因未通知病人报案，新农合办不予报账的由经治医生负责。

身份核对、转诊

3.对异地医保人员的住院核对表由经治医生如实核对粘贴身份证复印件并签名，经医保科确认盖章。医生认为病情确需转院的病人，应按规定由医生填写转院申请表。申请医生与科主任签名，报医保科审核，若是病人不信任我院自己要求转诊转院，我们医生要如实填写病人自己要求转诊。医保科审核分管院长核批，最后报医保中心处理。若病情危急需马上转院的可先转院后五日内补办手续。

自费及高额耗材的使用告知

4.对住院参保人严格遵循因病施治、合理检查、合理用药、自费费用应控制在10%左右，以减轻参保人的负担，因病情需要向参保人提供超过医保补偿支付范围的医疗服务（如自费药品、诊疗项目：健康体检、催眠，医用材料：牙齿矫正、骨科钢板、心脏支架，特需服务：ICU等高额耗材费用），需由参保人承担费用时应告知参保人员或其他家属同意，签写使用非医保药品和检查、高额费用或耗材知情同意书，以避免不必要的医疗费用纠纷。

严禁挂床

5.符合出院条件的参保人员拒绝出院，经治医生书面通知医保科，将病人情况：姓名、年龄、科别、住院号、住院日期、联系电话、病情诊断等形成简易书面材料报医保科，医保科将与相关部门进行沟通解决。严禁参保人挂床。病房已点击出科的病人应督促其及时去收费窗口办理，否则住院天数仍在计算。每年底医保网络系统结算，各病区住院病人在12月31日前结算清楚并办理出院手续。对于12月1日后住院的病人确因病情需要，且医疗费未超起伏线须跨住院的，于下年1月1日重新办理入院手续，待结转成功后刷卡结算。

市医保住院费用标准

6.医保病人住院参保人普通病种次均统筹为4100元/人，传染病中肺结核、病毒性肝炎按7020元定额标准支付。

万元病种：急性心肌梗塞、急性脑血管意外、心力衰竭、糖尿病并发症、慢性支气管炎伴呼吸衰竭、重症胰腺炎、消化道大出血、肝硬化失代偿期。以上病种按10000元结算。

以上超过部分5%由市医保支出，超过5%—10%时，医院负担70%，市医保负担30%，超过10%后由医院负担。

ICU、肿瘤、介入病人按实际发生额结算。

封顶至63000元，而后转入商业保险。

符合出院条件的动员出院。

控制药比和住院天数是医保管理的重中之重。

合理用药

7.合理使用抗生素，适用或少用辅助药，在病程上须详细记录适应症，辅助用药应控制在总药费的10%以内。辅助药品包括维生素、矿物质（除维生素及矿物质缺乏症用药），营养治疗药，生物反应调节剂，肝病辅助治疗药，肿瘤辅助用药及疗效不确切的中成药。

（三）新型农村合作医疗：

 门诊与住院的管理规范基本参考医保管理。有所不同的是农保目前是以自费的形式入院，出院结算时到农保窗口结账报销，农民文化层次会欠缺，故在办理入院时一定要问清姓名，最好核对身份证，不能用同音字、偏音字代替否则报销时有困难，会发生不能报销的问题，造成病人不必要的损失。

 农保病人住院三天内需到收费窗口进行身份登记。

 本市区的农保病人，出院时可直接到本院农保窗口报销。应告知具备以下材料（医生出具疾病证明、出院小结；病人要备有户口簿、身份证、医疗证及农保缴费发票）。

 分娩报账需具备以下材料（身份证、户口簿、准生证、婚育证明）。 如未备齐材料需复印医嘱单回当地农保中心报销。存档病历由病案室提供，运行病历由病区提供。医保科窗口有提供复印机复印。

 目前，外省市的农保病人出院时，医生需叫患者复印身份证到医保科盖章后，病区提供所需材料等，由医保科盖章，带回原参保地报销。

 报销提供：患者疾病证明、出院小结、住院发票、住院费用汇总清单、长短医嘱单复印件这五个条件。

（四）城镇居民医保

 城镇居民医保等同职工医保，持卡者用刷卡结算。

 医生工作站点击：医保病人预结算情况（2688），可浏览本科室在院医保病人（职工、居民医保）的住院天数、统筹费用及总费用等，以便更好的做好控费工作。

第四篇：职工医保个人账户的划入比例

职工医保个人账户的划入比例是多少？

发布时间：2015年06月19日

个人账户由下列项目构成：1.职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医保费；2.按规定比例划入个人账户的由用人单位缴纳的基本医保费。用人单位缴纳的基本医保费中按本人基本医保缴费基数的下列比例划入：1.35周岁以下的为0.5%；2.35周岁及以上至45周岁以下的为1%；3.45周岁及以上的为2%，退休人员按本人月基本养老金（养老保险统筹口径）的6%划入。

第五篇：深圳医保记账（范文模版）

看病时刷综合医保卡，当个人账户余额为0后，不能透支，只能付现金。对于门诊负担很大的患者来说，综合医保还有一个特别的优惠，当门诊发生费用达到一个高度时，可以获得打三折看病的优惠。

综合医保的优惠之处（以下优惠是住院医保和劳务工医保所没有的）：

1、全深圳市的医保定点医院都能刷医保卡挂号看病（比不刷医保卡的挂号费便宜12~14元，因为刷医保卡挂号时，社保局直接付12~14元的补贴给医院）。

2、持综合医保卡去社康看病，药费和检查费都打七折（这个优惠的目的是提倡“小病找社康，大病找医院”，如果小感冒都去大医院，小社康无人问津，浪费社康的医疗资源又导致大医院更加拥挤不堪）。

3、保障门诊大病，降低“因病致贫”的风险。举例，一年如果在门诊看病支出10万，那么综合医保大约帮你报销六成多，将近七成（计算方式较为复杂，我放在底下）。

————用综合医保住院治疗时，自费交几百元起付线，剩余的治疗费用一般能报销90%，住院医保也是90%，劳务工医保的比例在50~70%。你会看到三种医保的住院都能享受很大比例保险，唯有门诊，综合医保在门诊这一块是最优惠的，其优惠比例取决于参保人的实际费用。

——————————综合医保卡门诊打三折的计算过程———————————————

———————从过度治疗和套现开始说起会更加容易理解医保报销原则————————

医保是保障你基本医疗需求，原则上是不允许“过度检查”“过度治疗” 防止“过度检查”，比如说拍个X光片就能诊断病情，就不应该浪费医保的钱给你开CT申请单，防止“过度治疗”比如说你吃三天的药就能治好病就不应该浪费医保的钱开30天的药品； 医保本质上是“集中所有参保人的钱，保障最需要的参保人”，每个人都在小病治疗中花了大病的钱，搞得医保基金入不敷出，救治不到最需要这笔钱的大病患者，这样不符合医保的初衷。

综合医保，有个人账户（综合医保是深圳市三种医保类型里唯一有个人账户的类型）。社保局对“自己提出做检查”有个专用术语“健康体检”，个人账户累积余额必须超过当年基准线的部分才能用于健康体检。举例解释，今年7月1日开始此基准线为4595元，假定今天楼主医保卡个人账户余额为4700元，那么，其中有105元可用于楼主的“健康体检”；如果个人账户余额为4600元，那么其中有5元可用于“健康体检”；如果个人账户低于4595元，是不能用医保健康体检的，只能自费体检。

简单说来，就是个人账户的用法并非参保人可以自由支配的，社保局对此有一定的限制，超过4595元的部分，参保人可用于自己健康体检、自己预防接种、给家人用（家人专指在深圳买了医保的子女、配偶、父母）。

一小部分高收入者，因为收入高，医保交得多，个人账户余额累积的也很高，一万到几万不等，自己看病花不完正着急，没问题，体检可用，给家人看病也可用。大部分中等收入者，医保交得不多，个人账户余额累积的也就刚刚达到去年平均一个月收入（深圳市2011年的月平均收入为4595元），体检就用不了，给家人看病也用不了（其实刷银行卡给家人付看病费用也是一个价格，家庭通道并无优惠也无打折）。

在4595元这个线以下的，看病就只能按自己实际病情，医生判断你该做什么检查就开什么检查，该怎么治疗就怎么治疗，总之一句话，满足参保人的基本医疗需求！

超出基本医疗需求的，比如看口腔科，发现蛀牙，医保给你报销补牙费用；拔牙后要镶陶瓷牙，医保认为镶牙是奢侈玩意，属于锦上添花，属于美容项目，医保不给你报销镶牙费用、洗牙费用，请您自费谢谢理解！

根据测算，深圳人每次门诊看病也就花个200~300元不等，如果一年看病3~10次，个人账户的钱花得完吗？大部分都用不完，就是说保障参保人的基本医疗需求这个目标达成了。那小部分人，例如大病患者，例如慢性病患者，需要定期复诊、长期服药的，个人账户的钱完全不够用，个人账户的钱用光后还要自付很多钱看病。对于这类型病人如何保障呢？患者只需要刷医保卡挂号，刷医保卡交费，刷医保卡而付的现金，社保局会自动累积起来，当自付累积够2757元以后，看病时刷医保卡可自动打三折。假设从2012年7月1日到2013年6月30日（这个时间范围属于一个医保，每年如此），患者A的门诊基本医疗支出高达5万元，刨去2012年7月1日当天个人账户余额4000元，刨去个人账户每月进账130元（这个数字是瞎说的，每个人不同），再刨去自付2757元，剩余的费用=50000-4000-130*12-2757=41683元，这笔41683元社保局报销70%，即报销29178.1元，患者负担30%，即12504.9元。这个内的门诊基本医疗支出5万，患者的个人账户和现金支付合计=4000+130*12+2757+12504.9=20821.9元，即5万的41.6%；社保局报销29178.1元，即5万的58.4% 如果患者B在2012年7月1日的个人账户余额100元，从12年7月到13年6月的门诊基本医疗费用为4万元，可打折的费用=4000-100-130*12-2757=35583元，该笔费用患者负担30%即10674.9元，社保局报销70%即24908.1元，患者B当合计支付=100+130*12+2757+10674.9=15091.9元，即4万的37.8%；社保局报销24908.1元，即4万的62.3%。

如果患者C在2012年7月1日的个人账户余额100元，从12年7月到13年6月的门诊基本医疗费用为8万元，可打折的费用=8000-100-130*12-2757=75583元，该笔费用患者负担30%即22674.9元，社保局报销70%即52908.1元，患者C当合计支付=100+130*12+2757+22674.9=27091.9元，即8万的33.9%；社保局报销52908.1元，即8万的66.1%。

*************************************************************** 看上面给出的基本数据和我测算的结果，每月个人账户入账金额均设定为130元，但最后的报销比例都不同，为何呢？

先把B和C作对比，两个人的个人账户初始余额均为100元，但B的费用4万，C的费用8万，C的门诊负担更重，但是报销比例也更高，更接近70%，这说明对于负担越大的患者，得到的保障也越高。

再来把A和B相比，A的个人账户初始累积4000元，说明之前比较健康，很少看病，B的个人账户初始累积才100元，可能是长期看病的，个人账户经常不够用。A的费用5万，B的费用4万，但B的报销比例反而比A高一些，为何？因为A个人账户的钱不计入打三折，假设A的个人账户初始也是100元，那么3900元的费用也势必要打三折，届时A的报销比例也就比B高。这说明患者个人账户累积的钱越少，越快达到2757的自付门槛线；个人账户累积的钱越多，即收入更高或者更健康的患者，比较慢达到自付门槛线。这是合理的，个人账户累积多的，或收入更高的更健康的，理论上经济能力要比长期看病的慢性病患者好一些，AB两者的报销比例不同，也反映了在现行报销制度下，根据这两人的经济能力有所倾斜。

************************************************************* 如果D患者当的门诊基本医疗费用为3000元，个人账户初始累积却是4000元，个人账户完全能负担，但是D却想方设法把个人账户的4000元拿去套现，然后刷医保卡自己付现金看病，当还达到了自付2757元的门槛线，得到社保局的打三折优惠，这种行为是钻空子，如果每个人都这样做，最后掏空了医疗基金的钱，影响了医疗基金的正常运作，就违反了医保的初衷。所以套现是社保局坚决禁止的行为。

而个人账户余额少于4595元的，却又向医生提出“过度检查”的行为，也得不到医保的支持，不能医保只能自费。当然这个度掌握在医生手中，由医生判定是否属于过度检查，是否符合医保规定。

如果医生贪图工作量好看而开过度检查且允许病人刷医保付款，社保局自然不能姑息这种浪费医保资金的行为。追问：

为什么我的社保卡个人账户里面的钱钱刷完 就不给刷了呢？？ 追答：

如果你是综合医保卡，个人账户余额用完之后还要继续刷啊（刷医保卡后付现金），“不给刷”是什么意思呢？

如果医院不让你刷，只有两个原因： 第一你不是综合医保（以前综合医保类型现在是其他医保类型；或者以前买综合医保现在不买了）；

第二你的医疗费用里面包含不能记账的项目（自费药品或者超量医保药品）。