第一篇：直肠癌手术中输尿管损伤的预防
直肠癌手术中输尿管损伤的预防措施
直肠因其位于狭小的盆腔内及与泌尿生殖器官相毗邻的特殊解剖学特点.在直肠癌晚期患者手术中容易出现输尿管损伤。输尿管损伤有解剖、技术或没备等主观及客观方而的原因，如术中及时发现、妥善处理，则预后较好：如若发现较晚，往往造成患者术后高热、寒战、腹胀、腰部包块、压痛和肌紧张.严重者可导致输尿管狭窄、尿瘘、感染性休克和患侧肾功能衰减。现结合我们临床上出现的部分输尿管损伤病例，谈谈医源性输尿管损伤的发生原因及预防措施。
一、医源性输尿管损伤的发生率
单纯的外源性输尿管创伤很少见。二战期间，美国军人单纯性输尿管创伤仅有24例报道。输尿管创伤多为医源性，大多发生于外科手术操作中，尤其是盆腔和腹膜后的手术。在妇产科手术中，输尿管损伤的发生率为0.5%-1.5%；腹膜间位的结肠切除术中其发生率为0.3%～5.7%：泌尿科的手术尤其足输尿管周围的操作中，其发生率高达21%。在开放手术中，至少有1/3的输尿管损伤病例会在术中被发现并得以及时处理。腹腔镜等微创技术所致的输尿管损伤不易在术中及时发现，常致术后出现发热、腰痛等症状时才可能考虑。在20世纪80年代初期，几乎没有输尿管损伤的报道，而5年后，随着腹腔镜技术的发展，其发生率上升至25%。
二、术中输尿管损伤的原因与种类
输尿管是一对细长的肌性管道（为平滑肌），位于腹膜后.全长20-30 cm，管径0.5～0.7 cm，分为腹段、盆段和壁内段。输尿管损伤多见于腹、盆段，左侧多于右侧，原因与其解剖特点密切相关：右输尿管腹段前面有右结肠血管、回结肠血管和右生殖血管跨过：左输尿管前面有左结肠血管、乙状结肠血管及左生殖血管跨过，肠系膜下动脉则在其内侧与之平行下降进入骨盆：进入骨盆后.男性盆段输尿管向下沿直肠的前侧壁与膀胱后壁之间走行，贴近直肠侧韧带，女性输尿管经子宫颈外侧、从子宫动脉后下方绕过，故盆段输尿管损伤男性多于女性。
局部进展期直肠癌常侵犯浆膜或纤维膜外组织，与输尿管粘连，或推移挤压使输尿管移位迂曲甚至直接侵犯、包绕输尿管：行术前放化疗后，局部组织水肿粘连、瘢痕增生，可能使手术界限更加模糊不清，增加医源性输尿管损伤的概率，二次手术病例难度史大：术后复发的直肠癌，由于失去正常局部解剖关系，输尿管大多被包绕于其他组织中：上述困难可能使术者放弃切除肿瘤，而改行生存机会更小的姑息性结肠造口术。事实上，局部进展期直肠癌虽然局部病变广泛.但肿瘤可较长时间浸润盆内脏器或组织而不发生远处转移，因此，专家们多主张行扩大切除手术。如此观点再加上当前腹腔镜的使用，势必增加输尿管损伤的概率。输尿管损伤的类型包括挫伤、钳夹伤、结扎伤、穿孔、电刀烧伤、贯通伤、撕裂、离断或切开伤、扭曲牵拉成锐角以及缺血性坏死等。损伤部位主要在输尿管下段。具体损伤原因主要有以下几点：（1）术者对输尿管与周围解剖关系不熟悉；（2）输尿管受盆腔肿瘤推移变位、或侵犯输尿管、或因炎性粘连致解剖关系不清；（3）手术野部位较深或麻醉不满意.显露困难；（4）因局部出血而慌忙止血，造成大块组织被钳夹、切断或结扎而致输尿管损伤；（5）输尿管游离较长，易造成输尿管缺血性坏死；（6）术者电刀使用不当造成输尿管局部热损伤；（7）术者经验不足、或手术操作不规范或过度自信、盲目求快。
三、术中输尿管损伤风险的评估
对于局部进展期直肠癌，应充分认识术中输尿管损伤的风险，术前应常规行盆腔CT、双肾B超或静脉肾盂造影等检查，以评估输尿管受累的程度。笔者认为，如CT显不肿瘤与盆壁界限不清，B超或静脉肾盂造影提示肾盂、上段输尿管扩张和（或）输尿管下段移位、狭窄者，均应视为输尿管受累的高危征象：直肠癌术后复发或者盆腔内较大肿瘤病例、妇科肿瘤术后的盆腔复发病例和盆腔有过肿瘤放射治疗病史者均应为高危病例。应借鉴妇科手术预防输尿管损伤的经验，麻醉后经膀胱镜留置输尿管导管，术中可作指引。
四、输尿管损伤的判定及处理
1.术中输尿管损伤的判定及处理：大多数输尿管损伤术中不易被发现，仅20%～30%的输尿管损伤在手术中被发现。若术中怀疑可能有输尿管损伤、或术后1～3 d会阴部引流或腹腔引流管出现清亮或淡红色稍浑浊的液体，且引流量较大并伴有异味，则应考虑有尿漏可能。
目前，对术中和早期发现的输尿管损伤都主张行一期修复。应切开膀胱行输尿管插管检查。对输尿管裂口，可行修补术，内置双J支架管自膀胱引出：对输尿管误扎，应拆除缝线，内置双J支架管：对输尿管完全切断，损伤位置在输尿管膀胱连接处5 cm以上时，应施行输尿管端端吻合术.位置在5 cm以下时，应施行输尿管膀胱吻合术.需要双J管做内支架引流。电凝伤可能会出现术后的输尿管狭窄或坏死，应切除受损伤部分，行端一端吻合：对输尿管游离过长、怀疑有输尿管漏的可能时，应考虑留置双J支架管2-4周，可保持尿液引流通畅，预防吻合口狭窄。因会阴部创口常在1个半月至2个月后基本愈合，建议支架管在1个半月至2个月后拔除，否则可能导致输尿管狭窄。
2.术后输尿管损伤的判定及处理：术后输尿管损伤的诊断可根据患者在术后出现不明原因腹胀、腰腹痛、发热、血尿、腹腔积液或腹膜后包裹性积液等症状，B超、肾图及静脉肾盂造影可为诊断提供帮助，有时为明确诊断，还可行输尿管逆行插管造影、CT或MRI检查。腹腔镜手术损伤输尿管的术中表现以及术后延迟诊断的诊断依据与开放手术类似。
一般情况下，输尿管损伤的术后确诊时间为4～25 d。对于术后延迟诊断的输尿管损伤.如术后2周内发现者，我们认为应积极修复：如损伤已超过2周，但缺损不重，亦可试行输尿管镜下放置引流（双J）管。文献报道，输尿管支架在输尿管损伤的治疗中并非很有效。如微创治疗内支架引流失败，则行传统的手术修复。Oh等报道，输尿管支架不仅未能减轻尿性囊肿，而且一旦除去支架管，仍会出现输尿管狭窄。对于患者一般情况差、发热、局部组织炎性反应重、有脓性分泌物、腰痛等梗阻症状以及尿瘘时间长、腹膜后有尿性囊肿等，宜先行尿液转流（手术或穿刺肾造瘘）及尿囊肿的引流，3个月后再行输尿管修复术，这样既可保护肾功能、又可减少并发症发生率。
五、术中输尿管损伤的预防
根据我们团队处理结直肠外科手术中出现输尿管损伤的经验体会，归纳一下结直肠外科手术中输尿管损伤的预防措施。
1.“冷热兵器”的辩证使用：解剖游离输尿管时，尤其遇到输尿管与肿瘤组织十分密切时.建议使用解剖剪刀（冷兵器）解剖，因为目前，电刀产生的热量还无法量化，而用电刀进行止血或者离时可产生热损伤，易导致输尿管狭窄或迟发漏一
我们有1例行腹会阴联合切除术的患者，在游离输尿管过程中发生输尿管出血，予以电刀止血.患者在术后7 d发现有漏尿。所以，术中发现或者可疑电损伤时，不要有侥幸心理，应高度重视，切除受损伤部分组织、行端端吻合。
2.充分评价输尿管损伤的高危因素：一般情况下，局部晚期和肿瘤复发者，尤其是术后补充放疗者，都应视为输尿管损伤的高危病例。在这些患者中，输尿管与盆腔组织广泛粘连.特别是术后补充放疗的患者，粘连带常呈僵硬样改变，分离时极易造成损伤。这类患者的手术，应由手术经验丰富的高年资医生完成，因其扎实的解剖学基础和丰富的临床经验对预防输尿管损伤尤为重要。术前应常规行静脉肾盂造影及CT检查，借此了解输尿管解剖走行及双肾功能。
文献报道，用双J输尿管支架管于盆腔复杂手术中，可明显提高输尿管的辨别率，减少输尿管的误伤。我科有2例直肠癌复发病例，术前在膀胱镜下置双J输尿管支架管，效果理想。因此，预计手术较为困难时，可于术前通过膀胱镜安放双J支架管，以帮助术中辨认输尿管。若发现输尿管同导管分离，则表明输尿管已被损伤，此法大大降低了操作的盲目性，对预防输尿管损伤有较好的警示作用。
3.术中预防输尿管损伤的操作要点：行盆腔手术时，术者不能盲目自大，始终要有保护输尿管和避免损伤输尿管的意识。由于输尿管盆段被粘连组织或癌组织所包裹.不易分离，因此，术中应先显露两侧输尿管。首先显露输尿管腰段.即在双侧髂总动脉上方显示输尿管，找到双J输尿管支架管后，顺着导管向下方分离周围组织。游离输尿管时，应尽量保护其血供，防止影响输尿管血运。手术者在游离输尿管、尤其在分离直肠侧韧带时，要有足够耐心，每次不要钳夹太多组织，以防误夹输尿管，导致输尿管缺血坏死.形成输尿管瘘。
当病灶与前列腺、盆侧壁癌件粘连时，因直肠前壁游离较困难.医生在会阴部操作时，有时将输尿管下段及膀胱与直肠一起拉出去，从而易损伤输尿管下段膀胱结合部。若会阴及腹部操作同时进行.损伤输尿管的概率要比单独进行操作时高。因此，腹部操作应进行至肛提肌平面，直肠前壁应充分游离，完全显露双侧输尿管，并加以保护。若无法分离粘连则以电刀行瘤体内锐性切除，待直肠完全切除后，由会阴部操作医生对可能的残瘤灶追加切除，并以电灼反复处理。应尽量避免由会阴部操作医生来分离肛提肌上方组织。盆腔出血较多时不能盲目结扎，应明确解剖关系后再彻底结扎止血，如在输尿管走行区结扎、缝扎时，关腹前应检查输尿管有无被结扎。
综合以往的报道及笔者的经验，术中输尿管损伤最好的预防措施是：（1）术者要熟悉输尿管的正常解剖以及在病理情况下辨认迂曲变形的输尿管，建立立体的解剖思维模式；（2）术前应常规行盆腔CT、双肾B超、静脉肾盂造影检查，以评估输尿管受累的程度；（3）术中怀疑有输尿管损伤时，应尽快证实或排除，以期尽早采取对策：而对于怀疑输尿管受累者，手术开始时就应经膀胱镜留置输尿管导管，术中采用综合防治措施，必要时联合切除输尿管的受侵段并一期修复，提高肿瘤切除率。
第二篇：体育教学中如何预防运动损伤
体育教学中如何预防运动损伤
对在校的学生来说，体育课也许是他们最主要的运动时间。由于缺乏对体育基本知识的了解，因此，他们在参加体育运动时容易导致身体的一些部位受到损伤，严重者甚至导致终身遗憾。
教师在教会学生运动知识和技能的同时,更要教会学生在运动中保护自己,预防运动损伤。如何教导学生保护自己预防运动损伤,笔者根据几年教学经验提出以下几点看法。
一、加强思想教育
在体育教学中,很多学生上课前无心听教师讲的安全措施，练习时往往由于技术较复杂或难度较大而造成损伤。教师平时应加强安全教育，克服麻痹思想，认真贯彻以预防为主的方针。长期给学生灌输安全意识问题，这样才能保证学生形成练习时集中精力、注意安全的意识，并使之强化，从而避免不必要的运动损伤。在上课过程中,对于一些安全上的隐患应及时地让学生知道。在课前的热身运动中,一般学生会对其产生一些不理解,为什么每次都要做这些无聊的事,这时就应该讲解热身运动的重要性,在其中插入一些预防运动创伤的知识。在遇到下雨等上室内课的时候也应该经常讲解发生运动受伤后正确的急救方法,以及预防措施。结合学生、学校的实际,运用各种途径、方法大力开展学生安全教育。
二、建立学生健康档案,及时掌握学生状况
教师要首先了解学生的身体健康状况,学生病史状况,以便确定参加锻炼的禁忌症,掌握哪些学生不能进行剧烈运动等第一手资料,以便在教学中注意这些学生,以免发生意外。例如,患心脏、肾脏病者不宜参加剧烈体育锻炼,如比赛、快跑等。
特别是对于一些性格内向或缺乏语言表达能力,不适合此运动,身体不适但碍于“面子”不愿告诉老师的学生,在教学中教师要特别注意观察学生的身体情况,面部表情,必要时进行劝导,要及时和这些学生沟通或者通过家长的反映,进行辅导,以免发生意外。这类学生我就碰到过,她原来身体健康,在课前也没有告诉她身体不适,但在练习中发生了意外,下课后她才告诉我她近来身体一直不适,但碍于“面子”就没有告诉我,教育后她也知道自己的错。但从这件事后,我就对每个学生的身体状况都进行了解掌握,再也没有出现过同类问题。
三、认真做好准备活动
准备活动的目的就是使人体由相对安静状态过渡到紧张活动状态,使身体器官和肌肉组织能够达到锻炼的基本要求。准备活动的内容要根据锻炼内容或比赛项目而定,既有一般性又有专门性准备活动,对运动中负担较大和易伤部位要特别做好准备活动。准备活动要根据学生特点,气象条件和锻炼或比赛情况而定。一般兴奋性低,锻炼者水平较高,运动时间短的项目或天气寒冷等,准备活动强度可稍大,时间稍长。相反锻炼者基础差,运动时间长或天气炎热,准备活动的强度宜小,时间可短些。总之,准备活动以身体感到发热,微微出汗为宜。
四、合理安排教学内容,关注学生异常
准备教学内容要合理,难度要适中,合适的难度会激发学生的练习热情,有利于他们身体素质的发展、意志品质的培养。难度过大,学生练习没激情;难度过大,学生没信心,易受伤。所以内容准备要根据实际,科学合理安排。
教学中科学合理的教学方法和组织管理是预防运动损伤的主要手段。枯燥单一的教学方法会引起学生厌学心理,容易引起意外事故;不合理的组织更是引起以外事故的主要原因之一。如练习前抛实心球时,学生间距不够或不在口令下统一进行,很容易发生事故。
学生之间有较大差异,教师不要统一要求。有些动作也许对于一些体育有专长的人来说很容易,但是对于体质相对较弱的学生来说就很难,不安全的因素就多了一分。这时就要求教师个别对待,在教学目标与要求方面应有所不同,采取合理有效的组织方法带领学生学习和体验,更要密切注意学生在学习过程中的表现,如学生面红耳赤,大口喘气,满头大汗,说明运动负荷大了,应立即调节,采取减少练习次数,降低练习强度,缩短练习时间和距离等措施。如个别学生面色发白,虚汗满面,走路摇晃,说明他体力不支,应让其休息,并注意观察他的变化;在上下午的最后一节课,特别应注意学生的身体变化,此时学生大都是腹空肚饿,精力体力均不充沛了,所以要控制运动总量。所以,科学合理的教学方法和组织管理是保证教学正常安全进行的重要手段。
五、即时有效的放松整理。
锻炼后，要注意做好整理、放松活动，及时消除疲劳；进行自我或相互按摩。注意保暖防止风寒侵袭；更不能用冷水浴，用温水浸泡，有益于消除运动疲劳。如发现身体异常，立即报告并尽快去医院治疗。这样有利于促进身体的恢复，以便迅速投入到学习生活中去。
六、课前要检查场地器材
场地是一堂实践课进行的必要条件。在教学和组织比赛时要特别注意场地是否平整，及时清除小石块，防止绊脚引起不必要的伤害事故的发生。还有跳远时沙坑没有平整好或沙子过少或者沙坑中有同学玩耍时留下的砖头和石块等都有可能造成损伤,等等。
上课前老师要检查场地器材，特别是要检查器材的摆放是否合适，例如：跑的项目中最好不用球作标志物，尤其往返跑和蛇形跑等，若用球作标志物一旦学生无意触及它，它容易滚动而离开原有位置，可能让学生绊脚，更甚者脚踩球造成严重的伤害事故的发生。此外在投掷课后不宜将危险器材如铅球、铁饼、标枪等随意摆放在操场上，以免在无人看管的情况下，学生因好玩致使人身伤害。
在体育教学中运动损伤时常出现，为此平时要以加强体育保健知识的教育，增加学生自我保护的意识，提高遵守体育卫生要求的自觉性，教师要认真做好运动场器械设备的管理，从而使体育教学中的损伤减少，让体育的真正作用得到发挥。
第三篇：管状吻合器在中低位直肠癌保肛手术中的应用(40例报告)
管状吻合器在中低位直肠癌保肛手术中的应用(40例报告)【关键词】 直肠癌
摘 要 目的：探讨管状吻合器在保肛手术中的应用优势及术中应注意的问题。方法：应用管状吻合器施行保肛手术40例。结果：手术操作简单，无手术死亡，无术后吻合口漏，无术后排便功能障碍。结论：管状吻合器的应用可简化手术操作，降低手术并发症，但应慎重选择病例，同时应注意以下几点：①保证吻合口良好血供；②保证吻合口无张力；③尽量清除直肠残端周围组织；④调整钉座与钉架的距离；⑤吻合器杆向腹侧摧顶的力量不宜过大；⑥检查切除圈是否完整；⑦放置有效的盆腔引流。
关键词 管状吻合器;直肠癌;保肛手术
临床资料
1．1 一般情况 40例中，男22例，女18例，年龄30~80 a。Duckes分期：A期2例，B期23例，C期13例，D期2例。距肛门6~9 cm 39例，距肛门5 cm以下1例。
1．2 手术方法 全部病例均应用管状吻合器行低位直肠前切除术。截石位，腹部手术切除直肠癌肿及周围淋巴脂肪组织同Miles手术。应用荷包缝合器或直线型切割缝合器在肿瘤下方约3cm处缝合关闭肠管并切除标本，远端直肠应用生理盐水冲洗，然后应用管状吻合器行结肠直肠端端吻合。
1．3 结果 40例结肠直肠吻合39例一次成功，1例首次吻合不满意再次钉合成功，切除圈均完整，无手术死亡，无术后吻合口漏，无术后排尿功能障碍。术后吻合口狭窄1例，经扩肛保守治疗治愈。术后1例习惯性便秘，其余排便功能良好。术后随访1~5年40例均未见吻合口局部复发。
讨论
2．1 管状吻合器的应用优势 管状吻合器的应用，使结直肠吻合比传统的手法缝合更快捷、安全可靠。每当患者肥胖、骨盆狭窄或直肠残端过短而回缩盆腔深部时，手法缝合操作将十分困难，有时几乎不可能。而管状吻合器配合荷包缝合器或直线型切割缝合器的应用，克服了以上缺点，使手术操作简单、方便，大大提高了直肠低位前切除的成功率，同时还可明显降低术后吻合口漏的发生率。国内文献报告应用吻合器吻合口漏的发生率为2.5%~3.4%［1］。本组40例无1例吻合口漏的发生。远较手法缝合法的10%为低。管状吻合器的应用，使既往不能施行直肠低位前切除的部分患者得以施行。在根治疾病的同时使患者免受人工肛门的痛苦，大大提高了患者的生存质量。
2．2 手术相关问题的探讨
2.2.1 病例的选择 直肠癌的淋巴转移是上行的，癌肿下切缘切除肠壁2~3 cm已基本足够，大多数直肠癌为局限性分化型腺癌。资料显示，保肛手术在肿瘤控制、术后局部复发、并发症发生率及5年生存率与Miles手术基本相同［2］。本组40例病人术后随访1~5 a未见局部复发和死亡病例，疗效确切，因而选择部分中低位直肠癌进行直肠低前位切除是有理论依据的。但对于直肠癌的治疗，首先应考虑的是根治性，其次才是保肛功能。既往的观点是能否实行保肛术，而今的观点是应不应该行保肛术［3］。恰当地选择病例是保肛手术的关键。我们认为，要应用吻合器施行Dixons手术，病例的选择应参考下列条件：①肿瘤距肛缘至少5~6 cm，否则吻合难于进行，且术后排便功能障碍。本组1例低于5 cm，术后长期便秘。②癌灶最好在肠壁内。③癌侵犯肠管周径不大于1/2，且分化程度较好。④如远处转移，即使行Miles手术也难于根治，也可切除癌灶保留肛门，近期疗效较好，提高患者生存质量。
2.2.2 术中应注意的问题 应用管状吻合器行Dixons手术，其手术的并发症与传统手法缝合相同，主要为漏及狭窄。造成吻合口漏的原因有两种，其一同传统手法缝合相同，其中吻合口的血运、张力和肠管的清洁程度等原因仍是主要因素。在直肠癌手术中，一方面要求切除足够的肠系膜及肠管，另一方面在病情允许时又要尽量恢复肠管的连续性，为照顾后者而牺牲前者是错误的，而不顾吻合口张力偏大勉强进行结肠直肠吻合则是危险的。正确的方法是尽量游离近端结肠，甚至不惜延长切口游离降结肠和结肠脾曲。吻合口张力偏大产生的危害除了造成吻合口肠壁的慢性撕裂外，同时也会因肠系膜血管受牵拉而影响血流，导致血液供应障碍，最终导致吻合口漏的发生。其二与器械操作有关，吻合口切割圈不完整或中断可能也是造成吻合口漏的原因之一。国内邱忠辉等报告应用吻合器技术治疗直肠癌120例中，有6例发现直肠切割圈不完整，虽经修补，但其中1例仍发生吻合口漏。造成切割圈不完整的原因可能是在靠拢对合两端时，术者用吻合器杆向腹侧推顶的力量偏大，使吻合器前端钉合圈内的肠壁平滑肌受到过度牵伸后变薄，甚至断裂，因此在吻合切割后肌肉收缩，导致切割不完整，而最终导致吻合口漏的发生。另外，直肠残端周围组织残留过多，致使吻合时钉合不满意，也是造成吻合口漏的原因。因此，我们认为，防止吻合口漏，术中应注意以下几点：①保证吻合口肠管良好的血供。②保证吻合口无张力。③尽量清除直肠残端周围组织。④适当调节钉座与钉架的距离。⑤吻合器杆向腹侧推顶直肠闭合端的力量不宜过大。⑥吻合后检查切除圈是否完整。⑦正确放置引流管并保持有效的引流。
(1广州市红十字会医院普外科，广东 广州 510220； 2.广东药学院外科教研室）
第四篇：中国结直肠癌预防共识意见(2016年,上海)
中国结直肠癌预防共识意见（2016年，上海）
中华医学会消化病学分会 中华医学会消化病学分会肿瘤协作组
摘自：中华消化杂志2016年11月第36卷第11期 ChinaJ Dig，Novermber 2016，Vol，36，NO.11 P721～P733 不论是遗传性（约占5%）还是散发性结直肠癌（或称大肠癌，colorectalcancer），环境因素均是影响其发生和进展的重要因素。因为散发性结直肠癌发生的途径大致分为腺瘤（adenoma）→腺癌途径（含锯齿状腺瘤引起的锯齿状途径）、炎→癌途径和De Novo途径3种，故结直肠癌的主要癌前疾病是腺瘤（占全部结直肠癌癌前疾病的85%～90%，甚至更高）和UC等IBD。尽管结直肠可发生间质瘤和神经内分泌肿瘤等，但临床上通常将结直肠癌和腺瘤统称为结直肠肿瘤。多数结直肠癌确诊时已届中晚期，疗效不佳，故结直肠癌的早期发现和尽早预防至关重要。有鉴于此，应重视结直肠癌的预防。结直肠癌的预防又包括对于前述癌前疾病的预防和治疗，即结直肠腺瘤（colorectal adenoma，CRA）的一级预防（预防CRA的发生）和二级预防［腺瘤摘除后预防再发（或称复发，recurrence）或恶变］。上述两者应该都归属于结直肠癌的一级预防。对于结直肠癌的二级预防，应包括早期结直肠癌的内镜下处理和内镜随访以防止复发。70%的散发性结直肠癌与生活习惯有关［1］，且66%～78%的结直肠癌可以通过健康的生活习惯避免［2］。内镜下摘除腺瘤可预防75%的结直肠癌［3］，但摘除后的再发率高［4-6］，仍需要预防。不论是通过改善饮食等生活习惯，还是应用药物预防腺瘤的初次发生或摘除后再发，以及预防IBD的癌变，均属于广义的针对结直肠癌的化学预防，是本共识意见所涉及的内容。综合预防的其他内容包括筛查、内镜下摘除腺瘤等则请参见中华医学会消化内镜学分会消化系早癌内镜诊断与治疗协作组、中华医学会消化病学分会消化道肿瘤协作组、中华医学会消化内镜学分会肠道学组和中华医学会消化病学分会消化病理协作组于2014年联合颁布
［7］的《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见（2014年，重庆）》。
本共识意见是在2011年10月由中华医学会消化病学分会颁布的《中国结直
［8-9］肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见》中的综合预防部分内容的基础上，综合了近５年国际和国内相关研究的新进展而形成的。由中华医学会消化病学分会肿瘤协作组主办，上海交通大学医学院附属仁济医院消化学科暨上海市消化疾病研究所承办的《中国结直肠癌 预防共识意见（2016年，上海）》研讨会于2016年5月8日在上海召开。
本共识意见包含32项条款，由中华医学会消化病学分会肿瘤协作组的主要专家撰写草稿；会前由来自全国各地的消化病学专家对共识意见草案进行了反复的讨论和修改，会议期间首先听取了撰写小组专家针对每一项条款的陈述，在充 分讨论后以无记名投票形式通过了本共识意见。条款的循证医学等级和表决等级参见表1。每一项条款投票意见A或B者超过80%被视为通过；相反，则全体成员再次讨论，若第2次投票仍未达到前述通过所需要求，则当场修改后进行第3次投票，确定接受或者放弃该条款。
散发性CRA的一级预防
１．高膳食纤维可能降低结直肠癌的患病风险。
证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为96.29%。
一项纳入20项研究共10948例CRA患者的Meta分析发现，高膳食纤维摄入与CRA的发生呈负相关，高膳食纤维摄入组与低摄入组相比，相对危险度
［10］（relative risk，RR）为0.72（95%CI 0.63～0.83）。进一步亚组分析发现，高水果纤维摄入对CRA发生的RR为0.84（95%CI 0.76～0.94），高蔬菜纤维为0.93（95%CI 0.84～1.04），高谷物纤维为0.76（95%CI 0.62～0.92）。此后，有研究者对欧洲多个国家和地区进行欧洲癌症与营养的前瞻性调查（EuropeanProspective Investigation into Cancerand Nutrition，EPIC）队列研究展开分析，2003年的分析结果发现膳食纤维摄入量最高组与摄入量最低组
［11］相比，结直肠癌的RR为0.58（95%CI 0.41～0.85）；而Murphy等［12］在2012年再次综合了EPIC的研究数据，亦得到了类似的结论。
需要注意的是，蔬菜作为膳食纤维的重要来源之一，其摄入量与结直肠癌风险的相关性并不十分显著。然而十字花科类食物的摄入量与结直肠癌风险呈显著负相关［14］。
２．减少红肉和加工肉类的摄入可能降低结直肠癌患病风险。证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为89.74%。
目前涉及肉类和肉制品与结直肠癌发病风险的研究多以队列研究和病例对照研究为主，尚缺乏随机对照的前瞻性干预研究。现有文献大多支持红肉（指牛肉、羊肉、猪肉等哺乳动物的肌肉组织）和加工肉类（腌制、熏烤、煎炸等肉类食品）的摄入量与结直肠癌的高风险相关。Larsson和Wolk［15］对2006年之前的部分前瞻性研究进行了Meta分析，发现红肉摄入量最多组与摄入量最低组相比，结直肠癌的相对风险值增加1.28倍（95%CI 1.15～1.42），而加工肉类制品摄入量最多的人群整体患病率增加1.20倍（95%CI1.11～1.31）。剂量效应分析表明 每日红肉摄入量超过120g，其结直肠癌风险的RR为1.28；每日多摄入30g加工肉类时，RR为1.09。另２项Meta分析亦得出类似的结果［16-17］。最新的1项Meta研究对不同类型的红肉与结直肠癌的风险进行了分析，结果提示牛肉、羊肉的摄入量分别与结肠癌（RR＝1.24，95%CI 1.07～1.44）和结直肠癌（RR＝1.24，95%CI 1.08～1.44）风险具有正相关性，而猪肉的摄入则与结直肠肿瘤的发病无显著相关性［18］。
我国学者对人群结直肠癌危险因素的病例对照研究进行了汇总，通过对6646例结直肠癌患者和9957名对照者资料进行Meta分析，发现红肉是结直肠癌发病
［19］的危险因素（RR＝1.62，95%CI1.27～2.07）。
３．长期吸烟是结直肠癌发病的高危因素。
证据等级为Ⅱa，推荐等级为B，条款同意率为97.06%。
吸烟是结直肠癌发病的重要风险因素，且与吸烟的年限和总量有一定的剂量效应关系。Meta分析发现，与不吸烟者相比，有吸烟史的人群结直肠癌RR为1.18（95%CI 1.11～1.25），吸烟者较不吸烟者每10000人中结直肠癌发病例数多10.8［20］例（95%CI 7.9～13.6）。吸烟量每增加10支／d可使结直肠癌风险升高7.8%，吸烟量每增加10年包（年包：数值＝吸烟量×吸烟年数）则可使结直肠癌风险升高4.4%［20］。此外，在吸烟史超过10年的人群中结直肠癌风险随吸烟史的延长而有升高的趋势，这种差异在吸烟史超过30年的人群里有统计学意义［20］。另一项较大规模的Meta分析亦得出相似的结论，即吸烟可增加约20%的结直肠癌风险［21］。
４．长期大量饮酒是结直肠癌发病的高危因素。
证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为100.00%。
乙醇摄入量与结直肠肿瘤的发病风险具有一定的相关性。Huxley等［21］通过对103项队列研究数 据的回顾分析，发现乙醇摄入量最高组的结直肠癌发病风险较对照组升高60%（RR＝1.56，95%CI 1.42～1.70）。）。Bagnardi等［22］对1966年至2000年间的部分文献分析发现，与对照组相比，饮酒人群结直肠癌的相对 风险随着饮酒量的升高而呈上升趋势（25g/d为RR＝1.08，95%CI 1.06～1.10；50g/d为RR＝1.18，95%CI 1.14～1.22；100g/L为RR＝1.38，95%CI 1.29～1.49）。最新的1项Meta分析则提示结直肠癌的RR与饮酒量间存在线性的正相关性［23］。然而，另有Meta分析发现中国人群中乙醇摄入量与结直肠癌的发病并无显著的相关性［24］。
５．肥胖是结直肠癌发病的潜在高危因素。
证据等级为Ⅱa，推荐等级为B，条款同意率为84.21%。
肥胖是结直肠癌，尤其是结肠癌发病的高危因素。有研究者对2014年之前的50项前瞻性研究进行了分析，发现成人体质量每增加5kg可导致结肠癌等多种恶性肿瘤发病风险的升高［25］。EPIC研究发现在20～50岁年龄段的成人，体质量每年每增加1kg，其结肠癌的发病风险提高60%［26］。Ma等［27］发现，肥胖者结直肠癌发病风险是BMI正常者结直肠癌发病风险的1.334倍（95%CI 1.253～1.420），腰围长度最长的1/4人群结直肠癌风险是腰围最短的1/4人群结直肠癌风险的1.455倍（95%CI 1.327～1.596）。Larsson和Wolk［28］通过回顾既往前瞻性研究也得到了类似的结论。此外，1项Meta分析表明BMI每增长5kg/m2可CRA风险提高约20%，且该结果与研究纳入受试者的种族差异、地域分布、研究设计、性别等均无明确相关性［29］。
６．合理体育锻炼可降低结直肠癌的患病风险。
证据等级为Ⅱa，推荐等级为B，条款同意率为84.21%。合理的运动可在一定程度上降低结直肠癌的发病风险。EPIC等研究中已明确提示体力活动可显著降低结直肠癌风险［30-31］，日本的研究亦得出类似的结论［32］。包括19项队列研究的Meta分析发现，职业性或娱乐性的体力活动均降低结直肠癌风险（职业性活动的RR为0.79，95%CI 0.72～0.87；娱乐性活动的RR为0.78，［33］95%CI 0.68～0.91）。Wolin等［34］对52项队列或病例对照研究的综合分析发现，活动量最高组人群与对照组人群相比，结直肠癌风险的RR为0.76（95%CI 0.72～0.81），且这种负相关性在队列研究中更为明确（RR＝0.69，95%CI 0.65～0.74）。liu等［35］对126项研究进行了综合分析，明确了WHO推荐的每日运动量可使结直肠癌的风险降低7%左右，而活动量超过推荐量2倍以上则出现饱和效应。
７．CRA的筛查可发现结直肠肿瘤的高危人群，降低结直肠癌的发病率。证据等级为Ⅰ，推荐等级为A，条款同意率为100.00%。
具体方法见《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见（2014年，［7］重庆）》的陈述。
８．阿司匹林、环氧合酶（cyclooxygenase）2抑制剂等NSAID可减少CRA初发（Ⅱa），但存在潜在的不良反应（Ⅰ）。证据等级为Ⅱa，推荐等级为B，条款同意率为96.88%。
大量的研究支持阿司匹林能有效预防结直肠癌。目前仅有1项中等质量的随机对照研究报道，低剂量阿司匹林（325mg，隔日１次口服）服用5年未能减少男性CRA发生的平均危险度［36］。规律服用阿司匹林可使一般危险度人群CRA的发生率降低28%［37-38］。另外，综合分析5项病例对照研究的结果，发现规律服用阿司匹林持续3～10年可明显降低一般危险度人群CRA的发生［39］。目前尚无随机对照或队列研究证实其他非选择性NSAID和环氧合酶2抑制剂在一般危险度人群中是否可减少CRA的发生，仅有8项病例对照研究提示，规律服用NSAID可显著降低一般危险度人群CRA的发生率［40］。鉴于阿司匹林和其他非选择性NSAID或环氧合酶2抑制剂相关的消化性溃疡、心血管不良反应［41-42］，以及预防用剂量、年限、起始年龄尚未阐明，考量到长期使用的获益风险比和成本效益比，目前并不支持其用于一般人群CRA初发的预防。
９．叶酸干预可预防散发性CRA的发生。
证据等级为Ⅱa，推荐等级为B，条款同意率为84.21%。来自我国的一项前瞻性随机对照多中心临床干预试验，纳入960例年龄＞50岁、肠镜检查排除新生物且血浆叶酸水平≤20ug/L者，随机分为叶酸组（以１
［43］1mg/d叶酸干预）和对照组（仅用其他维生素），干预3年最终791例完成随访。叶酸组384例，发现CRA者64例，其中进展性CRA者8例，无CRA者320例；对照组407例，发现CRA者132例，其中进展性CRA者22例，无CRA者275例；差异有统计学意义（P＜0.01），表明叶酸干预可预防散发性CRA尤其是进展性CRA的发生。叶酸干预组中未发生CRA者，干预后血浆叶酸水平上升幅度明显大于发生CRA者。基础叶酸值＜4.27ug/L者，补充叶酸后需血浆浓度上升较大幅；而基础叶酸值＞4.27ug/L者，叶酸浓度有一定上升即可预防CRA的发生［43］。
10．维生素D的摄入和循环25羟维生素D水平在一定程度上与CRA的发生呈负相关。
证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为84.61%。
越来越多的证据显示，足够水平的维生素D对结直肠癌和CRA的发生有保护作用［44-45］。有2项队列研究发现，总维生素D摄入可轻度降低CRA的发生（RR＝0.79，95%CI 0.63～0.99；P＝0.070），但可显著降低远端CRA的风险（RR＝0.67，［46-47］95%CI 0.52～0.87；P＝0.004）。
循环25羟维生素D水平与CRA发生的危险性亦呈负相关［48］，且低水平的血清25羟维生素D可增加进展性CRA的风险［49］。
11．其他饮食来源的抗氧化类维生素对预防CRA初发尚需进一步大规模临床研究验证。证据等级为Ⅱc，推荐等级为C，条款同意率为89.48％。
最近1项纳入13项观察性流行病学研究共计3832例CRA患者的Meta分析显示，饮食来源的维生素C可降低CRA的发生风险（RR＝0.78，95%CI 0.62～0.98），β胡萝卜素亦与CRA的发生呈负相关（RR＝0.47，95%CI 0.24～0.91）［50］。然而，维生素A和维生素E的摄入与CRA的发生无相关性（维生素A的 RR为0.87，95%CI 0.67～1.14；维生素E的RR为0.87，95%CI 0.69～1.10）。该结果仍需大型随机对照研究进一步验证。
散发性CRA的二级预防
12．摘除CRA可明显降低结直肠癌的发病率，但摘除后再发率较高。证据等级为Ⅰ，推荐等级为A，条款同意率为100.00%。
早在1993年，有学者随访了1418例完成肠镜检查者5.9年，认为内镜下摘除CRA并进行内镜监测随访可降低75%以上结直肠癌的发生［3］。腺瘤摘除后再发包括局部复发和非原处再发，前者的发生率并不高。而统计全部再发者中，Martinez等［4］调查了9167例CRA切除后的患者，平均随访4年发现46.7%的患者又出现CRA，11.2%为进展性CRA，且0.6%演变为结直肠癌。某些CRA摘除后3年的再发率高达40%～50%［5］。我国5个医疗中心研究表明，进展性CRA摘除后1年再发率高达59.46%，5年为78.07%［6］。同时，早期的内镜下准确评估并采取合适的摘除方法至关重要。由解放军总医院等承担的“结直肠癌早期病变规范化研究”项目发现，结直肠癌早期病变内镜下评估首选窄带成像放大内镜，与术后病理诊断的符合率高于活组织检查。
13．改善生活习惯和调整饮食结构可能降低腺瘤摘除后再发率。证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为94.87%。具体方法见本共识条款第1～6条的陈述。
14．阿司匹林和环氧合酶2抑制剂等NSAID具有减少腺瘤再发的作用。证据等级为Ⅰ，推荐等级为A，条款同意率为94.87%。
大多数有关阿司匹林和环氧合酶2抑制剂等NSAID的临床干预研究并没有区分是针对腺瘤的一级（预防腺瘤初次发生）或二级（预防腺瘤摘除后再发）预防［51-52］；但临床试验和流行病学研究提示，规律服用阿司匹林可减少腺瘤再发，降低结直肠肿瘤发生率和病死率［8-9，53］。
日本学者针对肠镜下摘除腺瘤（或腺癌）的患者，以100mg阿司匹林干预（751±67）d（完成试验者152例）。阿司匹林组再发肿瘤者占36.8%（56／152），而安慰剂对照组则为45.09%（73／159）。有趣的是，服用阿司匹林但同时有吸烟嗜好者的肿瘤再发增加至对照组的3.45倍，而不吸烟者肿瘤再发则减少至对照组的37%［54］。对于曾有过CRA或腺癌史的人群，服用不同剂量的阿司匹林（81～ 325mg／d）均可明显降低腺瘤的再发率［55］；而规律服用阿司匹林可降低CRA再发率21%，使进展性腺瘤再发率降低37%［53］。
有关环氧合酶2抑制剂预防的3项著名大样本随机对照研究明确提出，塞来昔布和罗非昔布可明显降低散发性CRA患者腺瘤的再发率［56-59］。
15．阿司匹林、环氧合酶2抑制剂等NSAID在发挥预防作用的同时，具有一定的不良反应。
证据等级为Ⅰ，推荐等级为A，条款同意率为100.00%。
考虑到NSAID的心血管和胃肠道出血等不良反应，阿司匹林的最佳剂量目前仍存在争议。但学者们认为服用阿司匹林预防结直肠癌应至少持续６年，而且每周14片（325mg／片）以上者效果较佳［60］。因此，也须认真考虑长期服用该剂量的潜在危害，并审慎考虑其不良反应和费用疗效比［39］。环氧合酶2抑制剂塞来昔布已被美国FDA批准用于预防家族性腺瘤性息肉病患者腺瘤的发生［61］。但研究报道称，每日400mg或800mg的塞来昔布引起心肌梗死、中风或心源性死亡等事 件发生的概率是安慰剂组的2.5（95%CI 1.0～7.0，P＝0.060）或3.4（95%CI 1.4～9.3，P＝0.009）倍［62］。
16．钙剂具有减少CRA再发的作用。
证据等级位Ⅰ，推荐等级为A，条款同意率为90.00%。
有研究显示，每日3g碳酸钙（409例）可使肠镜下摘除CRA。4年后再发率减少至安慰剂对照（423例）的85%［63］。另1项以腺瘤再发为终点的临床试验中，与安慰剂相比，每日补充1200mg钙，随访4年，腺瘤再发率显著降低，对进展性腺瘤的作用尤其明显，且终止补钙5年后，该预防作用仍持续存在。研究同时还发现，钙对CRA再发的预防作用仅存在于维生素D水平较高的患者［64-65］。
17．维生素D对CRA的再发有一定的预防作用；联合应用钙剂和维生素D，预防CRA再发的作用更明显。
证据等级为Ⅱa，推荐等级为B，条款同意率为100.00%。血清25羟维生素D水平的高低与结直肠癌的发生率呈反比［66］。随机对照研究曾证实，同时补充钙剂和维生素D较单独补充钙剂，其预防多种肿瘤的效果更佳。与对照组相比，补充钙剂者罹患肿瘤的RR为0.53（95%CI 0.27～1.03，P＝0.063），同时补充钙剂和维生素D者RR为0.40（95%CI 0.20～0.82，P＝0.013）［67］。
美国学者的多中心前瞻性、4年干预研究表明，应用钙剂（398例每日服用3g碳酸钙或1200mg元素钙，405例安慰剂对照）可预防CRA再发，但前提是血液中25羟维生素D不低于平均值（29.1ug／L）；另一方面，在补充钙剂人群中，25羟维生素D水平与腺瘤再发率呈负相关［68］。然而，2015年发表在The New England Journal of Medicine的研究却否定了上述观点，其前瞻性双盲多中心干预研究显示，每日补充维生素D31000U，钙剂1200mg，或者联合补充两者3～5年，均不能降低CRA的再发率［69］。当然，该结果也受到其他学者的多方质疑［70］，主要是被认为应该重点观察高危腺瘤和考虑到其他来自食物的营养素的干扰。
18．对于腺瘤再发预防，叶酸的作用尚未定论。
证据等级为Ⅰ，推荐等级为A，条款同意率为93.94%。叶酸可预防腺瘤初次发生（一级预防），但其在腺瘤摘除后再发的预防作用尚未有定论。英国的1项CRA预防的多中心、随机双盲研究发现补充叶酸（0.5mg／d）不能降低CRA再发危险［53］。另一项多中心临床试验将1021例CRA患者分成2组，其中516例使用1mg／d叶酸干预，另505例服用安慰剂。其中3和5年随访均未发现叶酸（1mg／d）具有预防摘除后腺瘤再发的作用，甚至叶酸干预者进
［71］展性腺瘤发生率（11.6%）高于对照组（6.9%）。但美国学者发现，对于血浆叶酸≤7.5ug／L的CRA（至少1个腺瘤）患者补充叶酸可减少低叶酸者的CRA再发率［72］。
叶酸预防作用可能仅发生在叶酸基础水平较低者。补充叶酸可能在癌前疾病这个阶段之前发挥预防作用，而一旦进入这个阶段，例如腺瘤性息肉，这种预防作用则尚不明确。摄入叶酸的剂量、叶酸干预时间长短和干预时间点的选择、基础血浆叶酸的浓度和乙醇摄入等因素均可影响叶酸对结直肠肿瘤的作用，因此确定叶酸应用的剂量大小、时间长短、应用的时期，以及有无其他因素的干扰（如乙醇）至关重要，需要进一步探索。
19．二甲双胍可能具有预防腺瘤再发的作用，需要更多研究验证。证据等级为Ⅱb，推荐等级为C，条款同意率为80.00%。二甲双胍具有较广泛的抗肿瘤作用。新近日本学者以二甲双胍每日250mg（71例）干预1年，与安慰剂对照（62例）分析，发现二甲双胍组再发腺瘤者22例，而安慰剂组32例；两组差异有统计学意义（RR＝0.60，95%CI 0.39～0.92，P＝0.016）。且观察过程中未发现该药有明显不良反应［73］。但仍需进一步研究验证。
20．来源于天然植物的药物和调节肠道微生态预防CRA再发值得深入研究。证据等级为Ⅲ，推荐等级为C，条款同意率为96.15%。
包括姜黄素等来源于天然植物的药物可降低结 直肠肿瘤的发生，但其对腺瘤摘除后再发的影响尚未明确［74］。
肠道微生态和肠道免疫决定着肠道稳态，也在某种程度上代表结直肠的环境因素，影响着结直肠癌的发生、发展。现发现与结直肠癌发生相关的可能病原菌主要包括具核梭杆菌、致病性大肠埃希菌、产毒性脆弱拟杆菌等［75］。学者们提出 可通过调节肠道菌群以影响和预防结直肠肿瘤的发生、发展［76］。如果能阐明肠道不同菌群通过胆汁酸代谢的致瘤作用和制剂，将有利于针对不同菌群研究益生菌，提供微生态制剂，对于阐明结直肠癌的发病机制和预防将起到重大作用。
IBD相关性结直肠癌的预防
21．UC是结直肠癌的癌前疾病，尤其与病程超过10年的全结直肠病变，以及反复炎性反应者关系更为密切（B）；要重视对IBD患者的定期内镜筛查（A）。
证据等级为Ⅱa，推荐等级为B，条款同意率为100.00%。IBD是结直肠癌的癌前疾病，其中以UC关系更为密切。基于人群队列研究的Meta分析表明，UC患者的结直肠癌发生率为1.6%，病程10年以内者＜1.0%，15年者为0.4%～2.0%，20年者为1.1%～5.3%，结直肠癌在UC患者中的发病率比普通人群高2.4倍［77］。
病变范围是UC患者结直肠癌发生的另一高危因素。广泛性或全结肠型UC癌变的风险最高，是普通人群的15倍，左半结肠炎癌变风险较低，仅为2.8倍。病变部位和肿瘤发生的关系依次为全结肠、左半结肠、直肠和非结肠型CD，结直肠癌发生风险比依次为2.0、1.2、0.9和0.7［78］。对于CD相关性结直肠癌的问题目前尚在研究中。
反复炎性反应是UC相关结直肠癌发生的基础，炎性反应是肿瘤发生的独立危险因素［79］。
定期结肠镜检查是筛查IBD癌变的有效方法。回顾性研究发现，所有IBD 患者都应在病情控制后定期进行结肠镜检查，并在发病8～10年后进行常规结肠镜筛查预防癌变发生，左半结肠炎患者在发病15～20年后应开始进行规律筛查，建议每2年行结肠镜检查［80］。
目前均采用常规全结肠镜检查，并且推荐每隔10cm行4点活组织检查方法进行病变的筛查，但这一方法在临床上不易开展。随着内镜技术的发展，近来多项研究发现采用亚甲蓝或靛胭脂的染色内镜有利于发现IBD相关结直肠癌，结直肠上皮内瘤变的发现率比常规结肠镜提高4～5倍。因此，目前多项指南建议采用全结肠染色内镜结合可疑部位的定向活组织检查方法对IBD患者进行筛查，以取代常规的结肠镜多点活组织检查的方法［81］。对于内镜下发现任何级别的上皮内瘤变，需内镜下治疗，并根据最终的病理结果密切随诊或行手术治疗［82］。
22．5氨基水杨酸（5-aminosalicylicacid，5-ASA）仅在UC炎性反应控制和延长缓解期时应用有预防癌变的作用，在CD中的作用尚未明确。
证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为97.44%。5-ASA作为治疗轻中度UC的一线药物，在控制炎性反应和维持缓解方面具有重要作用，同时具有预防UC癌变的作用［83］。近来的Meta分析纳入17项研 究共 20193例UC患者，发现5-ASA可降低结直肠癌和上皮内瘤变的发生率（RR＝0.63，95%CI 0.48～0.84），且5-ASA的保护作用在UC患者中更为明显（RR＝0.54，95%CI ［84］0.38～0.76）。5-ASA保护作用的平均剂量应＞2.0g／d。
23．硫唑嘌呤能够提高黏膜愈合质量，可能具有一定预防IBD癌变的作用。证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为80.00%。
近来大规模的基于人群的队列研究发现，硫唑嘌呤能明显减少IBD患者发生高级别上皮内瘤变和结直肠癌的风险［风险比（hazard ratio，HR）＝0.10，95%CI ［85］0.01～0.75）。在前瞻性流行病学研究发现，19486例IBD队列人群中，0.3%的患者在随诊期间检出高级别上皮内瘤变或结直肠癌；对于病程超过10年，或者全结肠重度病变者，硫唑嘌呤维持治疗发生癌变的HR仅为0.28%（95%CI 0.1～［86］0.9，P＝0.03）。一项纳入19项研究的Meta分析中，其中9项为病例对照研究，10项为人群队列研究，发现经病程和病变部位校正后，硫唑嘌呤明显降低结直肠癌、高级别上皮内瘤变和低级别上皮内瘤变的发生率（RR＝0.71，95%CI
［87］0.54～0.94，P＝0.017）。
24．原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）是IBD癌变的独立危险因素，但目前不推荐使用熊去氧胆酸预防IBD癌变。
证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为84.62%。
PSC是IBD癌变发生的重要危险因素，且不同地区有所差异［88］。我国的初步研究未发现PSC与IBD癌变之间的关系，可能与我国PSC发病率较低有关［89］。熊去氧胆酸作为治疗PSC的药物，在预防IBD发生中的作用有限。长期的随机安慰剂对照研究发现，在超过10年的随访期间，IBD-PSC发生癌变的情况在熊去氧胆
［90］酸治疗组与安慰剂组之间差异无统计学意义（13%比16%）。
25．微生态制剂在预防IBD癌变中的作用有待进一步研究。证据等级为Ⅲ，推荐等级为C，条款同意率为85.71%。
微生态制剂在缓解UC炎性反应方面有一定疗效，其中双歧杆菌、乳酸菌在轻中度UC患者治疗中有一定疗效，单中心临床随机双盲研究发现VSL＃3复合微生态制剂在轻中度UC治疗中，对于缓解炎性反应有一定疗效［91］。如77例UC患者服用VSL＃3，70例患者用安慰剂，观察6周，发现25例（32.5%）使用VSL＃3者和7例（10%）安慰剂者的UC疾病活动指数积分降低。目前相关研究均为益生菌与其他药物的联合应用，可延长病情缓解时间。有关益生菌预防IBD癌变的研究现多为动物实验，尚缺乏临床研究。
26．全结直肠切除适用于癌变、伴有高级别上皮内瘤变者，伴低级别上皮内瘤变的患者可推荐内镜监测。
证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为88.57%。不推荐采用全结肠切除的方法预防IBD癌变。但对于一些特殊人群，如药物对于炎性反应控制不满意、病变反复发作、发现高级别上皮内瘤变或结直肠癌，则建议全结肠切除。有单中心针对123例行手术全结肠切除的病例研究发现，31.7%的患者因癌变手术，55。3%因病情反复复发而手术；在手术患者中，有10例患
［92］者仅在手术后发现上皮内瘤变，其中2例为高级别上皮内瘤变，1例为结直肠癌。由于IBD癌变的表现形态缺乏特异性，肿瘤有异质性的特点，若结肠镜筛查发现高级别上皮内瘤变或结直肠癌，建议行全结肠切除［93］。近来也有指南推荐对于非息肉样异型增生病灶内镜下切除后可内镜随诊，不必行全结肠切除［94］。
家族性结直肠肿瘤的预防
27．林奇综合征（Lynch syndroe，LS）等家族性结直肠肿瘤患者和家族成员应进行遗传学检测；LS患者、基因突变携带者和未行基因检测的家系成员，应接受结肠镜随访和肠外肿瘤监测；结肠镜检查并内镜下切除息肉可降低LS患者因结直肠癌死亡的风险。
证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为91.18%。
LS又称为遗传性非息肉病性结直肠癌（heredi-tary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC），是最常见的遗传性结直肠癌综合征，占所有结直肠癌患者的2%～3%。高度怀疑LS时应行Mut L同源基因1（Mut L homolog 1，MLH1）、Mut S蛋白同源物（Mut Sprotein homolog，MSH）
2、MSH6、PMS2和（或）上皮细胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule，EPCAM）基因胚系突变检测，检测流程参见图１。
MLH1、MSH2、EPCAM突变携带者具有更高的患结直肠癌风险［95-97］，MSH6或PMS2突变携带者风险则相对较低［98-99］。因此，针对MLH1、MSH2、EPCAM突变携带者结直肠癌的监测，推荐20～25岁开始进行结肠镜随访。若家系中最早的发病年龄 ＜25岁，则应先于该年龄的2～5年开始进行随访，每1～2年复查。MSH6或PMS2突变携带者结直肠癌监测方案，推荐25～30岁开始进行结肠镜随访。若家系中最早的发病年龄＜30岁，则先于该年龄的2～5年开始，每1～2年复查［100］。家系中，未做基因检测的成员随访策略与基因突变携带者的随访策略相同。经基因检测未发现突变的家系成员则按一般风险人群进行随访。
国外报道，LS并发肠外肿瘤中，子宫内膜癌和卵巢癌较为多见，可于30～35岁开始每年进行1次妇科检查［101］。而我国该病患者肠外肿瘤以胃癌多见，子宫内膜癌发生率略低于胃癌［102］。因此在国内推荐LS患者自30～35岁起每3～5年行胃镜检查［103］
28．结肠切除术是LS患者基本的治疗方式，结肠部分切除术后患者仍应每1～2年进行1次肠镜随访。
证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为90.48%。当结肠镜下无法切除息肉或肿瘤时应行手术治疗。对于＞60岁或有潜在的括约肌功能障碍的患者可考虑行结肠次全切术［100］。在LS患者中，因结直肠癌行结肠部分切除术后，约19%于10年后，47%于20年后，69%于30年后，其剩余结肠或直肠再发生癌变［104］。因此，因LS患者结直肠部分切除术后再发率高，应对剩余结肠或直肠每1～2年行结肠镜或乙状结肠镜检查，随访策略同LS致病基因携带者。
29．对以下可疑为腺瘤性息肉综合征的患者建议行相关基因检测，主要筛查基因为结肠腺瘤性息肉病基因（adenomatous polyposis coli，APC）和mutY DNA糖基化酶基因（mutY DNA glycosylase，MUTYH）：①CRA性息肉超过10枚；②有腺瘤性息肉综合征家族史；③CRA患者，且有家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）相关肠外表现。
证据等级为Ⅲ，推荐等级为C，条款同意率为94.74%。
腺瘤性息肉综合征包括经典型家族性腺瘤性息肉病（classical familial adenomatous polyposis，CFAP）、衰减型家族性腺瘤性息肉病（attenuated familial adenomatous polyposis，AFAP）和MUTYH相关息肉病（MUTYH-associated polyposis，MAP）。对有明确基因突变患者的亲属进行该突变位点的检测。当APC
［105］基因检测结果为阴性时，应行MUTYH基因检测，MUTYH基因出现等位基因突变，［106］或MUTYH基因双链虽无等位基因突变，但均包含致病性突变，则可确诊为MAP。主要检测方式包括一代测序结合多重连接探针扩增技术（multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA）法，或二代高通量测序。腺瘤性息肉综合征的基因筛查检测流程参见图２。
30．从10～12岁开始，对FAP患者、基因突变携带者和未行基因检测的家系成员每1～2年进行1次结肠镜筛查。
证据等级为Ⅱb，推荐等级为 B，条款同意率为93.75%。FAP患者的最早发病年龄为6岁［107］，大部分 CFAP家系成员有致病性基因突变者通常于青春期发病，建议从10～12岁开始每1～2年进行1次乙状结肠镜或结肠镜筛查［106］，一旦发现息肉，则每年进行１次全结肠镜检查，直至行结肠切除术。AFAP家系成员从18～20岁开始，每2年进行1次全结肠 镜检查。
31．根据FAP患者年龄、息肉的负荷和患者情况综合考虑行结直肠切除时间［108］。
证据等级为Ⅲ，推荐等级为C，条款同意率为97.05%。
目前对于预防性结直肠切除时间尚无定论，根据患者年龄、息肉的负荷和患者情况综合考虑行结直肠切除时间。发现结直肠癌或内镜下无法切除癌前病变者应立即行外科手术。
32．对FAP患者、基因突变携带者和未行基因检测的家系成员，相关结直肠外肿瘤应从25～30岁开始随访。
证据等级为Ⅲ，推荐等级为C，条款同意率为94.12%。
推荐从确定有结直肠息肉或20～25岁开始进行上消化道内镜监测，每3年1次［108］。内镜检查发现，约有超过一半的FAP患者发现十二指肠息肉，癌变的风险度为3%～5%或更高［109］。根据Spigelman分级决定十二指肠镜的随访间隔时间［110］（见表2和表3）。FAP患者胃底腺息肉发展成癌的约占0.6%［111］，当发生高级 别上皮内瘤变或浸润癌时应行手术治疗。甲状腺的检查应从10岁起每年行1次甲状腺超声检查；对于携带基因突变的婴幼儿建议从出生起每半年行AFP检测和肝脏超声检查，直至7岁；对于腹内纤维瘤的检测应包括每年的腹壁触诊，如果患者有相应症状或有纤维瘤家族史，肠切除术后1～3年应进行1次腹部MRI／CT检查，此后间隔5～10年检查1次，对于其他肠外器官目前尚无随访方案［112］。
总而言之，预防其发生是有效地管理与控制结肠癌的关键。尽管目前可通过改善生活习惯、调节饮食结构、筛查、内镜下腺瘤摘除、定期随访和化学药物降低结直肠癌的发生率，但实际上并非都奏效。临床工作正期待着发现和开拓更适合于平均危险度和高危人群的不同预防策略。
执笔撰写者：房静远，时永全，陈萦晅，李景南，盛剑秋 参与讨论和定稿者（按姓氏汉语拼音排序）：白飞虎，白文元，陈东风，陈红梅，陈湖，陈其奎，陈世耀，陈卫昌，陈萦晅，段丽平，樊代明，房殿春，房静远，冯缨，高峰，戈之铮，郭晓钟，韩英，侯晓华，霍丽娟，姜海行，蒋明德，蓝宇，李建生，李景南，李良平，李岩，李延青，李兆申，林琳，刘杰，刘思德，刘诗，刘新光，陆伟，吕宾，吕农华，罗和生，聂玉强，钱家鸣，任建林，沈薇，沈锡中，时永全，盛剑秋，苏秉忠，唐承薇，田德安，田字彬，庹必光，王江滨，王良静，王吉耀，王巧民，王小众，王学红，韦红，吴开春，吴小平，谢渭芬，许建明，许乐，杨仕明，杨幼林，杨云生，袁伟建，袁耀宗，游苏宁，张军，张澍田，张晓岚，张志广，郑勇，郑鹏远，钟捷，朱萱，邹多武，邹晓平
参 考 文 献：［1］～［112］从略
第五篇：预防运动损伤安全教育教案
体育、活动课防受伤安全教育教案
能力目标：懂得形成运动损伤的原因及预防运动损伤的主要措施。情感目标：学会几种简单的运动损伤的护理方法。
认识目标：认识体育运动中预防运动损伤的重要性，增强保护身体的意识和责任感。重点：使学生掌握一定的预防运动损伤的措施和方法。难点：能使学生把所学的知识运用到平时的运动实践中去 第一步：引导法，引导学生并导入课题
教师提问：同学们，大家是不是经常参加体活动？在体育运动中是否受过伤？受伤之后你们是怎样护理的？那你们为什么会受伤？那么我们今天就来学习一下运动损伤产生的原因及其怎样来预防运动损伤的发生。第二步：设疑引思，指导学生阅读材料
提出“运动损伤产生的原因是什么？”“预防运动损伤的措施有哪些？”这两个问题。让学生到课文中去找答案，教师进行提问指导。
一、运动损伤发生的原因：
1、认识不足，措施不当。对运动损伤预防的重要性认识不足，未能积极地采取有效的预防措施，易导致运动损伤的发生。
2、不良的心理状态：如缺乏经验、思想麻痹、情绪急燥；或在练习中因恐惧、害羞而产生犹豫不决和过分紧张等。
3、体育基础差、身体素质弱，或动作要领掌握不正确，一时不能适应体育活动的需要，或不自量力，容易发生损伤事故。
4、不良的气候变化。如过高的气温和潮湿的天气，导致大量出汗失水；在冰雪寒冷的冬季易发生冻狎或其它损伤事故。
5、组织纪律混乱和违反活动规定也是造成伤害事故的原因。
二、运动损伤的预防 ：
1、学习运动创伤的预防知识，克服麻痹思想。
2、遵守纪律，听从指挥，做好组织工作，采取必要的完全措施，如：检查运动场地和器材，穿着合适的服装与鞋子。
3、在激烈运动和比赛前都要做好准备活动。
4、要根据自己的情况选择活动内容，适当控制运动量。
5、掌握运动要领，加强保护和帮助。
6、加强医务监督，提高自我保健意识。第三步：揭示重难点
1．播放影片“几组不同运动产生的损伤案例”让学生回答上述影片中有哪几种运动损伤以及如何进行简单的护理，总结怎样可以预防这些运动损伤。
2．播放影片“几组简单的护理的按摩手法”让学生学习受伤护理的按摩手法。教师先做示范，然后让学生相互进行按摩，提高动手实践能力。3．按小组进行按摩展示，教师进行指导和表扬。常见的运动损伤与处理
1、擦伤（皮肤表面受到磨擦后的损伤）
2、处理：A、轻度擦伤：伤口干净者一般只要涂上红药水或紫药水即可自愈。B、重度擦伤：（首先需要止血）冷敷法（讲解）、抬高肢体法、绷带加压包扎法、手指直接指点压止血法。冷敷法：可使血管收缩，减少局部充血，降低组织温度抑制神经的感觉，因而有止血、止痛、防肿的作用，常用于急性闭合性软组织损伤。鼻出血（鼻部受外力撞击而出血）处理：应使受伤者坐下，头后仰，暂时用口呼吸，鼻孔用纱布塞住，用冷毛巾敷在前额和鼻梁上，一般即可止血。
扭伤（当关节活动范围超过正常限度时，附在关节周围的韧带、肌腱、肌肉撕裂面造成）重度扭伤处理：应先止血、止痛。可把受伤肢体抬高，用冷水淋洗伤部或用冷毛巾进行冷敷，使血管收缩，减轻出血程度，减轻疼痛。不要乱揉私心动，防止增加出血。然后在伤处垫上棉花，用绷带加压包扎。受伤48小时以后改用热敷，促进淤血的吸收。
3、脱臼（由于直接或间接的暴力作用，使关节面脱离了正常的解剖位置。）处理：动作要轻巧，不可乱伸乱扭。可以先冷敷，扎上绷带，保持关节固定不动，再请医生矫治。
4、骨折（骨的完整性受破坏）
5、处理：首先应防止休克，注意保暖，止血止痛，然后包扎固定，送医院治疗。第四步：小结本课内容
同学们通过本课的学习你们学到了哪些知识，掌握了什么？在今后的体育运动中应注意什么问题？ 第五步：布置课后作业 思考题：
1、体育课中的准备活动有哪些作用？
2、运动损伤发生的原因有哪些？
3、预防运动损伤的注意事项有哪些？
4、止血的方法有哪几种？
5、扭伤后如何处理？ 课后小结：
在本堂课中主要运用了启发式、探究式、讨论式、尝试式等教学方式，充分发挥学生的主动性。让学生用讨论和动手的方式来组织教学活动，培养学生独立思考，刻苦钻研的精神，然后教师评价、总结，努力改变学生被动学习的局面。
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