第一篇：麻醉科管理与持续改进培训记录
麻醉管理与持续改进培训记录
时间：
地点：
主持人：
质控人员：
一、麻醉质量与安全管理
（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）(一)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(二)查对制度（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(三)新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（四）麻醉分级动态管理4.7.1（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（五）麻醉前管理：
（1）以前存在的问题及改进情况
1、麻醉术前访视记录：
2、麻醉前病情评估4.7.4：
3、麻醉前讨论制度；麻醉计划/方案：
4、麻醉风险评估：
5、麻醉知情同意与医患沟通：
（2）目前存在的问题及对策
1、麻醉术前访视记录：
2、麻醉前病情评估4.7.4：
3、麻醉前讨论制度；麻醉计划/方案：
4、麻醉风险评估：
5、麻醉知情同意与医患沟通：
（六）麻醉中管理：
（1）以前存在的问题及改进情况
1、麻醉全过程记录：
2、麻醉变更（体现分级管理）及定期讨论（台账体现）：
3、麻醉效果评定规范与流程：
4、麻醉记录单完整连贯信息监测记录：
5、术中出血量、输血量记录：
6、麻醉意外与并发症处理规范与流程4.7.4.2：
（2）目前存在的问题及对策
1、麻醉全过程记录：
2、麻醉变更（体现分级管理）及定期讨论（台账体现）：
3、麻醉效果评定规范与流程：
4、麻醉记录单完整连贯信息监测记录：
5、术中出血量、输血量记录：
6、麻醉意外与并发症处理规范与流程4.7.4.2：
（七）麻醉后管理：
1、全身麻醉患者复苏管理4.7.4（麻醉复苏实施全程观察所需的设施与设备；复苏室人员知晓现行的管理制度及流程；）
2、全身麻醉患者复苏监护结果和处理均有记录，包括Steward评分4.7.5.2:
3、转出麻醉恢复室评价标准:
4、评价结果、病人进、出麻醉术后复苏室时间记录：
5、术后24小时后麻醉师随访记录及效果评价（术后随访制度4.7.2）
（1）以前存在的问题及改进情况
1、全身麻醉患者复苏管理4.7.4（麻醉复苏实施全程观察所需的设施与设备；复苏室人员知晓现行的管理制度及流程；）
2、全身麻醉患者复苏监护结果和处理均有记录，包括Steward评分4.7.5.2:
3、转出麻醉恢复室评价标准:
4、评价结果、病人进、出麻醉术后复苏室时间记录：
5、术后24小时后麻醉师随访记录及效果评价（术后随访制度4.7.2）
（2）目前存在的问题及对策
1、全身麻醉患者复苏管理4.7.4（麻醉复苏实施全程观察所需的设施与设备；复苏室人员知晓现行的管理制度及流程；）
2、全身麻醉患者复苏监护结果和处理均有记录，包括Steward评分4.7.5.2:
3、转出麻醉恢复室评价标准:
4、评价结果、病人进、出麻醉术后复苏室时间记录：
5、术后24小时后麻醉师随访记录及效果评价（术后随访制度4.7.2）
（八）术后、慢性疼通、癌痛患者镇痛治疗管理规范与流程，有沟通、观察、评价、记录4.7.4（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（九）《手术中用血麻醉科与输血室沟通制度与流程》、《手术中用血制度与流程》4.7.4（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（十）专项督查
1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
2、手术安全核查制度与手术风险评估制度（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
3、危急值（★）（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
4、不良事件（★）（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
5、培训
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（十一）补充项目：
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
三、其 它
1、费用控制
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
2、麻醉药品管理制度（麻醉、镇痛、抢救）（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
3、人员配备与培养
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
4、病人投诉及医疗纠纷
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
五、统计（医疗质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）
第二篇：麻醉科质量安全管理与持续改进方案
麻醉科质量安全管理与持续改进方案
一、质量管理
1、麻醉主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次。
4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程。
二、医疗规范
1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。
2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。
3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。
4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点
措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录。
三、医疗安全
1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。
2、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成。
3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
4、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置。的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。
5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。
6、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻
醉方法及其特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。
7、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
四、医疗核心制度
1、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实。
2、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。
3、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度。
4、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼
吸状态等），查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。
第三篇：麻醉科质量安全管理与持续改进方案
2013年医院麻醉科工作总结
2013年我科紧紧围绕加快科室发展这个中心，在党的十六届五中全会精神的指引下，以巩固“医院管理年”活动为契机，在不断提高医疗质量、保障医疗安全、提高全科素质方面又迈上一个新台阶，较好地完成了院领导预定的各项工作目标。
一 思想和学习情况
今年以来，根据院党委的安排，认真学习党的方针政策，全面贯彻执行“八荣八耻”的社会主义荣辱观。通过参加党委理论中心组的学习，进一步提高了自身的党性觉悟和政策理论水平，能够坚持学习马列主义、毛泽东思想和邓小平理论和江泽民同志“三个代表”讲话精神。胡总书记“八荣八耻”的社会主义荣辱观继承了中华民族历久弥新的民族精神和传统美德，同时又与社会主义时代精神完美地结合在一起。我将继续深入学习和领会胡总书记精神，树立和坚持正确的世界观、人生观、价值观，保持共产党员的本色，围绕着我院改革发展的大局，积极开展我科各项工作，为医院的发展做出更大的贡献。
二、科室质量管理水平不断提高
麻醉科是高风险高收益的临床科室，我是一切工作以质量为核心。为了把医疗质量真正摆上科室管理的核心地位，今年，继续完善和进一步落实医院各项规章制度，进一步建立健全科室、个人二级质量控制网络。避免了严重差错事故的发生。坚持要求我科各医务人员具有高度的服务意识，不向患者索要红包，要有视病人为“衣食父母”的观念，全力搞好以病人为中心的服务工作。我定期征求病人及群众意见，针对群众提出的热点难点问题，结合科室实际情况认真加以研究和解决，赢得了病人的信赖。
总之，2013年我们承接了2013年良好的发展势头，圆满完成了2013年各项工作任务，也为2013年可持续发展奠定了坚实的基础。我们有信心，在新的一年来临之际，以昂扬向上、奋发有为的精神状态和求真务实的工作作风，为地区医疗卫生的发展和社会的进步建功立业，为广大病患者解除痛苦，再造健康贡献力量。
第四篇：康复科管理与持续改进
康复科管理与持续改进
1.1.有疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。4.开展临床早期康复介入服务。5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。6.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
2.1.有住院患者康复治疗的相关规定。2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，与主管医生共同商定治疗方案。3.康复治疗计划由康复专业人员实施。4.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式。
3.1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科统一管理的规定。2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。3.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。4.科室对落实情况有自查、评价、分析、整改。
4.1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2.有康复意外紧急处置预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。4.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。
5.1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。6.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。
6.1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案。
2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。
7.1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。2.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
第五篇：输血管理与持续改进
输血管理与持续改进
(一)落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。
(二)设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
(三)严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血;开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。
(四)开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
(五)落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
(六)输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。
(七)有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。
(八)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。
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