医院管理伦理与医疗改革

第一篇：医院管理伦理与医疗改革

医院管理伦理与医疗改革

【重点提示】

医德在医院管理中的地位和作用；医院伦理委员会的性质和功能；医院管理中的道德原则。

【学习目标】

掌握医德在医院管理中的地位和作用、医院伦理委员会的性质和功能以及医院管理中的道德原则；熟悉医疗卫生事业改革的责任伦理；了解医院伦理委员会的职责。

医院管理是一个系统工程，它涉及医院的党、政、医疗、后勤等各个管理部门和各个管理体系。医院管理道德，是医院各项管理的基础，它是医院管理工作者在履行各自岗位职责时所表现出的道德意识、道德关系、道德行为。医院管理道德，既是推动医院管理健康有序发展的强大精神动力，又是实施医院管理手段和管理目标的必备内容。医院管理者只有重视医院管理道德，才能有效协调各个部门之间的关系，发挥各自的职能，提高工作效率和服务质量，维护和发展人民医疗卫生事业，促进医学科学的进步和繁荣。

第一节医院管理的伦理意义及伦理原则

一、医院管理的基本道德责任及意义

(一）医院管理及医院管理道德的含义

医院管理是卫生事业管理的重要组成部分。现代医院管理是按现代化医院工作的客观条件和客观规律，对医院工作进行科学管理，提高医院的各项工作效率。其基本内容包括：人员的组织管理、医疗技术工作的管理、各种物质设备的管理、财务经济活动管理等。涉及医院的行政、医疗、科研、教学、后勤等各个管理部门和各个管理体系。

医院管理道德是医学职业道德的重要组成部分，它是适应医院管理工作的特点而形成和发展起来的。医院管理道德是调节医院管理者之间、管理者和被管理者之间、医院与社会之间关系的行为规范的总和。它对于提高医疗质量、改进医院管理、发展医疗卫生事业具有积极作用。

(二）医院管理的基本道徳责任及意义

医院管理道德必须贯彻“救死扶伤、防病治病、实行社会主义的人道主义，全心全意为人民服务”的医德基本原则。把这项基本原则应用于管理者及全体医务人员的行为之中，是管理者的最基本的道德原则。

医院管理道德是医院管理者在长期的医院管理实践中总结和概括出来的，是医院各项管理工作的基础。医院管理者要正确处理医院管理者与职工群众的关系，形成目标一致、上下协调的干群关系；要正确处理医院内部临床科室、医技科室、门诊科室与住院病房之间，医疗和后勤、医疗和护理等科室之间的关系，形成一个既分工又协作的整体关系，才能有效执行医院的职能。这就需要有一定的道德原则和规范来协调人际关系，调整人们的行为。

医院是对特定人群进行治病防病的场所，维护人民群众的生命和健康是医院的神圣职责。医院管理者必须树立全心全意为人民服务的宗旨，视服务对象为“上帝”，使病人到医院有安全感、亲切感，建立新型的护患关系。医院管理道德建设是实现这一目的的根本保证。

医院服务具有很强的社会性，涉及范围广，人员复杂，必须满足社会各方面的需要。只有加强道德管理建设，才能正确处理各方面的关系?才能促进医院的生存与发展。

医院必须完成国家下达的医疗、教学、科研、预防、计划生育技术指导等方面的任务，接受上级领导机关的检查和考核。医院要正确处理国家、医院、个人之间的利益关系，这就形成了医院的管理道德，并在管理实践中日趋完善。

二、医德在医院管理中的地位和作用

医院管理是以医德为导向，以医术为基础的科学管理。医院建设的重要任务之一，就是造就一批技术精湛、道德高尚的医疗卫生队伍，以保证医院的生存和发展，促进卫生事业的进步。加强医德教育，提高医务人员的道德素质是医院管理的重点工作。

{-I良好的医德是搞好医院管理的基础

医院管理在于实现医院人、财、物、时间、空间、事件、信息等管理要素的最佳组合和合理流通。在这些要素中，人是第一位的要素。医疗质量的提高、技术和设备作用的发挥、经济效益的获得都依赖于人的医德。医德是医院规章制度和医德规范得以贯彻实行的前提和基础，医务人员的高尚道德是实施医院管理手段的内在动力。

良好的医德可以使医务工作者热爱本职工作，表现出对事业的忠诚和主动服务精神，具备良好的医德才能真正履行治病救人的天职。

(二）良好的医德是自觉执行医院规章制度的重要保阵

医院医德医风建设与制定、履行各项规章制度是医院管理的两个主要方面，二者在医院管理中以不同的方式发挥各自的作用。医院的有效管理依赖于规章制度的建立和良好运行，而规章制度的建立、运行又以医务人员良好、自觉的职业道德行为为前提和基础。

首先，良好的医德是严格执行规章制度的内在动力。规章制度是医院工作人员的行为依据，是保证医疗质量，防止医疗差错，使医院工作正常运行的重要手段。医院的规章制度都是从病人利益角度出发，其目的是使医务人员约束自己的行为，防止发生医疗差错，更好地为病人服务。如手术室的更衣制度、无菌操作制度，是为了保证手术的成功；消毒隔离制度是为了防止交叉感染；严格的核对制度是为了防止医疗差错出现等。而各种规章制度的贯彻执行要靠医务人员良好的道德来保证，如果离开了医务人员的自觉性，所有的规章制度都将成为一纸空文。

其次，良好的医德是创造性执行医院规章制度的力童源泉。严格按规章制度办事是医务人员的义务，但是规章制度是对医院一般规律的反映，常常是复杂多变的，医务人员在执行时要从实际出发，充分发挥主动性和创造性，一切从病人的利益出发，更好地为病人服务。

(三）良好的医徳是医院行风建设的重要因素

不谋私利，廉洁行医，全心全意为病人服务，是医院行业作风的重要表现。长期以来，广大医务工作者，不为金钱所动?不受社会不正之风的干扰，对病人不论职务高低、贫富贵贱，一视同仁，受到社会的好评。良好的医德是医务人员抵制各种不正之风的强大精神动力。

(四）良好的医德是提高医疗质量的保证

医疗质量是医院管理的核心。医疗质童的高低主要取决于两方面因素：一是医院所具备的仪器设备等条件和医务人员掌握精湛的医疗技术的程度；二是医务人员的医德医风。二者互相联系，缺一不可。前者是提高医疗质量的物质基础，后者是提高医疗质量的精神动力。高尚的医德能激励医务人员从病人利益出发，勇于探索，不断创新，促进医疗质量的不断提高。

(五）良好的医德是把握医院改革方向的思想基础

医院的改革管理应立足于提高医疗、服务质最，有效地防病治病，维护病人的合法权益，促进人们的健康和幸福。调动医务人员的积极性，建设具有中国特色社会主义的现代化医院，是医院改革的方向。这个方向是以良好的医德为基础的。在医院改革过程中如果忽视了医德作用，片面强调经济效益而不顾病人的利益和医院的形象，医院的改革便会偏离正确方向，医院的前景便会十分渺茫。

三、医院管理中的道德原则

医院管理道德原则是医院各项管理工作的基础，是医院工作人员的行为准则，它具有约束和促进作用，是医院实现科学管理的前提和基础。加强医务人员的职业道德教育，提高医德素质,对提高医疗服务质量，促进卫生事业的发展具有重要意义。

(一）医患利益兼顾、患者利益第一的原则

医务人员的利益和患者的利益是紧密联系在一起的，二者相互依存，不可分割。医院管理道德强调，要把为人民服务作为一切管理工作的着眼点和落脚点，在维护患者利益的前提下兼顾医者的利益，当二者的利益发生矛盾时，应把患者的利益放在第一位，即“一切以病人为中心”d 原则。

通常情况下，维护患者的利益和兼顾医者的利益是一致的。医务人员如果时刻考虑患者的利益，不但可以获得良好的声誉，而且还可以获得很好的经济效益。医务人员合法权益的获得必须以维护患者的权益为前提。医院管理的目的之一就是实现医患双方利益的平衡。

但是由于种种原因，医患利益矛盾客观存在，特别是在当今卫生投人不足、补偿机制不健全、医疗保障薄弱的情况下，医患利益冲突时有发生。面对矛盾，是把患者的利益放在第一位，还是首先考虑医务人员自身的利益，是一个严峻的考验。医院管理强调尊重病人，方便病人，急病人所急，想病人所想，帮病人所需，把“病人的'满意不满意”作为衡量医院管理工作好坏的标准。这就要求医者以暂时的、局部的牺牲，来维护科室、医院、卫生事业的尊严。

(二）经济效益和社会效益统一、社会效益第一的原则

卫生事业是社会主义公益性事业，卫生事业的改革和发展，要始终坚持以社会效益为最高准则。这是因为，一方面，医院经济效益的出发点和落脚点是社会效益。医院提髙经济效益不是以损害病人的利益为基础，而是在维护病人利益的前提下，通过提髙医疗质童提高经济效益，提髙经济效益后，购买先进的设备，促进医务人员的发展，最终目的是更好地为病人服务。另一方面，社会效益中蕴涵着巨大的经济效益。一个医院通过优质服务获得了病人的信任后，必将带来良

好的经济效益。

所以，医院的社会效益和经济效益不是对立的，而是辩证的统一体。在医院管理过程中既不能忽视经济效益，更要重视社会效益，把社会效益放在第一位。

(三）公平和效率并重、效率优先的原则

在医院管理中要不分出身贵贱、地位高低、财产多少、能力大小。不是平均分配，而是以需求为导向，获得合理的分配差距。公平原则就是寻求病人、医者、国家效益的均衡，实现人人享有卫生保健的目标。

管理的本质在于形成更高的效率。卫生部门要加强科学管理，完善内部机制，采用先进的管理手段，提髙工作效率，只有工作效率提高了，才能实现更好的公平。

(四）医疗和预防结合、预防为主的原则

医院作为诊断和治疗疾病的场所，其主要任务是医疗，但这并不意味着医院可以“只治不防”或“重治轻防”。预防为主,控制和预防可能发生的疾病，提髙健康水平，防病于未然要比治已病更经济。预防为主是卫生事业的基本原则，是符合广大群众的愿望和医学的最终目的的。

卫生管理者必须充分认识预防为主的重要性，首先，在思想上牢固树立预防为主的概念，克服“重治轻防”的思想；其次，要把预防为主落实到实际工作中，优先保证预防经费的投人，制定预防和控制疾病的规划，建立疾病控制和卫生监督体系，发动全社会共同参与预防工作；最后，加强医疗机构的预防管理，预防医疗安全事故，预防院内感染，争取疾病早发现、早诊断、早治疗，尽fi避免后遗症、并发症，把防和治有机结合起来。

第二节医院伦理委员会

适应形势要求应运而生的医院伦理委员会是调整医学伦理冲突的新型组织形式，它作为医学伦理组织的一部分，是医疗改革的新生事物，在卫生管理事业中发挥着积极作用。

一、医院伦理委员会成立的原因与背景

生物医学技术的发展和在临床上的应用所带来的伦理学难题，在公众中引发了广泛的讨论和争论，促进了公众自觉性的增强，因而在医疗活动中更多的病人和家属要求参与有关他们和家属的医疗决定。但是自主权的要求和自主权的缺乏引起了医患纠纷。为使医务人员对伦理问题敏感起来，并指导医院伦理问题的解决与防范，于是产生了医院伦理委员会。

二、医院伦理委员会（HospitalEthicsCommittee)的含义

国内外医学界关于医院伦理委员会的含义有多种表述：

卡弗德（RonaldCarford)和德奥德尔（EdwardDoudera):“由某个保健机构建立的、多学科职业人员组成的、为发生在该机构内的种种难题而设立的小组。”

莱文（C.Levine)医院伦理委员会是由医院或保健机构设立的正式负责调解、咨询、讨论在临床保健中所引起的伦理决策和政策问题的小组。”

柯斌铮、陈克铭：“医院伦理委员会是在医院内设立的医学伦理的决策机构，它是为解决和论证发生在本院医学实践中的医学道德课题和难题而设立的非常设机构。”迟连庄：“医院伦理委员会是建立在医疗单位中的关于医学伦理、医务道德方面的决策咨询机构。”

《医院伦理委员会组织规则》：医院伦理委员会是医院党委和院长领导下的关于医学伦理道德的咨询机构和群众性自我教育组织。

医学伦理委员会是建立在医院等基层卫生单位中，由多学科职业人员组成、为发生在医疗实践和医学科研中的医德问题和伦理难题提供教育、咨询等的机构。

三、医院伦理委员会的性质和功能

医院伦理委员会是医院内的一种咨询、教育机构，而不是权力机构，这种性质决定了它的独特功能。

(-)政策研究功能

医院的发展和改革面临着各种各样的伦理问题，如医院发展的方向、髙新技术配置的比例、利益分配原则、社会效益与经济效益的关系、医院人事及分配制度调整和科研方向的确定等，都涉及伦理导向。而医院伦理委员会将对医院发展的重要决策提供伦理咨询，确保重大决策符合道德要求，保证医院发展按正确方向进行。

(二）教育培训功能

医院伦理委员会应承担对医院工作人员、病人及社区群众的医学伦理教育和培训任务。由于传统的生物医学模式导致医务人员对医学伦理性质与内涵认识不足，在某种程度上增加了医疗活动中非技术性医患纠纷发生的几率。医院伦理委员会应通过知识讲座、案例分析以及道德评议等活动，提高医务人员特别是医院伦理委员会成员的医学伦理学素养，以及对医学伦理问题鉴别、分析、处理的能力。

(三）咨询服务功能

医院伦理委员会的这方面功能包括两方面：一是对解决医患纠纷提供咨询，化解或消除医患因沟通不足、服务态度欠佳、对治疗方案意见不同而产生的矛盾等。二是对临床治疗措施和特殊技术应用的道德性质提供咨询服务。比如，对临终病人维持或终止生命方案的选择，对器官移植供需双方利益风险的取舍，对人工生殖技术适用范围的把握等。由于医院伦理委员会将越来越多地面对生命伦理学问题，故应以坚实的生命伦理学理论基础和敏锐的医学伦理思维与判断能力，为医务人员提供符合医学伦理原则，有意义、有价值的咨询建议。

(四）审查批准功能

目前，卫生部已经明确要求临床药理试验基地、人工辅助生殖技术等机构成立伦理审查委员会，开展相应的伦理审查和监督。今后，为确保医学髙新技术的合理应用，保障医学发展的正确方向，医院伦理委员会审查批准功能将愈来愈重要，该功能的良好实现，会促进医学技术不断走向成熟。

此外医院伦理委员会还具有学术研究功能和内外交流功能。

四、医院伦理委员会的职责

医院伦理委员会审查生物医学研究的目的是为保护受试者的权益和安全。伦理委员会对人体生物医学研究项目进行科学审查和伦理审查。科学审查和伦理审查不可分割，涉及人类受试者的不科学的研究其本身就是不道德的。我国《药物临床试验质量管理规范》、世界医学会的《赫尔辛基宣言》、国际医学科学组织委员会(CIOMS)的《人体生物医学研究国际伦理指南》，制定和确立了人体生物医学研究的伦理和科学标准。伦理委员会依据这些指南对研究项目进行独立的、称职的和及时的审查。伦理委员会负责在研究开始前对研究项目进行审查，同时还应对已通过审查、正在进行的研究项目进行伦理评价与审查。

五、医院伦理委员会的组成

伦理委员会的组成是多学科和多部门的，成员资格包括：（1)具有副高以上技术职称的医药专业人员；（2)代表社区利益的从事非医药相关专业的人员；（3)法律工作者；（4)其他单位的人员。

伦理委员会组成需保证其有能力对申请研究项目的所有伦理问题进行审査和评价，并保证能在没有偏倚和影响其独立性的情况下进行工作。伦理委员会应在自己的工作中证明其工作能力和效率。，伦理委员会法定到会人数不少于5人，包括各资格类别的成员，并有不同性别的成员。为保证法定到会人数中专业资格分布符合要求，伦理委员会各专业资格成员的人数可各在2名以上。

伦理委员会可以根据审查项目的专业，聘请或委任独立顾问，就所提议的研究方案向伦理委员会提供专门的意见。这些顾问可以是伦理或法律方面的、特定疾病或方法学的专家,也可以是社区、病人或特定利益团体的代表。应规定独立顾问的授权范围。

伦理委员会成员都必须接受有关生物医学研究的伦理道德和科学方面的初始培训和继续教育，并通过考核合格表明其达到了培训的要求和预期目标。

六、卫生事业管理与医院伦理委员会的关系

从医院伦理委员会的功能和职责可以看出，医院伦理委员会的建立，有助于医院的职业道德和精神文明建设,有助于医务人员对伦理问题的咨询和决策，从而减少医疗纠纷，促进医学的健康发展。

第三节医疗改革的伦理问题

一、医疗卫生事业改革的道德要求

医疗卫生制度作为一种客观存在，不可能尽善尽美，需要不断地改革与完善。政府的伦理观和价值观以不同的方式影响着卫生服务改革的趋势和卫生服务水平。

卫生事业改革的深人展开，促进了卫生事业的发展。具体表现在：（1)卫生服务在方便群众就医方面有了明显改善。过去存在的“看病难、住院难、手术难”的现象有很大缓解。（2)医院的设备、仪器、医疗技术、住院环境等迅速发展，得到了病人的信任和支持。（3)改善了卫生工作人员的待遇，引入科学的用人制度和分配制度，激发了医务人员的积极性、创造性和潜能的发挥。新技术、新疗法、新手段层出不穷，促进了卫生事业的发展。（4)引人先进的管理机制，提高了医院管理水平，提高了效率，获得了良好的经济效益和社会效益。

卫生事业改革也促进了医德的进步，医风的改善。首先是医德观念的更新，竞争意识、服务意识、制度意识、管理意识、效率意识等逐渐为医务人员和管理者接受和采用。其次是改革为医疗行业精神文明建设提供了物质基础。通过改革医德医风建设有了很大改观。最后，通过改革医院的各项规章制度，有利于医德的养成,有利于病人和社会的监督。

医疗卫生事业改革的方向是全心全意为人民服务，目的是人人享有健康。医疗卫生改革要解决的根本问题是人口众多、医疗资源不足和人人享有卫生保健目标之间的矛盾。尤其是随着经济全球化趋势的加快和我国改革开放的不断深人，卫生事业改革面临着严峻的挑战。

医疗卫生事业改革不能淡化医疗事业的公益性。所谓医疗事业的公益性就是医疗服务工作不应以赢利为目的，做到公平和普及，使最广大人民群众获得基本医疗服务。卫生服务的公平性原则就是使所有病人都能得到及时、公平的医疗服务。归根结底，医疗卫生事业改革是一种道德行为，改革不能失去或违背医学救死扶伤的人道主义精神，不能丧失公益性原则。

二、医疗卫生事业改革的责任伦理

卫生事业改革的根基是公平，而执行和恪守公平，必须由政府、集体、个人三者承担起各自的责任，处理好三者的关系。

(一）政府责任

由于卫生事业不同于企业，完全市场化地提供和分配卫生资源是不公平和无效的。因此，政府不能管得太死，又不能管得太少。从伦理学和经济学角度考虑，政府对卫生资源进行宏观调控和适当干预是十分必要的。但是政府过度干预卫生机构是有害的，在公费医疗中许多不公平、无效率的教训应该汲取。必须凭借成熟的理论和经验，并且紧密联系国情，努力找到医疗卫生资源与政府强有力的导向之间的平衡点，最大效率地发挥现有卫生资源的效用，为广大人民群众服务。

卫生改革应由政府确立方向，改革的重点必须放在政府部门，因为只有政府才具有控制卫生总费用、指示方向、立法的权威性。在执行过程中政府的职责可能会被化解，但政府最终保留控制权、决策权、干预权和民主权。

医疗卫生事业改革必须分层次、分类别处理。第一层次，公共卫生、预防与初级医疗保健是人类生存的基本需要，应以政府投资为主筹集资源，以国家投资为主体负责费用，不以赢利为目的，不应引进市场经济。第二层次，是指费用较大、价格昂贵的检查、治疗、救护，应逐步过渡到各种形式的医疗保险（如意外伤害保险、大病保险等)予以解决。第三层次，是指以延年益寿为目的的保健、养生、滋补、强身健体为主体的医学技术调整，基本属于个人医学行为，可以引进市场机制，允许赢利，费用由个人承担，政府具有监控、规范和指导的责任，不可采用完全的放任自流。第四层次，是指在转型期前后未参加医疗保险或已失去可选择机会的离退休人员，可以区分为全包或增发补助费的办法；对于老干部、在乡二等乙级以上革命伤残军人应由政府全部负担；对于在校大、中专特困生和低收人职工的个人负担可视情况而定，可由医疗保险管理机构予以补助或减少负担比例；农村医疗保险和贫困农民应有专项规定。第五层次，特殊病种，国家规定的甲类传染病、精神病、职业病、工伤、计划生育手术的医疗费用原则上全部由政府负担。

国家干预的评估在卫生经济伦理学方面，可以确立政府干预评估四项标准：

第一，公平。主要涉及初级卫生保健。社会是否对所有人一律享有平等的基本保健与医疗权利。

第二，效率。政府的卫生经济政策和法律，要有利于资源的合理配置，有利于卫生事业的发展，有利于各方面力量的发挥。

第三，政府卫生官员具有责任感和适应改革的知识和管理水平。

第四，引入市场经济机制后，尽可能激发医疗单位和绝大多数社会成员的积极性，以形成稳态经济。

总之，政府通过宏观调控，适当引人市场机制，从不同层面促进卫生资源的公平、高效、合理配置，使有限的资源发挥最大的作用，为人民群众的卫生保健服务，是卫生事业改革的政府道德责任。

(二）集体责任

医院是医疗改革的前沿，担负着医疗、教育、科研、预防、康复五项任务。我国的医院正在趋向于多元化，开始呈现竞争态势。未来的医院可分为以下四类：第一类，特级医院。一般为国家全力支持的医院，具有先进的设备、着名的专家和良好的医疗、科研条件，是国家医疗、科研、教学的中心。第二类，大型医院或高级医院。相当于目前的“三级甲等”和大型专科医院。第三类，中等医院。在原有的“三级乙等”和“二级乙等”基础上发展而来，主要以医疗工作为主，是医疗保险合同的主要医院。第四类，社区医院。主要完成基础病常见病的诊治，只要社区医院中能解决的问题,上级医院不予接诊，以防止资源浪费。医疗机构应强调成本和质董，并逐步承担财务风险，各级医院应更好地履行基本医疗和基础保健的责任。

(三）个人责任

个人和家庭控制金钱，每个人在各方面都有充分的自主权利；但是个人必须对自己的生命和健康状态负责，这是一种道德责任。个人有从众多的健康计划及特定的医疗项目中进行选择的权利。个人是医疗保健责任的最重要主体，也是最大的受益者。因此，健康的权利也就是经济伦理语境中的健康责任。

在医学领域，个人的生命方式、生活质量、生活目的都由本人主要负责，如预防、保健、治疗、康复、停止积极的抢救、安乐死等。随着医疗费用的日趋上涨，部分病人已经认识到医疗费用和医疗保健道德间的对立关系。如果个人的健康责任感很强，这个关系可能转化为统一，这是关于医疗保健和健康的经济伦理哲学。高的花费不一定取得好的健康效果，只要慎重处理医疗费用和医疗保健道德之间的关系，便既可以获得健康又能降低医疗费用。

第二篇：医院管理伦理与医疗改革

医院管理伦理与医疗改革

【重点提示】

医德在医院管理中的地位和作用；医院伦理委员会的性质和功能；医院管理中的道德原则。【学习目标】

掌握医德在医院管理中的地位和作用、医院伦理委员会的性质和功能以及医院管理中的道 德原则；熟悉医疗卫生事业改革的责任伦理；了解医院伦理委员会的职责。

医院管理是一个系统工程，它涉及医院的党、政、医疗、后勤等各个管理部门和各个管理体 系。医院管理道德，是医院各项管理的基础，它是医院管理工作者在履行各自岗位职责时所表现 出的道德意识、道德关系、道德行为。医院管理道德，既是推动医院管理健康有序发展的强大精 神动力，又是实施医院管理手段和管理目标的必备内容。医院管理者只有重视医院管理道德，才 能有效协调各个部门之间的关系，发挥各自的职能，提高工作效率和服务质量，维护和发展人民 医疗卫生事业，促进医学科学的进步和繁荣。

医院管理的伦理意义及伦理原则

一、医院管理的基本道德责任及意义

(一）医院管理及医院管理道德的含义

医院管理是卫生事业管理的重要组成部分。现代医院管理是按现代化医院工作的客观条件 和客观规律，对医院工作进行科学管理，提高医院的各项工作效率。其基本内容包括：人员的组 织管理、医疗技术工作的管理、各种物质设备的管理、财务经济活动管理等。涉及医院的行政、医 疗、科研、教学、后勤等各个管理部门和各个管理体系。

医院管理道德是医学职业道德的重要组成部分，它是适应医院管理工作的特点而形成和 发展起来的。医院管理道德是调节医院管理者之间、管理者和被管理者之间、医院与社会之 间关系的行为规范的总和。它对于提高医疗质量、改进医院管理、发展医疗卫生事业具有积 极作用。

(二）医院管理的基本道德责任及意义

医院管理道德必须贯彻“救死扶伤、防病治病、实行社会主义的人道主义，全心全意为人民服 务”的医德基本原则。把这项基本原则应用于管理者及全体医务人员的行为之中，是管理者的最 基本的道德原则。

医院管理道德是医院管理者在长期的医院管理实践中总结和概括出来的，是医院各项管理

工作的基础。医院管理者要正确处理医院管理者与职工群众的关系，形成目标一致、上下协调的 干群关系；要正确处理医院内部临床科室、医技科室、门诊科室与住院病房之间，医疗和后勤、医 疗和护理等科室之间的关系，形成一个既分工又协作的整体关系，才能有效执行医院的职能。这 就需要有一定的道德原则和规范来协调人际关系，调整人们的行为。

医院是对特定人群进行治病防病的场所，维护人民群众的生命和健康是医院的神圣职责。医院管理者必须树立全心全意为人民服务的宗旨，视服务对象为“上帝”，使病人到医院有安全 感、亲切感，建立新型的护患关系。医院管理道德建设是实现这一目的的根本保证。

医院服务具有很强的社会性，涉及范围广，人员复杂，必须满足社会各方面的需要。只有加 强道德管理建设，才能正确处理各方面的关系?才能促进医院的生存与发展。

医院必须完成国家下达的医疗、教学、科研、预防、计划生育技术指导等方面的任务，接受上 级领导机关的检查和考核。医院要正确处理国家、医院、个人之间的利益关系，这就形成了医院 的管理道德，并在管理实践中日趋完善。

二、医德在医院管理中的地位和作用

医院管理是以医德为导向，以医术为基础的科学管理。医院建设的重要任务之一，就是造就 一批技术精湛、道德高尚的医疗卫生队伍，以保证医院的生存和发展，促进卫生事业的进步。加 强医德教育，提高医务人员的道德素质是医院管理的重点工作。

良好的医德是搞好医院管理的基础

医院管理在于实现医院人、财、物、时间、空间、事件、信息等管理要素的最佳组合和合理流 通。在这些要素中，人是第一位的要素。医疗质量的提高、技术和设备作用的发挥、经济效益的 获得都依赖于人的医德。医德是医院规章制度和医德规范得以贯彻实行的前提和基础，医务人 员的高尚道德是实施医院管理手段的内在动力。

良好的医德可以使医务工作者热爱本职工作，表现出对事业的忠诚和主动服务精神，具备良 好的医德才能真正履行治病救人的天职。

(二）良好的医德是自觉执行医院规章制度的重要保阵

医院医德医风建设与制定、履行各项规章制度是医院管理的两个主要方面，二者在医院管理 中以不同的方式发挥各自的作用。医院的有效管理依赖于规章制度的建立和良好运行，而规章 制度的建立、运行又以医务人员良好、自觉的职业道德行为为前提和基础。

首先，良好的医德是严格执行规章制度的内在动力。规章制度是医院工作人员的行为依据，是保证医疗质量，防止医疗差错，使医院工作正常运行的重要手段。医院的规章制度都是从病人 利益角度出发，其目的是使医务人员约束自己的行为，防止发生医疗差错，更好地为病人服务。如手术室的更衣制度、无菌操作制度，是为了保证手术的成功；消毒隔离制度是为了防止交叉感 染；严格的核对制度是为了防止医疗差错出现等。而各种规章制度的贯彻执行要靠医务人员良 好的道德来保证，如果离开了医务人员的自觉性，所有的规章制度都将成为一纸空文。

其次，良好的医德是创造性执行医院规章制度的力量源泉。严格按规章制度办事是医务人 员的义务，但是规章制度是对医院一般规律的反映，常常是复杂多变的，医务人员在执行时要从 实际出发，充分发挥主动性和创造性，一切从病人的利益出发，更好地为病人服务。

(三）良好的医徳是医院行风建设的重要因素

不谋私利，廉洁行医，全心全意为病人服务，是医院行业作风的重要表现。长期以来，广大医 务工作者，不为金钱所动?不受社会不正之风的干扰，对病人不论职务高低、贫富贵贱，一视同仁，受到社会的好评。良好的医德是医务人员抵制各种不正之风的强大精神动力。

(四）良好的医德是提高医疗质量的保证

医疗质量是医院管理的核心。医疗质童的高低主要取决于两方面因素：一是医院所具备的 仪器设备等条件和医务人员掌握精湛的医疗技术的程度；二是医务人员的医德医风。二者互相 联系，缺一不可。前者是提高医疗质量的物质基础，后者是提高医疗质量的精神动力。高尚的医 德能激励医务人员从病人利益出发，勇于探索，不断创新，促进医疗质量的不断提高。

(五）良好的医德是把握医院改革方向的思想基础

医院的改革管理应立足于提高医疗、服务质最，有效地防病治病，维护病人的合法权益，促进 人们的健康和幸福。调动医务人员的积极性，建设具有中国特色社会主义的现代化医院，是医院 改革的方向。这个方向是以良好的医德为基础的。在医院改革过程中如果忽视了医德作用，片 面强调经济效益而不顾病人的利益和医院的形象，医院的改革便会偏离正确方向，医院的前景便 会十分渺茫。

三、医院管理中的道德原则

医院管理道德原则是医院各项管理工作的基础，是医院工作人员的行为准则，它具有约束和 促进作用，是医院实现科学管理的前提和基础。加强医务人员的职业道德教育，提高医德素质, 对提高医疗服务质量，促进卫生事业的发展具有重要意义。

(一）医患利益兼顾、患者利益第一的原则

医务人员的利益和患者的利益是紧密联系在一起的，二者相互依存，不可分割。医院管理道 德强调，要把为人民服务作为一切管理工作的着眼点和落脚点，在维护患者利益的前提下兼顾医

者的利益，当二者的利益发生矛盾时，应把患者的利益放在第一位，即“一切以病人为中心”的原则。

通常情况下，维护患者的利益和兼顾医者的利益是一致的。医务人员如果时刻考虑患者的 利益，不但可以获得良好的声誉，而且还可以获得很好的经济效益。医务人员合法权益的获得必 须以维护患者的权益为前提。医院管理的目的之一就是实现医患双方利益的平衡。

但是由于种种原因，医患利益矛盾客观存在，兰州军康医院特别是在当今卫生投人不足、补偿机制不健全、医疗保障薄弱的情况下，医患利益冲突时有发生。面对矛盾，是把患者的利益放在第一位，还是 首先考虑医务人员自身的利益，是一个严峻的考验。医院管理强调尊重病人，方便病人，急病人 所急，想病人所想，帮病人所需，把“病人的满意不满意”作为衡量医院管理工作好坏的标准。这 就要求医者以暂时的、局部的牺牲，来维护科室、医院、卫生事业的尊严。

(二）经济效益和社会效益统一、社会效益第一的原则

卫生事业是社会主义公益性事业，卫生事业的改革和发展，要始终坚持以社会效益为最高准 则。这是因为，一方面，医院经济效益的出发点和落脚点是社会效益。医院提高经济效益不是以 损害病人的利益为基础，而是在维护病人利益的前提下，通过提髙医疗质量提高经济效益，提髙 经济效益后，购买先进的设备，促进医务人员的发展，最终目的是更好地为病人服务。另一方面，社会效益中蕴涵着巨大的经济效益。一个医院通过优质服务获得了病人的信任后，必将带来良好的经济效益。

所以，医院的社会效益和经济效益不是对立的，而是辩证的统一体。在医院管理过程中既不 能忽视经济效益，更要重视社会效益，把社会效益放在第一位。

(三）公平和效率并重、效率优先的原则

在医院管理中要不分出身贵贱、地位高低、财产多少、能力大小。不是平均分配，而是以需求 为导向，获得合理的分配差距。公平原则就是寻求病人、医者、国家效益的均衡，实现人人享有卫 生保健的目标。

管理的本质在于形成更高的效率。卫生部门要加强科学管理，完善内部机制，采用先进的管 理手段，提髙工作效率，只有工作效率提高了，才能实现更好的公平。

(四）医疗和预防结合、预防为主的原则

医院作为诊断和治疗疾病的场所，其主要任务是医疗，但这并不意味着医院可以“只治不防” 或“重治轻防”。预防为主,控制和预防可能发生的疾病，提髙健康水平，防病于未然要比治已病 更经济。预防为主是卫生事业的基本原则，是符合广大群众的愿望和医学的最终目的的。

卫生管理者必须充分认识预防为主的重要性，首先，在思想上牢固树立预防为主的概念，克 服“重治轻防”的思想；其次，要把预防为主落实到实际工作中，优先保证预防经费的投人，制定预 防和控制疾病的规划，建立疾病控制和卫生监督体系，发动全社会共同参与预防工作；最后，加强 医疗机构的预防管理，预防医疗安全事故，预防院内感染，争取疾病早发现、早诊断、早治疗，尽fi 避免后遗症、并发症，把防和治有机结合起来。

第二节医院伦理委员会

适应形势要求应运而生的医院伦理委员会是调整医学伦理冲突的新型组织形式，它作为医 学伦理组织的一部分，是医疗改革的新生事物，在卫生管理事业中发挥着积极作用。

一、医院伦理委员会成立的原因与背景

生物医学技术的发展和在临床上的应用所带来的伦理学难题，在公众中引发了广泛的讨论 和争论，促进了公众自觉性的增强，因而在医疗活动中更多的病人和家属要求参与有关他们和家 属的医疗决定。但是自主权的要求和自主权的缺乏引起了医患纠纷。为使医务人员对伦理问题 敏感起来，并指导医院伦理问题的解决与防范，于是产生了医院伦理委员会。

二、医院伦理委员会（Hospital Ethics Committee)的含义

国内外医学界关于医院伦理委员会的含义有多种表述：

卡弗德（Ronald Car ford)和德奥德尔（Edward Doudera): “由某个保健机构建立的、多学科 职业人员组成的、为发生在该机构内的种种难题而设立的小组。”

莱文(C.Levine):“医院伦理委员会是由医院或保健机构设立的正式负责调解、咨询、讨论在 临床保健中所引起的伦理决策和政策问题的小组。”

柯斌铮、陈克铭：“医院伦理委员会是在医院内设立的医学伦理的决策机构，它是为解决和论 证发生在本院医学实践中的医学道德课题和难题而设立的非常设机构。”

迟连庄：“医院伦理委员会是建立在医疗单位中的关于医学伦理、医务道德方面的决策咨询 机构。”

《医院伦理委员会组织规则》：医院伦理委员会是医院党委和院长领导下的关于医学伦理道 德的咨询机构和群众性自我教育组织。

医学伦理委员会是建立在医院等基层卫生单位中，由多学科职业人员组成、为发生在医疗实 践和医学科研中的医德问题和伦理难题提供教育、咨询等的机构。

三、医院伦理委员会的性质和功能

医院伦理委员会是医院内的一种咨询、教育机构，而不是权力机构，这种性质决定了它的独 特功能。

(一)政策研究功能

医院的发展和改革面临着各种各样的伦理问题，如医院发展的方向、髙新技术配置的比例、利益分配原则、社会效益与经济效益的关系、医院人事及分配制度调整和科研方向的确定等，都 涉及伦理导向。而医院伦理委员会将对医院发展的重要决策提供伦理咨询，确保重大决策符合 道德要求，保证医院发展按正确方向进行。

(二）教育培训功能

医院伦理委员会应承担对医院工作人员、病人及社区群众的医学伦理教育和培训任务。由 于传统的生物医学模式导致医务人员对医学伦理性质与内涵认识不足，在某种程度上增加了医 疗活动中非技术性医患纠纷发生的几率。医院伦理委员会应通过知识讲座、案例分析以及道德 评议等活动，提高医务人员特别是医院伦理委员会成员的医学伦理学素养，以及对医学伦理问题 鉴别、分析、处理的能力。

(三）咨询服务功能

医院伦理委员会的这方面功能包括两方面：一是对解决医患纠纷提供咨询，化解或消除医患 因沟通不足、服务态度欠佳、对治疗方案意见不同而产生的矛盾等。二是对临床治疗措施和特殊 技术应用的道德性质提供咨询服务。比如，对临终病人维持或终止生命方案的选择，对器官移植 供需双方利益风险的取舍，对人工生殖技术适用范围的把握等。由于医院伦理委员会将越来越 多地面对生命伦理学问题，故应以坚实的生命伦理学理论基础和敏锐的医学伦理思维与判断能 力，为医务人员提供符合医学伦理原则，有意义、有价值的咨询建议。

(四）审查批准功能

目前，卫生部已经明确要求临床药理试验基地、人工辅助生殖技术等机构成立伦理审查委员 会，开展相应的伦理审查和监督。今后，为确保医学髙新技术的合理应用，保障医学发展的正确 方向，医院伦理委员会审查批准功能将愈来愈重要，该功能的良好实现，会促进医学技术不断走 向成熟。

此外医院伦理委员会还具有学术研究功能和内外交流功能。

四、医院伦理委员会的职责

医院伦理委员会审查生物医学研究的目的是为保护受试者的权益和安全。伦理委员会对人 体生物医学研究项目进行科学审查和伦理审查。科学审查和伦理审查不可分割，涉及人类受试者的不科学的研究其本身就是不道德的。我国《药物临床试验质量管理规范》、世界医学会的《赫 尔辛基宣言》、国际医学科学组织委员会(CIOMS)的《人体生物医学研究国际伦理指南》，制定和 确立了人体生物医学研究的伦理和科学标准。伦理委员会依据这些指南对研究项目进行独立 的、称职的和及时的审查。伦理委员会负责在研究开始前对研究项目进行审查，同时还应对已通 过审查、正在进行的研究项目进行伦理评价与审查。

五、医院伦理委员会的组成

伦理委员会的组成是多学科和多部门的，成员资格包括：（1)具有副高以上技术职称的医药 专业人员；（2)代表社区利益的从事非医药相关专业的人员；（3)法律工作者；（4)其他单位的

人员。

伦理委员会组成需保证其有能力对申请研究项目的所有伦理问题进行审査和评价，并保证 能在没有偏倚和影响其独立性的情况下进行工作。伦理委员会应在自己的工作中证明其工作能 力和效率。

伦理委员会法定到会人数不少于5人，包括各资格类别的成员，并有不同性别的成员。为保 证法定到会人数中专业资格分布符合要求，伦理委员会各专业资格成员的人数可各在2名以上。

伦理委员会可以根据审查项目的专业，聘请或委任独立顾问，就所提议的研究方案向伦理委 员会提供专门的意见。这些顾问可以是伦理或法律方面的、特定疾病或方法学的专家，也可以是 社区、病人或特定利益团体的代表。应规定独立顾问的授权范围。

伦理委员会成员都必须接受有关生物医学研究的伦理道德和科学方面的初始培训和继续教 育，并通过考核合格表明其达到了培训的要求和预期目标。

六、卫生事业管理与医院伦理委员会的关系

从医院伦理委员会的功能和职责可以看出，医院伦理委员会的建立，有助于医院的职业道德 和精神文明建设,有助于医务人员对伦理问题的咨询和决策，从而减少医疗纠纷，促进医学的健 康发展。

一、医疗卫生事业改革的道德要求

医疗卫生制度作为一种客观存在，不可能尽善尽美，需要不断地改革与完善。政府的伦理观 和价值观以不同的方式影响着卫生服务改革的趋势和卫生服务水平。

卫生事业改革的深人展开，促进了卫生事业的发展。具体表现在：（1)卫生服务在方便群众 就医方面有了明显改善。过去存在的“看病难、住院难、手术难”的现象有很大缓解。（2)医院的 设备、仪器、医疗技术、住院环境等迅速发展，得到了病人的信任和支持。（3)改善了卫生工作人 员的待遇，引入科学的用人制度和分配制度，激发了医务人员的积极性、创造性和潜能的发挥。新技术、新疗法、新手段层出不穷，促进了卫生事业的发展。（4)引人先进的管理机制，提髙了医 院管理水平，提高了效率，获得了良好的经济效益和社会效益。卫生事业改革也促进了医德的进步，医风的改善。首先是医德观念的更新，竞争意识、服务 意识、制度意识、管理意识、效率意识等逐渐为医务人员和管理者接受和采用。其次是改革为医 疗行业精神文明建设提供了物质基础。通过改革医德医风建设有了很大改观。最后，通过改革 医院的各项规章制度，有利于医德的养成,有利于病人和社会的监督。

医疗卫生事业改革的方向是全心全意为人民服务，目的是人人享有健康。医疗卫生改革要 解决的根本问题是人口众多、医疗资源不足和人人享有卫生保健目标之间的矛盾。尤其是随着 经济全球化趋势的加快和我国改革开放的不断深人，卫生事业改革面临着严峻的挑战。

医疗卫生事业改革不能淡化医疗事业的公益性。所谓医疗事业的公益性就是医疗服务工作 不应以赢利为目的，做到公平和普及，使最广大人民群众获得基本医疗服务。卫生服务的公平性 原则就是使所有病人都能得到及时、公平的医疗服务。归根结底，医疗卫生事业改革是一种道德 行为，改革不能失去或违背医学救死扶伤的人道主义精神，不能丧失公益性原则。

二、医疗卫生事业改革的责任伦理

卫生事业改革的根基是公平，而执行和恪守公平，必须由政府、集体、个人三者承担起各自的 责任，处理好三者的关系。

(一）政府责任

由于卫生事业不同于企业，完全市场化地提供和分配卫生资源是不公平和无效的。因此，政 府不能管得太死，又不能管得太少。从伦理学和经济学角度考虑，政府对卫生资源进行宏观调控 和适当干预是十分必要的。但是政府过度干预卫生机构是有害的，在公费医疗中许多不公平、无 效率的教训应该汲取。必须凭借成熟的理论和经验，并且紧密联系国情，努力找到医疗卫生资源

与政府强有力的导向之间的平衡点，最大效率地发挥现有卫生资源的效用，为广大人民群众 服务。

卫生改革应由政府确立方向，改革的重点必须放在政府部门，因为只有政府才具有控制卫生 总费用、指示方向、立法的权威性。在执行过程中政府的职责可能会被化解，但政府最终保留控 制权、决策权、干预权和民主权。

医疗卫生事业改革必须分层次、分类别处理。兰州人流第一层次，公共卫生、预防与初级医疗保健是 人类生存的基本需要，应以政府投资为主筹集资源，以国家投资为主体负责费用，不以赢利为目 的，不应引进市场经济。第二层次，是指费用较大、价格昂贵的检查、治疗、救护，应逐步过渡到各 种形式的医疗保险（如意外伤害保险、大病保险等)予以解决。第三层次，是指以延年益寿为目的 的保健、养生、滋补、强身健体为主体的医学技术调整，基本属于个人医学行为，可以引进市场机 制，允许赢利，费用由个人承担，政府具有监控、规范和指导的责任，不可采用完全的放任自流。第四层次，是指在转型期前后未参加医疗保险或已失去可选择机会的离退休人员，可以区分为全 包或增发补助费的办法；对于老干部、在乡二等乙级以上革命伤残军人应由政府全部负担；对于 在校大、中专特困生和低收人职工的个人负担可视情况而定，可由医疗保险管理机构予以补助或 减少负担比例；农村医疗保险和贫困农民应有专项规定。第五层次，特殊病种，国家规定的甲类 传染病、精神病、职业病、工伤、计划生育手术的医疗费用原则上全部由政府负担。

国家干预的评估在卫生经济伦理学方面，可以确立政府干预评估四项标准：

第一，公平。主要涉及初级卫生保健。社会是否对所有人一律享有平等的基本保健与医疗权利。

第二，效率。政府的卫生经济政策和法律，要有利于资源的合理配置，有利于卫生事业的发 展，有利于各方面力量的发挥。

第三，政府卫生官员具有责任感和适应改革的知识和管理水平。

第四，引入市场经济机制后，尽可能激发医疗单位和绝大多数社会成员的积极性，以形成稳总之，政府通过宏观调控，适当引人市场机制，从不同层面促进卫生资源的公平、高效、合理 配置，使有限的资源发挥最大的作用，为人民群众的卫生保健服务，是卫生事业改革的政府道德 责任。(二）集体责任

医院是医疗改革的前沿，担负着医疗、教育、科研、预防、康复五项任务。我国的医院正在趋 向于多元化，开始呈现竞争态势。未来的医院可分为以下四类：第一类，特级医院。一般为国家 全力支持的医院，具有先进的设备、着名的专家和良好的医疗、科研条件，是国家医疗、科研、教学 的中心。第二类，大型医院或高级医院。相当于目前的“三级甲等”和大型专科医院。第三类，中 等医院。在原有的“三级乙等”和“二级乙等”基础上发展而来，主要以医疗工作为主，是医疗保险 合同的主要医院。第四类，社区医院。主要完成基础病常见病的诊治，只要社区医院中能解决的 问题,上级医院不予接诊，以防止资源浪费。

医疗机构应强调成本和质董，并逐步承担财务风险，各级医院应更好地履行基本医疗和基础 保健的责任。

(三）个人责任

个人和家庭控制金钱，每个人在各方面都有充分的自主权利；但是个人必须对自己的生命和 健康状态负责，这是一种道德责任。个人有从众多的健康计划及特定的医疗项目中进行选择的 权利。个人是医疗保健责任的最重要主体，也是最大的受益者。因此，健康的权利也就是经济伦 理语境中的健康责任。

在医学领域，个人的生命方式、生活质量、生活目的都由本人主要负责，如预防、保健、治疗、康复、停止积极的抢救、安乐死等。随着医疗费用的日趋上涨，部分病人已经认识到医疗费用和 医疗保健道德间的对立关系。如果个人的健康责任感很强，这个关系可能转化为统一，这是关于 医疗保健和健康的经济伦理哲学。高的花费不一定取得好的健康效果，只要慎重处理医疗费用 和医疗保健道德之间的关系，便既可以获得健康又能降低医疗费用。

第三篇：医疗伦理管理委员会

关于成立医院伦理质量管理委员会的通知各科室：

为了维护患者的权益,创建和谐的医患环境,保护国家的生物医学资源,促进临床研究和临床试验的正常进行,我们对伦理审查中经常遇到的问题(如临床试验样本的使用及管理问题、损害赔偿等)进行分析,从而提出了一些用于提高医疗机构伦理委员会审查质量的有效措施, 院办研究决定成立医院伦理质量管理委员会。

一、医院伦理管理委员会成员： 组

长：铁盛芬 副组长：张礼华

成 员：万群

杨煦

马敏辉

卢云江

冷凯

徐美香

李元顺

罗庭梅

詹正义

徐清德

丁仁莲

解国荣

郭德俊

尹秋

黄敏

刘道才

二、医疗伦理管理委员会职责：

(一)医院成立医学伦理管理委员会。伦理委员会由医学伦理学、社会学、心理学、法学、医学专家及非医学代表等组成。(二)伦理委员会设主任委员一名，秘书一名，总委员人数为单数，伦理委员会在主任委员的领导下开展工作。(三)贯彻国家医疗法律、法规、规范，遵从社会伦理道德、价值观念，尊重患者的各项权益。

(四)开展医学伦理的研究和伦理探索，加强对国内外医学伦理学信息的收集，向临床医务人员提供最新的医学伦理知识。

(五)审核在医务人员中宣传、普及医学伦理知识并结合医院实际开展职业道德教育的工作方案

(六)对医院开展的医疗活动提供伦理监督、指导和培训。(七)讨论医疗活动中涉及医学伦理的问题，以决定治疗措施。(八)对医院开展的新技术、新项目、临床研究和应用新药临床试验等涉及到的伦理问题进行审核。

(九)在发生医患冲突和违反伦理道德的行为时，伦理委员会有权介入，并努力化解医患冲突，避免法律纠纷。

(十)涉及专业性强的医务人员问题，可与医院的学术委员会、药事委员会、召开联席会议专题讨论，或提请上级的相应机构协助解决。

(十一)本会定期或不定期活动，可根据需要由主任召集会议，秘书担任会议记录。

大关县人民县医院办公室

二0一三年八月发

第四篇：医院医疗质量管理委员会职责-;伦理委员会-药事管理委员会

医疗质量管理委员会职责与分工 一 医疗质量管理委员会职责

1.负责制定、修改医疗质量管理方案，医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准。

2.负责制定本院医疗工作制度，诊疗护理技术操作规范、常规，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。3.负责制定、修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与医疗纠纷进行调查、处理。4.定期开展全院医疗质量管理检查评价、分析，建立质量管理效果评价及双向反馈机制，在中层领导（主任、护士长）会议上进行讲评或在《医疗质量管理》上全院通报。

5.定期召开全体委员会议，认真听取医务科、护理部、院感管理科和医疗质控办对医疗质量管理工作的情况汇报，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

6.开展医务人员继续医学教育培训，提高诊疗水平和医疗服务质量。二 医疗质量管理委员会分工

1.主任委员：领导和主持医疗质量管理委员会的全面工作，对全院医疗质量负总责。

2.副主任委员：协助主任委员工作，参与制定、审议讨论、修改医疗质量管理方案和医疗质量考核标准。根据院领导分工要求，对分管的临床、临床、医技科室的医疗质量管理负责。3.委员：参与审议讨论医疗质量管理方案和医疗质量考核标准，并提出医疗质量管理改进意见或者建议；参加医疗质量检查、评价、分析和考核工作；对所在部门或者科室的医疗质量管理负责。

药事管理委员会职责

1.研究制订本院《基本用药目录》（包括中药饮片、中成药），并定期（至少两年一次）修订，审订本院药品预算和决算及执行情况。

2.研究本院药剂科提出的新药，新制剂的选用和自制制剂的质量标准及配制操作规程并批准按有关规定实施。

3.检查库存、病区药品消耗情况以及药剂科的药品质量情况。

4.检查门诊处方及住院病历，对医护、药学人员用药合理性进行考核。5.检查医院自制制剂的质量及评价其临床疗效。6.及时研究处理本院医疗用药的重大问题。

7.接受卫生行政部门委托进行新药临床研究，制定研究计划，及时妥善安排并负责检查，研究解决出现的问题，审核总结报告。

8.参与检查病历，分析处方等工作，指导医生合理用药。及时研究不合理用药造成的药源性疾病以及药物不良反应，评价药品疗效，负责监督销毁过期的药品和超过保存期的处方。9.组织医院药事学术活动，定期举办药学新进展、新药介绍、药物评价、药政管理等讲座。

医疗质量监控管理制度

1.医疗质量管理师医院管理的核心，必须纳入医院医疗管理工作的日事日程，作为医院的核心工作来抓。医疗质量管理实行三级质量网络组织管理，建立高层质量、中层质量、基层质量管理的三级医疗质量管理组织。

2.医疗质量管理委员会是三级医疗管理的高层管理组织。医疗质量委员会成员同时也是临床医疗服务管理专家督察组成员，每半年对全院医疗服务质量进行督查一次。负责医疗医疗发展、医疗质量管理的规划，确定质量方针，制定质量目标和标准，并对医疗质量进行综合考

核与评价，根据质量考评结果完善管理制度，调整质量控制指标，协助医疗职能部门进行环节、终末质量督查，保证医疗质量的有效管理。3.医疗职能部门（医教科、质控办、护理部、院感科）是二级医疗质量管理的中层管理组织，负责根据三级管理组织设定的规划、方案、目的组织开展质量监控工作。对环节、终末医疗质量进行定期或不定期督查，分析质量问题，及时向三级和一级医疗质量管理组织汇报和反应质量效果的考评情况，并提出改进的方法和措施，保证医疗质量持续稳步的提高。

4.临床病区、医技、门诊各科室医疗质量管理考核小组及可是质控人员是一级质量管理的基层组织。负责根据二级管理组织拟定的方案、计划制定本部门或本科室的质量管理措施，并组织实施。考核小组负责对病区、医技、门诊科室环节质量进行督查、考核，科室质控小组人员负责对本部门或本科室的工作质量进行自查、自评，每月定期向二级医疗质量管理组织上报反馈医疗质量管理综合情况。

5.各级医疗质量管理组织的负责人是本级医疗质量管理的第一责任人，应尽职尽责履行管理职责，实行有效的职能管理。玩忽职守、疏于管理，造成重大的医疗质量与安全事故或事件的，追究当事人及相应管理组织负责人的责任。

医学伦理委员会章程

宗旨

为确保涉及人体生物的医疗行为及医学研究的科学性和可靠性，充分保障受试者的个人权益，使之符合医学伦理学原则，特设立医学伦理委员会。本委员会以维护涉及人体的生物医学研究活动参与者的尊严、权利、安全和福利为宗旨，对提议的生物医学研究活动中的伦理学问题进行独立的、称职的和及时的审查，并对已经得到同意并且正在进行的上述研究活动进行伦理学评价。

组成

医学伦理委员会由不同性别、不同职业背景的人员组成，其中包括医院管理人员、临床医师、药学专业人员等有关专家。设主任委员一名、副主任委员及成员多名。伦理审查委员会的工作以赫尔辛基宣言为指导原则，并受中国有关法律、法规的约束。

具体名单如下：

常设机构

医学伦理委员会设立办公室，办公室挂靠在医务科，由XX任，XX主任，办公室负责日常事务工作。

职责范围

医院医学伦理委员会进行伦理审查的领域及相关工作如下：

1.国家重大项目及国际合作项目中涉及人体的生物医学研究课题； 2.国外引进的医学新技术及尚未被国家正式批准的新方法、新技术进行涉及人体的医疗行为及医学研究；

3.涉及到人类遗传资源的国际合作项目； 4.受理委托的伦理审查项目。

评审内容及程序

一 研究者向伦理委员会提出申请并提供必要的资料，应包括：

1.签名并注明日期的《XXXX医院伦理审查委员会研究方案评审申请表》；

2.研究方案及支持性文件（检查内容应提供详情）；

3.研究中涉及的伦理学考虑的描述；

4.知情同意书样本；

5.同意遵循有关伦理原则的声明；

6.其他相关文件。

二 评审主要内容

伦理审查委员会的任务是审查本单位研究者提出的涉及人体的医疗行为及医学研究申请是否符合人体研究的伦理道德标准，是否符合《赫尔辛基宣言》原则。

伦理委员会应从保障受试者权益的角度严格审查如下各点： 1.审核研究者的资格、经验是否符合要求。

2.研究方案必须遵从普遍接受的科学原则，并应在充分的实验室工作、动物试验结果以及对科学文献的全面了解的基础上进行。对一种新方法的可能价值、危险和不适，均须与现有的最佳诊疗方法的优点作比较。

3.评估受试者可能的预期风险和利益。只有在试验目的的重要性与受试者的内在风险性相称时，生物医学研究才能合法地在人体中进行。事先确定在什么情况下必须终止试验，以保护受试者不受严重损害。并提出如果出现损害如何补救以及相应的保险措施。4.审核是否遵守医学伦理学原则，做到使受试者得到充分的知情同意。

三 评议形式与决议

委员会可根据具体情况采取会议评审或函审。委员会有权对方案选择接受、拒绝或要求修改设计，并以书面形式签发意见。

第五篇：医院医疗质量与安全管理工作计划

2013医疗质量与安全管理工作

方案

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内

涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。医院设立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室

科主任、护士长及科室质控员继

续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92% ；

2、平均住院日≤14天 ；

3、入院三日确诊率≥90% ；

4、术前平均住院日≤4天；

5、入出院诊断符合率≥90%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手术>250台。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

（一）强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、（二）抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

（三）落实病历检查制度，突出重点 每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点： 医务科：

1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3、知情同意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

4、手术分级动态管理、考核、授权等

5、每季医疗不良事件的分析。质控科：

1、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。② 患者术前病情的评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤ 临床诊断、实施手术方式 ⑥ 明确是否需要分次完成手术等。⑦ 检查病历记录情况 ⑧ 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

4、病例讨论（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

6、病历质量管理：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

输血科：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。药学部：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。科教科：科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管理。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查

及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

xx医院

医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质

量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、药剂质

科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：

三、按照2013医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。

四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准。

南海区第四人民医院

附表一： 篇二：2014年医疗质量与安全管理委员会工作计划 2014年医疗质量与安全管理委员会

工作计划 2014年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

1、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。

（1）督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。

（2）狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。

（3）加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。（4）加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚

办法。

（5）严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每季度科室进行一次“三基”理论考试，合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合（每周不少于1小时集中学习）。

2、加强环节质量管理，杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理按照pdca环在不断持续改进中提升，促进医疗安全。

（1）加强门、急诊质量管理和持续改进，强化门急诊工作人员的技术培训和院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使其趋于合理化；规范门、急诊医疗文件书写，完善门、急诊工作制度，完善“急诊绿色通道”，急救设备整齐、完整，急诊服务及时、安全、便捷、有效。（2）住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取有效措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。

（3）加强和完善重症监护病房的管理，坚持危重病人床头和书面交接班制度，坚守岗位，严密观察病情变化；严格执行患者入、出重症

监护病房标准；重症监护病房工作人员的技术水平、人员、设备、设施应能满足救治工作的需要。

（4）麻醉工作程序规范，mect术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。

3、加强传染病和突发公共卫生事件管理。

严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，开展全员培训，今年组织两次突发性公共卫生应急演练，坚持传染病报告制度化、规范化。

4、加强医技科室质量管理。

（1）临床检验。执行《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标准，统一质控，保证质量。临床检验项目满足临床需要，检验报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。

（2）医学影像。执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，能提供24小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。环境保护与个人防护符合要求。

（4）临床药事。执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理

条例》、《处方管理办法》等有关规定。药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范和考核办法。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管，开展处方点评，落实抗菌素药物分级管理。继续开展药品不良反应监测和报告工作。

（5）临床用血。执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，完善血液管理制度，做到管理到位，记录齐全，按规定做完输血前各项检查，坚决避免和杜绝了经输血传染的疾病，输血前检查完成率100%，达到全血和成分输血适应症合格率≥90%，杜绝了非法采血用血。

（6）医院感染。执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。推进医院感染管理规章制度的落实，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范、落实医院感染的监测、诊断和报告。手术室和中心供应室的管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。

5、加强人才培养，根据医疗技术管理相关规定积极开展新技术、新项目。

（1）举办医院医生培训班，每月举办院内公共学术讲座1次，提高全院医务人员专业技术知识，业务技术水平。

（2）严格执行医师考核制度。

（3）完善业务发展激励机制，大力鼓励支持依法开展新技术、新项目，持续提升技术水平。

7、做好带教工作，通过科室会诊，临床大查房、病案讨论，学术讲座等多种形式，丰富实习生、进修生的临床医学知识，同时认真完成 好基层医生的培训任务和对口支援工作。医疗质量与安全管理委员会

2014年01月20日篇三：医疗质量与安全管理工作计划 **医院

医疗质量与安全管理工作计划

为提高医疗质量，保证医疗安全，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，医疗质量与安全管理委员会将认真贯彻落实科学发展观，牢固树立“关爱生命、患者至上”的办院宗旨，紧紧围绕“服务优质、特色鲜明、专长突出、综合全面”的医院建设思路，继续加强医院医疗质量管理委员会、医务部和科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工，狠抓规章制度落实，建立健全任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作规范化进行，通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。在加强医疗质量内涵建设的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按《病历书写规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和处方评价执行。

二、优化医疗服务流程，方便患者就医

进一步提高医疗服务质量，保障医疗安全。认真落实患者十项安全目标。科室服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，优化医疗流程，方便患者就医。增强服务意识，优化就医环境，努力为患者提供温馨便捷、优质的医疗服务。

三、实施医疗质量、医疗安全教育

加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和医疗安全工作，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。

四、建立完善的质量安全管理体系，规范医疗行为

建立符合医院实际的质量管理体系，医院院长为第一责任人、副院长、医务部和各临床科室为成员的质量安全管理，质量安全控制考核领导小组，负责全院质量安全管理工作。使医院形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓，职能科室天天抓，临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。

通过开展以上医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到综合目标责任制预期目标，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，进一步减少医疗事故，医疗纠纷的发生。最终达到提高医疗质量，确保医疗安全的总体目标。2012年10月5日篇四：医疗质量与安全管理小组工作计划

儿科医疗质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、入出院诊断符合率≥90%

5、住院危重病人抢救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（80/100分）

7、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

8、甲级病案率≥90%，无丙级病历

9、医疗设备，仪器完好率≥90%

10、急救仪器，药物完好率＝100%

11、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下： 1月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，2月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。3月份：检查第一季度的各种病历讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）。4月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。5月份：①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。②第二季度病例讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）。6月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。7月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。8月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。9月份：第三季度病历讨论

10月份：首诊负责制度落实情况 11月份：交接班制度情况

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

二0一三年一月

全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案（试行）

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

2、卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》

3、卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防 范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、icu病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进

（一）非手术科室

（二）手术科室

（三）门诊

（五）重症监护病房

（六）感染性疾病科

（七）临床检验

（八）病理

（九）医学影像

（十）药事

（十一）输血

（十二）医院感染

（十三）质管办（病案）

（十四）介入诊疗

（十五）血液净化

（十六）新生儿病室

（十七）护理

（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。

（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查篇五：门诊部医疗质量与安全管理工作计划

门诊部医疗质量与安全管理工作计划 在院医疗质量管理委员会领导和监督下，根据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》参照卫生部《2011年三级专科医院评审标准实施细则》，制定本科医疗质量安全管理持续改进计划和管理目标。

一、科室管理：

1、成立科室质控小组，有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录。

2、定期召开质控小组会议，研究科室质量与安全工作，确保医疗安全。

3、按科室实际情况制定工作计划,按时完成计划，不断提高医疗质量达到强化质量与安全意识。

4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。

二、医疗质量管理目标

⑴、严格执行首诊医师负责制。

⑵、门诊病历书写完整、规范、准确，甲级病历≥90%。⑶、询问病史详细，物理检查认真，要有初步诊断。⑷、合理检查、合理用药；具体用药在病历中记载。⑸、药物用法、用量、疗程和配伍合理。

⑹、处方书写规范合格，合格率≥95%。⑻、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a、b、请上级医师诊查； 收住院或和病人进行有效的病情沟通。⑼、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a、收住院；

b、患者拒绝住院需履行签字手续。

⑽、按专科收治病人。

⑾、病人做检查未归时，医生不能离岗与下班。如有急事必须

离开时，向门诊部报告，安排相关人员接诊处理。⑿、做好门诊日志登记工作。