胆囊切除术后的护理

第一篇：胆囊切除术后的护理

腹腔镜胆囊切除术的护理

白银市第二人民医院 张明兰 730900 【摘要】腹腔镜是新发展起来的微创外科技术，由于对患者损失小，具有术后疼痛轻，恢复快，切口小等优点，很快被医生和患者接受，术后2-3天即可出院，适用于一般的胆囊切除术，如胆囊结石，慢性胆囊炎，胆囊息肉等，为了保证这种全新的手术在我们基层医院顺利开展，护士在术前必须做好心理护理，皮肤准备，特别是脐部的清洁要彻底；术后6小时全麻未清醒期，应注意平卧，保暖及生命体征的监测；术后6小时后、应注意饮食、活动等方面的宣教，以及对术后常见并发症出血、胆瘘、尿潴留、高碳酸血症、感染、皮下气肿的观察和护理。

【关键词】

腹腔镜

胆囊切除术

护理

资料与方法

1.一般资料 我科自2002年3月以来，采用腹腔镜胆囊切除术共计381例，其中男性161例，女性220例，年龄最大的73岁，最小的15岁。术前合并有高血压15例，糖尿病2例，慢性呼吸道疾病6例。

2.方法 采用德国Richard Wolf三晶片电视腹腔镜设备器械。全麻方式全部为器官插管全身复合麻醉，麻醉成功后实施手术。3.结果 本组381例患者，其中2例因粘连严重中转开腹，其余379里全部成功，手术时间为20-158min，4例患者因阑尾同时发炎实施了胆囊、阑尾联合切除手术。术后并发出血1例、胆瘘1例、皮下血肿5例、尿潴留13例，个别患者有恶心，放射性疼痛等症状，均于对症处理，症状迅速西欧爱上效果满意，肠功能恢复时间平均23h,术后平均住院时间4天。

护

理

1.术前护理

1.1 宣教由于该手术是我院新开展的一项技术，许多病人慕名而来，满怀希望采用这种痛苦小的治疗方法。但又对腹腔镜胆囊切除术的知识缺乏，顾忌手术预后，往往表现失眠、心悸、疲乏、忧郁、孤独感。针对这些情况采取以下措施：

1.1.1详细介绍腹腔镜手术的适应症，手术方式和优点。

1.1.2对病人所提出的疑问给予明确、有效、积极的信息，必要时介绍病人于经历过相同手术的病因交谈，使其有足够的心里承受能力。1.1.3做好心理疏导，告诉病人可通过看书、听音乐与室友交谈、散步等措施消除紧张、不安，保持情绪稳定。1.2 术前准备

1.2.1按全麻插管术前常规准备，行普鲁卡因、青霉素过敏试验，上腹备皮，清洁脐孔。

1.2.2为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境，尽量满足病人以前的睡眠习惯和方式；指导病人采取促进睡眠的措施；睡前少喝刺激性的饮料，如浓茶、咖啡。尽量将各种治疗护理集中进行，避免过度打扰病人，必要时给予镇静、安眠、止痛等药物治疗，并观察用药后病人睡眠改善情况。

1.2.3术前禁食12小时，禁水4小时。

1.2.4术晨灌肠排空肠道的积便积气，建立静脉留置针，无用下肢穿刺，因术中不易观察，且气腹后悔影响下肢静脉回流，故不宜选用下肢穿刺[2]。

1.3 合并症的护理

1.3.1合并高血压者。入院时测了血压必须准备，必要时反复进行测量。在病人服药期间，定时准确的测量血压的动态波动，并做好记录。使血压保持在一个相对安全的范围之内，确保手术顺利进行。1.3.2合并有糖尿病者。血糖过高会延缓手术切口的愈合，甚至会导致切口在较长时间内难以愈合。术前应向患者说明食用低糖饮食的重要性，应食用高蛋白、高维生素饮食，必要时遵医嘱定时服用降糖药物，使血糖控制在10mmol/L以下。

1.3.3合并慢性呼吸道疾病者 应督促其戒烟，进行体位引流排痰和深呼吸功能的锻炼，以改善肺功能。必要时用超声雾化吸入。2.术后护理 2.1常规护理

2.1.1全麻术后患者回病房，护士应要求其睁眼，抬手，回答问题等，来判断麻醉苏醒程度，如麻醉未清醒，应每隔几分钟唤病人一次，直至病人完全清醒后才能让其入睡，以防止舌后坠堵塞呼吸道，引起窒息。

2.1.2采取正确卧位，全麻未清醒病人，应注意保持呼吸道通畅，去枕平卧位，头偏向一侧，全麻未清醒可取平卧位，术后6小时血压平稳后可取半卧位。由于术中牵拉以及病人对麻醉的反应，术后病人会出现恶心呕吐等症状，一般不需特殊处理，若症状严重，遵医嘱给予灭吐灵10mg肌注。2.1.3生命体征的观察。麻醉未清醒时测量体温、脉搏、呼吸、血压每半小时1次，连测4次，若血压平稳，即可改为每日4次。体温在术后2—3天内会稍有升高，但一般不超过38.5℃，若持物发热，则考虑有感染或其它并发症的可能，要认真协助医生寻找原因，以便作出相应的处理。

2.1.4饮食指导。术后第1天，病人无腹胀、肠鸣音红啊即可进食，护理人员要讲解饮食与手术后康复的关系，同时征求病人对饮食的要求，从而逐渐过渡到正常饮食。电视腹腔镜内切除胆囊手术的病人一般术后第1天进少量流质饮食，第2天半流质饮食，第3天普食，切忌食用刺激性的食物。2.2术后并发症的观察与护理

2.2.1出血的观察。术中腹腔压力高可止血，放气后腹腔可出现继发性出血，因此术后要严密观察生命体征的变化。尤其是血压变化，密切观察引流管引出液和伤口渗出液的量、颜色、性质保持引流管通畅，防止折叠、扭曲、脱出。本组381例患者中，有一例患者，腹腔引流管留置期间，引出少量淡血性液。拔除腹腔引流管后第2日，患者自诉腹痛，并逐渐加剧，查体，腹部膨隆，即可穿刺引出血性液约180ml，给予止血、抗炎处理，4日后患者痊愈出院。

2.2.2胆瘘。本组病例中，有1例患者术后第3日出现巩膜，皮肤轻度黄染，经B超扥检查提示胆总管损伤，胆汁局部淤积、包裹、急诊行二次手术，术后第8天患者带T型管出院，半月后造影拔管。2.2.3尿潴留。本组病例中有13例患者出现尿潴留，有7例患者采取听流水声、下腹部热敷、按摩、会阴部温水冲洗等措施后自行排尿。有6例患者以上措施无效给予留置导尿，第2日拔管。

2.2.4高碳酸血症。由于二氧化碳气腹后，对循环、呼吸系统有一定影响，可出现一过性高二氧化碳血症，严重时刻发生肺栓塞[3]。术后应严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢等症状。给予低流量、间断吸氧，一提高氧分压，促进二氧化碳排出。避免持续高浓度吸氧，因过度吸氧可抑制呼吸中枢使呼吸变慢变浅，不利于二氧化碳排出。2.2.5预防感染。术前指导病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤，常规备皮、更衣，并以酒精或松节油擦洗脐部至干净无污垢。向病人宣教切口感染的临床表现。术后第1天用碘伏擦洗伤口，更换创可贴，观察伤口有无异样。向病人介绍引流管的目的及重要性，并正确护理腹部引流管（妥善固定、防止扭曲、脱出、按时挤压引流管并观察引流液的量、色、质；夏季每天更换引流袋，冬季隔天更换引流袋；引流袋不宜超过腹部平面）术后72小时持续体温大于38.5℃，则每天连续监测4次，若体温大于39℃，则每天连续监测6次，立即给予物理降温，必要时给予药物降温。

2.2.6皮下血肿。腹腔镜手术需要二氧化碳建立人工气腹。若术中气腹压力过高，二氧化碳其它循筋膜间上行弥散，引起皮下气肿，重者可达劲面部皮下，可扪及捻发音。本组5例患者出现胸背部皮下气肿，均于手术后2—5天自行吸收。3.出院指导

3.1病人出院时，嘱病人精神要舒畅，注意休息和饮食卫生，加强营养。

3.2术后1周内只能做轻微的活动，3周内不能提大于5千克的重物，近期不参加体力劳动，注意加强体质的锻炼以增强身体的抗病能力。3.3带有T型管的患者，应教会自我护理方法。

3.4出现腹部、肩部轻微疼痛为正常现象，可通过止痛药的服用来控制。

3.5体温大于38.5℃，伤口红、肿、热、痛、有异味，或肛门停止排气排便2—3天，则应及时就医。

参 考 文 献

1.邱少鹏，谭敏，吴志棉，等.后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病.中华泌尿外科杂志，1998，19（11）：643—645.2.田莳，赵友娟，腹腔镜辅助下改良Swenson巨结肠根治手术配合[J].护理学杂志，2002，17（3）：195.3.康复霞，曳凤泉，孟俊华.泌尿外科后腹腔镜手术的护理.第四军医大学学报，2002，23，（24）：2285.4.林慧泌尿外科后腹腔镜手术的护理98例.中国实用护理杂志，2004，20（9）：35—36.作者简介：张明兰（1963—），女，副主任护师，护士长，本科毕业。

第二篇：腹腔镜下胆囊切除术后的护理

腹腔镜下胆囊切除术后的护理

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystomy，LC）为各种良性胆囊病变需要行胆囊切除的首选术式，作为肝胆科护士除了熟悉LC的适应证和禁忌证以及术前护理外，重点还有LC术后的护理。具体措施表现在以下几点可供参考：

1.建立有效的应对措施

病人在全麻清醒后的短时间内有一种全身不适感和躁动。头晕。不配合护理等表现，要及时告诉本人和家属原因（因全麻后的反应及氧气管。腹腔引流管。心电监护仪的袖带。夹子和电极片等对身体的刺激）。以稳定病人的情绪，取得配合。

2.恶心 呕吐的护理

术后病人应随时保持口腔清洁，防止呕吐物误入气管，应观察呕吐物的性质和量，分析呕吐发生的原因（是麻醉药物刺激呕吐中枢引起的呕吐有关，还是与剥离。切除胆囊对胃肠道产生刺激，干扰胃肠道功能有关）。根据不同的情况进行及时的处理。

3.保持呼吸道通畅

术后病人回病房后应去枕平卧8小时，头偏向一侧，2小时内病人不能睡觉，指导其家属翻身叩背，即使清除口腔分泌物，防止误吸。

4.肩背部酸痛

病人在改变体位或者平卧时酸痛加重，要向其做好解释工作，帮助更换舒适体位，按摩酸痛部位，告诉其1－3天后症状会消失。

5.血压升高的护理

术后病人血压升高应及时查明原因，对症排除情绪紧张，疼痛或排尿困难的因素，对于原发性高血压的病人术后应继续抗高血压治疗。以防血压持续升高引起钛夹脱落或腹腔内出血。

6.高碳酸血症和酸中毒的预防及护理

术后病人应持续低流量吸氧，以监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在96％以上，如值偏底，应检查病人皮肤温度是否过底。吸氧装置是否通畅。如因术中采用CO2气腹导致PaCO2过高引起昏迷，病人呼吸浅慢，心率增快等应静脉输入5％NaHCO3，纠正电解质平衡失调，增加氧分压，行高压氧疗法，以防严重后果产生。

7.并发症的观察与护理

（1）腹腔内出血

术后8小时内密切监测血压和脉搏变化，防止剧烈呕吐和咳嗽。若30分钟内引流量大于50ml，应警惕腹腔内出血，立即加快补液速度。出血量大于600ml时立即报告医师并协助处理。（2）胆瘘 术后严密观察病人的体温变化和有无腹痛。腹胀及黄疸，留置的腹腔引流管是否有胆汁流出。

8.心理护理

鼓励病人克服消极情绪，树立战胜疾病的信心。

9.健康宣教

肠道功能未恢复前应禁食。禁饮，肠道功能恢复后的第一天以无脂流质为主，以后逐渐过度为低脂，适量蛋白质，高维生素，富含纤维饮食，建立良好的饮食习惯（规律，适量，清淡易消化）戒烟酒，忌辛辣刺激事物，忌油腻，煎，炸及含脂肪多的食品，如肥猪肉，奶油，黄油，油酥点心等。

第三篇：卵巢肿瘤切除术后护理

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卵巢肿瘤切除术后护理

（一）定义：

卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤，可发生于任何年龄。约20—25%，卵巢肿瘤患者有家庭史，卵巢癌的发病率还可能与高胆固醇饮食及内分泌因素有关，此为卵巢肿瘤发病的高危因素。卵巢肿瘤死亡率高居妇科恶性肿瘤之首。

（二）临床表现：

1、症状：初期肿瘤较小，多无症状。较大的肿瘤可占满盆腔并出压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。恶性肿瘤早期多无自觉症状，出现症状时往往病情已属晚期。晚期患者才呈明显消瘦，贫血等恶病质现象。

2、体征：当肿瘤长到中等大小时或出现明显症状时，盆腔检查发现子宫旁一侧或双侧囊性或实质包块；表面光滑或高低不平、活动或固定不动。

3、并发症：

（1）蒂扭转：为妇科常见的急腹症。（2）破裂：有外伤性及自发性两种。（3）感染。

4、诊断：

（1）B型超声检查。（2）腹腔镜。

（3）细胞学检查：腹水或腹腔冲洗液中找癌细胞，有助于进一步确手机：***

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定Ⅰ期患者的临床分期及治疗方案的选择。（4）细针穿刺活检：明确诊断。（5）放射学诊断。

5、治疗：囊肿直径<5cm可行随访观察；一经确诊，即应手术治疗，辅以化疗，放疗的综合治疗方案；卵巢肿瘤并发症属急腹症，按急诊手术处理。

（三）术后护理

1、按妇科手术一般护理。

2、根据麻醉需要，采取平卧位，头偏向一侧，次日可采取半卧位。

3、术后禁6小时后，若无恶心、呕吐，可鼓励患者进少量流质，待肠蠕动恢复，肛门排气后给予半流质，一般4—5天排便后可进普食。

4、密切观察病情变化，测BP、P、R每半小时1次，直至生命体征平稳。

5、注意腹部切口有无渗血，敷料有无松散，脱落。

6、尿管护理：导尿管一般需留置24—48h，应保持通畅，嘱咐患者在翻身时勿用力过猛，观察尿量，尿色泽，并记录。每日护理外阴2次，并保持外阴清洁。

7、术后腹部切口疼痛时安慰患者，必要时根据医嘱给予止痛剂。注意观察阴道分泌物的色、质、量，如发现异常应及时与医师联系。

8、一般术后6小时即可鼓励患者在床上翻身，待导尿管拔出后，可开始下床活动，并鼓励患者早期活动，根据患者有机体耐受程度逐渐增加活动量。

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全子宫切除术后护理

一、术前准备：

1、提供心理支持：针对患者的思想情况做必要的解释工作。

2、指导患者合理饮食：（1）术前应多进高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物，以提高机体的营养水平，增加对手术的耐受性。（2）。术前三天进少渣半流质，术前一日起进流质饮食，以利于手术前肠道准备。

（3）术前晚8点开始禁食，午夜开始禁水。

3、手术前日：（1）备血。（2）完成常规药物过敏试验。（3）手术区皮肤准备：范围自剑突下水平处，至耻骨联合，外阴及大腿上1/3处，两侧至腋中线处，顺序自上而下，由内向外剃除汗毛、阴毛，并注意清洁脐孔。（4）术前两天开始，每日外阴、阴道擦洗及阴道总冲洗一次。（5）生理盐水灌肠术前晚及术日晨各一次。

4、手术晨：测量生命体征税。冲洗阴道，在宫颈和穹隆部涂以1%龙胆紫。

二、术后护理

1、采取平卧位，头偏自一侧，防止呕吐物误吸。

2、密切观察病情变化，监测生命体征，每半小时1次，直至生命体征平稳。

3、注意切口有无渗血，敷料有无松散，脱落。

4、导尿管一般需留置24—48h，应保持通畅，观察尿量，尿色泽，并记录。每日护理会阴2次，并保持外阴清洁。

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5、术后24—48h，恢复肠蠕动，如患者腹胀严重，可帮助患者翻身，或给予针灸、艾灸，必要时肌注新斯的明及肛管排气。

6、保持输液管道通畅，准确及时执行医嘱。

宫颈糜烂分度及护理要点

一、根据糜烂面积大小将宫颈糜烂分为三度：（1）糜烂面积小于整个宫颈面积的1/3为轻度糜烂。

（2）糜烂面积占整个宫颈面积的1/3—2/3为中度糜烂。（3）糜烂面积大于整个宫颈面积的2/3为重度糜烂。

二、护理要点：

1、采取预防措施：避免分娩时或器械损伤宫颈，产后发现裂伤及时缝合。

2、健康教育：指导妇女定期做妇科检查，发现宫颈炎积极治疗。治疗前常规行宫颈刮片细胞学检查，排除宫颈癌变。

3、物理治疗术后护理：（1）接受物理治疗（电熨、冷冻、激光或微波法等）的病人，应选择月经干净3—7天内进行。（2）有急性生殖道炎症者，暂列为禁忌。

（3）术后每日清洗外阴2次，保持外阴清洁，2个月内禁止性生活和盆浴。

（4）月经2次干净后复查，一般可痊愈，效果欠佳者可行第二次治疗。

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子宫肌瘤分类

肌瘤根据发展过程中与子宫肌壁的关系分为以下三类：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。

滴虫性阴道炎临床表现及护理要点

一、病因：由阴道毛滴虫引起。

二、临应表现：（1）症状：阴道分泌物增加伴瘙痒，分泌物呈稀薄泡沫状。

（2）妇科检查：可见阴道粘膜，充血。（3）显微镜下检查白带可见滴虫活动。

三、传染方式：（1）经性交直接传染。（2）经公共场所如浴池，浴盆等间接传染。（3）医源性传染：通过传染的器械及敷料传染。

四，护理要点：（1）遵医嘱指导病人用药：全身或局部用药常用甲硝唑；局部用药前可先用0.5%醋酸或1%乳酸阴道灌洗，然后阴道用药。（2）强调治愈标准及随访：治疗后检查滴虫阴性时，应在每次月经干净复查白带，连续3次为阴性方可称治愈。

3、性伴侣应检查是否有生殖道滴虫，若为阳性应同时治疗。

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念珠菌性阴道炎的临床表现及护理要点

一、病因：80—90%的病原体为白色念珠菌。

二、临床表现：（1）症状：阴道分泌物为干酪样或豆渣样白带，外阴阴道奇痒。

（2）妇科检查：可见小阴唇内侧，阴道粘膜红肿并附有白色块状薄膜，易剥离，下面为糜烂及溃疡。

（3）显微镜下检查白带，可见念珠菌芽孢和菌丝。

三、传染方式：（1）、寄生于人的口腔、肠道、阴道，这三个部位的念珠菌可互相传染。

（2）少部分病人可通过性交直接传染或接触感染的衣物间接传染。

四、护理要点：

1、局部用药：常用咪康唑或克霉唑栓剂等。局部用药前先用2—4%碳酸氢钠阴道液冲洗阴道，以改变阴道酸碱度，造成不利于念珠菌生长的条件。

2、全身用药：若局部用药效果差，或病情顽固者，可加用伊曲康唑，氟康唑等，因此类药物损肝，用药前及用药中应检测肝功能。

3、性伴侣应进行念珠菌的检查和治疗。

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妇科常见急腹症及其临床特点和护理要点

一、异位妊娠

1、症状：有停经史、腹痛不规则阴道流血。大量出血，可有昏厥与休克。

2、体征：下腹压痛，反跳痛明显。

3、妇科检查：阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血。

4、护理要点：（1）严密监测生命体征的同时，配合医生积极纠正病人休克症状。

（2）做好术前准备，术中配合和术后护理。（3）加强心理护理。

二、卵巢囊肿蒂扭转或破裂。

1、症状：腹痛、恶心呕吐。

2、体征：下腹有压痛、反跳痛，肌紧张不明显。

3、护理要点：（1）严密监测生命体征的同时，配合医生积极纠正病人休克症状。

（2）做好术前准备，术中配合和术后护理。（3）加强心理护理。

三、卵巢滤泡或黄体破裂

1、症状：无闭经史，下腹突然剧痛，内出血时可有恶心呕吐，头晕、眼前发黑，出冷汗，昏厥休克。

2、妇科检查：有宫颈举痛，移动宫体疼痛，后穹窿饱满，患侧附件手机：***

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区触痛感明显。

3、护理要点：（1）轻症者卧床休息，严密观察；（2）重症者，严密监测生命体征的同时，配合医生积极纠正病人休克症状；（3）做好术前护理，术中配合和术后护理。（3）加强心理护理。

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第四篇：胃大部切除术后护理

胃大部切除术后护理

时间：

地点：

主讲人:

参加人:

胃大部切除术：胃大部切除术是目前我国应用于治疗胃溃疡和早期胃癌最普遍的手术方法;传统的切除范围是胃的远侧2／3~3／4，包括胃体大部、胃窦部、幽门和部分十二指肠球部;胃大部切除后胃肠道的重建有毕氏Ⅰ式和毕氏Ⅱ式.护理措施： 术前准备

1.心理护理

接受胃大部分切除病人，对接受大型手术常顾虑重重，必须耐心给病人及家属解释手术的目的和意义，消除其顾虑，调动病人和家属的积极性，争取得到他们的密切配合，圆满完成术前各种检查治疗

2.饮食和营养

择期手术病人饮食宜少食多餐，给予高蛋白，高热量，富含维生素、易消化、无刺激的食物。

3.消化道准备

术前3天给予少渣饮食，术前晚灌肠以清洁肠道，在手术当日术前留置胃肠减压同时留置胃空肠营养管1枚，这样既避免了反复留置胃管给病人造成的痛苦，又方便了医生在手术过程中，调整胃空肠营养管的位置，术前置保留尿管。

4.贫血的护理

遵医嘱予输血、输液；多吃红小豆，红枣等补血食物。

护理诊断：

1.切开疼痛:由手术损失引起

2.恐惧、焦虑：由于不了解病情而恐惧手术引起，了解病情者因器官缺损、损形而引起

3.知识缺乏：由于未接受专门教育及文化程度有限引起 4.营养失调：低于机体需要量 与摄入减少或消化吸收障碍有关 5.潜在并发症：胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合征、吻合口溃疡、碱性反流性胃炎、营养障碍、贫血、感染

预期目标：

1.病人能够认识疼痛的原因，病人能够采用放松技术有效的缓解疼痛

2.病人对残胃癌有正确的认识，并能勇敢面对

3.给予术前宣教，使患者理解主动配合完善术前准备，术中配合及术后的治疗

4.病人住院期间营养状况得到改善

5.病人住院期间并发症得到预防、及时发现与处理

术后护理

进行监护，全麻未清醒前，按全麻常规护理，专人陪护，注意体温、脉搏、呼吸、血压的变化，常规氧气吸入(3升／分)。清醒后，取30度斜坡位，利于腹腔渗出液低位引流，腹部上腹带，这不仅有利于病人呼吸，而且还可减少伤口缝合处的张力，减轻疼痛与不适，要鼓励病人深呼吸。禁食期间，遵医嘱静脉补充液体，提供病人所需要的水、电解质和营养素，应用抗菌素预防感染，遵医嘱予输血，改善病人的营养状况和贫血，有利于伤口愈合。引流管护理：

持续胃肠减压：保持胃肠减压通畅及有效的负压吸引，观察引流液的量、性质、颜色，告知患者保留胃管的重要性，不可随意拔管，并做好基础护理，防止胃管扭曲、阻塞、或者滑脱，定期温热生理盐水（10~20ml）冲洗胃管，保持通畅。定期检测生化指标，观察有无水电解质及酸碱平衡紊乱，患者无紊乱。

胃空肠营养管的护理：在注入营养液前，鼻肠营养管盘好后放于病人耳郭，并用胶布固定，开口端将赛子赛紧。在护理中，特别要注意固定，我们每日检查更换胶布固定，以防导管整体脱落。

尿管护理

保持引流管通畅，避免扭曲，受压，妥善固定。并注明引流管的名称，准确记录引流液的颜色、量、性质。留置尿管期间，每日会阴擦洗两次。

拔管护理

通常在术后3-4天，胃肠引流量减少，腹胀消失，肠蠕动恢复，肛门排气，病情稳定24h引流胃液小于200ml可拔除胃管。胃肠引流量明显减少，遵医嘱拔除胃管和胃空肠营养管。

饮食护理： 胃切除手术后，病人在1-3d内肠功能可逐渐恢复，当肠道通气后，以有排气者会有饥饿感，应按流食原则先给少清流质饮食，如米汤、稀藕粉、蜂蜜水、面汤、青菜汤、蛋花汤水果汁等，每次饮用100ml左右，每日餐次为7~8次，饮食应保证新鲜，温度适宜。

病人进食后无明显恶心呕吐后，可进食优质蛋白，、高维生素、易消化食物，如稀饭，燕蛋羹等，一般一天进食5~6次左右。

病人进半流质饮食2-3周后，如无不良反应，可改为软食，再经2周左右后，可进食普通饮食。但不宜进食生冷酸辣等刺激性和油腻之品、忌烟酒。在胃切除术后的恢复期，要注意慢慢的增加饮食量，逐渐减少进餐次数，最终恢复到正常人的饮食。肠内营养

肠内营养一般在术后24~48h开始试灌，这时小肠蠕动功能已恢复，量由少到多，浓度从稀到浓，患者术后第2天营养管开始为0.9生理盐水慢滴，病人无不适，术后第3天营养管滴入肠内营养液瑞素500ml慢滴，病人无不适。并发症

一、出血二、十二指肠残端或吻合口瘘

三、梗阻：（吻合口、输入段、输出段）

四、倾倒综合征

五、碱性反流性胃炎

六、消化吸收功能和营养障碍

出血：术后早期出血包括腹腔内出血和胃肠道出血，多发生在术后数小时内。其原因主要因术中缝合、结扎及止血不完善所致。术后后期出血多发生于术后7~10天，其原因主要因吻合口部分坏死组织脱落或血管接缝扎线过早脱落所致，为继发性出血。临床表现：烦躁、出汗、脉快、血压下降、进行性贫血及胃管内抽出较多量的鲜血，甚至呕血、黑便等。

处理：如出血量少且速度慢，可采用非手术治疗，包括进食、应用止血药物、冰水洗胃、输新鲜血等，若经积极治疗无效且血压继续下降，应及时再次手术。

低血糖反应

为餐后迟发综合症，较少见。临床表现:一般进食后2~3小时发生。表现为乏力、头晕、心慌、出汗、手颤、嗜睡等。主要原因：食物过快进入空肠，葡萄糖过快吸收，血糖呈一时性突然升高，刺激胰岛素分泌，当血糖下降后，胰岛素仍在继续分泌，于是出现低血糖。治疗：注意饮食调节，少量多餐。出现症状时稍进饮食，尤其糖类即可缓解。

倾倒综合征：为餐后早发综合症，较多见。

临床表现：进食后，尤其是近甜食后，10~20分钟后发生上腹胀痛、恶心、呕吐、心悸、出汗、头晕、乏力、发热感，肠鸣和腹泻等。主要原因：胃大部分切除术后，胃容积缩小，幽门括约肌功能丧失，大量高渗性食物迅速进入肠道，吸收大量细胞外液到肠腔，以致循环血容量骤然减低而造成。

预防：手术时避免胃切除过多、吻合口过大、进食开始应少量多餐，避免过甜过浓的饮食。进食后平卧10~20分钟。

术后活动：术后早期下床活动，有利于促进胃肠活动恢复，预防肠粘连，做好基础护理，注意引流管道在位，避免脱落，同时注意防止褥疮和肺部感染的发生。

密切观察切口敷料是否清洁干燥，切口部位有无红肿，有无渗液渗血，按时换药，保持切口清洁，以促进切口早日愈合。

生活护理：保证病房的安静、整洁和舒适，定时开窗通风，维持病房适宜温度，促进病友之间良好的人际关系，使患者处于轻松乐观的环境中接受治疗，避免各种不良环境因素刺激患者。

加强口腔护理

每日口腔护理2次，预防口腔感染和呼吸道感染。加强皮肤护理

每日皮肤护理2次，预防褥疮。

健康指导

1、胃切除手术后由于容量减少，宜少量多餐，并进食易消化的食物，如：粥、烂饭、面条、馒头，面包等。一天进食3~4次，七、八成饱为度，如感到饥饿，可随时进食，荤素搭配，不必过多进食高级补品而伤胃。

2、手术后，术前症状基本消失，应感到舒适，如术后仍有某些症状，或出现新的情况，应即到手术的医院复查。

3、胃癌患者在手术后仍需继续化疗，应遵医嘱执行。

4、不要认为胃切除术后就不会再生胃病，术后十年、二十年仍需加以注意，如若有胃病的症状，应及时到医院检查治疗。

第五篇：胆囊切除术后并发主动脉夹层死亡尸检1例分析

【关键词】主动脉夹层；医疗纠纷；尸体解剖

【中圈分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2007)02-0086-0

3主动脉夹层临床少见，而胆囊炎切除术后并发

主动脉夹层临床更是罕见。笔者报告1例青年女性

慢性胆囊炎急性发作患者，行胆囊切除术后并发主

动脉

夹层剥离致急性心脏压塞死亡而产生的医疗纠

纷。

案 例

一、案情

某女。27岁，厨师。因“头昏、右上腹疼痛6小

时”于2005年7月18 et 16：00入院，患者从当et上

午10：00出现右上腹疼痛，疼痛以剑突下偏右明显，阵发性加重并向背部放射，伴有呕吐，呕吐物为胃内

容物，非喷射状。腹部b超提示：胆囊炎；胆囊结石。

门诊给予头孢呋辛钠等抗炎治疗，症状无缓解收住

入院。入院查体：神志清楚，t 37．0℃，p 84 分，r

20次，分，bp 120／75 mmhg。皮肤粘膜无黄染，心率

84次／分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，无干湿性罗音。腹平软，剑突下右上腹压痛(+)，无

反跳痛，无肌卫，murphy征(+)，肝脾肋下未触及，无

移动性浊音。查心电图：正常心电图。查全胸片：心肺

未见明显异常。查血常规示：wbc 12．9 x 109几，n

0．85。l 0．15。入院诊断：慢性胆囊炎急性发作；胆石

症。入院后继续给予抗炎等处理，并行术前准备。7

月20日患者症状有所缓解。当日11：30在硬膜外麻

醉下行“胆囊切除术”，手术顺利，于当日13：30手术

结束。术后病理诊断 ：慢性胆囊炎急性发作；胆石症

(混合性)。

患者术后2小时神志清楚，无特殊不适，心电监

护显示心率130—140次，分，血压160／106 mmhg，给

予心痛定5 mg舌下含服，西地兰0．2 mg静脉推注。

至当日23：00患者仍心率较快，约140次，分，但无呼

吸困难现象，查血压136／90 mmhg，床边心电图提

示：窦性心动过速。未予特殊处理，心电监护一直显

示心率130—140次，分，血压136／90 mmhg左右。至

7月21日18：00，患者突然晕厥，即予刺激人中后意

识恢复。测血压130／96 mmhg，急查床边心电图示：

窦性心动过速。床边b超：肠腔内无积液，排除内出

血可能。予吸氧，静脉推注西地兰0．4 mg，皮下注射

肾上腺素1 mg，请心内科会诊考虑有肺动脉栓塞可

能，预后较差，抢救困难，病情告知家属。7月22日

2：30患者自诉恶心欲吐，呼吸20次，分，血压110／6

5mmhg。4：00患者诉胸闷、呼吸困难、腹胀等不适，查

体：神志清，呼吸急促，血压80／60 mmhg，脉搏140

次，分，四肢湿冷。医院考虑急性肺栓塞，即转重症监

护病房抢救。4：30患者呼吸急促，35次，分，心率5

5次，分，律尚齐，血压测不出，四肢稍凉，即予气管插

管。导尿等抢救。5：05患者突然短暂抽搐，随即呼吸

心跳停止。心电监护示室颤，即拳击心前区，胸外心

脏按压，利多卡因、肾上腺素等静脉推注抢救，至5：

40经抢救无效患者死亡。

患者死亡后，家属认为是医院手术不当造成患

者死亡，即停尸医院并聚众闹事，封堵医院大门，严

重影响医院正常医疗秩序，直到当日傍晚在公安干

警的强烈干预下。强行将尸体转移至殡仪馆。随后在公安的调解下。医患双方同意共同委托某市医学会

进行医疗事故技术鉴定。同时委托进行尸体解剖以

查明死因。

二、法医病理学分析

2o05年7月25日由受委托的法医和病理科专

家共同对死者进行尸体解剖。解剖中可见：女尸体态

较胖，两眼瞳孔等大等圆，直径0．5 cm。头颅无畸形，[作者简介]朱朝阳(1966一)，男，汉族，江苏镇江市人，医学硕士，副主任医师，镇江市医学会副秘书长，主要从事医疗事故技术

鉴定管理与研究。te1：+86-511-5021645；e-mail：cyzhu1211@yahoo．con1．cn

法律与医学杂志2007年第14卷(第2期)

头颈部无损伤，颈静脉怒张。胸廓两侧对称，打开胸

腔，左侧胸腔有100 ml淡红色液体，右侧胸腔有150

iill淡红色液体。心包有积血，见血性液体200 ml，并

有一血凝块覆盖于心脏表面，血凝块70 g(测其容量

为80 m1)。心包实际积血量为280 ml。心包膜未见明

显出血点。左心室增厚，厚度为2．5 em～3．0 em，左

心房厚0．5 em～0．8 em，未见出血灶或梗死灶。主动

脉根部右后侧心包壁层有约3 mm可疑裂口。主动

脉剖取长度20 em，内膜散在大小不一淡黄色脂斑，局部似呈糜烂。其全长隔层剥离广泛出血，并波及左

颈总动脉及无名动脉。距主动

脉后侧瓣1．5 cm处升

主动脉右后壁内膜有约3 em×2 em不规则破损，内有约3 em×2 em× 1．5 em大小凝血块充填。左

右冠状动脉开口未见明显闭塞或狭窄。两侧肺体积

缩小．无梗死灶。右腹部有一长9．5 em纵行手术切

口。金属钉缝合良好。打开腹腔，见腹腔内有淡红色

液体约30iill。胆囊切除术后，缝线未松动、脱落。胆

囊窝内无脓性积液。肝脏肿大，暗红色。胰腺无明显

改变。脾脏、肾脏切面暗红。

镜下可见：左心室：心肌细胞肥大，内膜无改变。

主动脉：脂质斑形成，内膜下巨噬细胞散在或灶性集

聚，中层呈囊性坏死，基层粘液变性，出血凝固，主动

脉裂口处粥样灶形成。组织坏死崩解成无定形粥样

物，内有细胞碎屑和固醇结晶。心包：未见明显改变。

双肺：淤血、水肿，巨噬细胞吞噬，部分肺泡腔充满水

肿液或多量巨噬细胞。

病理学诊断：(1)动脉粥样硬化；(2)主动脉夹层

(剥离)，波及左颈总动脉及无名动脉；(3)心脏压塞

(急性心包填塞，主动脉夹层破入)；(4)胆囊切除术

后。

死亡原因分析：主动脉粥样硬化．继发主动脉夹

层(剥离)，并穿人心包致心脏压塞(急性心包填塞)，引起急性心力衰竭死亡。

三、纠纷解决

医患双方在收到尸解法医鉴定书后．因对患者

死亡原因不产生争议。医患双方进行了几次协商。最

后以医院补偿患者家方共计人民币2万元终止了该

纠纷，并签署协议书，同时终止了委托医学会进行的医疗事故技术鉴定。

讨 论

主动脉夹层。是指主动脉腔内血液从主动脉内

膜撕裂处进入主动脉中膜。使中膜分离。并沿主动脉

长轴方向扩张，形成主动脉壁的二层分离状态。又称

· 8’7 ·

主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂。【1]基本病变为主

动脉中层囊性坏死，病理过程为内膜撕裂、管壁剥离

及血肿在壁层中蔓延。本病临床少见，而胆囊切除术

后并发主动脉夹层临床更是罕见。多急剧发病，病死

率很高，有报道48小时内病死率高达50％，而2周内病死率达90％。翻大部分病人在急性期死于心脏

压塞、心律失常等心脏并发症。夹层分裂常发生于升

主动脉，因为此处受血流冲击力最大。病变可从主动

脉根部向远处扩延，可累及主动脉的各分支，如累及

颈动脉。可造成脑缺血，引起偏瘫、昏迷、晕厥、肢体

麻木等症状。心包积血时可出现急性心包炎的心电

图改变。x线见纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形

不规则，有局部隆起。ct是主动脉夹层最常用的诊

断工具之一。超声心电图对升主动脉夹层分离的诊

断具有重要意义．且易识别并发症如心包积血、主动

脉瓣关闭不全等。

一、本案例的临床及病理学特点

患者以慢性胆囊炎急性发作入院，行胆囊切除

术后，并发出现主动脉夹层，最后因主动脉夹层(剥

离)，穿人心包致急性心脏压塞，引起急性心力衰竭

死亡。回顾分析患者的临床表现，有许多症状与体征

符合主动脉夹层(剥离)的诊断。

本案临床特点主要有：右上腹疼痛入院，以剑突

下偏右明显．阵发性加重并向背部放射，伴有呕吐。

查体右上腹压痛(+)，murphy征(+)。b超提示胆囊

炎、胆囊结石。血常规wbc 12．9×10vl，n 0．85，l

0．15。临床诊断慢性胆囊炎急性发作明确，有手术切

除指征。术后病理也支持临床诊断。但术后患者突然

出现心悸、短暂晕厥。血压由160／106 mmhg渐降至

110／65 mmhg、80／60 mmhg。并渐出现胸闷、呼吸困

难、腹胀、四肢湿冷等症状。作为医院仅是考虑急性

肺栓塞。而忽视了主动脉夹层引起急性心包填塞的诊断。未能及时进行一些相关检查和积极救治。错过

了最佳的抢救时机。终致患者因急性心包填塞引起

急性心力衰竭，抢救无效死亡。

从尸体解剖报告分析，死者病理学特点：有急性

心力衰竭的表现．如颈静脉怒张。肝、脑、肾等重要脏

器淤血、水肿。主动脉内膜可见脂质、粥样斑，内膜撕

裂主要位于升主动脉。主动脉根部的“不规则破损”

及“可疑裂口”。支持主动脉夹层破人心包引起心包

填塞。所剖取的主动脉全长隔层剥离广泛出血，并波

及左颈总动脉及无名动脉。造成脑缺血。这与患者出

现的头昏、短暂晕厥有直接关系。根据stanford分

· 88 ·

型，该病例属a型，据统计，a型主动脉夹层患者中

2％～7％伴有晕厥现象。[1]有人认为。心包短时间内急

性积液达200 ml即可导致死亡。该患者心包内的总

积血容量达280ml足以致死。同时，与积液量相比，心包内积液产生的速度对心包腔内产生的压力影响

更大。因为积液产生的速度不仅在某种程度上决定

液体产生的量，也直接影响心脏本身的顺应性。翻所

有这些病理改变，提示患者因主动脉粥样硬化，继发

主动脉夹层(剥离)，破入心包致急性心包填塞，引起

患者急性心力衰竭死亡。

高血压是主动脉夹层最重要的易患因素。患者

中70％～90％伴有血压升高，约半数近端型和几乎全

部远端型主动脉夹层伴有高血压。嗍该患者虽未提

供明确的高血压病史，但病理提示有左心室增厚、左

心室心肌细胞肥大及主动脉粥样硬化之病变，加之

该患者体态较胖，所以该患者很可能有高血压病史，主动脉粥样硬化就是该患者主动脉夹层发生的主要

原因。

二、案例的实践意义及思考

从病理和临床结合起来分析，该患者大部分病

理改变在临床上都有一定的表现，但由于病程较短，病变演变急骤，加之又是胆囊切除术后，有些病理改

变在临床上没有得到充分的反映。或是没有被引起

足够的重视。如病程中患者晕厥可能是主动脉夹层

剥离波及左颈总动脉引起等。绝大多数主动脉夹层

有胸部撕裂样疼痛现象，但该患者没有出现，或者是

因为胆囊切除术后掩盖了胸部疼痛的症状。疾病的复杂性和医务人员对疾病的认识不足。使临床考虑

了肺动脉栓塞，而没有想到会是主动脉夹层，也就没

法律与医学杂志2007年第l4卷(第2期)

有采取相应的检查手段和积极的抢救措施。

其次，该患者主动脉夹层是在入院前或胆囊炎

手术前就已经发生或存在了。在术后病情进一步发

展、加重而致严重后果的。还是在术后才并发出现的，难以推断。笔者认为，不能完全排除前者的可能。

因为患者就诊的主诉即是头昏、右上腹放射性疼痛，而主动脉夹层波及颈动脉或无名动脉时。就会出现

脑供血障碍而致头昏。这就要求临床医生一定要全

方位考虑问题，全面系统分析病情，特别要完善一些

有鉴别意义的相关检查，在病情变化时，更应如此。

再次，发生有死亡病例的医疗纠纷时，在死亡原

因不明或有争议的情况下．要高度重视尸检的重要

性，尽可能及早安排进行尸体解剖，以客观查明死

因。为客观、公正处理医疗纠纷提供科学依据，保护

医患双方的合法权益。假如该案例没有进行尸检。就

不能明确最后的诊断和死亡原因，这样，患方坚持认

为是胆囊切除手术造成的。医方认为是并发肺动脉

栓塞死亡，但缺少客观依据，势必增加医疗纠纷解决的难度。

参考文献

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(收稿：2007一o1—08；修回：2007—04—23)