关于对友谊医院督导检查中存在问题

第一篇：关于对友谊医院督导检查中存在问题

关于对友谊医院督导检查中存在问题 的整改报告

市卫生和计划生育局：

贵局于2016年12月09日对我院进行督导检查，针对检查中存在的问题，院领导班子高度重视，并充分认识到了其危害性，立即召开了院长办公会议，重点围绕医疗质量提升、医疗文书书写、规范医疗行为、整顿医疗秩序等存在的管理问题进行了分析。

会议一致认为：从医院的所有管理层面，转变经营思路和管理理念，应严格贯彻落实国家发布的《执业医师法》，严格执行各项法律法规，依法行医、依法执业、严格按照核准的医疗科目开展诊疗活动。

今后，将着重从以下几方面加强管理。

一、加强领导，精心组织。成立由医院法人为组长，职能科、临床科主任和护士长为组员的医院整改领导小组，负责此次整改的组织领导工作，从严格执法，遵守规定，医院生存和发展的高度，充分认识这次整改的重要性和必要性，将此次整改活动作为一项自我学习，自我约束，有错必纠，维护群众健康，列入医院的议事日程，切实抓紧抓好不走过场，抓出实效。

二、加强宣传教育，依法依证行医。在2016年12月12日召开全院职工大会，大力宣传和普及相关法律法规知识，揭露此次检查中存在的问题，究其原因，剖析危害，公布措施，增强全院医务人员依法执业的自觉性，自觉执行政策规定，自觉抵制违法行医行为，自觉维护医院形象。

三、严格规范医疗行为。坚决按照核准的医疗科目开展诊疗活动；所有诊疗标准和操作流程，严格按照相应的规范实施。对全院医护人员进行核查，务必做到全员注册，依法执业。

四、院领导加大监督力度。定期或不定期下科室检查医疗、服务、价格等执行情况，查对病历等文书，严格执行各项管理制度。加强物价标准及相关政策的学习，吃透精神，提高认识，加强服务，合理收费，彻底杜绝不规范现象的发生。

五、对医院临床诊疗工作之外的配套管理服务，如行政部门、供应部门、保障部门、财务部门等，进行深化而细致的管理，加强供应和保障，依法依规有序进行。

六、完善医院相关制度、职责和操作规范，并要做到日常管理、即时分析，加入到全院考评体系中，使制度的落实成为常态化，确保医疗安全。

七、加大督查力度，接受群众监督。除院内定期自查自纠外，同时也要加大社会监督的力度，设立专门举报电话：82152222，建立院长信箱，动员社会力量，共同监督医院各项行为，接受群众监督举报。

最后，感谢贵局给予友谊医院的指导和帮助，谨代表全院员工保证，坚决整改，一定按照规范达到卫生管理制度的要求！

友谊医院

2016年12月26日

第二篇：2008年医院管理年督导检查存在问题汇总

2008年医院管理年督导 检查存在问题汇总

为了贯彻落实海南省卫生厅2008年医院管理年活动，海南省卫生厅组织督导组于2008年12月25日对我院管理年各项工作进行督导检查，现将护理组检查过程中存在问题总结如下：

一、督导科室

护理组督导科室分别有：护理部、内一科、内二科、外一科、急诊科、手术室、供应室。

二、存在问题

（一）、护理部

1、护理部资料：护理部每月不定时检查追踪评价不够确切；三基考核没有具体目标、计划。

2、护理人力资源配备不按实际病床配置（实际病床与护士比≤1：0.4）。

（二）、内一科

床头交班不突出重点（床头交班重复晨会交班内容）。

（三）、内二科

1、与病人沟通不到位，护理告知制度落实不到位。（如：吸氧操作与病人沟通过程中不告知病人勿吸烟；护理记录无重要告知内容）。

2、护理记录过于简单，仅描述生命体征和新的治疗，观察病情部分较空洞。

3、安全防护措施落实不到位，昏迷病人不加气垫床。(四)、外一科

晨会交班：病区动态交班不完整（漏交一级护理病人），罗列不顺序；交班时间过长（超15分钟）；病人用药（如抗菌素）不具体交用哪一种抗菌素；医学术语引用不确切（如甲状腺应描述左、右叶）。

（五）、手术室

文件资料：缺护理质量控制制度；手术器械、物品领取建账（出入库登记）；术前器械的配置、术中配合、应急使用规范与程序。

（六）、供应室

1、质量控制检查计划不够具体；质量检查缺改进、追踪评价。

2、没有热源监测、烤干机（干燥机）。

三、整改措施

(一)、建立和完善护理部、手术室、供应室欠缺资料（于2009年2月5日由护理部检查落实）。

（二）、与院领导沟通，近期内招收5—6名新护士，逐渐提高床位与护士比例（此项工作2009年2月份内完成）。

（三）、认真执行交接班制度，做到危重病人床头交班。

1、以科室为单位，组织护士学习交接班制度。

2、强调危重病人必须床头交班。

3、床头交班时要求做到：①评估病房环境；②重点交班；③心电监护；④目前用药；⑤主要护理措施；⑥夜间睡眠情况；⑦病情动态观察；⑧病人自理情况；⑨在安全护理方面应注意哪些问题；⑩人文关怀等。

4、护理部经常下科室检查，床头交班落实情况。

（四）、护理告知制度的落实

1、以科室为单位，组织护士学习各项护理告知程序。

2、强调护理记录重要告知部份的书写。

3、护理部经常下科室抽查。

（五）、与院领导协调，购进热源监测、干燥设备。

定安县人民医院护理部

2008年12月29日

第三篇：医院感染管理检查中存在的问题

医院感染管理检查中存在的问题：

1.紫外线悬挂不合理、未检测灯管强度：紫外线消毒灯正确的安装位置和照射距离对杀菌效果至关重要，吊装即将紫外线灯吊装在天花板距离地面2米的高度，进行垂直正向照射；要求用于消毒的紫外线灯在电压为220V、环境相对湿度为60%、温度为20℃时，辐射的253.7nm紫外线辐射强度(使用中的强度)不得低于70μW/cm2，每三到六个月监测一次强度（强度卡上须注明检测地点、检测时间、检测人姓名）。在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每周用75%酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。2.止血带未做到一人一带一消毒：应准备两个带盖方盘或一个84液浸泡桶带盖和一个干净的布袋或带盖方盘存放。

3.手卫生设施不合格：应有七部洗手图、干净干燥的肥皂盒或洗手液及干手设施如手纸或干手毛巾，没有条件的可备有速干手消液。洗手池不可用于刷洗器械或涮拖把等避免污染。

4.体温计和血压计、听诊器的处理：体温计应备有两个盒子（一个干燥保存用的，一个放有75%的酒精用来浸泡消毒的）血压计和听诊器应每周用75%的酒精擦拭消毒。注：体温计、止血带、氧气湿化瓶、管芯、雾化杯（管）一人一用一清洗和消毒；连续使用的湿化瓶24小时更换一次，清洗消毒后，干燥保存；瓶内用凉开水。血压计袖带无污染，每周清洁消毒一次。

5.一次性医疗用品的管理：①索证包括生产企业许可证/经营企业许可证、营业执照、医疗器械注册证、授权书、销售人员身份证复印件、无菌器械每批次合格证。②台账：每次进货的数量、批号、有效日期及合格证。

6.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间不得超过2小时；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。消毒液（碘伏或安尔碘、酒精）使用一次性包装，每周更换1次，注明开启时间和开启人姓名。没有条件的使用玻璃瓶的应每周更换2次，瓶外有灭菌指示胶带标识。

7.无菌包内应有化学指示卡，包外有化学指示胶带，信息至少包括（名称、包装人姓名、灭菌和失效日期）。

8.医疗废物管理：①医疗废物和生活废物分类收集，医废暂存室外应有警示标识，室内应配有暂存带盖的桶和消毒设施如固定的紫外线灯或84消毒液喷壶。有条件的室内应有上下水设施和灭蝇、灭鼠设施。医废应用黄色专用垃圾袋装2/3满，密封扎口。②废弃输液瓶要签合同（莲湖区指定康泰物资回收处理有限公司，联系电话：*** 田经理 派车电话 *** 黄师傅）

9.液体存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm,距离墙面≥5cm。

10.开口器。舌钳：尽量采用塑封灭菌（可保持有效期半年），没有条件的可使用一次性包装的。如自己进行高压灭菌的每周灭菌1次。11.口腔和外科：①无菌镊子缸建议避免使用戊二醛，如使用戊二醛需进行检测浓度并有登记记录，使用前需用无菌生理盐水进行冲洗后方可进行夹取物品或其他操作。②无菌柜只存放无菌物品（按有效期顺序摆放），不得放其他物品。

第四篇：2012年医院卫生督导检查记录(对本院)

永清镇中心卫生院

中医管理科2012

对本院中医临床科室中医工作的督导检查记录 2012年1月15日永清镇中心卫生院中医管理科在分管院长杨开洪副院长的带领下，对我院中医临床科室，中医科、疼痛科、中药房、中药库房的中医工作和中医药参与公共卫生进行了督导检查，现将本次的检查及结果记录如下：

一、检查情况

（一）、各科室硬件设施的检查：

1、检查各临床科室医务人员的医师资格证、医师注册证书、身份证、学历证及参加上级单位组织的学习、培训合格证是否齐全。

2、检查各科室的各项制度及职责是否完善，相关资料是否上墙，各科室有无存档。

3、各科室的诊断室、治疗室及药房、煎药室、炮制室、针炙室、理疗室、薰蒸室等是否符合国家规定。

4、药房是否按规定配备了相关中药中成药：中药350种以上，中药饮片150种以上。是否配备了相关常用急救药品，西药有无过期、失效、霉变，中药有饮片是否达到我院的中药饮片质量要求。

5、各科室的基本设备是否齐全，如有无检查床、体温表、血压计、出诊箱、药品柜、消毒缸、污物桶、听诊器、高压灭菌设备、方盘、注射器、脉枕、银针、炙条、火罐等。

6、各种登记是否齐全，如门诊登记本、针炙、理疗记录、煎药、送药登记本，药房处方登记册及传染病登记本及报告卡。

（二）、软件方面的检查：

1、各科室有无制定本科室的中医药、中医适宜技术推广的工作计划及实施方案。是否严格按照计划实施。

2、中药房有无详细的中药、中成药、中药饮片目录。

4、各科室是否自已组织进行了中医药、中医适宜技术的培训及考核，培训记录、资料及考核有无存档。

5、各科室是否按时参加了医院组织的中医药及中医适宜技术的培训及考核。

6、各科室人员是否人手一册基层中医药适宜技术手册第一及第二分册。

7、公卫科是否按时进行了健康教育、咨询及讲座，并查看有无健康教育活动及健康咨询活动内容的底稿，宣传栏，并查看有无村民的签到表。

8、有无中医药参与预防保健的工作记录。

9、有无针对老年人、慢性病人、亚健康人群、儿童、孕产妇的健康指导及记录。

二、存在的问题

1、疼痛科工作制度不全。中药房炮制人员职责缺。

2、住院部中医培训记录不完整，字迹模糊不清。

3、门诊中医内科的地面不整洁，室内显得有些零乱。

4、门诊内科、中医妇科的逐日登记本记录不规范，缺少疾病分

型。

5、公卫科健康咨询活动太简单，内容不丰富，间隔时间太长。

6、孕产妇产前健康指导内容缺中医药内容，产后访视频率太低。慢性病人缺相关管理制度。

三、指导及要求

1、对本次督导检查所发现的问题要求及时的更改。各项规章制度及工作职业要尽早完善起来。该上墙的要上墙，该存档的要有存档。

2、每年医院组织的中医药培训及中医适宜技术的培训，都要按时参加，仔细学习，认真领会，并做好笔记，存档备查。

3、规范诊断室、药房、治疗室，物品摆放整齐，器具消毒严密。

4、各种登记要内容完善，字迹整洁。各种宣传栏及健康指导要用心去做，严格按照相关规定执行，包括内容及指导。

永清镇中心卫生院中医科

2012年1月15日

第五篇：我院对爱婴医院工作进行督导检查

简 报

庆云县人民医院爱婴医院领导小组 2014年8月10日

我院对爱婴医院工作进行督导检查

国际母乳喂养行动联盟(WABA)确定每年8月1日至7日为“世界母乳喂养周”。在“世界母乳喂养周”来临之际，2014年8月5日由徐金英院长和医务科、护理部、保健科、院感科、药剂科等科主任组成的考核小组，在不提前通知的情况下，对产科、妇科、儿科等进行了督导检查，对其他有关科室的医护人员的爱婴医院知识情况进行了提问、考试抽查。

本次检查的主要内容有：爱婴医院各项制度的落实情况。重点是母乳喂养相关制度落实情况、产科医务人员上岗培训及知识掌握情况、孕妇宣教及掌握知识情况、母乳代用品使用情况。

本次检查结果总体良好，我院爱婴区硬件设备齐全，母婴同室，门诊大厅、产科、儿科门诊及病房均在醒目位置张贴“三个十条”（母乳喂养十条规定、母乳代用品销售管理办法及本单位贯彻母乳喂养十条规定），这些科室均有母乳喂养咨询热线电话，对新上岗的产、儿科医务人员进行了母乳喂养知识培训。

产科工作人员均能较好掌握母乳喂养知识，如母乳喂养的好处、促进泌乳的方法、喂奶的体位、含接姿势和挤奶方法等适宜技术。所查我院有了孕妇学校，产科还设置了孕妇宣教室，开展母乳喂养宣教。

随机抽查在产科住院的产妇，大部分接受了母乳喂养宣教，掌握了母乳喂养相关知识，未发现母乳代用品宣传。病房中未见母乳代用品、奶瓶及奶嘴。

检查也发现了存在的一些问题。如由于产妇过于集中，爱婴区不够温馨，母婴服务还不够人性化；个别新上岗产、儿科人员母乳喂养相关知识培训落实不够。产科孕妇宣教室宣传材料不足，与产科门诊量不相适应，无专职人员从事产前母乳喂养宣教工作；有关母乳喂养宣教的资料少；儿科个别家属为没有使用代乳品指征的新生儿提供奶粉。

检查组对存在的问题提出了整改意见，并要求职能部门保健科和产儿科医务人员，要贯彻落实爱婴医院各项制度，进一步改善爱婴区条件，巩固爱婴医院成果，使每个母亲都有母乳喂养的机会，每个婴儿都能享受母乳喂养的权利。医务科应有计划、有目的的安排专项检查，以规范我院促进母乳喂养行为，提高母乳喂养率。

爱婴医院领导小组