消毒供应中心护理质量管理与监测

第一篇：消毒供应中心护理质量管理与监测

消毒供应中心护理质量管理与监测

1、工作流程合理，符合院感控制要求

(1)建筑布局、物品处理流程合理，符合相关规范要求(2)消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求(3)有灭菌效果监测设施设备，有操作流程与判定标准

(4)物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及灭菌技术操作规范；清洗消毒及灭菌效果监测标准”的要求有监测记录

(5)有供应室特殊感染记录

(6)有医疗废弃物处理的规范与流程 护理主要检查点：

（1）CSSD四个区域划分明确，人流物流不交叉，三个通道不逆行。检查复用器械的处理流程。（2）除特殊感染外，物品的处理遵循先清洗后消毒的程序，取消初消毒的程序。

（3）预真空灭菌器每日空锅正确进行B-D测试（下排气压力灭菌器不做），每周有一次生物监测。必要时现场抽查灭菌器的性能和灭菌过程是否合格。（B-D测试过程参数记录、灭菌过程参数记录？）（4）检查去污区职业防护措施落实情况，各类复用器械是否采用集中管理模式（包括手术室、外来器械、门诊和病区的复用器械）。检查管腔器械或穿刺针的清洗流程，有无血（5）检查科室的特殊感染记录本。

（6）医疗废弃物分类处置。血迹、锈迹。

2、有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。（核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等）

检查外来器械管理制度，包括制度的台账、流程的落实和询问护士，检查质量追溯管理制度和记录情况

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3、有与相关科室关于灭菌物品质量信息的反馈与记录，并有整改措施 检查科室有关临床科室对灭菌物品质量信息反馈的记录和存在问题整改。查看相关资料，询问护士

4、有各项培训及考核记录

检查科室的培训和考核记录本，并有签名

查看相关资料，询问护士

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5、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施 检查科室的专项质量管理考核标准，有定期检查的结果记录和质量改进的内容（如有质量问题）

查看相关资料，询问护士

6、有各种安全警示标识

科室应在相应位置设有烫伤、防跌倒、针刺伤、设备故障等警示标识

实地查看，询问护士

7、有突发事件的应急预案，有演练

科室有消防安全等应急预案，并提供相关演练和签名记录

查看相关资料，询问护士

第二篇：手术室护理质量管理与监测

手术室护理质量管理与监测方案

二、分工及职责

组长职责：

1、在护理部的指导下，结合科室实际情况，制订本科护理工作制度、护理工作指引、手术室专科护理质量标准及科室培训计划，指导、组织科室内护士实施。

2、负责全科护理质量的督导，按照专科护理质量标准，定期或不定期组织检查，及时发现存在问题，进行原因分析，提出整改措施，确保护理质量持续改进。

3、督促检查进入手术室人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格无菌技术、查对制度和交接班实施情况，预防事故、差错。

4、经常与各手术科室取得联系，了解病员术后情况，不断总结经验教训，严防差错事故发生。

5、指导护理人员做好各种手术配合和抢救工作。

6、检查督促所属人员做好消毒、灭菌工作，定期进行空气、物品表面及工作人员手部的细菌培养，监测消毒、灭菌效果，预防医院感染。

7、组织业务学习和技术考核，定期进行护理跟班、护理查房和护理安全形势分析，确保护理安全。

8、负责安排进修，实习护士的培训，组织开展新业务、新技术和科研工作。

副组长职责

1、完成本专科的日常工作，协助护士长对组内人员及护理工作进行二级管理。

2、担任本专科组手术配合及抢救工作，了解本专科手术进展及新业务的开展情况。

3、担任指导本专科组护士的技术培训，参与考核工作。

4、负责本专科组手术器械、手术物品的调整和补充，以适应手术发展的需要。

5、负责协调本专科组与手术科室的关系，定期征求科室意见。定期召开组务会，分析护理形势。

6、参加科室护理新业务、新技术的实施，参与护理科研活动。成员职责：

1、在护士长领导和护理组长指导下进行工作，参加科室一级质量管理工作

2、担任器械护士和巡回护士，负责术前准备、术中配合和术后整理及手术标本的留取、保管和送检。

3、严格落实无菌技术操作和查对制度，预防事故、差错和医院感染发生。

4、负责管理手术间，及时检查、清理、补充各种物品，并做好登记。

5、负责监督手术人员的无菌技术操作，认真管理手术间工作环境。

6、指导消毒员、护理员进行手术物品消毒和手术间的清洁、整理工作。

7、协助配合新业务、新技术的开展，认真撰写学习笔记。

三、手术室护理质量管理目标

1.消毒灭菌合格率100%

2.急救器械齐备完好率100%

3.病人满意率≥95%

4.医生满意率≥95%

5.护理差错事故发生率0

6.压疮发生次数0

7.坠床发生次数0

8.护理文书书写合格率97%

9.护士三基考核平均分≥80分

10.专科护理考核平均分≥85分

四、手术室护理质量管理与监测内容

1、手术室制度管理：在护理部的指导下，结合科室实际情况，制订本科完整的、系统的、切实可行的规章制度、护理工作指引、手术专科护理

质量标准及科室培训计划，指导、组织科室内护士实施。

2、护理人员的管理：建立各班、各岗位护士的职责及工作标准，建立所有护理操作、仪器的操作指引及考核标准，要求科室内护士工作中严格执行。

3、手术室环境管理：布局合理，洁污分开，无逆向，无交叉，严格区分限制区、半限制区、非限制区，保持室内整洁, 肃静，物品存放有序,定位放置,用后及时补充、归还原处。手术间每天早晨湿式擦净台面保持整洁。手术室每周有固定清洁日,每周彻底清洁1次。

4、手术室消毒隔离管理：1）、严格限制进入手术间的人数,以手术通知单为依据安排人员进入手术间，2）、严格区分限制区、半限制区和非限制区,标志明显。3）、手术所用物品均应达到无菌要求,严格执行无菌技术操作原则。4）、成立感染监测小组, 每周对高压蒸汽灭菌器灭菌效果进行生物监测，低温等离子灭菌器每灭菌批次进行生物监测，每月对手术室高压灭菌器及低温等离子灭菌器的灭菌物品、手术间、物体表面、医务人员的手进行采样监测，（层流洁净手术间空气培养细菌≤10cFu/m3，医护人员手细菌≤5cFu/cm2,物体表面细菌≤5cFu/cm2）、病人所用物品均一人一消毒,尽量用一次性物品,防止院内感染的发生。

5、手术室物资的管理：满足临床手术需求，保证质量，类别规格齐全，达到手术要求。专人分类管理，每日检查库存数量,及时调整补充。

6、手术室药品管理：常规药品及急救药品齐全，无过期，无混装，标识清晰，定人定量定位管理。

7、手术室器械、仪器管理：精密仪器及大型设备有专门的存放室,仪器

由专人负责保管。按需装备，质量可靠，完好率达标，维修及时。

8、手术病人入室至出室的管理：制订接手术病人入室、病人入室后管理、核对病人、摆置手术体位、防止病人坠床、手术过程中的清点与核对、输血输液用药、防止压伤与灼伤、手术麻醉意外抢救、术毕病人安全运送等管理标准和防范措施。

手术室

2012年1月5日

第三篇：新生儿室护理质量管理与监测

新生儿室护理质量管理与监测

1、有新生儿各项管理制度及工作流程

(1)科室有相关制度：院感管理制度、病房安全管理制度、配奶间管理制度、沐浴间管理制度（2）科室相关流程：新生儿出、入院流程，新生儿转运、转科流程，各类护理操作流程 询问护士有哪些相关核心制度

2、对护士进行各项制度及工作流程的培训、考核并有记录 查看培训考核记录 婴幼儿出入院身份确认流程 护理主要检查点：

(1)新生儿室相对独立空间合理，每房有流动水洗手设施、每床有免洗手液配置（2）有相对隔离的传染病儿区域及相应防护用品（3）保暖箱、奶具消毒规范，有监测记录

（4）查看一名工作人员洗手，询问工作人员何时需洗手、何时需手消毒。并有平时手卫生依从性调查反馈记录情况

（5）查看或询问传染患者隔离、护理措施（6）医疗垃圾分类处理符合要求

3、建立与完善新生儿病房安全管理制度（1）有新生儿病室紧急风险预案或流程（2）实施新生儿身份识别标识管理

有紧急预案：婴儿失窃、窒息、婴儿坠床、烫伤、静脉外渗（尤其是钙剂外渗）、身份识别管理制度，询问护士其中一个预案

询问护士：新生儿常见病（新生儿高胆红素血症、新生儿窒息、新生儿肺炎的护理评估及及观察要点。）

4、有突发事件的应急预案，有演练 建议查停电或火灾的应急处理

5、有介入诊疗护理工作制度、岗位职责，护理操作规范及工作流程 工作制度：消毒隔离制度、仪器管理制度、耗材管理制度、安全管理制度

6、科室药品标识清晰，放置符合规范

药品标识清晰，放置规范，定期清点、检查（药品浓度、剂量、有效期等）有记录，无过期药

7、抢救仪器专人管理，有定期检修及保养记录 仪器设备外观整洁，配有简单易懂的使用说明，定期测试

8、对护士有培训及考核记录 检查科室的培训和考核记录本

第四篇：急诊科护理质量管理与监测

急诊科（室）护理质量管理与监测

1、工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，手卫生设施齐全（2）有医院感染管理培训制度及培训记录（3）有医疗废弃物处理的规范与流程 护理主要检查点：（1）手卫生设施齐全

（2）查手卫生监测和院感培训记录（3）医疗废弃物是否分类处置。实地查看，查看相关资料，询问护士

2、有急诊室/科相关护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规

（1）科室相关制度：抢救工作制度、预检分诊制度、绿色通道制度、急诊仪器管理制度等（2）科室工作流程：预检分诊流程、绿色通道流程、危重病人转运流程、入观和出观流程等（3）科室各区域各班的岗位职责明确（4）科室有各类急症的护理常规

（5）各类急救仪器操作常规：呼吸机、洗胃机、心电图机、心电监护仪、除颤仪等 查看相关资料，询问护士

3、有应对突发公共卫生事件或灾害事件等的抢救预案 科室有应对突发公共卫生事件或灾害事件等的抢救预案 人员、仪器、床位的调配预案

查看相关资料，询问护士，呼叫1-2备班人员

4、有危急值报告制度，护士能掌握并正确运用报告流程（1）科室有危急值报告制度

（2）科室建立危急值报告登记本，查看登记情况 查看相关资料，询问护士

5、有医疗急救与院前急救衔接制度，保证危重患者救治的连续性和及时性(1)科室建立医疗急救与院前急救衔接制度(2)实地查看与院前急救的交接情况 实地查看，查看相关资料，询问护士

6、有完善的预检分诊制度。分诊护士能对患者正确分诊，对危及生命安全的患者优先就诊（1）科室有完善的预检分诊制度和流程（2）实地查看预检护士的分诊情况 实地查看，查看相关资料，询问1名护士

7、抢救仪器、药品、物品配备合理、管理规范，处于应急备用状态，完好率达到100%。定期检查并记录

（1）抢救仪器、药品、物品有专人管理，完好率达到100%（2）定期检查性能、有效期情况，对存在问题提出改进措施 实地查看，查看相关资料，询问护士

8、护理人员熟练掌握心肺复苏技能及相应的急救技术，有培训、考核记录

（1）科室有对心肺复苏等急救技术进行培训和考核记录

（2）考核操作（选择1项）：心肺复苏、呼吸囊、除颤、洗胃、呼吸机。考核1名护士，查看相关资料，询问相关人员

9、有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施 1）科室质量管理小组及成员职责，每月有质量检查评分标准和改进措施(2)每年有两项以上持续质量改进项目 实地查看，查看相关资料，询问护士

第五篇：消毒供应中心的质量监测制度

消毒供应中心的管理要求

1.在护士长的领导下进行工作，负责医疗器械、敷料的制备、包装、消毒、保养、登记和分发、回收工作，定时下收下送。

2.经常检查医疗器械质量，如有损坏及时修理、登记，并向护士长报告。

3.协助护士长请领各种医疗器械、敷料和药品，经常与临床各科联系，征求意见，改进工作。

4.认真执行各项规章制度和技术操作规程，并预防差错事故。

5.做好物品清点工作，定期交换班次。

6.各班明确分工，互相协作，共同完成本室各项任务，并认真做好统计工作。

7.物品发放、领取、使用等应有严格的手续，供应室有统一帐目，各科室有分户帐，每周清点一次，每月总记一次。

8.严格执行器械物品破损报销工作制度。

9.认真做好清洁卫生工作，每日二小扫，每周一大扫，以保持室内清洁、整齐、干燥、无尘。

消毒供应中心的质量监测制度

1.专人负责，定期、定时监测消毒质量，并随时进行抽查。

2.每季用指示剂监测高压锅的灭菌性能，每锅有大于5个点的化学监测指标，并有操作记录，每月对治疗包及注射器进行细菌培养、热原试验及氯化物测定各一次。

3.每周二次抽检注射器的洗涤质量，包括澄明度测定、酸碱度测定，均需阴性，并记录，每月对治疗包及注射器进行细菌培养、热原试验及氯化物测定各一次。

4.购进一次性使用的无菌物品，每批抽样监测热原试验及细菌培养，阴性后方可发放。

5.每天对清洗室、包装室、手套间、无菌室用紫外线灯照射60分钟，并做好记录，每月对无菌室进行一次空气培养。

一、包装制度

1.物品应分类包装，同一品种或类别的物品应按顺序摆放整齐，以便于使用。

2.空针筒装配时，必须严格检查是否配套、清洁、有无裂缝、漏气管，并按需要放上针头，贮盛于带有通气孔、筛孔的方盘中，在物品放入后应将筛孔密闭（到灭菌时再打开），写上有效期，签名。

3.对要保管的金属器械上油，尤其是器械的关节处，以防生锈，检查刀、剪是否锐利，其他器械功能是否良好，按各包装所需配齐器械，经第二人核对后进行包装，挂上小牌，注上名称、有效期，并签名。

4.器械包装重量不超过7Kg,纤维类织物应按使用的顺序折叠排放，其外形尺寸不大于30×30×25cm，重量不超过5Kg。

5.盘、盒、器、皿类物品应单件包装，若按需要将不同类型的盘、盒、器、皿包装在一起时，则有盖的应打开，所有器皿口子应朝一个方向，器皿之间用吸湿毛巾隔开，以便蒸汽流通。

6.包布应一用一清洁一消毒，大小合适，禁用破损包布和无孔铝饭盒。

7.打包可捆扎，需松紧合适；包内放132℃压力蒸汽灭菌标记，包布补贴指示胶带。

二、物品管理制度

1.供应室工作人员应熟练掌握各种器械、物品的性能及清洁、消毒、灭菌、保养的方法，严格遵守各项规章制度和各种操作常规。

2.污染、清洁、灭菌的物品要严格分开，各种器械包和治疗包应有操作常规及物品卡，装备完毕的各种器械包、治疗包应有专人核对，防止差错。

3.各种灭菌治疗包应注明名称、灭菌日期或有效日期、签名和灭菌标记。

4.无菌物品应专室存放，保持清洁、干燥，定期打扫、消毒，并每月进行空气采样培养，每日严格检查有效期（一般治疗用品7～10天，输液器具7天，霉季应酌情缩短），过期或有污染可疑时应重新消毒灭菌。

5.对灭菌物品每月抽样作细菌培养检查，输液器具每日作致热源测定，每种灭菌包（盒）均应放苯甲酸等指示剂测定灭菌效果，未达到灭菌要求者应重新灭菌。

6.对高压铅，应定期保养检修并进行效能测定。

7.岗位明确，各岗一卡，相互检查督促。

8.每日工作完毕，做好清洁整理工作，每周大扫除，每月对室内空气进行一次细菌培养，各种搪瓷器皿应每月擦洗一次。各种布类用品每次用后应换洗。

9.各科室用过的输液器具应立即用清水冲洗；供应室不定期抽样送检，测定含糖量，并做到及时洗涤、包装、消毒灭菌（包装后2～4小时内完成），防止致热源产生。

10.每月下科室核对各种治疗器材的贮备基数，征求意见。

11.供应室、洗涤室严禁洗涤非供应范围的一切物品，并严格执行各项操作规程。

12.无菌物品贮藏室不得存放任何杂物，非本室人员不得擅自入内，取放无菌物品时要洗手，戴口罩，更衣换鞋。

13.收发各种供应器材时，必须填写清单，双方认真查对，签名。

三、物品洗涤制度

1.凡是曾接触过病原微生物的物品，应先以化学消毒剂处理（浸泡30分钟），然后进行常规清洗。

2.常规清洗时，先用洗洁精浸泡、擦洗，以去除物品上的油污、血垢，然后用流水冲净，具有关节、齿槽和缝隙等的器械和器械皿，以及注射器的外管和内芯，都应尽可能张开或拆卸洗刷干净。

3.用流水冲净的物品，需用蒸馏水冲洗一次，测PH值中性后，方可包装、消毒、灭菌、供应临床使用。

4.各种穿刺针头清洗时，注意针套与针芯配套、斜面一致。

5.清洗手套时，先用消毒剂浸泡，取出后用适量洗衣粉在洗衣机中，正反面各洗涤10～20分钟，再用流水洗涤，甩干水分，自然晾干上粉。

6.各种导管经常规处理后，用加压器冲洗各导管15分钟，沥干水分，检查各导管，用松节油去胶布痕迹及污迹。

7.敷料、布类、纤维类织物，应在洗涤后予以晾干。

四、环境管理

1、供应室周围环境应整洁，无污染源。

2、室内环境整洁，无蝇、无虫，墙上无裂缝、无灰尘、无霉点、无蜘蛛网，地面无垃圾死角，每天一小扫，每周二大扫。

3、每室工作前后均用消毒液擦抹物体表面一次，无菌室、包装间及其他各室抹布，拖把应分开固定放置，并有标志，地面用消毒液拖擦，每月二次。

4、严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强行通行的方式，不准逆行，严格区分无菌物品、清污物品，流水操作不逆行。

五、人员管理

1、供应室工作人员上班时衣帽整洁，不得着工作服进食堂、幼儿园和离院外出。

2、注意认真洗手，操作前洗手，操作后洗手。

3、供应室工作人员每年做一次体检，传染病患者不得从事供应室工作。如乙肝三系阴性者，注射乙肝疫苗。

4、护理人员应熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁、灭菌的方法、程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。

5、供应室工人须培训方可上岗，消毒工人应持有上岗证。

6、定期深入临床科室，检查无菌物品的保管和使用情况，并提出改正意见，应有记录。

六、污染物品处理

1、无菌物品收发、污染物品接收，均应有单独窗口和专职人员，严格控制外来人员进入无菌区和污染区。

2、下收下送应配有专人分别负责无菌物品的收发，污染物品的接收，下送车有明显标志，上层放无菌物品，下层放污染物品，每次收发回来应用消毒液擦拭车子，每周彻底擦洗，车轮上油。

3、收回的污染物应在回收间分类，进行初步消毒后再作处理。

4、凡经传染病人或可疑传染病人使用过的医疗物品，应先做初步消毒处理，包扎后送供应室，对有红色标志的传染物，应先用压力蒸气灭菌后，再做常规处理。

七、无菌物品管理

1、加强对注射器、针头等物品洗涤质量的监控，按常规含糖耐量测定和热源测定及细菌监测，每月一次。澄明度、PH值每周测定二次。

2、各种消毒标记明确、完整、必须有名称、有效日期、责任人、核对者。标记不清、记录不全，均不得发放。每包应粘贴胶带和132℃压力蒸气灭菌指示管，测定灭菌效果，未达到要求者，重新灭菌。

3、加强对消毒工作的管理，消毒员应严格执行高压灭菌操作程序，保证消毒效果，及时检查并记录灭菌的温度、压力、时间、指示剂显示结果，并按规定保留7天，每晨每台预真空压力锅灭菌前进行一次13-0试验。供应室应有质量监测员，随时督促检查。

4、保证高压锅灭菌结果，每季度一次用嗜热嗜酸脂肪杆菌作为指示菌，以测定热力灭菌的效果。

5、经高压灭菌后，无菌物品在传递过程中应保持清洁、干燥、无污染，消毒室车子（分为灭菌物品车、清洁物品车）每天用消毒液擦拭，并有标志。

八、无菌室管理

1、无菌室通风干燥，应向外排风。

2、室内、柜内清洁、无杂物、无积尘，清洁工具（拖把、抹布等）专用，有标志，应每月用消毒液湿擦抹二次。

3、专职人员相对固定，入室前要洗手、戴口罩、换鞋，严格无菌操作规程，其他人员不得入内。

4、接收无菌物品时应检查标记是否完整，包布是否清洁干燥，针筒盒的孔有无关闭，监测每包3M胶带是否达到灭菌效果。物品应按顺序放置。每月检查，不得有过期物品。有效期通常为7天，霉季为5天，过期或有污染可疑者应重新消毒灭菌。

5、无菌室消毒合格，空气培养细菌菌数＜500cfu/m3,每月有监测记录。

6、无菌室及各包装间紫外线灯管每天用95%酒精擦拭灯管，并记录照射时间，每60天（2个月）用紫外线强度卡自测强度一次，低于70μw/cm2时报告医院感染科，得测后确实低于70μw/cm2时，更换灯管。九、一次性用品管理制度

1.由供应室统一向设备库房领取一定数量的一次性医疗用品，在进货的同时，认真检查产品的三证是否齐全，同时，检查批号、生产日期、生产厂家、消毒日期、外包装消毒标记等各项指标，均合格后方可领用。

2.对每一批号的一次性输液用品均应抽样检查热源反应、细菌培养，各项指标合格后，方可发放给各临床科室。供病人使用。

3.随时征求各使用科室的意见，如发现有输液器漏水、漏气等现象，及时与设备科联系，或作退货处理。

4.各种输液用品由供应室统一以一对一调换的方式给各临床科室，及时回收用过的一次性用品。

5.回收后的一次性用品统一浸泡在1：100的施康等消毒液中，半小时后捞出沥干，固定放置，并毁形。

6.每月由卫生厅（局）指定的回收单位统一回收一次性用品。