第一篇：云南省综合医院评审社会评价门诊患者满意度调查表
云南省综合医院评审 医院门诊患者满意度调查问卷
调查医院名称： 编号：
您好！感谢您在百忙之中完成这份问卷，您的回答将帮助我们了解您这次在该院接受门诊服务的情况，以便我们更好地督导改善该院的服务。这个调查是匿名的，所有信息都将被严格保密，不会影响到您以后任何的就诊和住院服务。请您根据在医院的感受，在相应的项上划“√”，把填好的问卷交给我们的工作人员。谢谢！
云南省医院协会
以下问题是您的基本信息，请根据您的真实情况在相应的选项框内划“√”。
填表人：□本人 □家属 填表情况：□独立完成 □协助完成 性别 □男性 □女性
年龄□18岁～30岁 □31～45岁 □46～60岁 □61岁以上
您的职业：□企业 □事业 □机关 □农民 □离退休 □下岗 □学生 □工商业者 □本市 □外省市 □外企 □其他
您是否购买了医疗保险：□无 □农村合作医疗 □城市职工医保 □城市居民医保 □商业保险
您选择来该院就诊的主要原因为（可多选）：
□距离近□收费合理 □技术水平高 □设备条件好 □药物品种多 □服务态度好 □定点单位 □有熟人 □有信赖的医生 □其他 您本次就诊选择的挂号方式：
□门诊挂号窗口 □网络预约 □电话预约 请您根据在该院门诊接受医疗服务的真实感受，在相应的选项框内划“√”。
1、门诊医务人员在医疗过程中核对过您的姓名吗？ □是 □否
2、医师在门诊诊疗过程中能耐心倾听您的病情陈述并能耐心地对您说明你的病情
□满意 □基本满意 □不满意
3、医师在诊疗过程中能够尊重您的隐私 □满意 □基本满意 □不满意
4、在需要进行医技科室检查时能够告知相关注意事项 □满意 □基本满意 □不满意
第二篇：门诊患者就诊满意度调查表
门诊患者就诊体验满意度调查表
您好：为了不断地改进我们的工作，为您提供更加便捷优质的服务，请您留下宝贵的意见及建议，在下面您认可的项目上打“√”，谢谢您的合作。
您在哪个科室看病：急诊科
内科
外科
妇产科
儿科
眼科
口腔科
耳鼻喉科
中医科
皮肤科
伤科其他科室
1、您对挂号、收费人员的服务体验
满意
较满意
不满意
2、您对分诊护士的服务体验
满意
较满意
不满意
3、您对接诊医生的服务体验
满意
较满意
不满意
4、您做化验检查时，对接待人员的服务体验
满意
较满意
不满意
5、您到放射科做检查时，对接待人员的服务体验
满意
较满意
不满意
6、您做B超检查时，对工作人员的服务体验
满意
较满意
不满意
7、您做心电图检查时，对工作人员的服务体验
满意
较满意
不满意
8、您取药时，对药剂人员的服务体验
满意
较满意
不满意
9、您在门诊就医过程中对等候时间的感受体验
满意
较满意
不满意
10、您认为看病的方便程度
方便
较方便
不方便
11、在您就诊过程中，您认为哪位医务人员最令您满意？
12、您对医院工作有何意见或建议？
第三篇：门诊患者满意度调查表
医院门诊患者满意度调查表
尊敬的患者：您好！
为了解医院的现状，提升医院的医疗服务以及管理质量，请提供您的宝贵意见，请您做出公正评价，谢谢您的合作！
一、单选类（请在相应的一个空格内打√）。
满意较满意不满意
1．您对门诊的治疗效果……………………………………………………□
2．您对医生的诊疗水平……………………………………………………□
3．您对医生的服务态度……………………………………………………□
4．您对护理人员的护理技术………………………………………………□
5．您对护理人员的服务态度………………………………………………□
6．您对检验科医技人员的服务……………………………………………□
7.您对医学影像部门（X光、B超）医技人员的服务…………………□
8.您对病理科医技人员的服务……………………………………………□
9．您对挂号处工作人员的服务态度……………………… …………… □
10．您对药房工作人员的服务质量…………………………………………□
11．您对医院的安全状态……………………………………………………□
12．您对门诊的环境状态……………………………………………………□
二、是非类（请在相应的一个空格内打√）。
是
1．为您做CT、磁共振等检查之前是否先征求您的意见……………………□
2．给您用贵重药品之前是否先征求您的意见………………………………□
3．医院是否已实行医务服务承诺……………………………………………□
4．医院是否已实行医疗服务信息公开………………………………………□
5．医院是否已实行病人选医生制度…………………………………………□
6．医院是否已建立医疗服务收费及药品价格查询系统……………………□
7．医疗服务收费及药品价格查询系统能否正常运行………………………□
三、如果您发现有医务人员索要、收受红包，请您谈谈具体情况：
□□□□□□□□□□□□□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □否 □ □ □ □ □ □ □
第四篇：医院门诊患者满意度调查问卷
医院门诊患者满意度调查问卷
尊敬的病友及家属: 您好，感谢您对我们的信任与支持，为了实时了解新医改阶段性成果，及时发现改革中的问题，使医院的工作不断改进，更能贴近您的需求，烟台市各级医院正在开展医院门诊患者满意度调查。此次调查需要向您及家属了解一些有关我院各科室的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵的意见。请在相应选项上打“√”
本次调查约占用您15分钟时间，谢谢您的协助和配合！祝您早日康复！
一、医院环境设施
1.您对医院附近的交通及停车状况是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意 2.您对医院的宽敞明亮程度是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意 3.您对诊室与候诊区的清洁程度是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意 4.您对医院表示的清楚度是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意 5.您对洗手间的清洁程度是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
二、医护、医技及后勤服务态度
6.您对门诊导医的服务态度及服务效率是否满意？ A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
7.您对挂号处收费人员的服务态度及服务效率是否满意？ A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意 8.您对接诊护士的服务态度及护理技术是否满意？ A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意 9.您对接诊人员的服务态度及服务效率是否满意？ A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意 10.您对药房药师的服务态度及服务效率是否满意？ A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
11.您对检验人员、放射人员及超声人员的服务态度及服务效率是否满意？ A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意 12.您对医院的保安及后勤人员的服务态度是否满意？ A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
二、诊疗过程
13.您对医生倾听病情的耐心程度是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意 14.您对医生解释病因的清楚程度是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意 15.您对医生的技术水平是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意 16.您对医生尊重患者隐私的情况是否满意？ A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意 17.您对医生交代用药及有关事项的服务是否满意？ A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
三、候诊时间（有很多人不符合条件的无法回答）18.您对专家门诊的候诊时间是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意 19.您对门诊输液的等候时间是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意 20.您对挂号收费处的等候时间是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
21.您对超声、放射及化验等检查的等候时间是否满意？ A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意 22.您对药房取药的等候时间是否满意？
A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意
四、综合情况
23.您对医护工作人员的职业道德水平是否满意？（譬如：是否有收受红包现象）A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意 24.您对整个就诊过程自身需求的满足程度是否满意？ A 满意 B 较满意 C 一般 D 不太满意 E不满意 25.您是否愿意介绍其他病人来本院就诊？ A 愿意 B 不愿意
26.您觉得本医院的收费价位如何? A 太贵了 B 较贵 C价位合适 D 较便宜 E很便宜 27.您选择医院就医的原因是？(此题可多选)A 他人介绍或别院转诊 B 医疗设备完善 C 医护人员服务态度好 D 医生专业水平高 E 就医时间方便 F 就医交通便利
G 就医手续及流程便利 H 以往的就医习惯和经验 I 媒体的宣传介绍 28.您对医院有何建议？
再次感谢您的支持与配合！
第五篇：医院满意度调查表
II-1 医院住院患者满意度调查表（20例/科室）
尊敬的患者朋友：
非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，以帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！住院时间： 就诊科室： 住院号：
1、您在住院期间，对医院就医环境的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
2、您在住院期间，对医护人员服务态度的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
3、您在住院期间，对医护人员医疗水平的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
4、您在住院期间，对医护人员医德医风的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
5、您在住院期间，对住院产生医疗费用的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
6、您在住院期间，对住院用水用电方面有何感受？（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
7、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的治疗项目？
年 月 日
II-2 医院门（急）诊患者满意度调查表（50例）
尊敬的患者朋友：
非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间： 就诊科室： 就诊卡号：
1、您对我院门（急）诊就诊环境的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
2、您对我院门（急）诊就诊等候时间的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
3、您对我院门（急）诊医生诊疗水平的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
4、您对我院门（急）诊护士操作技术（打针等）的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
5、您对在我院门（急）诊产生就诊费用的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
6、您对在我院门（急）诊就医是否方便、地标与墙上标志是否清晰合理的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
7、您对我院的其他工作有何好的建议?希望增加哪些新的服务项目？
年 月 日
II-3 医院医技科室患者满意度调查表（50例）
尊敬的患者朋友：
非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间： 就诊科室： 就诊卡号：
1、您对我院医疗检查环境的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
2、您对我院医疗检查等候时间的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
3、您对我院医疗检查检验结果与解释的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
4、您对我院医疗检查人员服务态度的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
5、您对在我院医疗检查产生费用的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
6、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的检查项目？
年 月
日 II-4 医院后勤科室患者满意度调查表（50例）
尊敬的患者朋友：
非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间： 就诊科室： 就诊卡号：
1、您对我院车进出入门厅保安同志的服务的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
2、您对我院停车服务的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
3、您对我院食堂火食与卫生的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
4、您对我院候诊或病房中的无线网络的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
5、您对我院环境卫生的印象是（）
A、非常满意
B、比较满意
C、基本满意
D、不满意
E、非常不满意
6、您对在我院节约用水用电有何好的建议？
年 月
日
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