质量指标

第一篇：质量指标

临床实验室作为医疗机构中的重要组成部分，其所提供的结果对患者的医疗决策有直接的影响。从标本采集到检测，从结果发放到解释，临床检验中的每个环节都有可能产生误差，而这些误差对患者安全的影响不容小觑。因此，我们有必要利用质量指标来评估实验室服务的质量，尤其是临床实验室误差的主要来源阶段——分析前阶段。

质量指标可以有效地识别、纠正和持续监测问题，改进性能，保障患者安全，并且提高临床实验室中的关键进程的一致性和标准化。本文将从质量指标的识别、建立和应用几个方面来介绍质量指标，重点关注分析前质量指标的现状，并结合我国临床实验室实际情况提出发展我国临床实验室分析前质量指标的一些建议。

一、质量指标的识别

（一）质量指标的定义

美国医学会（IOM）对质量的定义为“针对个人和群体的医疗卫生服务可以增加期望的医疗结果的可能性并且与目前的行业知识相符的程度”。质量指标是能使使用者通过与准则对比来定量其所选择的保健质量的工具。它可以被定义为一项被动量度。这项量度能够评估IOM所定义的几个关键领域，包括患者安全、结果、公平、以患者为中心、及时性及效率，并从重要性、科学行和可行性三个方面来对其进行评估。

质量指标是一种提供有关体系质量信息的系统性测量过程。质量指标能测量实验室服务的各个方面。选择一套指标来测量操作质量对实验室管理十分有用。国际标准化组织（ISO）、美国临床实验室改进法案修正案（CLIA’88）、美国临床和实验室标准化研究院（CLSI）指南（详见GP26和GP35）和美国医学会(IOM)所描述的领域都为识别临床实验室服务中的质量指标提供了有用的框架。理想情况下是应该监测实验室服务的各个方面。但是在目前条件下，要完全识别并监测检验过程中的每一个质量指标还是存在很大难度。如表1所示的质量指标，它们识别了实验室检测全过程中的阶段谱。然而，它们并没有提供全面的有效区域。所有已使用的识别指标的总体缺乏可能导致对实验室检测全过程中所有阶段监测的不足。

一些质量指标是法律、规则、认可组织或是合同（如，实验室监测分析系统的内部质量控制[IQC]的要求和实验室间能力验证［PT］）所要求的。如果不是外部机构要求，实验室管理者则可以根据组织目标、战略计划、数据评审、投诉和主观评估来选择质量指标。

（二）应用目的

有效的质量指标可以用于以下四种目的之一或者几种：

1.监测特殊的、正常稳定的功能，尤其是那些可能失败并对实验室产品质量有至关重要影响的功能。例如，血库冰箱温度的定期监测，这类质量指标构成了室内质控（IQC）的一部分。执行QC功能的指标涉及重复测量，并有定义好的行动阈值，当超过行动阈值时，停止生产直到纠正了阐述差错的原因之后。质控指标适用于监测那些潜在的不能立刻被轻易观察到的微小变化。

2.监测涉及到多种输入或多重连续活动的复杂过程。例如，急诊检验中从下医嘱到报告验证的回报时间，此类指标也应定义好行动阈值。其关注活动的结合或是工作流程途径中的关键交叉点。因为复杂的过程受到多重因素的作用，因此性能差别的原因经常不确定，且结果偏差也不确定。在此类质量指标中，超过行动阈值的性能偏差通常会引起进一步调查而非立刻停止生产过程。

3.监测操作中计划改进的有效性。质量改进可能计划来回应客户关注或标记事件，来完成一个战略计划，或是与适合目标如医学会的六个质量领域更好地相配合。质量改进指标通常没有固定的行动阈值。性能的目标水平可能由领导者判断之后设置，而当质量指标被用在计划-实施-检查-行动（PDCA）质量循环中的检查阶段时，任何具有统计学意义的改进都可以使观察者满意。

4.探索潜在的质量风险。领导者可能不确定存在哪种质量问题或哪几种因素是导致大部分已知的不合格的原因。实验室服务中可以采取几种测量指标来度量实验室服务的某些方面，然后将以后的性能与行业基准相比或是进行其他类型的分析。这种探索性评估的结果可能会导致更多监测或某些特殊的质量改进，这取决于结果本身。

二、质量指标的建立

（一）质量指标的选择

质量指标应该测量实验室服务的安全性、有效性、以患者为中心、及时性等方面，除此之外，每个实验室必须要与临床沟通来识别适合自身的特定指标。在选择质量指标时，需要确定一项能被准确和精密测量的且有显著预测价值的项目，以便为促进差错检出提供早期警报系统。质量指标的选择通常包括计划-实施-检查-行动（PDCA）环中各个阶段的信息指标，这包括对医疗功效和成本效果、患者和工作人员安全及机构风险有显著影响的实验室关键服务指标和检验全过程中的关键过程指标。工作人员根据反馈的监测结果，可以决定补救措施和计划执行纠正或预防措施。

（二）质量指标的建立与执行

一旦选择了特定的指标，实验室管理者就需要开始对所选择的指标进行定义，并制定数据收集计划，然后通过一个简单的预试验来评估指标的客观性和可操作性，收集回来的指标数据可以通过质控图来进行分析，以最终达到发现异常变异，并及时采取纠正措施。

1.指标的定义：质量指标的可操作性定义除了要确保达到与选择特定指标相关的目的外，还应确保数据收集的持续性。负责追踪每个指标的人员要共同完成以下工作：指标的确认，指标的目的、范围、权力，指标强调的领域。

2.数据收集的记录过程：每个实验室应用文件记录每项指标的特定数据收集计划，包括上述所建立的可操作性定义、被监测活动的清楚范围及其与组织的相关性。需要考虑如下项目：负责收集数据的成员、测量的频率、数据的类型、抽样计划、确认研究、外部参考文献、目标和阈值、预试验的使用等。

3.目标的设定：对于每个质量指标而言，需建立监测目标及基于实验室质量计划目标的性能改进的基准。在当前性能的基础上，设定预期可行的目标，然后根据行业标准来考察循证基准。然而，行业基准可能不符合实验室目标。因此，实验室应收集所有可得的数据并且设定行动阈值以达到其性能目标。当缺乏特定的行动阈值时，应寻求其他量度的参考值。

4.预试验：一个简单的预试验可以确定质量指标是否客观、独特且可完成实验室的基本要求。在数据采集时，前瞻性的信息更好，但不排斥使用回顾性信息。预实验中任何程序的变化都应记录在新版本的指标发展程序文件中。而具有修正注解的旧版本也应该被保存下来，以防止同样错误的发生。除此之外，预实验中还应考虑数据表达的方式，采用图表来形象地展示信息。

5.指标数据的收集与分析：一旦预试验完成并修订数据收集计划，实验室就能着手进行数据收集。实验室差错检查表和帕累托图可以准确地指出过程性能中最有问题的一个或两个独立变量。大部分实验室人员熟悉使用控制图，能将分析仪的质量控制数据绘制为图（Levy-Jennings图）。同样类型的质控图可适用于质量指标信息的分析。质控图展示了过程是如何随时间变化的。通过将目前的数据与图中的质控上限、均值和下限进行比较，实验室管理者就能得出关于过程变异的结论。

一旦选择了正确的质控图，完整的质控图能够准确指出发生在进程中变异的类型，包括特殊原因变异或通常原因变异。特殊原因变异是不可预料的，包括人员差错、仪器功能异常和电力波动，其在质控图上的表现有异常值、偏移、趋势和锯齿波。通常原因变异是系统的差错，如仪器能力不够、设计不合理或缺乏清楚定义的标准操作规程、未达到标准的试剂、培训不充分等。此时，质控图上的数据在控制限内上下波动。通常原因变异的出现表明需要基本的过程改进，而特殊原因变异的出现则表明需要过程控制。指标数据应以最清楚的展示数据的形式表现出来，最好以表格形式来进行描述，也可用直方图、散点图等图形方式描述出来。

三、已建立的分析前质量指标

卫生部临床检验中心受卫生部医政司的委托制定临床实验室质量管理与控制指标体系[卫办医政函〔2009〕723号]，已组织有关专家，根据国外的经验，并按照我国《医院管理评价指南》（卫医发〔2008〕27号）、《综合医院评价标准》（修订稿）、《患者安全目标》（2010年版）及《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发[2006]73号）中对临床实验室质量和管理的规定要求，同时结合我国的基本国情来制定临床实验室质量管理与控制指标体系。目前共拟定质量指标70项，其中分析前质量指标占31项,如表2所示。

在我们所拟定的分析全过程的质量指标中，人们对分析中指标的关注力度最大，而分析中指标也是目前我国临床实验室发展最为成熟的。相比而言，临床实验室对分析前和分析后质量指标的强调远远不够。然而，许多研究表明，分析前过程才是临床实验室误差来源的主要阶段。因此，我们需要加强对分析前过程质量监督的力度。

四、分析前质量指标的现状分析

在实验室检测全过程中，分析前为关键的第一步。从临床医生发出检验医嘱开始到标本分析前的这个过程内，很多步骤可直接影响检验结果的准确性。如错误的医嘱的发出不仅会浪费宝贵的实验室资源，而且会延误患者的治疗，增加其住院费用。目前国内对于分析前质量保证的关注有所提高，但是缺乏对分析前质量指标的系统性研究。因此，本文对美国病理学家学会(CAP)所开展的质量探索(Q-Probes)计划中质量指标的监督情况进行研究总结，以期为我国实验室分析前质量改进提供一些参考。本文将从检验医嘱、患者识别、标本采集及标本的识别、准备及运输几个阶段，对各项指标的定义、意义、现状分析及建议进行描述。

（一）检验医嘱

1.医嘱的准确性

定义：包含临床医生所发检验医嘱中正确送达实验室的百分数和所完成的检验医嘱占所发出的医嘱的百分数。

意义：临床医生发出检验医嘱是实验室检测全过程的第一步。其准确性可直接影响检验结果的准确性。错误的检验医嘱不仅会浪费医疗卫生资源，而且会导致患者诊断和质量的延误。

现状分析：CAP对美国97家临床实验室的医嘱准确性进行研究，结果显示在这些被调查的实验室中，检验医嘱的发送准确性较高，为98%。调查显示在住院患者的检验申请中，主要有申请医生姓名不一致所导致的电脑录入医嘱错误为5%。而在对577所实验室进行医嘱准确性调查中我们发现，在错误的医嘱中，下了医嘱而未被检验的占1.9%，检验了未下的医嘱占0.7%，另有1.1%为下了医嘱但未能在患者的医疗记录中找到。

建议：不正确的医嘱不仅会增加患者的花费，而且可能导致发病率和死亡率的增加。然而，目前临床实验室所采用的几种干预方式如直接将检验医嘱录入电脑、采用检验谱和将实验室和医院信息系统相联等对医嘱准确性都不具有统计学差异。有研究表明，使用混杂的检验码较使用特定的检验码而言，其检验医嘱发送的不准确率有统计学差异（3.9%与5.6%，P=0.03）。因此，建议在制定相关的核对医嘱的规定的同时，考虑使用混杂检验码而非特定检验码。

2.重复医嘱

定义：在一周之内同一患者的某检验项目医嘱在两次以上的百分数。促激素释放试验不包括在内。

意义：大部分重复医嘱都是不必要的，会给实验室带来浪费。

现状分析：由于申请医嘱的医生忘记自己已开过相同的申请而导致的重复医嘱占大部分。此外，同一个患者可能同时存在管床医生、主治医师、有处方权的住院医等多位医生的管理，因此极有可能导致重复医嘱的产生。在某些情况下，重复医嘱产生于因结果明显异常需要复查，这时是具有合理性的。在502家调查机构中的221476次促甲状腺激素（TSH）的医嘱申请调查中发现，因医生忘记已开过医嘱所导致的重复医嘱占19%，而有11%的重复医嘱是医生称其未下过医嘱。

建议：由不同医生对同一患者管理所导致的重复医嘱所占比例较大。建议制定相关的减少不同医生对同一患者下相同医嘱的政策，同时需要保证医嘱传送的准确性。

（二）患者识别

1.腕带识别错误

定义：在抽血前进行检查，其中腕带错误的患者占总数的百分数。对于腕带错误的定义为：腕带丢失、有不同信息的多重腕带、腕带信息错误、信息不完整、戴他人的腕带。

意义：在美国每年因患者标本的识别错误所导致的不良反应有160000例，而腕带识别为住院患者识别的重要步骤，是标本识别的源头。腕带识别错误可导致多种不良反应，其中常见的严重不良反应是因患者识别错误所导致的血型不相符的急性溶血性输血反应。

现状分析：目前对腕带识别的重视较高，整体错误率较低。在一项对2463727次腕带的识别调查中，结果显示中位错误率为2.2%，腕带缺失占49.5%，有不同信息的多重腕带占7.5%，信息错误占8.6%，信息不完整占5.7%，戴他人腕带占0.5%。其他几项患者识别的研究中，腕带错误率的分布与此差别不大。

建议：患者识别正确是保证检验结果准确性的基石，也是直接影响临床诊断和治疗的关键步骤，因此需要加大对腕带识别的重视。腕带一般由护理人员放置，由采血人员进行核对识别。研究表明，采血人员对腕带识别持续性的监测可以有效地降低腕带识别错误率。因此，建议常规连续监测腕带错误，加强对护理人员及采血人员的培训来改进此项性能。

（三）标本采集

1.患者对采血术的满意度

定义：这项指标为对采血服务满意的患者的百分率。满意度通过在几个医院门诊患者的调查问卷的研究中被评估。

意义：采血服务为实验医学科直接与患者接触的服务之一，因此从患者对采血服务的满意度来反映实验室性能是客观而直接的。

现状分析：在对540所参与实验室的29467名门诊患者的调查中，我们看到患者对采血服务的总体满意度为98.9%，中位数采血等待时间为6.0分钟。这与之前两项相同研究的调查结果相符。

建议：患者对采血术的满意度可直接反应采血服务的性能。因此，提高采血人员的操作技能及加强其与患者之间的沟通是十分重要的。同时，要有效地缩短采血等待时间。

2.采血成功率

定义：所进行的采血术中成功次数所占总采血次数的百分数。此处成功的定义为能获取适合的标本。

意义：不成功的采血术会导致患者标本的再次采取，这将给患者及临床医生带来很大的不便，使其对实验室操作的满意度下降。采血术的成功率和有效性可直接影响血标本的质量。

现状分析：有调查表明，门诊患者采血术成功率略高于住院患者采血术成功率（99.6%比93.2%）。门诊患者采血不成功的原因主要有：患者未空腹（需要空腹时）、采血医嘱信息丢失、难以抽取标本、患者离开采血区等。而住院患者采血不成功的主要原因有：找不到患者、患者转科或者出院、标本已被他人采集。同时，采血人员不同会产生不同的采血成功率。在对210所实验室的采血成功率调查中显示，实验室特定的采血人员较非实验室特定采血人员而言，其采血成功率明显更高（P=0.002）。

建议：采血操作成功率和有效性低会引起血标本量不足、溶血、凝血、标本丢失等后果而被拒收。因此，需要加大对采血人员技术的培训，同时要加强医院各部门间的合作，即涉及到临床护理人员、临床医生和实验室人员之间相互沟通合作。

（四）标本的识别、准备和运输

1.标本拒收与不足

定义：以标本拒收率表示，即送检标本中被拒收的标本所占的百分数。拒收的标准据检查项目有所不同。

意义：适合的标本是保证检验结果准确性的基础，不适合的标本对患者的诊治有影响。研究表明，冰冻切片与永久切片结果不符的主要原因为标本问题（44.8%）。因此，不符合标准的标本应被拒收。拒收导致标本的再次采集，这将会导致实验室报告周转时间（TAT）的延长，进一步延误患者的诊治。

现状分析：目前标本拒收的原因主要有溶血、凝血、标本量不足、标本容器信息错误、未及时离心处理等。不同的检验项目拒收的原因所占比例不同。Q-Probes中对生化标本可接受性的调查显示，溶血是最频繁的拒收原因，为排第二的标本量不足所占比例的五倍；对血液学标本拒收率的调查则显示，标本凝血为其拒收的首要原因，为排第二的标本量不足所占比例的六倍；而对宫颈细胞学标本足够性的研究标本，标本量不足是引起该项标本拒收的主要原因。

建议：标本接受性收到采样人员、采样容器、标本类型等多种因素的影响。多项研究表明，实验室人员采样的拒收率远远低于非实验室人员的采样拒收率。相应的，乳腺组织细针抽取细胞学的研究标本，非病理学家操作的不满意率为病理学家操作的两倍。另一项调查表明，宫颈活检与细胞学结果缺乏关联的主要原因为采样或者涂片误差。这些调查结果均提示我们：1）加强对采样人员的规范化培训；2）适当的标本分析前处理都可以作为改进这项性能的政策。

2.血培养污染

定义：被污染血培养占所进行的血培养的百分数。对于污染无明确定义，常解释为血培养中存在多种微生物。

意义：血培养是心内膜炎及其他疾病临床诊断的病因学依据。但是，阳性血培养可能是由皮肤定植菌群或者路过菌等其他原因引起的假阳性，即血培养污染。血培养污染会导致临床医生对患者诊断的不确定，从而引起不必要的抗生素的使用，实验次数的增加，患者住院时间的延长及住院费用的增加。

现状分析：Q-Probes对49731份血培养标本进行调查，结果显示血培养污染率为2.5%，门诊患者和住院患者间无明显差异（P=0.273）。而对血培养污染原因的调查中显示以下因素与低污染率有明显关系：细心的采血服务（P=0.039），碘酊消毒皮肤（P=0.036），孵育前收集器顶部净化（0.018）。在有683所实验室参与的采血师安全操作调查中，我们发现有2966个持针器可见血液污染，这些机构中的67.8%中存在至少一条压脉带和一个持针器被污染。可见，采血术的操作精细与否对于血培养是否被污染影响很大。

建议：规范化的采血操作，如勤换手套等与低污染率有关的因素均应被提及作为保证血培养质量的操作规程。

3.尿培养污染

定义：被污染的尿培养标本占所进行培养的尿标本的百分数。对尿培养污染的定义为：存在超过2个的≧10000CFU/ml的菌落。

意义：尿培养污染会导致检验医嘱的复查，增加不必要的实验室资源浪费和患者的花费。

现状分析：Q-Probes中的几项研究均表明尿培养的污染率没有明显改变。在对127所实验室进行的尿培养污染率的调查中显示，中位数污染率为15.0%。与污染率相关的因素不包括采集部位，而与分析前处理，尤其是冷藏操作有显著相关性。在某些特殊情况下，为患者提供采样指导也与低污染率相关。

建议：1）指导患者对采集尿液进行规范化操作；2）采集后孵育前将尿液放置冰箱冷藏；3）保证尿杯的清洁度。

4.标本采集和运输及时性

定义：标本采集所需时间及标本采集后运输到实验室所需的时间。同时检测总体TAT作为对比。

意义：标本采集时间和运输时间的控制可有效的降低TAT。因此，通过检测此项指标可望缩短TAT。

现状分析：研究表明，总体TAT时间的缩短与标本采集时间缩短及采集后及时运输相关。采集标本的处理与TAT也有关联。在对非妇产科细胞学的一项调查中，我们发现液体或者细针穿刺的标本可延长TAT。而标本采集时间和运输时间的延长会导致整体检验及时性的降低。在对346所小医院的50000次尿液分析调查中，我们可以看到有68%的尿标本未冷藏，而这其中的11.2%的分析时间大于所推荐的2小时。因此，缩短采集和运输时间可为后期分析赢得更多的时间，方能保证报告结果的准确性和及时性。此外，有研究表明，运输人员的不同可影响总体TAT，特定实验室人员与非实验室人员参与运输的TAT明显不同。

建议：制定相应的政策来加强对标本采集和运输时间的持续性监测，加强对延误的患者标本的拒收力度和对采样人员的规范化培训。

五、加强分析前质量指标的监督

分析前各项质量指标的准确性、及时性、充足性和有效性都是我们研究的量度。从多项调查研究可以看出，采血术的操作与患者识别、患者的满意度、标本拒收率和血培养污染率密切相关。因此，规范化的采血操作是需作为常规监测的一个重要方面。同时，我们也可以看到由实验室特定人员进行的采样操作的准确性和有效性都明显高于非实验室特定人员的操作。这提示我们需加强对采样人员的操作培训，严格的采样规程的制定和执行是保证后期分析准确性的基础。采样后标本的处理及运输同样存在问题，应加强这些方面的管理，缩短标本运输时间，进行必要的标本前处理。而医嘱的准确性和患者的识别提示我们，临床检验结果的准确性保证不仅涉及到实验室检验人员，而且与临床医生和护理人员有直接关联。如何与临床医生和护理人员进行较好的沟通，来共同改进实验室质量，是我们需要更加努力的目标。总而言之，临床实验室需要建立一套科学有效的监测分析前过程的指标，通过指标的长期监督来实现改进性能、减少误差和保障患者安全的目的。

除此之外，大量的研究表明，对分析前质量指标的持续性监督可以明显改进实验室的性能。例如，对腕带错误的连续监测可以显著降低其错误的发生率。这为我们临床实验室更好地进行质量改进提供了一些思路。同样由美国病理学家学会(CAP)发起的一项连续性的纵向监测的质量保证计划，即质量跟踪计划(Q-Tracks)，其在Q-Probes提出的质量指标的基础上，更好的帮助参与的实验室进行性能改进。目前，Q-Tracks已从患者识别准确性、血培养污染率、实验室样本可接受性等六大方面进行调查。其中三项为分析前重要的质量指标，通过质量跟踪计划的相关研究，我们可看见大部分参与实验室的性能的改进。因此，我们建议将Q-Tracks的持续性监测理念引入我们实验室质量监督，尤其是分析前质量指标的监督中来，以期望获得更好的质量改进。[*]来源：检验世界网 [/list]

第二篇：临床护理质量指标

临床护理质量指标

临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。第一部分 基础护理质量指标（14项）评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注

1、使用药物错误的发生例数（例）

所有使用静脉治疗的住院患者

每月平均使用药物错误的发生例次=全年使用药物错误的发生总例次÷12

例数下降

间比较

2、高危药物外渗的发生率（%）

所有使用高危药物静脉治疗的住院患者

高危药物外渗的发生率（%）= 本月内高危药物静脉治疗发生外渗的患者例次÷本月执行高危药物静脉治疗的患者的总数

比率下降

高危药物指细胞毒性药物、特殊药物、血管活性药物等。（临床护理文书规范P143药物外渗护理单）

3、输血反应发生率（%）

所有使用输血静脉治疗的住院患者

输血反应发生率（%）=单位时间内确诊为输血反应的住院患者例次÷单位时间内所有住院输血静脉患者的总数

比率下降

4、护士发生锐器伤的例数（例）

所有临床护士

单位时间内护士发生锐器伤的例次

例数下降

5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）

所有使用PICC置管的住院患者

PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）=中心静脉插管中非计划拔管例数÷患者中心静脉插管总日数

比率下降

6、压疮发生率（%）

所有收住院的患者

压疮发生率（%）= 单位时间内收治患者新发生压疮病人例数÷单位时间内收治患者的总数

比率下降

压疮例数应包括外院带入的、新发生的和单位时间内尚未愈合的压疮例数

7、医源性皮肤损伤发生率（%）

所有收住院的患者

医源性皮肤损伤发生率（%）= 单位时间内发生医源性皮肤损伤病人数量÷ 单位时间内住院患者的总数

比率下降

医源性皮肤损伤是指在医疗护理病人的过程中，由于便盆放置不当、热敷、冷敷、锐器等或其它原因造成病人皮肤损伤。

8、失禁病人皮肤损伤发生率（%）

所有收住院的患者

失禁病人皮肤损伤发生率（%）=单位时间内尿/大便失禁患者发生皮肤损伤病人数量单位÷单位时间内尿/大便失禁患者的总数

比率下降

9、患者跌倒发生率（%）

所有收住院的患者

患者跌倒发生率（%）= 单位时间住院患者发生跌倒病人数量÷单位时间住院患者的总数

比率下降

10、患者走失发生率（%）

所有收住院的患者

患者走失发生率（%）= 单位时间住院患者发生走失病人数量÷单位时间住院患者的总数

比率下降

11、患者误吸/误食/窒息例数（例）

所有收住院的患者发生误吸/误食/窒息例数

单位时间内发生误吸/误食/窒息的例数

例数下降

12、运送患者意外事件发生率（%）

所有需要转运的患者

单位时间转运患者过程中发生意外例次

单位时间院内转运患者总例次

13、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例次

所有住院患者

患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例数

例数下降

14、深静脉血栓的发生例次

所有住院患者

深静脉血栓的发生例次

例次下降

下肢深静脉血栓：突发性的单侧下肢肿胀外，还可发现存在浅静脉扩张和股三角区或腓肠肌有压痛。静脉造影或测量静脉压等检查。

第二部分 重点专科护理质量指标(8个专科)评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注

一、新生儿/NICU护理质量指标

15、新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%）

所有收住院的新生儿

新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（%）= 住院新生儿的身份识别项目缺项发生例数÷住院新生儿的总数

比率下降

注1：新生儿的定义是入院时年龄在0-28天（包括28天）之间的患者。（中国医院管理评价指南2009）

注2：新生儿的身份识别项目是①科室有新生儿身份识别指引；②新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人同意后按左手拇指印确认；③复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院；④新生儿实行双手佩戴腕带制制度，入院或在手腕带脱落时应双

人查对后补戴，每班确认；⑤床头卡标明姓名、性别、年龄、ID或住院号、床号、入院时间；⑥新生儿出院落实登记制度。（2009新生儿护理安全质量指标）

16、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例）

所有收住院的新生儿

单位时间新生儿烧伤、烫伤发生例数

例数下降

烧伤是指由于热力（火焰、灼热的气体、液体或固体）、电流、化学物质（强酸、强碱等）、激光、放射等作用于人体所造成的损伤。烫伤是烧伤的一种损伤形式。（2004危重症护理学P593）

危险因素：使用温箱、辐射台、红外线灯时加热过度、水温过高。

17、新生儿呛奶、误吸发生率（%）

所有收住院的新生儿

新生儿呛奶、误吸发生率（%）=住院新生儿发生呛奶、误吸的患者总例次÷住院新生儿的总数

比率下降

呛奶指乳汁从鼻腔流出，同时发生咳嗽，有时出现青紫。误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。

危险因素：进食、呕吐、胃食道反流。

18、气管插管脱出例数（例）

有置入气管插管的病人

单位时间内的发生气管插管脱出总例数= 单位时间内的发生气管插管脱出总例次÷单位时间内插管停留总例数

例数下降

管道脱出是指停留在体内起治疗、监测作用的各种管道，包括气管插管、各种引流管（如脑室、胸腔、腹腔、胆道、尿管）、支架管（如食管、输尿管）、造瘘管（如肾、膀胱）测压管（如有创动脉、中心静脉）等，由于各种原因发生意外脱出不能起到应有治疗、监测作用。

19、鹅口疮发生率（%）

所有收住院的新生儿

新生儿鹅口疮发生率（%）=

住院新生儿鹅口疮发生的患者总例次÷住院新生儿的总数

比率下降

鹅口疮是指白念珠菌感染引起的口腔粘膜的炎症。表现为口腔粘膜、舌面或舌边缘有乳白色凝块样物，不易拭去，重拭之可有渗血。

危险因素：奶具或不洁物品擦洗口腔，新生儿腹泻、长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素等

20、新生儿坠床发生率（%）所有收住院的新生儿

新生儿坠床发生率（%）=住院新生儿坠床发生的患者总例次÷住院新生儿的总数

比率下降

坠床 新生儿从高处（如小床、检查治疗台、温箱、抢救台等）意外跌落到低处。

21、鼻中隔压伤发生率（%）

使用经鼻塞持续气道正压通气的新生儿

新生儿鼻中隔压伤发生率（%）=单位时间内的发生鼻中隔压伤总例次÷单位时间内使用经鼻塞持续气道正压通气新生儿的总数

比率下降

鼻中隔压伤是指鼻中隔皮肤由于长时间受压发生潮红、瘀黑，甚至发生溃烂、缺损。

危险因素：经鼻腔使用鼻塞、鼻导管、胃管等

二、血液净化护理质量指标 评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注

22、患者血压控制合格率（%）

所有长期维持性患者

患者血压控制达到理想标准例数（%）= 血压控制达到理想标准例数÷患者总人数

比率上升

血压控制理想标准：透析前的血压应该控制在140/90MMHG内。完整的血压评估包括透析前，透析中，透析后及透析间歇期的血压监测、透析间歇期水份增长、干体重及透析间歇期相关并发症等。（K/DOQI HD Adequacy 2006建议）

护士对患者血压控制干预要素：确保患者服用降压药的依从性和正确性；长期鼓励及追踪患者进行适宜运动；干体重的调节和饮食控制。23、患者饮食知识正确掌握合格率（%）

所有长期维持性患者

患者饮食知识正确掌握合格率（%）=

患者饮食知识正确掌握合格的总人数÷患者总人数

比率上升

评价标准: ①血磷维持在：3.5-5.5mg/dl;②血钾维持在: 3.5-6.0 mmol/L；③没有因盐及水份摄入过多引发的高血压发生；④血脂在 正常范围内；⑤蛋白摄入足够，能够达到每天1.2g/kg体重的摄入。

饮食知识：①低磷饮食的选择及如何控制高血磷；②低钾饮食的选择及如何避免高血钾的发生；③低盐饮食的选择以避免高血压及

口渴的发生；④低脂饮食的选择以预防高血脂的发生；⑤高蛋白饮食的选择以避免营养不良的发生；⑥水份摄入的控制。⑦适度的热卡。

24、患者正确服药合格率（%）

所有长期维持性患者，重点磷结合剂、铁剂及相关维生素、降压药。

患者正确服药掌握合格率（%）=患者正确服药合格的总人数÷患者总人数

比率上升

标准: 正确服药合格率应该为100%。包括: 维生素类;磷质结合剂;铁剂的使用;活性维生素D3的应用;降压药的使用等。长期维持性患者及其监护人应该被教会足够的知识以掌握常用药物的服用方法及剂量，使患者参与自我疾病的管理中。

25、患者营养状况合格率（%）

所有长期维持性患者

患者营养状况合格率（%）= 患者营养状况合格人数÷患者总人数

比率上升

评价标准：白蛋白≥4.0 g/dl;NPCR≥1.0(k/DOQI Nutrition 2000;K/DOQI CKD 2003)患者营养状况合格例数是指对患者营养不良的预防，合格人

数越多说明营养不良的发生率越低。营养不良不仅影响血液透析患者的生存质量,也是并发症和病死率增加的一个重要因素。

26、透析充份性达标率（%）

所有长期维持性患者（注意：此项只用于规律性透析患者的评价）

患者透析充分性合格率（%）= 患者透析充分性合格例数÷患者总人数

比率上升

评价标准：kt/v ≥ 1.2；URR≥65%(每周透析3次)（K/DOQI HD Adequacy 2006）

透析充份性达标例数只限于规律性透析患者的评价，例数应该逐月增多，例数增多说明透析效果及质量的提升。

27、患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）

所有长期维持性患者

血管通路相关感染发生率（%）= 血管通路感染的患者数量÷透析患者总数

比率下降

标准：自体内瘘的感染发生率﹤1% ；人工血管的感染发生率﹤10%，隧道性有袖口的深静脉置管至少需要维持时间是大于90天，其感染发生率 ﹤10%（3月内），及＜50%（1年内）。（K/DOQI 2006）

三、糖尿病护理质量指标 评价指标名称 对象选择 计算公式 改善标准 备注

28、患者低血糖发生率（%）

住院诊断糖尿病的患者

患者低血糖发生率（%）=糖尿病患者发生低血糖的患者数量÷住院糖尿病患者总数

比率下降

低血糖是指血浆血糖浓度≤70mg/dL(3.9mmol/L)，伴有或不伴有症状。（临床护理文书规范P250相关知识低血糖）

29、胰岛素注射不正确发生率（%）

注射胰岛素的糖尿病患者

胰岛素注射不正确发生率（%）= 注射胰岛素前未准备食物或注射部位选择不正确的患者数量÷

住院注射胰岛素的糖尿病患者总数

比率下降

正确注射胰岛素指评估注射前的食物准备及注射部位等，及时发现问题，采取相应的护理措施。（临床护理文书规范P242胰岛素注射护理单中的护理指标）

30、患者糖尿病知识掌握合格率（%）

所有住院的糖尿病患者

患者糖尿病知识掌握合格率（%）=糖尿病知识掌握合格的患者数量÷ 住院糖尿病患者总数

比率上升

内容：饮食原则、总热量及餐次分配、血糖控制目标值、低血糖的预防及处理、胰岛素注射及血糖监测技巧、足部护理(2009糖尿病护理安全质量目标)

31、护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数（例）

所有住院的糖尿病患者

单位时间护士对血糖“危急值”报告处理不正确发生例数

例数下降

血糖 “危急值”指血糖低于3.9mmol/L、高于16.7mmol/L；当护士接到报告时，应及时报告、密切观察病情并做好记录。（临床护理文书规范P249低血糖风险护理单）

四、骨科护理质量指标

32、无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率（%）

骨科下肢骨牵引的患者

下肢牵引弓脱落、移位发生率（%）=下肢牵引的患者发生下肢牵引弓脱落、移位发生的患者数量÷

外科下肢牵引的患者总人数

比率下降

33、下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%）

所有外科下肢损伤的患者

下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%）= 发现下肢手术的患者发生腓总神经受压/损伤的患者数量÷

骨科下肢损伤腓总神经受压/损伤的患者总人数

比率上升

34、髋关节置换术后假体脱位发生率（%）

所有骨科人工髋关节置换手术患者

手术后髋关节置换术后假体脱位发生率（%）= 术后髋关节假体脱位的患者数量÷骨科人工髋关节置换术后患者总人数

比率下降

35、颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）

所有颈椎损伤/手术后病人

颈椎损伤/手术后病人呼吸道梗阻发生率（%）= 颈椎损伤/手术后患者呼吸道梗阻的患者数量÷颈椎损伤/手术后患者总人数

比率下降

五、助产专科护理质量指标

36、送孕妇至产房时机不准确发生率（%）

所有产科住院的产妇

送孕妇至产房时机不准确发生率（%）=送孕妇至产房时机不准确发生的孕妇数量÷产科住院的已生产的产妇总人数

比率下降

入院时初产妇宫口开大≤3cm，经产妇有规律宫缩，产妇送入产房后在1小时内分娩者。（临床护理文书规范P289产前待产记录单）

37、产房阴道分娩产后出血发生率（%）

所有产科住院的阴道分娩产妇

产房阴道分娩产后出血发生率（%）=产房阴道分娩产后出血发生例数÷阴道分娩总数 比率下降

出血量推荐称重法、面积法、容积法

38、产科病房产后出血发生率（%）

所有产科住院的产妇

产科病房产后出血发生率（%）= 产科病房发生产后出血例数÷分娩总数

比率下降

在产科病房所有产妇发生产后出血

39、阴道分娩新生儿骨折发生率

所有产科住院的产妇

阴道分娩新生儿骨折发生率=每月阴道新生儿骨折数÷ 每月活

婴数

比率下降

新生儿锁骨骨折发生率≤2.1%（《中华妇产科学》曹泽毅编人民卫生出版社 2004.11 40、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（%）

所有产科住院的产妇

足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率：

足月新生儿（阴道分娩）重度窒息例数÷ 阴道分娩活婴数

比率下降

新生儿出生时阿氏评分≤3分

41、新生儿臂丛神经损伤发生率

新生儿臂丛神经损伤发生例数（％）=新生儿（阴道分娩）臂丛神经损伤例数÷阴道分娩活婴数

比率下降

42、使用催产素并发症发生率（%）

所有产科住院的孕妇

使用催产素并发症发生率（%）=使用催产素发生并发症的孕妇数量÷产科住院的使用催产素的孕妇总人数

比率下降

并发症以监控急产、先兆子宫破裂、子宫破裂为主

43、产后乳房胀痛发生率

所有产科住院的孕妇

产妇发生乳房胀痛发生率（%）= 产妇发生乳房胀痛例数÷产妇分娩总数

比率下降

乳房胀痛需要医疗干预的为发生例数

44、阴道分娩尿潴留发生率

所有产科住院的孕妇

产妇阴道分娩尿潴留发生率（%）=产妇阴道分娩尿潴留发生例数÷阴道分娩产妇总数×100%

比率下降

以需要采取导尿术接触尿潴留为阴道分娩尿潴留发生例数

六、急诊护理质量指标

45、接诊护士分诊不准确发生率（%）

所有急诊就诊的患者

接诊护士分诊不准确发生率（%）=在同一单位时间内接诊护士判断不准确发生的患者数量÷在同一单位时间所有急诊就诊的患者总人数

比率下降

评价标准：①预见性的发现问题，能快速准确的根据患者病情的危急程度做好恰当分流；②分科准确,及时分流病人。

46、急救车、急救箱物品及药物完好率（%）

所有急救车、急救箱物品内的急救物品、药品及设施

急救车、急救箱物品及药物完好率（%）= 单位时间核查急救车、急救箱物品及药物不合格次数÷同一单位时间急救车、急救箱物品及药物核查的总次数

比率上升

47、院前急救/急诊院内/外运送患者意外发生率（%）

所有需要转运的患者

单位时间急诊运送患者意外发生率（%）=单位时间急诊转运患者发生意外例次÷同一单位时间院内急诊转运患者总例次

比率下降

48、急诊护士急救技术考核不合格率（%）

所有急诊科护士

急诊护士急救技术考核不合格率（%）= 单位时间急诊护士急救技术考核不合格例次÷同一单位时间急诊护士急救技术考核总项目 比率下降

考核标准：护士核心能力层级要求。急诊常见急救技术

七、成人/综合ICU护理质量指标

49、使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）

所有使用呼吸机的患者（有抬高床头禁忌症者除外）

使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）=使用呼吸机患者卧位

不正确发生人数÷所有使用呼吸机的患者总人数

比率下降

使用呼吸机患者抬高床头的禁忌症包括：血流动力学不稳定如低血容量导致的低血压、脊椎损伤等。50、患者口腔清洁合格率（%）

所有ICU的住院患者

患者口腔清洁合格率（%）=患者口腔清洁不合格发生人例次÷所有ICU患者总人数

比率上升

口腔清洁包括患者唇、牙龈和口腔黏膜、舌、牙齿、唾液的清洁

51、人工气道意外脱出率

所有置入人工气道的病人

单位时间内发生的人工气道意外脱出率=发生人工气道意外脱出总例次

例数下降

根据统计需要，“单位时间”可以为“月”、“季度”或者“”，以下同。

52、泌尿道插管相关泌尿道感染（CAUTI）发病率（‰）所有放置尿管的病人

泌尿道插管相关泌尿道感染发病率（‰）=尿道插管患者中泌尿道感染人数÷患者尿道插管总日数

比率下降

同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合

53、血管导管相关血流感染(CRBSI)发病率（‰）

所有进行中心静脉插管的患者

血管导管相关血流感染发病率（‰）=中心静脉插管患者中血流感染人数÷患者中心静脉插管总日数

比率下降

同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析。

54、呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病率（‰）

所有使用呼吸机的患者

呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病率（‰）=使用呼吸机患者人中肺炎的总人数÷患者使用呼吸机总日数

比率下降

同时应考虑导管使用率、标本的送检率、标本的合格率等感染率的重要影响因素综合分析。

八、手术护理质量指标

55、手术患者、手术部位及术式差错发生例数（例）

所有进入手术室的患者

单位时间内的发生手术患者、手术部位及术式差错的总例数

第三篇：重点质量指标控制办法

通达果汁礼泉有限公司

（18-19榨季）

重点质量指标控制办法

二〇一八年七月十一日

根据2018～2019榨季公司生产经营计划以及果汁集团在新榨季对质量控制方面提出的要求，并结合我公司上榨季产品质量状况在市场上的信息反馈，为了确保新榨季我公司各项质量管控工作顺利开展，特针对上榨季存在重大纰漏和控制难点的质量指标制定出如下控制办法：

一、新榨季重点控制质量指标: 为使新榨季质量管控工作得到提升，在认真分析上榨季客户投诉和质量控制过程中存在的问题，重点必须做好以下控制。

1、提升产品色值管控水平；

2、生产过程中的富马酸、乳酸控制；

3、原料验收质量管控与掺梨问题；

4、在线耐热菌控制；

二、质量管控领导小组和职责：

1、成立质量小组，由公司副总经理牵头，质管部经理、采供部经理、生产部经理、工艺员、体系管理员、化验室主任组成质量小组。

2、充分发挥生产一线管理人员的职责，特别是工艺员的现场监督检查职责，明确工艺员现场检查的工艺点，将工艺执行落到实处。

3、每天召开生产、质管碰头会，将生产过程存在的问题及时沟通传达，将问题解决在初步阶段。

4、根据质量管理要求每周定期召开质量分析会，以通报指标、通报工艺执行

情况，分析问题，讨论并提出解决问题的办法或措施，将质量管理工作认真有效的落到实处。

5、主管生产质量的领导，每天不少于2次到生产现场对生产管理情况抽样检查，对一线的管理效果或现状有最清楚的掌握。对存在的管理漏洞及时弥补纠正。

6、发挥原料收购区域、拣选区域摄像头，进行过程产品质量和食品安全体系的全程监控，并将监控视频安装在生产质管综合办公室，随时监控并对操作人员起到威慑作用。

7、通过采供宣传严把原料质量、严格执行验质标准、加强原料拣选和清洗管理、有效控制各段温度、做好超滤和树脂运行、确保下线后储存温度等控制，使中前期产品稳定性有效控制；同时，必须将下线后的中前期产品的定期复检、针对性配货和发货后的跟踪等工作作为监控重点。

8、对于质量问题和客户投诉，建立“一事一议”制度，召开专题会议进行原因分析、落实责任人、制定纠正和预防措施，杜绝同一问题重复发生。

三、重点质量管控办法

1、提升产品色值管控水平

为了确保产品质量达到客户要求，针对礼泉厂近几年产品质量控制状况，特别是色值指标在生产加工、库存和产品发运环节的实际状况，礼泉厂产品色值指标的变化及其主要因素及其控制措施为：（1）原料果对产品的影响

原料的成熟度对产品色值稳定性的影响，是果汁色值下降的主要原因,随着原料成熟度的变化，产品的色值逐步稳定，特别是11初，袋装果开始收购后，色值稳定性立即会出现很大的转变。

原料的质量是影响色值的一个重要原因之一。通过对比产品下线后色值的变化，发现经常出现部分9月份的产品色值稳定性和下降幅度比10月份的产品色值稳定性好，其主要原因是10月份进行苹果采摘期，原料大量下树，一些腐烂果不能存放，果农会立即将这些苹果送到果汁厂，而9月份虽说苹果不是很成熟，但是苹果的质量却好于10月份的原料果，这些事每年10月份超滤通量下降的主要原因。每年生产前期，入线果的腐烂率都远远大于2%，但是为了控制果耗，有相当一部分腐烂果进入生产线，造成产品色值的不稳定。（2）回兑产品对色值的影响

回兑产品主要是榨季前期色值不稳定的产品，存放于冷储罐内，在后期加工时，和生产线的鲜榨汁进行混合。对于回兑产品，首先要减少果汁的受热次数。需要回兑的果汁，在生产加工时要尽可能的提高果汁的色值，在给冷储罐打料时不要使用第二次巴氏杀菌进行加热，这部分果汁在榨季中后期待原料果完全成熟，果汁色值稳定后，可从冷储罐直接打入成品罐，与正常生产的果汁进行混合，减少从前巴稀释后进行回兑，这样果汁从生产线在加工一次，果汁经过多次受热，色值的稳定性下降，果汁的风味也收到影响，往往会出现焦糊味。根据以往几个榨季色值稳定性分析，11月份以后的纯鲜榨产品色值稳定性好，可在11月份以后可以按照鲜榨：半成品按照4:1的比例将前期半成品直接打入成品罐，与色值稳定性好的产品进行混配，降低前期色值稳定性差的产品。（3）收购量对色值的影响

收购量对色值的影响主要在前期，还是原料入线果质量对产品色值的影响。在生产前期，出现原料供应量不足，生产线不能连续运转，出现原料果在果槽内长时间存放，外界温度高，加快了原料的腐烂速度，入线果质量的下降，造成产品色值的不稳定。合理控制果槽中原料果的存储时间，对产品色值的稳定

性很重要。

（4）酶制剂的使用对色值的影响

酶制剂是果汁加工中的重要助剂，果浆酶主要用来软化果浆，使果浆变得更容易压榨，果浆酶的使用量过大，产品的出汁率就会越高，产品的色值稳定性就越差，建议添加量控制在50-70ml/T之间为宜。

果胶酶、淀粉酶主要是分解果汁中的大分子物质，从不同季节的添加量来看，只要在合理的添加范围之内，对色值的影响不是主要因素。（5）榨机压榨次数、加水量对色值的影响

礼泉厂使用的是三次压榨模式（二次浸提），压榨次数越多，对色值的稳定性影响就越大，一般情况下一榨出汁率不大于92%，加水量控制在2吨左右，色值相对来说比较稳定，但是为控制果耗，不断地提高榨机的出汁率，使得的产品色值稳定性变得很差。特别是在原料供应量不足时，生产中浸提加水量增加，产品的色值稳定性明显变差。当成本和质量发生冲突时质量控制应放在首位。（6）吸附柱对产品色值的影响

存库低色值产品我们对生产线工艺进行调查分析，吸附柱使用时间不同，吸附柱运行时间长时间生产的批次，其色值稳定性差。对下线产品跟踪验证，发现色值稳定性与所使用吸附柱内树脂新旧无关，关健在树脂吸附能力上，树脂使用时间越短，生产出的产品色值稳定性越好，时间越长色值稳定性越差，吸附柱的运行时间控制在14-16小时以内，对色值的稳定性效果最好。把握好吸附柱运行时间。下线产品及时包装入库，减少产品在罐时间，产品入罐后一经确认合格，停止搅拌。减少搅拌对产品色值和产品其他卫生指标的影响。（7）通过工艺控制提高色值稳定性和色值保持的货架期

a、第一次巴杀工序操作工严格控制巴杀温度以使灭酶彻底，严格控制出料温度

50-53℃以便酶解充分；

b、酶解工序操作员严格执行工艺员下发工艺通知单操做，确保酶解彻底； c、工艺员根据酶解实验和超滤通量、化学破坏性试验及时调整工艺参数； d、超滤以前工段的物料必须及时巴杀，防止停留时间过长，因为根据相关资料和经验判断，物料受到微生物污染严重后即使杀菌在后期色值稳定性较差； e、成品色值控制的要求：10月10日以前产品下线色值80%以上，10月10日下线产品色值控制在78%以上；

f、蒸发出料温度严格控制在22-25℃，灌装温度严格控制在18-20℃以下； g、下线产品入冷库储存，尤其是10月底以前生产的高酸产品。次年气温在4℃以上时尽快将产品转入冷库，在0—4℃存放。（8）产品的储运对色值的影响

产品配货工作由质管部经理负责，根据原料成熟度、产品色值稳定性、发运时间、运输周期及产品复测结果进行评估，将合适的产品发运给合适的客户，杜绝由于配货原因造成客户投诉。

近些年客户对到岸产品的色值很多都要求为大于40%，根据礼泉厂不同月份产品的色值变化，建议将礼泉厂9月、10月份的产品在春节前进行发运，因为这两个月的产品色值稳定性差，在冬季发运，外界温度低，可保证产品的指标。另外，9、10月份的产品下线后必须存放在冷库内，降低产品的储藏温度，控制色值的下降速度。

利用礼泉工厂内贸合同较多，内贸发运“短、平、快”的特点，把色值稳定差、色值偏低的产品尽快发给这些客户。

浓缩果汁的保质期为30个月，产品在库房内存放时间越长，色值下降的就越多，缩短产品的贮藏期，加快产品的发运速度对产品质量的控制非常重要。

2、富马酸、乳酸偏高解决思路。

（1）控制入线果的质量，减少烂果进入破碎机。一是按照规定数量安排拣果人员，加强苹果的拣选；二是控制暂存库内苹果的存放时间，及入库时原料果的质量。对暂存库内的苹果做到先进先出。三是对原料收购质量的管控，对腐烂率高的原料果采取拒收措施，而不是通过加大扣杂的办法来处理。四是采供部对供应商做好原料收购质量的宣传工作，多收果，收好果，形成良好的合作关系。

（2）一榨加果浆酶时根据产品中富马酸、乳酸的检测结果调整一榨果浆罐果浆的液位。

（3）对果浆罐和榨机要按照清洗计划进行清洗，工艺员对榨机的清洗效果进行检查，保证榨机的清洗质量。

（4）做好前段物料平衡，在超滤、蒸发器还未洗完时多注意酶解罐液位，非设备原因需要停机超过1小时都要把碎果机、果浆罐、榨机中的料顶完。因设备原因停机超过两小时，二次开机前要报告班长送样检测在线富马酸、乳酸指标。（5）浊汁罐液位控制在2.0m以下，榨机进料后不超过10分钟开始压榨。（6）生产时如果浊汁罐料连不上，断料后及时水冲（正冲、反冲）顶料。（7）每个酶解罐内物料从罐满至开始出料时间要求控制在4个小时之内。（8）榨机清洗时，酶解罐内物料若不能满，按实际吨位计算添加果胶酶、淀粉酶，不能等到下次榨机开启后将罐补满再加够足量的果胶酶、淀粉酶。（9）每酶解罐出完料后水冲60秒左右，将罐内残留果汁冲净打入超滤循环罐。（10）按清洗计划保证酶解罐、浊汁罐的清洗频次。（11）生产过程中清汁罐内清汁液位控制在4m以下。

（12）按清洗计划要求清洗循环罐；每次常规清洗时打开循环罐喷淋阀将循环

罐冲净，在水试后再冲一遍保证循环罐不残留清洗液。对喷淋球要定期检查，及时清洗喷淋球上的异物，确保清洗喷淋效果。

（13）因前后工段影响或设备原因停机后及时将柱内清汁顶出，避免清汁在柱内高温长时间停留。

（14）要确保生产线的平衡运行，缩短在线低糖物料的停留时间。

（15）若因停电或设备故障造成浊汁或清汁在生产线停留时间过长，对在线的产品单独进行浓缩包装，防止污染产品数量的增加。时间允许可先进行检测,然后决定产品处理方案。

（16）车间清洗由以前的前段加中后段清洗和包装段独立清洗，改为前段清洗与超滤断开形成一个独立清洗单元，超滤到成品出料形成一个清洗单元，包装形成一个清洗单元。减少浊汁在酶解罐滞留时间。（17）对在线物料进行有效监控，发现问题及时反馈。

3、原料验收质量管控与掺梨问题

为了进一步有效控制原料果收购质量，重点打击原料中掺假掺杂（重点是掺梨）行为，控制原料果膜袋量，降低原料带入产品的质量隐患，特制订以下控制办法： 3.1控制措施

（1）公司应定期针原料收购及验质工作及时召开专题工作会议，强调控制掺假掺杂行为的重要性，对掺假掺杂的具体控制提出要求，并形成会议纪要。（2）公司质量主管部门必须每周召开一次验质班（组）会议，及时总结和纠正收购控制工作当中存在的问题，及时通报收购当中存在的违规违纪现象。（3）公司原料收购验质现场的管理工作由公司主管质量领导直接负责管理；收购期间，公司经营班子在没有外出的情况下必须确保每天在收购现场的查看不

低于4次。

（4）公司质量管理部门必须定期对验质人员的工作表现和任职能力进行了充分评价，并根据评价结果随时对人员做出合理调整。

（5）公司验质班必须明确公司对于原料收购当中掺假、掺杂特别是掺梨的控制措施，卸货前询问车主原料果质量情况，卸货过程一旦发现有梨及时叫停，及时采取拒收措施。

（6）对已卸入果槽的掺梨原料，必须由验质员在规定扣杂的基础上加杂不低于20%，并及时通知生产部卸入果槽号，由生产部做好后期控制工作。

（7）由质管部制定《原料果收购掺假掺杂控制记录》和《拒收记录》，验质员对自己经办收购验质的车辆做详细记录，作为质量主管领导调整预防措施和管理策略的依据。

（8）制定《前处理原料果质量监控记录》，要求前处理操作工记录原料果质量情况(包括清理浮洗机时发现梨的数量情况)，质管部主管领导每天一次对记录进行签字审核，对发现的重大质量问题及时向生产部和公司领导做出反馈。（9）要求质量管理部门定期对产品熊果苷指标做出抽检，建立反馈机制和异常指标追溯体系。

3.2原料验质和质量管理流程

（1）由公司根据原料果收购市场调查结果并结合集团控制要求确定起步扣杂，质管部验质班依据原料果实际情况进行最终定杂。

（2）保安班和磅房必须按照公司规定，对交货车辆的水箱存水情况进行详细检查，确保水箱无水。

（3）验质班在交货车辆上库位后，严格按照《原料果收购掺假掺杂控制记录》中卸前讯问、是否掺假、扣杂或拒收情况、异常情况描述等项目执行现场操作。

（4）对发现的放水等经济诈骗行为必须直接报质管部拨打110报警；对发现有梨拒收后，部分卸入果槽的原料除扣杂20%以上外，立即填写原料质量信息反馈单，并及时传递到生产部。

（5）生产部接到质管部的反馈单后，必须对反馈单上有质量异常的原料从加大拣选力度等方面进行严格控制，杜绝异常原料（梨或严重腐烂苹果）进入破碎工序。

（6）生产部前处理岗位应严格监控进入生产线的原料，同时必须根据《前处理原料果质量监控记录》内所有项目进行监控和记录。

（7）凡涉及到本措施内的所有记录均由公司主管质量领导最少每天签字审核一次。发现有对产品质量影响的原料进入生产线时，必须及时追溯检测监控最终产品指标，分析评估质量风险。

（8）化验室液相检测员必须按照质管部的安排，定期或不定期对下线产品中的熊果苷等指标进行检测，并确保结果的准确性，发现有异常指标检出，及时反馈质管部，同时由质管部负责进行追溯分析。3.3责任划分和考核

（1）公司质管部为原料收购质量控制第一责任部门，是本制度的牵头执行部门。同时，制度内涉及到的部（室）和岗位也必须承当相应的责任。

（2）对于涉及原料收购质量控制制度执行不到位而给公司造成损失的责任人，公司将结合制度，同时通过讨论会的形式对直接责任人作出解聘、换岗或经济处罚20-200元等考核决定。

（3）对此项工作中表现突出，控制效果明显的班（组）或个人，主管部门要及时发现，并及时上报公司进行嘉奖。

4、耐热菌控制

4.1控制思路

对成品中产生耐热菌是“一票否决制”；不要存在侥幸心理，认识站位要高。管理人员和相关岗位要充分认识产品质量的重要性，贯彻“清洗主导、预防为先，系统控制”的管控原则来实现产品微生物的控制。

（1）质管部负责制定TAB及酵母菌监控实施方案和细则并进行验证；确保结果准确性和稳定性；对在线结果及时向生产部和集团中化予以反馈，负责对监控方案细则的调整和完善。

（2）生产部严格执行TAB监控方案做好过程监控，发现纠正不符合。（3）主要是通过清洗和消毒的方法来解决污染源和防控污染途径，其主要在生产用水、超滤膜管破裂、超滤平衡罐、清汁罐,水罐、吸附、蒸发器、未彻底清洗的器具、设计不合理的设备死角、裂缝来控制。

（4）每天对清洗设备责任人、班长、理化检测人进行统计，对违规人员进行培训，不能胜任此工作者做调岗处理。4.2具体措施

生产线耐热菌的监控以清汁段为主，微生物检测使用过滤法以G板为主；由于微生物检测结果较为滞后，生产线首先要做好以下几点：

（1）做好车间SSOP、GMP的执行工作，防止因外来空气带入灰尘进入生产线，造成污染。（生产部负责）

（2）生产部定期对生产线各管道、阀门进行憋压试验，对有渗漏的设备及时恢复，防止交叉污染。（生产部负责）

（3）做好生产线的清洗、消毒与监督工作；使清洗、消毒的时间，清洗液温度，清洗碱液、杀菌液浓度处于受控状态。（质管部负责）

（4）做好自破碎段至包装段使用水源的监控工作（每次清洗进水后30分钟/次，运行12小时/次），防止生产线使用被污染的水源。（质管部负责）

（5）做好耐热菌的在线监控工作，超滤、吸附、清汁罐、蒸发器（开机30分钟/次，运行12小时/次）。（质管部负责）4.2.1 前处理控制点

（1）严格按照《苹果质量验收标准》对收购原料果质量进行控制，收购原料果尽量不带泥土、卸果时不落于地面，从源头上减少耐热菌的带入。（采供部、验质班负责）

（2）每班把配制的二氧化氯原液20000ppm加入加氯器中均匀滴入输果明渠，循环水浓度保持在20-50ppm，每4小时检测1次余氯含量。（前处理操作工负责）（3）控制提升坑循环水的液位，及时清理提升，有效保证每一级提升达到原料与水分离的效果。（前处理操作工负责）4.2.2前巴杀控制点

对前巴杀杀菌温度（100-115℃），降低物料带菌量。（生产部负责、工艺员监督）

4.2.3超滤控制点

（1）每24小时或设备运行中断时间超过4小时、爆膜时对超滤膜组件、超滤清汁平衡缸按照清洗计划落实清洗、消毒。

（2）按照检测计划对超滤前后进行耐热菌截留检测。（微生物化验员负责）（3）如果超滤检出则对前巴杀温度、浊汁带菌量进行检查、检测；对生产用水，超滤膜管、清汁指标加强监控。（工艺员负责）4.2.3 吸附控制点

（1）当超滤后检出耐热菌，吸附柱未检出时，吸附柱除严格按照清洗计划内相关内容执行外，需根据《工艺通知单》内相关内容，提高杀菌剂浓度及吸附柱

杀菌时间。（工艺员负责）

（2）杀菌剂必须自底进入，当杀菌剂将水自进料口顶出吸附柱时，测吸附柱进料口杀菌剂浓度，浓度达到要求后浸泡或循环并开始记时。（吸附操作工负责）4.2.4浓缩控制点

（1）及时检查真空泵运行状态，对存在的故障及时进行排除，防止真空泵漏真空，对果汁造成污染。（浓缩段操作工负责）

（2）清洗过程中，应将空压降至最低，碱洗或杀菌过程中，禁止加水，避免因加水造成清洗试浓度发生变化。（浓缩段操作工负责、工艺员监督）

（3）定期对板片及垫子进行检查，避免水与果汁交叉污染。（浓缩段操作工负责、工艺员监督）

（4）开机预热要保证到125℃，使蒸发系统开机水循环能够做到高温杀菌。（4）成品罐的使用应按照成品罐排列顺序进行使用；不应随意进料、压罐。（浓缩段操作工负责，工艺员监督）4.2.5包装控制点

（1）每次最多连续包装4个批次包装转入清洗。在杀菌结束，开始包装前对杀菌剂进行升温至98-100℃，热水对后巴杀菌器杀菌30min后进料，使用果汁顶水至合格糖度后开始包装。（包装段操作工负责、工艺员监督）

（2）批次罐、成品物料管道每次灌装结束后按照清洗计划内相关内容进行碱洗，灌装前30分钟进行杀菌，杀菌结束至使用时间间隔不超过1个小时。（包装段操作工负责、工艺员监督）4.2.6生产工艺管控

（1）生产加大管理力度，工艺要求重落实，生产组织要合理。水罐串用、杜绝水源、爆膜产生污染；频繁的开停机也是导致耐热菌产生原因。

（2）在消毒剂的选择和使用应注意：碱液的浓度、时间、温度，以及双氧水在酸性条件下为氧化作用、有杀菌能力，在碱性条件下则无杀菌能力。（3）清洗剂的量必须使用标准量添加。

（4）清洗时适当的流速是机械去除污垢的关键,同时也是清洗树脂时的重要参数，须将食品接触面洗干净才能保证清洗效果.（5）清洗最关键的是清洗液都必须接触到所有表面，将人孔打开，取样阀可以浸泡、可以用人工的方法对内表面消毒。清洗后主要检查阀门、人孔附近、搅拌器下、等喷淋无法喷到的地方或管道的清洗末端。（6）验证时感官和理化相结合，并辅以微生物法。

第四篇：收费服务质量指标考核办法

忻州公司收费服务质量指标考核办法(讨论稿)

为了进一步加强收费管理，提高优质文明服务能力，健全完善收费管理考核体系，全面落实公司精细化管理的要求，同时按照省局《关于印发<收费系统收发卡综合差错考核实施细则>等四个考核实施细则的通知》文件要求，针对收费站文明服务、环境卫生和通行质量指标实施量化考核。现结合公司实际，制定本办法。

一、指导思想

本着继续探索考核工作长效机制的态度，力戒考核中存在的形式主义倾向，保证考核工作真正落到实处，真正起到提高工作质量，促进管理工作的目的。完善收费管理绩效考核，通过量化考核的形式，有效地规范收费员言行及发挥人的主观能动性，从而提高收费工作质量，树立“窗口”形象。

二、组织机构

为了加强对收费站收费服务质量指标考核工作的组织领导，公司成立收费服务质量考核领导组（以下简称公司领导组）。组长：胡慧恩

副组长：顾文惠（常务）寇建国孙建勋

成员：郝俊文潘鹏飞石晋平齐东昀郭慧君各收费站站长及分管业务副站长

领导组下设办公室，办公室设在费收部办公室，由郭慧君同志兼任。

三、考核方式

1、文明服务考核、环境卫生考核采取现场检查、录像稽查、顾客调查反馈的形式进行考核；通行质量指标考核以省局公布考核数据为标准，结合核查分析进行考核。

2、公司定期或不定期公布忻州公司收费管理质量指标考核情况。按季度定期在次月上旬前公布考核结果；根据运营过程中的具体情况，不定期公布考核结果。

3、管理处根据《忻州公司收费管理质量指标综合考核办法》制定适合本单位的考核细则，对所辖收费站的文明服务情况、站区环境卫生、通行质量指标完成情况定期检查、考核，记录检查内容，考核结果按月上报费收部。

4、收费站根据细则具体实施，按月上报考核情况，管理处进行汇总、分析，稽查队对管理处和收费站的收费服务检查考核情况进行抽查复核、验证、反馈。

四、考核要求

1、管理处采取每周一汇总，每月一通报，每季一兑现的方式，对收费站服务质量考核考核结果进行排名，并结合每季度公司稽查通报进行奖惩兑现。

2、收费站提高录像抽查和后台数据查核频次，方便各收费站及时发现自身服务质量的不足，查缺补漏，进一步提高服务质量。

3、通行质量指标考核严格按照晋高管收字[2012]141号文

件相关要求执行，结合收费站实际情况，对收费人员的业务标准加强管理，及时对各项指标进行有效控制，将发卡差错率、车道开启率、放行速度、顾客满意度等指标量化分解，责任到人,设定上限值，定期按月进行总结分析。

4、服务质量考核与收费员岗位定级评定工作挂钩，每月对收费人员进行测评公示，实施奖惩。

5、四项通行质量指标：

①、收发卡综合差错考核指标：入口发卡差错率≤3.5/1000（公司指标），出口回控差错率≤3/10000，出口改正率98%，出口收费差错率≤2/10000。收费站对省局考核统计结果进行正确性查核后，公司费收部要求各站采取日报的形式，进行核查汇总，管理处二次核查后，于12日、22日、次月2日前上报，次日费收部进行汇总上报省局，并按比例进行核查。

②通行质量绩效考核指标：客车入口通行速度≤15秒/ 辆，客车出口通行速度≤30秒/辆，货车入口通行速度≤20秒/ 辆，货车出口通行速度≤45秒/辆。车辆平均放行速度考核指标分项（入口放行时间）：A，B型客车≤14秒、C、D型客车≤15秒、E、F、G型客车≤17秒；A，B型货车≤15秒、C、D型货车≤18秒、E、F、G型货车≤21秒；车辆平均放行速度考核指标分项（出口放行时间）：5～100元客车≤25秒、105～200元客车≤34秒、205～300元客车≤37秒、305～400元客车≤38秒、405元及以上客车≤45秒；5～100元货车≤35秒、105～200元货车≤46

秒、205～300元货车≤52秒、305～400元货车≤57秒、405元及以上货车≤65秒；收费站按月对车辆平均放行速度进行权重考核测评，由管理处进行汇总后，上报费收部。费收部根据测评情况进行抽查并按月进行通报。

③车道开启考核指标：车道开启率100%。对不符合晋高管收字[2012]141号文件有关车道报停条件的要求时，不允许收费站报停车道。

④客户满意度考核指标：收费站确保客户满意度测评设备能够正常使用，对损坏及故障设备进行及时维修。

五、考核细则（附表）

忻州公司收费人员服务质量考核细则

第五篇：单病种质量指标

【监测指标】

（一）急性〃心肌梗死（ICD-1O I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）AMI-l到达医院后使周阿司匹林（有禁忌者应给予氯毗格雷）的时间☆

阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。

AMI-2到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆

AML-2.1左心室功能评价：在病历记录中患者人院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括x线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数(LVEF)，并说明左（右）心室功能障碍程度。

AMI-2.2危险评分：STEMI危险评分方法。AMI-3实施再灌注治疗(仅适用于EMIST)☆

再灌注治疗适应证：仅限于心电图(ECG)有ST段抬高或左束支阻滞(LBBB)的AMI患者。AMI-3.1到医院后实施溶栓治疗的时间(有适应证，无禁忌证)来医院（急诊室）至溶栓的时间在(door-to-needletime<30')30分钟以内。

AMI-3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。

AMI-4到达医院后使用首剂β一受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间☆

β受体阻滞剂通过减慢心率,降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

AMI-5住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者）☆

未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。

AMI-6住院期间血脂评价对心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL—C(≥l00mg/dL)升高的患者应进行降脂治疗。

AMl-7出院时继续使用阿司匹林、β一受体阻滞剂、ACEI／ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）☆

未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。AMI-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机戒烟健康辅导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。

AMI-9患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用，出院时情况。AMI-10患者对服务满意度评价结果

（二）急性心力衰竭（ICD一10I05一I09，Ill—I13，I20一I25，伴+I50）FH-l到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆

左心室功能评价：在病历记录中患者人院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估，包括：x线胸片与超声心动图评价在左心室内径和射血分数(LVEF)，并说明左（右）心室功能障碍程度。

心功能评估；实施NYHA心功能分级或6分钟步行试验。

HF-2到达医院后使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张索Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的时间（有适应证，无禁忌证者）☆

能使心力衰竭病死率降低25%～30%．

HF-3出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拈抗剂ARB)ACE/ARBs。☆

能使心力衰竭病死率降低。

HF-4住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机积极治疗基础心脏病及瓣膜病（包括介人治疗、外科手术）建议；实施控制危险因素的指导；戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等宣教指导有记录。HF-5患者住院天数与住院费用。

患者住院天数与住院费用，出院时情况。HF-6患者对服务满意度评价结果

（三）A、社区获得性肺炎——住院、成人（ICD-1OJl3-Jl5，Jl8.1）

CAP-l到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ICU标准）与病情严重程度评估（严重指数PSI评分，或CURBC-66评分）。CAP-2重症患者、人住ICU患者实施氧合评估的时间☆

低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。CAP-3重症患者、人住ICU患者实施病原学检查的时间☆

危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提供重要的微生物学信息，帮助选择适当的抗菌药物，降低患者病死率。

CAP-4起始抗菌药物种类（经验性用药）选择☆

免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符台指南要求。

CAP-5人院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间☆抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后4小时内使用，以提高疗教，降低病死率，缩短住院时间。CAP-6初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间初始治疗72小时无效定义为：症状无改善或一度改善又恶化。对于这种患者，要重复病原学（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查），审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。

CAP-7抗菌药物（输注、或注射）使用天数要符合指南要求。

CAP-8住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机吸烟的肺炎患者在住院期间要接受健康教育与咨询。CAP-9患者住院天数与住院费用。

患者住院天数与住院费用，出院时情况。CAP-1O患者对服务满意度评价结果

B社区获得性肺炎——住院儿童（ICD-l0Jl3-Jl5，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）

1.住院时病情严重程度评估。2.氧合评估。3.病原学检测。☆ 4.抗菌药物使用时机。☆ 5.起始抗菌药物选择符合规范。☆ 6.住院72小时病情严重程度再评估。7.抗菌药物疗程（天数）。8.符合出院标准及时出院。

9.疗效、住院天数、住院费用（元）。

（四）脑梗死（ICD-1O）STK-l到院后接诊流程：

到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。患者最佳接诊流程，是在到达医院急诊15分钟内获得，由神经内科专业医师或具有神经系统功能评估技能的急诊医师提供的神经系统功能评估；在医嘱下达后的45分钟内获得神经影像（头部CT）、临床实验室（血常规、凝血功能、血生化、电解质）、ECC和胸部X线检查的结果，即患者在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于60分钟。

STK-2到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间。☆所有无禁忌证脑梗死患者，在人院48小时内服用阿司匹林（有禁忌证者使用氯吡格雷）STK-3到院后实施吞咽困难评价的时间☆

吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因素，在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价。

STK-4到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间在住 院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDLC(≥1OOmg/dL)升高的患者应进行降脂治疗。

STK-5预防深静脉血栓的时间☆

不能下床活动的患者在人院2天后应给予预防辣静脉血栓的措施。

STK-6康复评价与实施的时间无禁忌证者都需进行康复评价与康复训练，是促进功能康复的重要手段。

STK-7出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷☆

如无禁忌证应继续予阿司匹林或氯吡格雷进行二级预防。

STK-8住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机对住院期间所有患者都需进行戒烟或者进行戒烟辅导；卒中教育与培训，控制危险因素，同样还应包括来自 家庭成员、陪护人员的教育与培训。

STK-9患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用，出院时情况。STK-1O患者对服务满意度评价结果

（五）剖宫产ICD-9-CM-3：74.1．

CS-l实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指证。☆

CS-l.1剖官产指征a、符合医学指征：骨盆及软产道异常、胎儿因索、羊水过少、头盆不称、高龄初产妇、胎儿窘迫、孕妇有严重疾病、其他（列出相关的ICD-1O编码与疾病名称）b、孕妇及家属、授权委托人要求。

CS-l.2Apgar评分：胎儿娩出Apgar评分的分值：是评价胎儿的重要指标，无窒息8-1O分，分轻度窒息4—7分，重度窒息0-3分。CS-2预防性抗菌药物选择与应用时机。☆ CS-2.l术前预防性抗菌药物的种类选择。

挥期剖官产围手术期预防性应用抗生素首选一代头孢菌素类药物；若存在感染高危因素如胎膜早破、产前出血等妊娠并发症或临产后剖官产可选择第一代或第二代头孢菌素加甲硝唑或单用头孢西丁。

CS2.2在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗苗药物。

预防用药应在断脐后给予，抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4h。CS-2.3手术超过三小时加用抗菌药物一次。

若手术时间≥3h，或失血量≥1500mL，应加用一次抗菌药物。CS-2.4术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

一般应短程预防用药，手术当天用药结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内可再用1-3次，特殊情况（病程有记录）可延长至72小时。CS-3.再次手术指证。

剖宫产术后常见二次手术原因多为产后出血，子宫切口出血，盆腔脏器损伤及肠梗阻等。CS-4．评估产后出血量。

胎儿娩出后24小时内出血量超过500mL为产后出血。剖宫产产后出血原因包括子宫收缩乏力、胎盘因素、子宫切口裂伤及血管损伤、凝血功能障碍等，是我国孕产妇死亡的主要原因。

CS-5.手术后并发症（包括新生儿）。☆

(l)产妇的并发症：产后出血、产褥期感染、羊水栓塞、栓塞病、子宫内膜异位症、腹部切口感染、子宫切口裂开、其它并发症。

(2)新生儿并发症：新生儿损伤、医源性早产、新生儿黄疽、肺透明膜病变、其它并发症。CS-6.为患者提供剖官产术的健康教育，剖宫产术的健康教育：母乳喂养指导、预防呼吸道及肺部感染、预防褥疮、预防尿路感染、预防肠粘连及下肢静脉血栓、出院康复指导。CS-7.切口愈合：Ⅱ/甲。CS-8.术后7天内出院。CS-9.住院费用。

CS-10.患者对服务满意程度评价。

请剖官产出院患者在办理完出院手续之后，填写服务满意程度调查表、或由专人在出院后一周内进行电话随访。

（六）围术期预防感染(PIP)PIP-l手术前预防性抗菌药物选用符台规范要求。☆

按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、抗菌药物临床应用指导原则》、《普通外科I类（清洁）切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》和《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》的要求，首选使用“

一、二代头孢菌素”作为预防性用药。若使用其他类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指征的记录。PIP-2预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用☆

按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，预防性抗菌药物在手术前0.5～2小时内开始使用，即是指抗菌药物进入手术患者体内的时间至手术切皮时间。若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前2小时。

PIP-3手术超过三小刚或失血量大于l5OOml.术中可给予第二剂。

按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则*的要求，手术时间超过3小时或双侧关节同时手术，或术中出血量超过1500ml者，术中应追加1剂，以维持血药浓度。

PIP-4择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。☆

按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗菌药物使用；心脏外科、脑外科、骨关节臵换等深部大型手术在手术结束后8～72小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。

PIP-5手术野皮肤准备与手术切口愈合选择适宜的手术野皮肤准备，是预防术后感染的重要措施之一，根据手术的种类选择适宜的手术野皮肤准备方式甚为重要，但应避免对皮肤造成损害，而增加发生感染的机会。目前在临床上，常用的方法有：①传统的剃刀手工刮 毛；②电动剃刀剪毛，③仅做皮肤清洁；④脱毛剂；⑤清洁+刮毛+无菌巾包裹；⑥不做手术野皮肤准备；⑦其他方式。

适用手术与操作 ICD-9-CM-3编码： 1.甲状腺切陈术ICD-9-CM-3: 06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。

3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

4.剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53．0；53.1。6.阑尾切陈术ICD-9-CM-3：47.0。7.乳腺手术ICD-9-CM-3：。

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