关于做好2012年市政府实事舒缓疗护(临终关怀)项目的通知

第一篇：关于做好2012年市政府实事舒缓疗护(临终关怀)项目的通知

关于做好2012年市政府实事舒缓疗护（临终关怀）项目的通知

各区县卫生局、财政局、人保局、医保办、民政局、红十字会、慈善基金会:

为提高晚期肿瘤患者临终生命质量，促进医疗资源合理利用，进一步提升城市文明水平，根据《2012年市政府要完成的与人民生活密切相关的实事》（沪府办发〔2012〕6号）文件精神，为晚期肿瘤患者提供居家和机构相结合的舒缓疗护服务，为切实做好市政府实事，现将相关事项通知如下：

一、目标

通过落实上海市政府实事项目，在全市各区县选择试点社区卫生服务中心设置舒缓疗护（临终关怀）科，按照规范为晚期肿瘤患者提供居家或住院舒缓疗护（临终关怀）服务，并对居家患者癌痛用药提供红十字人道救助，体现对临终病人及家属的关怀，提升城市文明水平。

二、项目具体内容和安排

（一）选择试点单位

全市17个区县各选取一个基础较好、有积极性的社区卫生服务中心作为舒缓疗护（临终关怀）服务试点单位，床位50张以上、第二冠名为老年护理医院的社区卫生服务中心优先考虑。初步规划2-3个病房10张床位作为舒缓疗护（临终关怀）病床，开展病房和居家舒缓疗护（临终关怀）服务。（具体名单见附件2）

（二）落实责任人和联络人

各区县有关部门要明确分工，提高认识，加强领导，宣传动员，根据市政府实事项目工作要求，由区县政府分管区长担任项目领导小组组长，卫生部门负责牵头组织落实。卫生部门至少要有一名分管领导担任项目工作小组组长，同时明确项目联系人，加强协调和认真做好相关督促检查工作，确保实施进度，按时完成任务。（具体名单见附件3）

（三）落实人员和设施配备

按照《上海市社区卫生服务中心舒缓疗护（临终关怀）科基本标准（试行）》（另行下发），各试点单位进行必要的硬件改造和设施设备配置。设置10张舒缓疗护（临终关怀）病床，以及家属陪伴室、谈心室、关怀室、沐浴室等辅助设施，根据要求确定开展舒缓疗护工作的医护人员。

（四）开展岗位培训

制订服务规范，编制岗位培训大纲，分批次完成培训任务。首批计划培训100人，待其完成理论培训和实践技能培训并考核合格后，可取得由上海市卫生局颁发的舒缓疗护（临终关怀）科岗位培训合格证书。

（五）设置舒缓疗护（临终关怀）科

对于达到《上海市社区卫生服务中心舒缓疗护（临终关怀）科基本标准（试行）》的，报经区县卫生局卫生监督所审核批准，在试点社区卫生服务中心注册舒缓疗护（临终关怀）科。

（六）开展居家和住院相结合的舒缓疗护（临终关怀）服务

按照工作规范，试点期间为符合条件的肿瘤晚期患者提供适宜的居家或住院舒缓疗护（临终关怀）服务，对贫困肿瘤晚期患者的居家舒缓疗护（临终关怀）医保范围内的止痛药物自付部分予以人道救助，积极发挥家庭在舒缓疗护（临终关怀）中的作用，开展陪护、人文关怀等各项服务。

三、经费及来源

（一）区县财政应按照舒缓疗护（临终关怀）病房设置要求，落实试点单位病房改建、设备和设施配置相关经费（含10张病床、病室、诊室、病人家属接待室、关怀室、沐浴室装修配件等）；按照部门预算和基层医疗机构绩效工资改革规定，统筹安排，落实居家及住院舒缓疗护（临终关怀）病房运行和相关工作经费；会同相关部门，细化实施方案，加强绩效考核，按照考核结果拨付相关经费。

（二）开展市级舒缓疗护（临终关怀）学习培训、动员、交流、宣传、督导、评估、调研等工作经费列入市卫生局部门预算，由市财政审核安排后按规定拨付。

（三）医保专项补贴

将舒缓疗护（临终关怀）相关项目如心理疏导等纳入医保报销范围，合理增加试点单位医保总额，进行专项补贴。

（四）社会募集

由市红十字会向社会募集专项经费，对贫困肿瘤晚期患者的居家舒缓疗护（临终关怀）医保范围内的止痛药物自付部分予以人道救助。

由市慈善基金会提供专项资金，用于支持发挥家庭在舒缓疗护（临终关怀）中作用的探索。

四、实施进度

（一）筹备阶段 2012年1月—3月 1、18家试点老年护理医院或社区卫生服务中心完成舒缓疗护（临终关怀）科学习和考察

2、开展舒缓疗护（临终关怀）初步宣传，制作宣传片

3、研制工作规范，编制培训教材

4、各区县完成试点挑选和需求摸底

5、与相关委办局协调，落实项目经费

（二）启动阶段 2012年4月—6月

1、完成工作流程和准入标准、评估方案

2、召开市级动员大会

3、完成舒缓疗护（临终关怀）教材印制和岗位培训

4、舒缓疗护病区改造，人员选派

5、开展舒缓疗护（临终关怀）科注册

6、启动评估项目，进行基线调查

（三）实施阶段 2012年7月—10月

1、试点开展舒缓疗护（临终关怀）服务

2、试点工作质控、督导和调研

（四）总结阶段 2012年11月—12月

1、完成18个试点督查验收

2、试点情况调研和总结

牵头单位：市卫生局、各区县卫生局

主要职责：市卫生局制定全市实施方案，明确计划任务和实施进度，制订工作标准，组织全市性培训、质控、督导、验收和调研。结合实事项目积极探索社区医务社工队伍建设和服务方式。各区县卫生局负责本辖区试点工作的落实和推进。

市和区县相关部门：

市区财政局：按规定落实舒缓疗护（临终关怀）病房设置、运行和相关工作经费。

市区人保局：对舒缓疗护（临终关怀）服务试点单位及其关键岗位和业务骨干人员的绩效工资分配予以倾斜，调动试点工作积极性。

市区医疗保险办公室：将舒缓疗护（临终关怀）相关项目如心理疏导等纳入医保报销范围，合理增加试点单位医保总额，进行专项补贴。

市区民政局：在舒缓疗护（临终关怀）项目服务上给予支持，对符合本市医疗救助条件的及时给予救助。

市红十字会：向社会募集专项经费，对贫困肿瘤晚期患者的居家舒缓疗护（临终关怀）医保范围内的止痛药物自付部分予以人道救助。

市慈善基金会：提供专项经费用于支持发挥家庭在舒缓疗护（临终关怀）中作用的探索。

六、区县实施进度安排

请各区县卫生局于2012年5月30日前完成各区县实施方案，并报上海市卫生局基层处。

联系人：李水静;联系电话：22121657;邮箱：sseawen0618@126.com

附件：1.2012年上海市政府实事居家和住院舒缓疗护（临终关怀）项目领导小组、工作小组和专家组成员名单

2.2012年上海市政府实事居家和住院舒缓疗护（临终关怀）项目试点单位名单

3.2012年上海市政府实事居家和住院舒缓疗护（临终关怀）项目区县负责人与联系人名单

上海市卫生局

上海市财政局

上海市人力资源和社会保障局

上海市医疗保险办公室

上海市民政局 上海市红十字会

上海市慈善基金会

上海市卫生局 二○一二年四月二十七日

附件1：

2012年上海市政府实事居家和住院舒缓疗护（临终关怀）项目领导小组工作小组和专家组

成员名单

领导小组：

组长：瞿介明

副组长：赵伟星 沙忠飞 郑树忠 周剑萍 刘红炜

孙大红 姚凯

下设工作小组：

组长：刘红炜

副组长：杨颖华虞建明 李善国 张炜 金春林 滕桂香

张超 徐雄心 蔡淳 陆韬宏刘雄鹰 谢维

组员：李水静 刘颖 翁泽文赵靓 倪艳华 黄静琳 张志峰

陈雯 沈佩华 毛春芳 陈冬冬曹晓红 朱慧

专家组成员：彭靖陈强 施永兴 成文武 王斌 赵薇 郑莹

沈伟 金其林 王颖 附件2： 2012年上海市政府实事居家和住院舒缓疗护（临终关怀）项目试点单位名单

黄浦区豫园街道社区卫生服务中心（黄浦区老年护理医院）

静安区静安寺街道社区卫生服务中心

长宁区程家桥街道社区卫生服务中心（长宁区程家桥红十字老年护理院）

徐汇区华泾镇社区卫生服务中心

闸北区临汾路街道社区卫生服务中心（闸北区红十字老年护理医院）

普陀区石泉街道社区卫生服务中心（普陀区老年护理院）

普陀区长征镇社区卫生服务中心（普陀区长征老年护理院）

虹口区提篮桥街道社区卫生服务中心

杨浦区四平社区卫生服务中心

闵行区莘庄社区卫生服务中心

宝山区月浦镇社区卫生服务中心（宝山区红十字护理院）

嘉定区新城路街道社区卫生服务中心（嘉定区老年护理院）

浦东新区迎博社区卫生服务中心

奉贤区庄行镇社区卫生服务中心

松江区中山街道社区卫生服务中心

金山区亭林镇社区卫生服务中心

青浦区徐泾镇社区卫生服务中心（青浦区徐泾镇老年护理院）

崇明县城桥镇社区卫生服务中心（上海市崇明县红十字老年护理医院）附件3：

2012年上海市政府实事居家和住院舒缓疗护（临终关怀）项目区县负责人与联系人名单

黄浦区 项目领导小组组长 程霄玉 副区长

项目工作小组组长 金建敏 区卫生局副局长

项目联系人 王英 医防科科长

徐汇区 项目领导小组组长 朱成钢 副区长

项目工作小组组长 刘诗强 区卫生局局长

项目联系人 朱福 区卫生局副局长

静安区 项目领导小组组长 夏以群 副区长

项目工作小组组长 陈俊峰 区卫生局副局长

项目联系人 王晓栋 医政科科长

长宁区 项目领导小组组长 陈志奇 副区长

项目工作小组组长 徐建康 区卫生局副局长

项目联系人 郑涛 医管科科长

普陀区 项目领导小组组长 景莹 副区长

项目工作小组组长 虞万晋 区卫生局副局长项目联系人王和国 普陀区老年护理院院长

闸北区 项目领导小组组长 鲍英菁 副区长

项目工作小组组长 叶强 区卫生局局长

项目联系人 凌云 区卫生局副局长

虹口区 项目领导小组组长 李国华 副区长

项目工作小组组长 张建敏 区卫生局副局长

项目联系人 蒋松云 科长

杨浦区 项目领导小组组长 吴乾渝 副区长

项目工作小组组长 陈风华 区卫生局副局长

项目联系人 王颖丽 社管中心主任

闵行区 项目领导小组组长 杨德妹 副区长

项目工作小组组长 程佳 区卫生局副局长

项目联系人 孙瑛 医政科主任科员

宝山区 项目领导小组组长 陶夏芳 副区长

项目工作小组组长 罗文杰 区卫生局副局长

项目联系人 董晖 社卫事务中心主任

浦东新区 项目领导小组组长 谢毓敏 副区长

项目工作小组组长 顾建钧 区卫生局副局长

项目联系人 俞步青 医政处副处长

嘉定区 项目领导小组组长 李原 副区长

项目工作小组组长 陆璇 区卫生局副局长

项目联系人 谢岳林 医政科科长

金山区 项目领导小组组长 贾炜 副区长

项目工作小组组长 张伟东 卫生局副局长

项目联系人 候国权 社管中心副主任

松江区 项目领导小组组长 龙婉丽 副区长

项目工作小组组长 刘淮虎 卫生局副局长

项目联系人 杨宏仁 医政管理科科长

奉贤区 项目领导小组组长 钱雨晴 副区长

项目工作小组组长 姚立军 卫生局副局长

项目联系人 施卫兴 社管中心主任

青浦区 项目领导小组组长 蔡忠 副区长

项目工作小组组长 饶斐文 卫生局副局长

项目联系人 赵锦江 社区办主任

崇明县 项目领导小组组长 王菁 副县长

项目工作小组组长 蔡志昌 副局长

项目联系人 张哲医 医政科科长

第二篇：英国临终关怀对上海社区舒缓疗护服务的启示与借鉴

英国临终关怀对上海社区舒缓疗护服务的启示与借鉴

“临终关怀”来源于人类对年老体衰者或者病入膏肓者的关怀和供养，就是通过缓解或者消除病人的疼痛等不适症状来减轻病人面对死亡时的心理恐惧和焦虑，为其提供心理抚慰和精神支持，同时将病人家属纳入到服务对象之中，提供哀伤抚慰和丧亲服务，从而使其尽快摆脱失去亲人的心理阴影，回归正常生活。强调人有选择“优死”的权利，强调对临终者身体、心理和精神的全方位关怀和照护，并对临终者家属开展心理抚慰和居丧照护。现代临终关怀起源于英国，在20世纪60年代，英国的西塞莉?桑德斯在伦敦创建了世界第一座临终关怀护理院――圣克里斯托弗临终关怀院，标志着现代临终关怀运动开始兴起，之后在美国、法国、加拿大及中国香港和台湾等60多个国家和地区相继发展起?怼?

英国临终关怀服务的发展和现状

自1967年世界上第一家临终关怀院建立以来，无论在制度上还是形式上，英国的临终关怀事业都取得长足进步。根据2010年英国经济学人集团信息部对40个世界卫生组织成员国调查的“世界临终关怀死亡质量调查报告显示”：“死亡质量”最高的三个国家依次为英国、澳大利亚、新西兰，“临终关怀护理质量”最高的三个国家依次为：英国、澳大利亚和美国。其特点有以下几点。

（一）卫生保健体系完善、覆盖面广

英国卫生保健制度采用的是国家医疗保健模式，即NHS（National Health Service），分为初级卫生保健（Primary Care）和次级卫生保健（Secondary Care），临终关怀是作为初级和次级卫生保健重要内容之一，既有GP以及地区护士的职责内容的一部分，也有专科医疗机构或独立临终关怀医院的次级卫生保健。因此，英国临终关怀的基本服务对象涵盖了一切晚期患者，即不论疾病种类、性别、年龄，凡是被认定预期生命不超过6个月的患者，就有权利得到免费的临终关怀服务。当地的GP就会给予患者建议转诊至就近临终关怀机构或给予居家的临终关怀服务。针对儿童患者的特殊生理和心理的特点，在英国还有专门独立的儿童临终关怀机构，开展针对性的儿童临终关怀服务。值得注意的是，虽然英国临终关怀有多种模式并存，但近年来愈来愈多的患者选择在家接受临终关怀服务，这固然有政府有效使用卫生保健经费的经济因素，更因为居家的临终关怀服务的可及性和完善性。

（二）临终关怀服务模式多样、专业机构数量规模较大

英国临终关怀有多种服务模式，在种类上大体分为主要有机构照护和家庭照护，在临终关怀机构中又分为：独立的临终关怀服务机构、隶属于综合性医院或社区等其他医疗保健机构的临终关怀病房、老年全托病房、教会开办的具有临终关怀性质的救助机构等。从服务的形式上看，包括住院服务、日间护理（day care）、社区服务、家庭照护、门诊预约、丧亲抚慰（bereave-ment counseling）等。英国临终关怀机构的多样性使其能提供较广泛的服务。据统计，每年大约有25万病人以不同的方式接受临终关怀服务，占英国全国人口的4%左右。2008年英国国家审计署统计，英格兰有独立的成人临终关怀院（independent adult hospice）155家，NHS所属医院的临终关怀病房（hospice unit）共40家从业的专业医护人员共5500人，注册的老年全托病房18000余所，床位44万余张[3-4]，而到2012年独立临终关怀院的数量已经增加到了220家。这些数据足以体现临终关怀在英国体疗体系中的重要位置。

（三）多方位筹资、规范使用

英国临终关怀机构以非营利性医疗机构为主，资金来源主要靠国家NHS投入和社会资金（包括慈善捐助、连锁经营收入、投资收入及其他收入），其中以NHS投入和慈善捐助是费用的主要来源，多元的资金来源是支撑临终关怀事业发展的重要因素。而对于病人而言，所有的临终关怀服务，无论是住院还是在家的照护均是免费的，充分体现了英国临终关怀机构的非营利性。国家在规模大、影响大、信誉好的临终关怀机构投入较多。政府对于独立临终关怀机构或是综合医院的临终关怀病房的服务投入，是通过购买服务的方式进行的。对于在初级保健体系GP或是护理提供的临终关怀服务投入，是通过按“注册”人数打包方式进行的。

此外，由于英国临终关怀事业的公众参与度高，公众捐款和慈善机构募捐成为临终关怀机构的另一个重要资金来源。在有一些慈善背景为主的临终关怀机构中，慈善捐助比例高于国家的投入。在2006年-2007年英国独立临终关怀机构资金投入统计中，慈善捐助比例为40.7%位列第一，国家拨款比例31.6%，位列第二。

在多渠道筹集资金的同时，对于临终关怀机构的经费使用，卫生部（Department of Health）也有严格的监管，下设的监管机构（Monitor）会定期对临终关怀机构的资金使用和运营进行审计、加强监管。

（四）机构设施完善、服务人性化

英国临终关怀机构的设施齐全、功能完善，布置温馨，旨在让患者感受到家的温暖，最主要的是机构为患者提供全面的人文关怀。笔者此次参观Northumbria Healthcare下属的一家教学医疗机构的肿瘤病区和社区照护中心，即是如此。在肿瘤病区，设有独立的单人诊疗室、候诊服务区、日间化疗室、接待家属的会客室、心理咨询室等;在病区，直接配有血常规的检验仪，便于医护人员及时了解患者病情变化。整个病区布置温馨，肿瘤宣传资料种类丰富。在日间化疗室，有为脱发患者专门配置仪器和音乐治疗仪。在病区心理咨询室，有Macmilland临终关怀志愿者机构每周定期前来开展咨询服务。对于每位出院的患者，都会得到该机构的名片或是宣传资料，在患者需要的前提下提供持续的临终关怀志愿者服务。其下属的社区照护中心，承担康复、慢性病治疗以及临终关怀的护理工作，为临终患者提供康复治疗室、沐浴室、专用会客室等设施，对于行动不便的老人还有床旁沐浴设施，以便最大程度的满足患者的需求。

此外，开展的家庭临终照护更是全面体现人性化的理念。地区护士（district nurses）根据病情需要上面服务，甚至有2名护士共同上门，每天4次的频率，充分体现了英国临终关怀服务的人性化、个体化。

（五）服务整合、内容全面、标准规范

临终关怀的主要任务是控制疼痛、缓解症状、舒适护理、减轻或消除病人的心理负担和消极情绪，以提高患者生活质量，其目的不是治愈而是照护，因此涉及医学、护理学、社会学、心理学、伦理学等多学科的内容。因此，英国临终关怀服务开展依赖于社会各方面的支持和服务团队的合作。一支临终关怀团队包括专科医师、GP、地区护士、社会工作者家属志愿者以及营养学心理学工作者和宗教人士等多方面人员，在机构中可能还会包括护工、法律工作者等。多专业背景的团队为临终患者及其家属生理和心理的照护、满足其情感归属、精神需求以及社会的需求，并给予家属哀伤抚慰，全面体现了临终关怀的服务内容。

对临终关怀患者遵从GP首诊的原则。居民罹患重病，首先预约注册的全科医生，经全科医生确诊后按需转到专科医院，患者由专科院诊治，如是需要进行临终关怀的终末期病人，则由专科医生（例如肿瘤科医生）和姑息医疗/临终关怀医生共同确诊，最后以临终关怀医生为主，制定出照护方案。根据病情和患者意愿选择住院、居家、日间住院的临终服务方式。无论何种方式，均会有由临终关怀专科医师、护士或地区护士、心理医师、神职人员、社区或临终关怀院的志愿者组成的临终关怀团队或姑息关怀小组。此外，选择在家服务或是日间住院的临终患者还会得到GP的照护和评估。

临终服务团队的照护方案的制定有严格的路径和标准。这些标准和路径由LACDP专业组织制定，最基本的医护框架黄金标准（Gold standards framework 简称GSF），是以基础照护为基础的判断标准，帮助医生判断患者是否进入临终阶段，他们有何需求，并且相关医护人员为患者提供照护，帮组医护人员确定是否可以采用临终关怀方案。利物浦照护路径（The Liverpool Care Pathway）是一种岁临终病人临终日子所选择的一种照护方法，被广泛应用于基础医疗、疗养院或临终关怀院，为医生提供参考标准[5]。从中也可看出，在英国临终关怀服务是医疗保健服务高度专业化和全科化的统一，GP在其中起到了协调和整合资源的作用。

（六）专业人才培养和大众宣传并进

英国临终关怀服务事业的发展，离不开专业人士的努力和民众的高度参与。在GP和护士的教学中都有关于临终关怀的课程，临终照护（End of Life Care）是GP所要掌握的临床技能之一。作为各类临终关怀机构的注册护士或护理人员，要定期接受严格的专业技能的培训。此外，民众高参与度高也是英国临终关怀事业的一大特点。统计显示，英国大约有三分之一的人口以各种形式接触过临终关怀事业，大批的志愿者活跃在临终关怀机构或这些机构开办的超市商店中，提供各种服务。专业的临终关怀志愿者机构。比如Macmilland志愿者机构会通过印制各类宣传资料、建立机构网站、与临终关怀机构合作等方式开展对临终患者的服务或是临终关怀知识的宣传。而玛丽?居里临终关怀照护中心每年开展的“黄水仙全民募捐”（The Great Daffodil Appeal）活动，起到积极宣传的作用。此外，在英国街头会有临终关怀机构开设的旧货商店，出售市民捐赠的二手商品，在社区学校会出售带有临终关怀院标志的纪念品或文具，使民众特别是孩子从小就开始了解、关心临终关怀事业，更真实的面对死亡。这些都为临终关怀事业发展奠定扎实的群众基础。

上海社区开展舒缓疗护（临终关怀）的借鉴

上海开展临终关怀有近20年的历程，2012年又将舒缓疗护（临终关怀）作为市政府实事项目在社区卫生服务中心进行试点推广。上海的舒缓疗护（临终关怀）实质就是针对晚期肿瘤患者的临终关怀，分为机构和居家两种模式，服务的提供机构是社区卫生服务中心，服务提供者是以家庭医生为首的全科团队。英国的临终关怀对上海社区舒缓疗护（临终关怀）服务的推进和发展可有以下几方面的启示和借鉴。

（一）加强政策支持和制度保障

英国的临终关怀作为国民健康保健体系的一部分，其体系、资金投入、运营方式、人才培养都由顶层设计，而在实施过程中对于临终关怀机构采取购买服务的方式。对于GP采取按“注册人数”的方式进行投入，同时规范引入其他组织，引导和鼓励临时关怀事业的发展，因此取得了使用较少的经费获得较理想的效果，可见政府公共政策和制度保障的对临终关怀发展起着确定性的作用。我国在“十二五”卫生规划中，虽然已经将临终关怀纳入基本公共卫生保健，上海市也将舒缓疗护（临终关怀）作为政府实事，出台了系列文件，但在政策层面仍然局限于卫生部门。舒缓疗护（临终关怀）事业发展涉及社会保障、法律法规、基本医疗、资金保障、人才培养等系类问题，仅只卫生部门一家之力显然不行，还需要行政部门整合联合出台相关政策，因此上海舒缓疗护（临终关怀）的政策可以更细化和有针对性。比如，将社区开展得居家生活护理、心理干预等服务纳入城镇职工和城镇居民基本医疗保险，建立舒缓疗护（临终关怀）专项保险基金;在基本公共卫生服务经费中纳入临终关怀的专项费用;在现有社区卫生服务中心实行“收支两条线”的背景下，进一步加大对于开展舒缓疗护（临终关怀）服务的医务人员专项激励经费等加强政策支持，推进上海社区临终关怀服务的发展。

（二）拓宽（舒缓疗护）临终关怀运营资金来源途径

从英国临终关怀事业发展经验看，多途径的资金募集、严格的资金监管是临终关怀机构发展的助力之一。在现有我国临终关怀潜在需求较大，政府财政投入不足的情况下，可以在规范操作、严格监管的前提下，尝试多渠道的筹集项目资金。比如发行专门的彩票、鼓励企业捐助、慈善组织的捐赠等，缓解临终关怀的资金来源问题。

（三）以家庭医生服务制为契机整合社区资源

整合社区资源包含三个层面，一是家庭医生整合其团队人力资源;二是社区卫生服务中心整合其功能资源;三是社区卫生服务项目的整合。社区开展家庭医生服务责任制，进一步明确家庭医生与签约居民的契约关系，虽然目前这种契约关系比较松散，对于患者就诊流动性没有制约，家庭医生距离英国GP“守门人”的职能有较大差距，在临终关怀的服务中还起不到“纽带”的作用，但是对于签约的临终关怀患者，家庭医生还是可以调动起团队其他成员以“临终关怀服务小组”的形式共同进行，比如全科医生进行镇痛治疗、社区护士进行居家护理、公卫医生进行常规随访。

此外，英国的GP并非“十项全能”，对于临终关怀患者生理-心理-社会-灵性需求，GP更多依靠其他专业人员的支持。目前在上海社区与二三级医院双向转诊还没有完全建立的情况下，一味地让全科医生包揽一切显然不符合实际情况，社区舒缓疗护（临终关怀）服务应该发挥社区卫生服务中心“六位一体”的能力，如杨浦区在近几年推进“康复、中医、心理进社区”的内涵建设，对于有这些需求的临终关怀病人，可以由签约的全科医生通过需求调查或评估后，让中心的专业技术人员也参与到临终关怀服务中，以满足患者不同层面的需求。目前，上海的舒缓疗护（临终关怀）服务的模式除了社区服务中心机构服务外，还开展了居家服务，对于有临终生活照护需求的临终患者和家属，比如口腔护理、翻身、床上洗头等操作，可以与目前社区卫生开展介护工作、高龄照护工作这些护理项目相结合，起到一举两得的效果。

（四）加大资深社区护士培养

临终关怀服务的目标是“照护”而并非“治愈”，所以护理人员是英国临终关怀服务事业的主力军。上海社区的临终关怀服务可借鉴这一经验，特别是对于居家的舒缓疗护（临终关怀）服务。目前，上海的居家舒缓疗护（临终关怀）服务以家庭病床的形式开展，这一方式是以家庭医生为主，每周上门一次的方式开展临终关怀服务，这与“照护”的概念有一定的差距。可以借鉴英国地区护士（District Nurses）的制度和临终关怀团队的方式，由高年资、沟通能力较强的社区护士进行相关临终关怀护理培训后，开展躯体护理、舒适护理、心理护理、健康教育、哀伤辅导等工作，与全科医生合理分工，使居家临终关怀服务更具专业性和针对性。

英国现代临终关怀服务经历了近50年的发展变革，鉴于中英两国体制机制、文化背景、价值取向、经济水平差异，对于英国临终关怀事业发展经验和作法也不应照搬全抄、生搬硬套，还是要结合实际有的放矢、选择性的学习借鉴。

（施永兴，中国生命关怀协会调研部。顾文娟，杨浦区四平社区卫生服务中心。）

第三篇：舒缓疗护、安宁疗护病情告知书

****社区卫生服务中心 舒缓疗护/安宁疗护病情告知书

1、病情介绍及治疗建议：

医生已告知您患有

疾病，此疾病已在 医院明确诊断。目前，根据您的自身基础情况和安宁病人病情评估情况，以及当今科学技术和本院技术条件所限，建议您进行舒缓疗护。您也可以根据自身病情到二级或三级医疗机构进行相关治疗，包括：各种手术、介入、放疗、化疗、免疫治疗、生物治疗等。

2、治疗风险及对策：

医生将针对您身体具体情况制定舒缓疗护计划，舒缓疗护是运用早期确认、准确评估和完善治疗身体病痛和心理及精神疾患来干预并缓解患者的痛苦，它不对疾病进行积极治愈性的治疗，不以延长生存期为目的，主要是改善生活质量。

3、患者知情选择：

医生已告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在其他治疗方法，并且医生已向我解答关于此次治疗的相关问题。

我完全理解此次治疗的必要性和存在的风险，并同意上述治疗方案。我同意治疗过程中医生根据我的病情对预定的治疗方案进行调整。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我理解根据我的病情，我可能出现上述所交代并发症以外的风险。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

4、医生陈述：我已经告知患者病情以及将要进行的治疗方案，可能存在其他的治疗方法，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

患者签名：

日期：

患者家属签名：

日期：

医生签名：

日期：

第四篇：舒缓疗护入选标准

附件1：

社区居家舒缓疗护（临终关怀）对象入选标准

当前居住在本辖区内的常住居民，具有上海户籍或上海居住证的晚期肿瘤患者，确定服务对象时应遵守“肿瘤、晚期、疼痛”的六字方针。

入选必备条件：

1、晚期肿瘤指原发肿瘤无切除或淋巴转移、血行转移、局部复发患者；

2、肿瘤患者需提供二级及以上医院的明确病理学诊断或明确影像学诊断，对骨转移患者需要有相应磁共振或CT诊断报告证实；

3、有服务需求，自愿，接受协议患者。入选优先条件：

4、KPS评分70分以下；

5、预计生存期三个月或以下；

6、确定癌性疼痛患者。附件2：

社区机构舒缓疗护（临终关怀）服务收治对象标准

一、首先进行KPS评分，在达到居家收治标准的基础上开展机构舒缓疗护（临终关怀）服务评分。

二、机构舒缓疗护（临终关怀）服务对象：

凡诊断明确且病情不断恶化，现代医学不能治愈，属不可逆转的慢性疾病终末期，预期存活期小于6个月者：

（一）晚期终末期癌症临终病人；

（二）高龄（≧80岁）老衰临终者，4个以上重要器官持续衰竭，卧床1年以上的丧失生活自理能力的高龄临终病人；

（三）其他疾病失代偿期临终病人。

所提供服务的对象主要为晚期恶性肿瘤病人，其生存期为3个月之内。

二、社区卫生服务中心舒缓疗护（临终关怀）病房收治病人的标准

根据临终病人病情（生存期）评估单（见附），对病人进行评估，收治的标准为得分小于50分的病人。（得分小于50分，患者的生存期为1个月之内。）

此外分数越低表示患者生存期越短，更优先考虑收治。对于疼痛比较明显，自行口服止痛药效果不明显的患者，分数大于50分，也列入收治对象。

第五篇：第九章临终症状及舒缓疗护概述

第九章临终症状及舒缓疗护概述

第一节临终症状概述

一、临终及死亡过程分期

临终病人的整个临终阶段，依据病情的不同，并非都是处在濒死期的，仅仅是在临终阶段的末期，在数小时至3天内行将死亡的时限才是濒死期。对于！陶终病人濒死与死亡过程中的解剖生理、病理生化状况的了解，对进行！陶终病人的舒缓疗护心理安慰具有实际的指导意义。

医学生物学家认为，死亡是人体生理机能逐渐衰减以至完全停止的过程，并非瞬息即逝的现象，而是一个逐渐发展的过程。机体内各组织、细胞并非在同一时间进入死亡，死亡并不是生命的骤然结束，即停止于某一确切时刻的瞬间事件，而是一个连续进展的过程。所以可以将死亡过程分为濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。

（一）濒死期在濒死期，人体各系统的功能发生严重障碍，中枢神经系统脑干以上部位处于深度抑制状态，患者表现为意识模糊或消失，各种生理反射减弱或迟钝，血压下降，心跳、呼吸变弱或出现终末期叹息样呼吸。濒死期死亡症状表现不一：有的平静，因为生命功能极度衰弱，像安眠状态一样，仅仅存在微弱的生命；有的肢体抽搐或强烈痉挛，然后慢慢减弱，最后肢体呈麻痹瘫痪状态；有的还出现假神现象。濒死过程持续的时间长短不一，依死亡原因及身体健康状况而不同，可从数秒钟到数小时。年轻强壮者较年老体弱者濒死时间长，而病死特别是慢性消耗性疾病死亡者较碎死者如颅脑损伤、心脏损伤者的濒死时期长，碎死者甚至无濒死过程，也无死亡症状，便直接进入临床死亡期。

（二）临床死亡期是由濒死期发展而来。这时中枢神经系统的损害抑制，己由大脑皮质扩散至皮质下及脑干部位，延髓处于极度抑制状态，呼吸、心跳完全停止，血液循环中断，瞳孔散大，各种生理反射消失。临床死亡期的病人虽然呼吸、心跳停止，似乎生命活动己经结束，但脑的功能尚未产生不可逆改变，其组织内微弱的新陈代谢仍在进行。因此，在一定条件下采取积极的抢救措施，有可能使某些临终病人暂时复苏而延长生命。临床死亡过程通常为5～6min，这是因为大脑组织对血液循环停止后最长的耐受时间所界定而言。但在低温条件下，尤其在头部降温脑耗氧量减少时！陶床死亡期可延长至一小时或更久。

（三）生物学死亡期死亡的最后阶段是生物学死亡期。这时中枢神经系统发生不可逆的变化，功能永久停止，组织细胞均己死亡。生物学死亡的症状除！陶床死亡表现外，出现皮肤苍白、肌肉松弛、体表冷却、皮肤劲膜干燥，以及死亡确证，即有尸斑、尸僵等早期尸体现象出现。

二、常见的临终症状

临终是临床死亡前的一种状态，其情况可因人而异，有时是突然死去，可以不表现循环衰竭等征象或面容；而临终关怀的！陶终病人大多是逐渐衰竭而死亡，所以在此期间通常可出现以下一些生理变化和！陶床表现。病人家属也常常希望临终关怀医护人员能够根据这些！陶终症状，估计出病人的死亡时间。但是一般情况下对此除非很有经验，否则难以作出准确的估计。所以！陶终关怀医护人员应该熟悉和预先解释临终濒死症状，并能够作出比较适当的处置：或是缓和临终症状，或是劝告家属放弃抢救，并且教导如何使！陶终病人更舒适，让临终病人安宁舒适地死去。以下列举的！陶终症状是临终病人常出现的症状，当然一个临终病人并非同时出现所有的症状，也不是所有的症状都会出现。

（一）呼吸循环衰竭表现

1．循环衰竭由于心肌收缩无力，心搏出量减少，心音低弱，脉搏微弱而不规则，血压下降，周围血管痉挛，皮肤苍白湿冷，以肢端、耳鼻为明显，手脚渐冰凉，所谓“手足厥冷”。口唇指甲呈灰白或青紫色，皮肤可出现淤血斑点，身体靠床侧肤色渐深或出现紫斑。由于血液循环变慢所致肾功能衰竭，如果病人有留置尿管，可发现尿液颜色改变或尿量减少。

2呼吸衰竭因分泌物在支气管中贮留、呼吸中枢麻痹以及呼吸肌收缩作用减弱等原因，出现呼吸困难，张口呼吸，呼吸带鼾声、痰鸣或鼻翼扇动，可出现潮式（陈一施氏）呼吸或临终呼吸（双吸气、叹气、点头样呼吸等），或表现为呼吸急促达每分钟 30到 50次，胸腹肌肉剧烈运动，此时使用吗啡静脉注射可降低呼吸速率。

3体温失常由于丘脑下部受抑制，使体温调节中枢功能紊乱，或由于继发感染，病人出现高热或低体温。

（二）肌张力改变

1．胃肠道蠕动减弱表现为气体积聚于肠胃，病人常会感到腹胀与恶心，肛门及膀眺括约肌松弛，以致大小便失禁。

2肌肉张力减退表现为周身软瘫，病人仰卧时全身和床褥伏贴，下颔下垂，嘴微张，眼球内陷，上睑下垂，吞咽困难等等。

3濒死喉声（Dea比 rattle）濒死时从喉咙间发出的“嘎嘎”声，“格咯格咯”的喉咙声。系由于机能衰竭而无力清除口咽及气管分泌物所致。此时须向家属解释，可根据情况或让病人翻身使其侧卧，或把床头摇高，或用枕头把头垫高，或使用抗胆碱药物皮下注射以减少分泌物。

（三）神经精神变化

1．感觉变化 视觉首先减退，开始只能视近物，以后只存光感；各种深栈反射渐渐消失，最终瞳孔对光反应、吞咽反射和听力完全消失。

2．末期愤怒是病人长期未解决的情绪问题及人际仲突，或长期隐藏的不快乐记忆（带有罪恶感）。病人会有呻吟、长吁短叹、坐立不安、唉声叹气，甚至于哭泣、悲伤等现象。此时给予较强之镇静剂让病人休息可能有帮助。

3．诣妄在死前有历叽病人会出现诣妄，77 ％病人有严重神智变化，且持续一周以上。需考虑脑转移、代谢性脑病变、电解质不平衡、营养异常、或败血症等因素。症状在下午及晚上会更严重。病人的躁动不安需找出可治疗原因，如未解决的疼痛、膀眺尿储留、脑缺氧及因虚弱而无力移动等。

4．意识改变意识改变的过程大致可以分为三期：首先表现为嗜睡，睡眠的时间越来越长且不易叫醒，大声呼唤可暂时苏醒，对周围漠不关心，随即又转入睡眠状态。对于人、事、时间、地点等混淆不清。这是因为体内代谢机能衰竭造成。一般说临终病人处于象。新生几缺氧容易发生假死，有些新生几心跳停止川～15min后仍可恢复生命。但对于！陶终病人来说，假死的原因主要还是尚处于濒死期，并未进入临床死亡期，只是医护人员的判断错误而己。

（五）假死的鉴别

1．眼底镜检查视网膜血管如果仍有血流，是为假死。

2．线扎指头即用细线缠绕手指头几分钟，如指头变青紫、肿胀，表示动脉血流存在，静脉受压、回流障碍，是为假死。

3荧光色素钠试验在皮下、肌肉或静脉注射荧光色素钠归y 100mL）后半小时，如果见结膜黄染，说明血液循环存在。也可用回叽荧光色素钠点眼，结膜巩膜立即黄染，如为假死，2～smin后颜色吸收消退；如为真死，则虽经24h亦不褪色。

4．瞳孔变形试验压迫眼球，瞳孔随即变形。假死者当压力解除时瞳孔可恢复圆形，不能恢复圆形者为真死，此征象在死后数分钟即可出现。

5心电图检测心脏生物电反应真死者心电图呈一直线。此为最可靠的鉴别方法。

（六）假死的处置

对于假死的人，应及时抢救，解脱假死状态，生命功能仍可逐渐恢复。当然，这种生命功能的恢复可能是完全的，也可能是暂时的，不久仍终结于死亡，尤其是我们所面对的！临终病人。救治方法可参照医学对危重病人的救治方法，如人工呼吸、胸外心脏按摩、有关药物的使用等，在此不予赘述。