超声引导下肝脏穿刺活检技术诊疗规范范文

第一篇：超声引导下肝脏穿刺活检技术诊疗规范范文

超声引导下肝脏穿刺活检技术诊疗规范

肝脏穿刺活检技术简称肝穿刺。当前肝穿刺的方法主要用于慢性肝病和肝脏移植等方面。

一、适应症

1.慢性肝炎 目前慢性肝炎是肝穿刺的主要适应症。年龄大于40岁的部分慢乙肝患者抗病毒时机的选择及疗效的评价主要依赖于肝脏病理学结果。自身免疫性肝炎多需借助肝活检。

2.原因不明的肝功能异常 如谷丙转氨酶（ALT）、γ-谷氨酸转肽酶（GGT）增高等。

3.药物性肝病 对于病史不详，与慢性肝炎鉴别存在困难时，可借助肝穿刺病理诊断。

4.不明原因黄疸 适用于超声未见肝内胆管扩张，黄疸鉴别有困难临床偏向肝内胆汁淤积。

5.感染性疾病 常见疾病包括组织胞浆菌病、钩端螺旋体病、阿米巴病、结核等。

6.代谢性疾病 包括血色病、Wilson病、糖原累积病和淀粉样变等。

7.器官移植 在肝脏移植的围手术期，肝穿刺有助于判断术后出现的各种并发症。

二、禁忌症

1.重度黄疸，大量腹水和有凝血功能障碍者。凝血酶原时间与正常对照比较应小于3秒，血小板计数应大于。

2.充血性肝肿大。

3.右侧胸腔及膈下有急性炎症。

4.血友病患者。如有强烈指征应通过输入Ⅷ因子改善凝血状况后施行。

三、操作步骤

1.肝穿刺术前准备

1.1术前检查血小板计数、凝血酶原时间，如不正常，不应强行穿刺。

1.2 穿刺前应测量一次血压，以了解患者基础生命体征情况。术前30分钟肌肉注射立止血1000U。

1.3 向患者及家属充分解释穿刺目的及可能出现之并发症，训练患者数次深呼吸后屏息。

1.4 用品准备 无菌肝穿刺包、一次性活检枪（16G）、灭菌超声探头、灭菌手套、高弹力腹带、利多卡因、标本固定液等。

2.肝穿刺操作方法

2.1患者取左侧卧位，先用普通超声探头确定最佳穿刺点及进针路径，避开大的血管及胆管，并测量穿刺点至肝包膜距离。

2.2常规消毒局部皮肤，术者及超声操作者带无菌手套，铺无菌洞巾。根据测量皮肤至肝包膜距离，局麻至肝包膜。

2.3换灭菌超声探头，涂灭菌耦合剂，嘱患者屏息或平静呼吸，取枪迅速进针至肝组织约2cm，激发活检枪后迅速拔出。

2.4拔针后立即消毒按压创面止血，再胶布固定，高弹力腹带束紧。

2.5 取出穿刺组织，以固定液固定根据临床需要送检病理。

超声引导下肝穿刺活检可在显示器下监控进行，从而避开重要器官和较大血管及胆管，是较为理想诊检技术。一次性活检枪，进针速度极快，很好地避免切割副损伤。

四、术后处理

4.1 穿刺后出血最常发生在术后的3-4小时，一般在术后6小时内密切监测，如有内出血表现明显，应考虑输血，必要时邀外科医生协助。穿刺后出血是第一位的严重并发症，但发生几率极低。据报道肝穿刺后出血的致死率仅为1-1.2/10000。

4.2 穿刺后如局部疼痛，应仔细查找原因，若为一般组织创伤性疼痛，可给止痛剂。4.3 术后可短期内常规给予抗菌药物预防感染及止血药预防出血。

第二篇：超声引导下区域阻滞

超声引导下区域阻滞/镇痛管理的专家共识/指南

中华医学会麻醉学会区域麻醉学组

近年来，超声在区域阻滞中的应用日益广泛。现有的文献主要集中于超声引导下肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路臂丛神经、坐骨神经及股神经阻滞，对超声引导下腰丛、腹腔神经丛及星状神经节阻滞也有报道。已经证实，使用超声引导可明显降低成人、儿童及临产孕妇神经轴阻滞的难度。

传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导，主要依赖体表解剖标志来定位神经，有可能针尖或注药位置不理想而导致阻滞失败；在解剖定位困难的病人，反复穿刺和操作时间的延长导致病人不必要的疼痛，并使操作者产生挫败感。在区域阻滞中使用超声引导，可清晰看到神经结构及神经周围的血管、肌肉、骨骼及内脏结构；进针过程中可提供穿刺针行进的实时影像，以便在进针同时随时调整进针方向和进针深度，以更好地接近目标结构；注药时可以看到药液扩散，甄别无意识的血管内注射和无意识的神经内注射；此外，有证据表明，与神经刺激器相比，使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间，提高阻滞成功率，减少穿刺次数，减少神经损伤。

超声引导下区域阻滞技术的基础是超声图像的获取和组织结构的辨识。在日常区域阻滞工作中熟练使用超声，需要熟练掌握超声成像的基本原理和超声仪器的使用方法，熟悉扫描部位的解剖结构，并能选择适宜的扫描技术获得更好的超声影像，且熟练掌握进针技术，使穿刺针能顺利到达目标结构。

一、推荐操作者需掌握的超声知识 1.超声仪的基本结构 2.各类超声探头成像特点 3.超声仪各功能键的使用

4.了解医学领域超声波的常用频率及不同超声频率与穿透性和成像质量的关系 5.超声波与组织接触后发生的声学反应及生物学效应

6.理解高回声、低回声及无回声的含义及人体不同组织、结构表现在超声图上的回声特点

7.熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神经、肌腱等常见组织的超声影像学特点 8.了解超声实时成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理 9.常见伪像的识别 10.能够对静态影像及动态视频进行存储及记录，并能将其归档

二、推荐操作者需掌握的操作技能(一)超声仪器常用的参数设置 1.图像深度的调节

选择适宜的深度可更好地显示目标结构。适宜的深度是指将目标结构置于超声图像的正中或使深度比目标结构深1cm。2.增益的调节

即时间/距离补偿增益。超声在穿过组织时会发生衰减，调节增益补偿衰减，能够使组织结构内部与表面的回声一致。3.焦点的调节

选择适宜的焦点数，并调节聚焦深度，使聚焦深度与目标结构深度一致。4.合理使用多普勒功能

利用多普勒效应帮助鉴别血管及药物扩散方向。(二)探头的选择

探头既是超声波的发出装置，也是超声波的接收装置。探头内的压电晶体发出超声波，超声波碰到物体后反射回来，由探头接收并将反射回来的超声波转换成电压信号，通过超声仪处理后形成影像。

根据探头内压电晶体的排列方式，探头可分为线阵探头，凸阵探头，扇形探头等，线阵探头获取的超声影像为方形，而凸阵探头和扇形探头获取的超声影像为扇形。根据探头发出的超声波频率，可分为低频探头与高频探头，低频探头穿透性好，分辨率低，而高频探头穿透性差，但分辨率高。因此，目标结构较表浅应选择高频线阵探头，而目标结构位置较深时应选择低频凸阵探头。(三)扫描技术

即探头的运动方式，可总结为英文单词“PART”。

P：pressure加压，利用不同组织结构在不同压力下的不同表现加以区别，如：静脉可被压闭而动脉不能。

A：Alignment，沿皮肤表面滑动探头。一般用于追溯某结构的走行。R：Rotation，旋转探头，以获得目标结构的横断面或纵切面。

T：Tilting，倾斜探头，改变探头与皮肤的夹角即改变超声的入射角度。超声束与目标结构呈90°入射时，超声束可被完全反射并被探头接收，此时图像最清晰。

(四)进针技术

根据穿刺方向与探头长轴的关系分为平面内（in-plane）、平面外（out-of-plane）两种进针技术。平面内技术是指穿刺方向与探头长轴一致，在超声影像上可看到针的全长；平面外技术是指穿刺方向与探头长轴垂直，在超声影像上，穿刺针表现为一个高回声的点，但不能区分针尖与针体。

穿刺时可根据个人习惯选择进针技术。对操作风险较高的部位如锁骨上臂丛神经阻滞，应选择平面内技术，实时观察针尖位置，避免损伤临近组织。(五)导管技术

1.短轴平面内进针后放置导管

此法的优点：短轴易确认靶神经位置，同时，超声下可显示针体及针尖，便于穿刺针准确定位神经。

此法的缺点：首先，始终保持针体在超声平面内有一定难度，当定位深部神经时，超声下针尖的辨认更为困难；另外，由于穿刺针垂直于神经，导管穿过针尖后，可能与神经交叉，造成置管成功率下降。因此，推荐置管长度为超出针尖2～3cm。2.短轴平面外进针后放置导管

类似传统神经刺激器定位技术，理论上导管易于靠近神经，因此，导管通过针尖后可适当增加放置长度。推荐置管长度为超出针尖3～8cm。

此法缺点是无法观察前进的针尖，理论上可能增加意外碰触神经、血管、腹膜及胸膜等重要结构的机率。然而，由于穿刺针与神经平行，因此，穿刺到神经的可能性较小。实际操作中可联合观察组织运动及“水定位”技术确定针尖位置。3.长轴平面内进针后放置导管

理论上，此技术结合了上述两种方法的优点，同时避免了缺点。超声下可视神经长轴、针体/针尖及导管。然而，实际工作中难以做到保持神经、穿刺针及导管在同一超声平面内。(六)适应症和禁忌症

同传统区域阻滞，详见《区域阻滞并发症手册》。

根据病情和手术种类选择合适的区域阻滞入路和阻滞用药。具体实施过程详见《超声引导下外周神经阻滞操作手册》。(七)无菌技术 穿刺部位常规消毒铺单。

注意探头及其缆线均应保持无菌，尤其在进行椎管内阻滞和连续外周神经阻滞置管时，更应严格无菌。可选择无菌贴膜和无菌保护套。穿刺时要使用无菌耦合剂以避免穿刺部位感染。

三、提高超声引导下区域阻滞/镇痛的安全性

尽管在超声引导下操作，但仍不能避免局麻药全身毒性反应、神经及重要脏器的损伤，推荐如下：

(一)对于初学者或无法清晰辨认神经的情况下易发生神经内注射，建议： 1.联合神经刺激器定位。

2.避免在患者全麻下或深度镇静下操作。

(二)如神经周围存在小血管或血管丰富，建议使用彩色多普勒以区分血管及神经结构，避免血管内注药。

(三)危险区域操作（如锁骨上臂丛神经阻滞）时采用平面内技术。

(四)超声引导技术可明显减少区域神经阻滞局麻药用量，使用局麻药最小有效容量以减少局麻药全身毒性反应。

四、临床常用超声引导下区域阻滞/镇痛技术(一)颈部 颈丛

颈丛神经来源于C1至C4，分为深丛和浅丛。

颈深丛神经出椎间孔经横突结节间沟下行，向外分布于颈部肌肉及其它深部组织。膈神经是颈深丛最重要的分支，支配膈肌，其感觉纤维也分布于胸膜、心包及膈下面的部分腹膜。右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道等。颈丛神经经胸锁乳突肌深部由内侧向外侧走行，于Erb's点（胸锁乳突肌后缘中点）穿出颈筋膜浅层形成颈浅丛，分为升支、横支和降支，支配枕部、耳部、颈前区和肩部的皮肤及表浅组织。主要分支包括枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。

在颈筋膜浅层与颈筋膜深层之间、胸锁乳突肌后方的区域，颈丛神经相对集中，称为颈神经通路（Cervical Nerves Pathway）。适应证

同传统颈丛阻滞。注意事项

几乎所有的颈深丛阻滞均伴有膈神经麻痹，表现为膈肌运动幅度减退或膈肌麻痹。使用超声引导和减少注药剂量并不能避免膈神经阻滞的发生，因此进行颈丛阻滞严密监护并备好气管插管。局麻药用法及用量

超声引导下C4入路颈深丛阻滞将局麻药注射到C4神经根旁，常用药量为2～5ml。

超声引导下颈浅丛阻滞可将局麻药注射到Erb's点处的颈深筋膜浅层表面，单侧用量为10～15ml。

超声引导下颈神经通路法颈丛阻滞将药物注射到颈神经通路，可同时阻滞颈浅丛和部分颈深丛的神经，单侧常用量为10～20ml。(二)上肢

1.肌间沟入路臂丛神经阻滞 适应证

锁骨、肩、上臂和前臂（除内侧区域）的手术麻醉及术后镇痛；肩和上臂相关区域（冻结肩、肩周炎、带状疱疹后神经痛、截肢后幻肢痛及肿瘤相关疼痛等）的疼痛治疗；连续肌间沟臂丛神经阻滞可以应用于相关支配区域的术后镇痛和肩部康复疗法镇痛治疗。注意事项

1）肌间沟阻滞能有效阻滞臂丛上干和中干，偶可蔓延至下干，因此对于肘内侧、前臂及手部尺侧的手术麻醉效果欠佳。

2）目前循证医学结果显示，肌间沟臂丛神经阻滞时所需局麻药的最小有效容量为5.1ml，但即使此容量的局麻药依旧可引起膈神经阻滞。对于正常肺功能的患者单侧膈神经阻滞不会造成显著危害，而对于肥胖、COPD、对侧膈神经麻痹患者，将会带来显著影响，可造成术后呼吸功能障碍。

3）由于肌间沟接近于脊神经根水平，神经所含纤维结缔组织较少，易发生神经损伤，因此定位注药时建议连接神经刺激器，阈值在0.3～0.5mA为合适电流，若阈值过低则有神经内注射引起脊神经根损伤或鞘内注射可能性。局麻药用法及用量 1)单次技术 通常使用局麻药20～30ml。2)导管技术

通常使用，0.15%～0.%2罗哌卡因，背景量5ml/h，PCA5～10ml/次，锁定时间30min。

2.锁骨上入路臂丛神经阻滞

锁骨上区域为臂丛神经的干或股。使用传统技术时气胸发生率高，在无超声引导的情况下不建议用于门诊病人。适应证

肘关节、前臂和手部区域手术麻醉及术后镇痛。注意事项

1)锁骨上臂丛神经与胸膜距离在1～2cm以内，为避免发生气胸，建议采用平面内技术。

2)锁骨上区域常见肩胛上动脉和颈横动脉，建议使用彩色多普勒以鉴别低回声的血管和神经结构，避免发生血管内注药。局麻药用法及用量

通常使用0.4%～0.5%罗哌卡因25～40ml。3.锁骨下入路臂丛神经阻滞 适应证

1)一般适应证：肘关节、前臂和手部区域手术麻醉及术后镇痛。2)特殊适应证：

a)急性创伤前臂骨折：患者常因剧烈疼痛不能配合调整患肢体位，无法进行需外展患肢的其他臂丛入路，此时，如使用神经刺激器定位，刺激电流引发患肢肌肉运动会加重其疼痛感，故推荐仅使用超声定位。

b)肘关节松解术：患者术后需及早开始关节屈伸功能锻炼，维持手术效果，优化预后。连续锁骨下臂丛神经周围置管，可有效减低术后运动VAS评分，改善功能锻炼依从性，提高患者满意度。

c)腕部骨折及内镜手术：手术时间较长，通常需要反复使用止血带，锁骨下臂丛神经阻滞可有效覆盖臂内侧皮神经及部分肋间神经，延长止血带使用时间，减少止血带反应。如配合连续置管技术，可提供良好术后镇痛效果。注意事项 1)单次技术

为避免意外血管损伤，穿刺过程中建议实时显示腋动脉和腋静脉，同时显示穿刺针针体和针尖。

观察局麻药播散非常重要。如果其播散仅限于神经血管束浅层，阻滞成功率很低，此时需要重新调整进针角度，以保证动脉周围270°局麻药的分布。2)导管技术

目标位置为腋动脉后方6～7点，臂丛神经后束周围。

一些患者锁骨角度锐利，探头放置后，一端已紧贴锁骨，无法从头侧进针，此时可选择平面外进针，或从探头远离锁骨端平面内进针。局麻药用法及用量

1)单次阻滞：通常使用局麻药30mL。

2)连续阻滞：负荷量：0.5%罗哌卡因30mL；术后镇痛：0.2%罗哌卡因，背景量5mL，PCA 5mL，锁定时间30min。4.腋入路臂丛神经阻滞

臂丛的三束及腋动脉位于腋鞘中，在胸大肌止点水平，臂丛的三个束已形成具体的终末神经。正中神经来自内侧束和外侧束，是终末神经中最粗大和浅表的一支，在上臂同腋动脉伴行。尺神经是内侧束的延续，它同前臂内侧皮神经一起走形于腋动脉内侧。桡神经是臂丛后束延续，走形于腋动脉后方。肌皮神经位于喙肱肌和肱二头筋膜之间。适应证

1)一般适应证：肘关节以下、前臂和手部区域手术，术后镇痛。2)特殊适应证：

a)断指再植术：适宜连续腋路臂丛神经周围置管，手术时间长，可按需补充局麻药；再植后手指需保证良好血运，疼痛或血管痉挛导致的血运障碍均会影响手术效果，持续输注局麻药镇痛及扩张血管，尤为重要。

b)腕部骨折闭合复位术：此类患者多为饱胃，高龄且合并较多内科疾病，顺利进行复位术需完善阻断包括肌皮神经在内的全部4支臂丛神经终末支，超声引导下可精确定位，减少每支神经局麻药用量，快速起效。

c)腋窝或前臂严重烧伤瘢痕：体表定位困难，使用超声可视血管及神经，可获确切阻滞效果。d)已行多次腋路臂丛阻滞者：患者腋鞘内可能含有大量分隔间隙，体表定位及神经定位易导致组织效果不完善，超声可视药物扩散与神经位置关系，提高阻滞成功率。注意事项

1）尽量确认每支终末神经与动脉位置关系，根据解剖特点，设计进针路径，按需调整方向，使针尖接近每支神经并注药，确保其充分包绕神经扩散。2）腋鞘内血管丰富，需辨识其位置，探头施加压力，使其管腔闭合，避免血管损伤。

3）腋窝处细菌定植比率高，易发生感染，术前需备皮，操作时注意无菌，术后置管不应超过5天。局麻药用法及用量 1)单次技术

通常使用局麻药30mL；或每支神经5～10mL。2)导管技术

通常使用0.15%～0.2%罗哌卡因，背景量5ml/h，PCA5～10ml/次，锁定时间30min。(三)下肢 1.股神经阻滞

股神经阻滞简单易行，属临床基本操作。适应证

单独应用时适用于大腿前方手术及大腿和膝部手术的镇痛治疗。然而，当股神经阻滞与坐骨神经阻滞联合应用时，可用于几乎整个下肢的麻醉。连续股神经阻滞常用于全膝关节置换及前交叉韧带重建术的术后镇痛。注意事项

股神经位于髂筋膜和髂腰肌之间，神经的轮廓难以清晰显示。为避免神经损伤，建议由外侧进针。因神经横断面的外侧轮廓较内侧显更清晰。局麻药用法及用量

超声引导下股神经最小有效容量为15ml。局麻药通常用量为15～30ml。2.闭孔神经阻滞 适应证 闭孔神经常联合骶神经和股神经阻滞，以满足大部分下肢手术要求。此阻滞可用于改善患者对止血带的耐受程度，并且提高术后镇痛的质量。在膀胱电切手术中用以防止内收肌收缩。闭孔神经阻滞还可用来诊断及治疗髋关节的疼痛综合征，并缓解内收肌的痉挛 注意事项

闭孔神经后支位置较深，超声下难以辨认针尖的位置，尤其使用平面外技术时。“水定位”技术有助于确认针尖的位置，而“水分离”技术能够在注药前分开筋膜层，提高阻滞成功率。局麻药用法和用量

阻滞每支神经（闭孔神经浅支和深支）需局麻药5～10ml。注药后可见局麻药在筋膜层内扩散，筋膜层扩张，局麻药包绕高回声的神经结构。3.臀下入路坐骨神经阻滞

坐骨神经从梨状肌下孔穿出后，向外下方走行，在坐骨结节和大转子水平，神经位于两者连线的中点的深部，稍偏内侧。此区神经较臀区阻滞更为表浅。适应证

坐骨神经支配区域手术操作，与股神经或腰丛阻滞联合可完成膝关节以下手术，术后镇痛。注意事项

臀下区域坐骨神经因回声不强，常难以确认。可采用由远及近追溯神经的方法定位（由腘窝至臀下区域），此方法在患者俯卧位时更易实施。部分患者臀下区域坐骨神经扁而宽，短轴难以确认，采用长轴扫描有助于辨认神经，必要时联合神经刺激器定位。局麻药用法及用量 1)单次技术 局麻药20～30ml。2)导管技术

通常使用0.15%～0.2%罗哌卡因，背景量5ml/h，PCA5～10ml/次，锁定时间30min。4.腘窝入路坐骨神经阻滞

走形于腘窝的坐骨神经，其外侧边界为股二头肌的长头，内侧为半膜肌和半腱肌。坐骨神经最为表浅，腘动脉和腘静脉位于坐骨神经深层。坐骨神经在腘窝区已分为外侧的腓总神经和内侧的胫神经。适应证

膝关节以下坐骨神经支配区域手术操作；与隐神经阻滞联合可完成膝关节以下手术，术后镇痛。注意事项

1)如坐骨神经未能清晰显示，可调整探头角度使超声束朝向足部。在腘部远端，坐骨神经的走形更为表浅。将探头角度朝向足部可以使超声束与神经呈90°，从而使神经更易显影。

2)如神经显影比较困难，可让患者跖屈或背屈足部。在足部的运动过程中，常可以观察到胫神经和腓神经上下移动的“跷跷板”征。局麻药用法及用量 1)单次技术 局麻药20～30ml。2)导管技术

通常使用0.15%～0.2%罗哌卡因，背景量5ml/h，PCA5～10ml/次，锁定时间30min。(四)躯干 1.胸椎旁阻滞

胸段椎旁间隙为肋骨头及肋骨颈之间的楔形区域，后壁为肋横突韧带，前外侧壁为胸膜及胸内筋膜，内侧壁为椎体、椎间孔及椎间盘。椎旁间隙向外于肋间隙相通，向内与椎管腔连接，并与上下相邻节段的椎旁间隙相通。椎旁间隙内走形了肋间神经、脊神经后支、肋间动静脉、交通支及交感链。适应证

主要适用于椎旁肌肉群前侧的手术麻醉和术后镇痛。

常用于下列手术术后镇痛：乳腺手术，开胸手术，胸腔镜手术，胆囊手术，肾及输尿管手术，阑尾及疝气手术。

可用于下列手术麻醉：乳腺手术，疝气手术，胸壁表浅手术。注意事项

1）下列情况需谨慎使用胸椎旁阻滞： a)脊柱侧弯患者：容易刺破胸膜。b)肺气肿患者：容易刺破胸膜。c)胸部手术术后患者：会导致胸椎旁解剖结构的改变，或肺组织与胸壁粘连容易刺破肺脏。

d)低血容量及血流动力学不稳定患者：由于阻滞了单侧交感神经，对于正常患者无显著影响，但对此类患者应谨慎实施。

3）如需术后镇痛可沿穿刺针置入导管。由于针尖指向内侧，连接镇痛泵前应行X-ray检查以除外导管尖端进入椎间孔。

4）穿刺针方向偏向中性或针尖位置靠近硬膜套袖或椎间孔，有出现硬膜外、硬膜下或全脊麻的可能性。因此针尖不要偏向中线，注药前应注意仔细回抽。5）局麻药向头侧或尾侧扩散，有出现Horner’s综合征及上下肢感觉改变可能性，多为一次性注入大量局麻药引起，因此对于手术范围较广的患者，可实施多节段小剂量注射。

6）有延迟性气胸发生的可能性，因此术后应注意监护与观察。局麻药用法及用量

每个节段需注入局麻药3～5ml。

除在T12水平椎旁间隙为腰大肌阻断外，上下相邻的椎旁间隙均相通，因此一般情况下仅需在手术切口平面的椎间隙行单点阻滞即可。一般单次注射局麻药10～20ml。如需置管行持续镇痛，可注射0.125%～0.2%罗哌卡因，注药速度5ml/h。2.肋间神经阻滞

肋间神经源自于T1～T12脊神经前支，出椎间孔后进入相应的肋间隙，在距椎间孔约3cm处穿出后肋间膜进入肋下沟，与其上方伴行的肋间动、静脉一起走行于位于肋间内肌和肋间最内肌之间的平面内。肋间神经在接近腋中线处自皮下浅出，发出外侧皮支，其主干形成前侧皮支，支配胸部及腹部的皮肤和肌肉。适应症

肋间神经阻滞适用于下列手术的术中及术后镇痛：开胸手术，肋骨骨折，胸腔闭式引流、乳腺手术及上腹部手术。可用于胸壁表浅手术的手术麻醉。注意事项

1）进针过程中注意明确针尖位置。穿刺后注意观察胸膜滑动征及彗星尾征是否存在，若存在则可基本排除气胸风险。

2）由于肋间神经紧邻肋间动静脉，且需要多点阻滞，因而易发生中毒，因此注药前应仔细回抽并控制局麻药总量。

3）穿刺前应使用多普勒技术明确肋间血管位置，注意避免损伤肋间动脉。4）需强调的是肋间神经一般较难识别，尤其是T5以上，所以阻滞时往往是将局麻药注射于肋骨下缘，肋间内肌及肋间最内肌之间的平面内即可。5）由于硬膜鞘可以延续到旁侧8cm，因此要注意椎管内麻醉的危险。6）肺气肿及胸部手术术后患者容易刺破肺脏，应谨慎实施。局麻药用法及用量

由于肋间间隙存在着神经的交叉支配，因此肋间神经阻滞需同时阻滞切口所在间隙及相邻上下两个间隙的肋间神经。一般每个间隙注射局麻药5～10ml。3.腹横肌平面阻滞

支配前腹壁的神经来自于T6～L1神经根，它们在分支进入前腹壁之前将穿过位于腹内斜肌和腹横肌之间的神经血管平面（TAP），此外，在这一平面内，T6～L1神经与相邻节段神经紧密联系并且广泛分支。将一定量局麻药注射入这一平面可阻滞支配前腹壁皮肤及肌肉感觉的神经。适应证

经腹前列腺切除术、肠切除术、胆囊手术、剖宫产术、经腹子宫全切术、阑尾切除术，以及疝修补术的术中及术后镇痛。注意事项

1)由于脊神经的支配是双侧性的，因此阑尾、疝气及胆囊手术仅需行单侧TAP阻滞，而腹正中切口肠道手术、子宫手术及前列腺手术需行双侧TAP阻滞。2)TAP内走行了腹壁上动脉及旋髂深动脉。注药前应仔细回抽以防局麻药入血。3)行右侧TAP阻滞时应常规触诊肝脏下缘以防穿刺肝脏。

4)使用平面内技术进针实时观察针尖位置，以避免腹膜或腹膜内脏器穿刺的发生。

局麻药用法及用量

每侧注入局麻药20～25ml。4.髂腹下-髂腹股沟神经阻滞

髂腹下神经来自于T12及L1神经的前支，在腰方肌表面向下走形，至髂嵴前上方穿出腹横肌，进入腹内斜肌及腹横肌之间的腹横筋膜平面（TAP）。髂腹股沟神经来自于L1神经前支，向外下斜行穿过腰方肌和髂肌，在髂嵴前部，髂腹下神经下方穿出腹横肌，进入 TAP内。两支神经间距离一般不超过1cm。适应证

可用于疝修补术、剖宫产术及开腹子宫切除术术中及术后镇痛，也可用于取髂骨植骨手术。注意事项

1)旋髂深动脉进入TAP后，将与髂腹股沟神经伴行向上走形。注药前应仔细回抽以防局麻药入血。

2)使用平面内技术进针实时观察针尖位置可很好地避免腹膜或腹膜内脏器穿刺发生。

3)有3.7%～5%的患者会出现一过性的股神经阻滞，这是由于局麻药沿髂筋膜间隙扩散引起，出现后应注意保护下肢直至阻滞消退。局麻药用法及用量

单侧疝修补术仅需进行单侧髂腹下-髂腹股沟神经阻滞，注入局麻药10ml。剖宫产及经腹子宫手术需行双侧髂腹下-髂腹股沟神经阻滞。

第三篇：动脉穿刺临床技术操作规范

一、动脉穿刺置管术

（一）操作目的：

1、直接监测患者血压

2、需采集动脉血液标本或某些特殊检查

3、急救时需加压输血输液

4、用于区域性化疗

（二）适应症

1、体外循环心内直视术、主动脉手术、主动脉反搏者。

2、术中可能出现血流动力学紊乱和需大量输血、输液者。

3、合并有近期心肌梗死、不稳定性心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、COPD、肺动脉高压、代谢紊乱等急需手术治疗者。

4、心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。

5、控制性降压或需持续应用血管活性药物者。

6、不能行无创测压者。

（三）禁忌症

局部感染、凝血功能障碍、动脉近端梗阻、雷诺现象（Raynaud’s syndrom）和脉管炎（Buerger’s disease）

（四）操作准备

1、、动脉置管部位：桡动脉（最常用）、股动脉、腋动脉、足背动脉和尺动脉

2、在作桡动脉插管前应测试尺动脉供血是否畅通。清醒病人可用Allen试验法测试。对于不能配合的病人如幼儿、意识不清和全麻后病人，可采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图以判断手掌部的血流供应及平行循环供血情况。遇有尺动脉血供不足，应避免作桡动脉插管。

3、治疗盘内放置：无菌持物钳浸于消毒溶液罐内，2-2.5%碘酊，70-75%酒精或安尔碘等消毒液，无菌纱布及罐、消毒棉签，0.1%肾上腺素、笔、砂轮，注射器、针头、抗凝剂、试管、弯盘、注射器针头回收器，需要时备输液或输血用物

（五）操作过程

A、以最为常用的桡动脉穿刺置管术为例：

1、准备洗手、戴口罩。

2、核对床号、姓名、治疗项目等，向患者或者家属解释动脉穿刺置管的相关内容。

3、常选用左侧桡动脉，成人用20G的Teflon或Vialon外套管穿刺针，长约3.2～4.5cm。

4、穿刺时病人仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫高使腕背伸，拇指保持外展，消毒铺巾，保持无菌技术。

5、穿刺者右手示、中指与拇指持针，于腕横线桡骨茎突旁桡动脉搏动最清楚处进皮。在左手示、中指摸清桡动脉搏动行踪的引导下向着动脉进针。

6、一般针干与皮肤呈30°～45°角，针尖抵达动脉表面略带冲击的力量将针尖刺入动脉，此时有鲜红的血液喷射至针蒂，表明内针已进入动脉。再进针约2mm，使外套管也进入动脉内，此时一手固定内针，另一手捻转并推进外套管，在无阻力的情况下将外套管送入动脉腔内。

7、拔除内针，有搏动性血流自导管喷出，证实导管位置良好，即可连接测压装置，固定。

8、若外套管推进遇有阻力，常表示导管未进入动脉管腔。穿刺时有突破感，且有少量血液入针蒂，但血流不畅，此时穿刺针可能偏向一侧或已穿透动脉血管后壁。遇此可拔除内针，接上注射器并缓慢拔退外套管，当见有血液喷出时，保持导管与血管行向一致，捻转推进导管，不成功则可再次拔退外套管，见有良好的血液喷、滴出时可经套管内插入细导引钢丝，在导引钢丝引导下推进套管，若均未成功则重新穿刺。B、股动脉穿刺：

1、基本准备同上，协助病人取仰卧位，下肢伸直略外展外旋。

2、术者消毒铺单，左手中指和食指，在腹股沟韧带下方内侧，左手食

。指和中指触及股动脉搏动最明显处，右手持穿刺针与皮肤呈30-45角刺入。

3、中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破血管，待搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。

4、肝素盐水冲洗鞘管，连接测压装置，固定。

（六）注意事项

1、桡动脉穿刺必须做Allen实验。

2、严格无菌操作，避免反复穿刺。

3、采用持续肝素液冲洗，肝素为2-4U/ml.冲洗速度为2-3ml/h。

4、发现血凝块应吸出，不可注入。

5、置管时间一般为5-7d，如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位。

第四篇：腹腔穿刺技术护理技术操作规范

腹腔穿刺技术护理技术操作规范

【目的】

(1)抽取腹水化验检查,明确腹水性质(2)适量放腹水缓解压迫症状(3)腹腔内注射药物及腹水浓缩回输等

【评估】患者病情、意识状态,注意患者安全,做好环境准备,告知患者操作目的及注意项并取得合作

【用物准备】基础治疗盘、腹腔穿刺包、量杯、腹带及中单、卷尺,按医嘱准备药物及2%利多卡因1支,治疗卡 第一部分专科护理授术操作瓣范 【操作步骤】

(1)若装整齐,进行查对,备齐用物携至床旁,向患商告知井解释操作目的以取得合作

(2)签署腹腔穿刺术知情同意书。瑶患者排尿(防考刺损伤膀胱),清洁局部皮肤

(3)铺中单,取半卧位或平卧位,腹水少量者取左侧位,艘背部铺好腹带,测腹、脉搏血压及腹部体征并记录。

(4)协助术者配合定位,选择适宜穿刺点。常规皮肤消毒,铺无菌孔巾,配合局部麻醉

(5)术者左手固定穿剩部位皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,待针尖抵抗感突然消失时,表示针尖已穿过壁腹膜,即可抽取腹水。

(6)术中协助留取标本,注意观察生命体征。术中患者如出现面色苍自、心慌、头量,出汗血压下降,腹痛等症状,应停止放液,安静平卧,并遵医嘱给子输液,扩容等对症处理。如覆水为血性,留取标本后即技针

(7)放液:用消毒血管钳固定针头,与针座连接引流管,以输液夹子调整滴速;放液速度不宣过快,放液量不宜超过300oJm（8）术毕:木者取出穿刺针,用无菌布按压穿刺点数分钟,用控布固定。测围下连层

(9)按规定将用过的材料分类放入垃圾袋内,洗手

(10)记录水颜色,形状和量,放水后围同,避医嘱送检标本。【操作流程】着装→评估一备物→告知并解释一签暑知情同意书→穿刺抽液一观察→留取标本→送检标本一整理用物→洗手→测量一记录 【注意事项】

(1)术后嘱患者卧床休息,保持穿刺点位于上方,如不适应立即报告医师。

(2)腹带不宜过紧,以防造成呼吸困难。

(3)穿刺处如有腹水外渗,及时更换敷料及腹带,防止穿刺处感染。

(4)如放液流出不畅,可嘱患者椭微变换体位或将穿刺针稍做移动,以助液体流出通畅。

(5)严格无菌操作,防止腹腔内感染

(6)如有肝性脑病先兆、包虫病、结核性腹膜炎、卵巢囊肿者禁忌穿刺。

肝穿刺术护理配合技术操作规范

【目的】

(1)肝疾病性质不明,需取活检组织病理检查以明确诊断(2)确定患者肝组织损伤程度,观察肝病的发展与转归。(3)为肝脓肿患者穿刺抽吸脓液和注射药物,达到治疗目的 【评估】

患者病情、心理状态、对肝穿刺意义的认知程度,注意患者安全,做好环境准备

告知患者操作目的及注意事项并取得合作 【用物准备】

基础治疗盘、无菌肝穿刺包、穿刺针、无菌手套、一次性注射器(10ml)2支、4%甲醛溶液标本瓶、,带、无菌敷料、治疗巾,遵医嘱准备治疗药物、局麻用药2%利多卡因、生理盐水、治疗 【操作步强】

(1)操作者洗手、戴口罩、着装整齐,佩戴胸牌(2)核对床号、姓名、床头卡

(3)向患者解释检查目的、意义、方法、操作配合及注意事项。(4)签署肝穿刺知情同意书。为患者测量血压脉搏并记录。(5)遵医嘱用药嘱患者排尿,协助患者取仰卧位,身体右侧靠近床沿,并将右手至于枕后,让患者保持固定的体位,训练其深呼吸和屏吸呼吸方法,以利于术中配合。

(6)协助术者定位,配合常规消毒皮肤,铺无菌孔巾,用2%利多卡因由皮肤至肝被膜进行局部麻醉。

(7)术者进针时嘱患者深吸气,然后呼气末屏气,将穿刺针迅速刺入肝内并立即抽出,总计穿刺深度不超过6cm。(8)穿刺过程中,观察患者面色、血压、脉搏的变化。(9)协助术者取下孔巾,用腹带束紧沙袋加压包扎4~6小时(10)遵医嘱将所抽肝组织放入4%甲醛固定液中或涂于载玻片上及时送检。

(11)按规定将用过的材料分类放入垃圾袋内。洗手(12)测量血压脉搏并记录穿刺结果。

【操作流程】着装→评估→核对→解释一签同意书→肝穿刺→束腹带观察→记录一留取标本送检→一体息→整理用物一洗手→记录 【注意事项】

(1)术后绝对卧床休息6~8小时,定时测量血压、脉搏、呼吸,开始4小时内每15分钟测1次,如发现头晕、脉搏细弱、血压下降、面色苍白、出冷汗、烦躁不安、呼吸困难等出血征象时,应立即通知医师紧急处理。

(2)若穿刺部位疼痛明显,应仔细检查原因,如果是一般组织创伤性疼痛,可遵医嘱应用止痛药,同时密切观察生命体征。若发现气胸、胸膜休克胆汁性腹膜炎时,应及时处理。

(3)观察伤口有无渗血,如敷料有渗血,及时更换,防止穿刺部位感染。

(4)禁忌证:全身情况衰竭及严重贫血者,有出血倾向者,大量腹水、肝包虫病、肝血管瘤、肝外梗阻性黄疸者等。

上消化道内镜检查护理配合技术操作规范

【目的】

(1)诊断食管、胃、十二指肠疾病(2)取异物、息肉摘除、胃镜下止血等。

【评估】患者病情,询问有无青光眼、高血压、心脏病及药物过敏史,做好环境准备,告知患者操作目的及注意事项并取得合作, 【用物准备】内镜,冷光源、吸引器、内镜台车、治疗者、基础治疗盘、一次性注射器(10m)1支、弯盘、牙垫、手套、纱布、纸巾、垫巾、管道清洁刷、活检钳、标本固定瓶、黏膜染色 剂、喷酒导管小毛巾、含酶洗漱剂、消毒液、治疗卡、镇静药、解癌药、去泡剂、咽喉麻醉药、盐水

(1)衣帽整洁,进行查对,向患者告知目的并解释注意事项以取得合作

(3)检查前需禁食、禁水、禁药6小时,幽门梗阻者应先洗胃再检查。

(4)检查前取下活动义齿、跟镜,解开衣领、腰带。

(5)询问有无青光眼、高血压、心脏病及药物过敏史,如有以上情况应与检查医师取得联系

（6）备齐用物,于检查前10分钟进行咽喉麻醉

(7)帮助患者取左侧卧位,双腿屈曲躺于检查床上,在患者颌下放一弯盘,嘱患者张口咬住牙垫(8)协助操作者进行胃镜检查,观察患者反应,发现异常立即通知医师并遵医嘱进行处理。

(9)操作中留取活检或治疔,注意观察患者生命体征。(10)操作完毕,应用钞布将镜身外黏液擦掉,并嘱患者将口腔内容物吐出,用纸巾擦拭口

【操作流程】着装→评估→备物→签署同意书取卧位→嘱患者咬住牙垫→胃镜检查→擦拭患者口唇→·洗手→记录→→送检标本 【注意事项】

(1)检查后少数患者出现咽痛、咽喉部异物感,崛患者不要用力咳嗽,以免损伤咽喉部黏膜

(2)胃镜检查和治疗后注意有无腹痛、呕血或黑粪,发现异常立即通知医师。

(3)严重心、肺疾病,上消化道大量出血,生命体征不稳者、精神异常不能配合检查者、急性咽炎者明显主动脉瘤、腐蚀性食管炎性期、疑有胃肠穿孔者禁忌做胃镜检查。

胃肠减压技术护理操作规范

一、【目的】

1.缓解或解除肠梗阻所致的症状。

2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进

伤口愈合，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能恢复。

4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。

二、【评估】

1.查看并确认医嘱及治疗卡，了解患者目前状况。2.对清醒患者解释操作目的、方法、配合要点，取得患者合作。

3.评估患者的意识状态（清醒、嗜睡、昏迷）及自理能力：如了解患者既往有无插管经历、是否接受过类似治疗、是否紧张、是否懂得利用吞咽动作配合插管等。

4.评估患者有无假牙及鼻腔状况：包括鼻腔黏膜有无肿胀、炎症，鼻中隔弯曲、鼻息肉，既 往有无鼻腔疾病等。

三、【操作前准备】 1.个人准备：衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2.物品准备：①铺好的无菌盘，内备：一个内盛温开水治疗碗，纱布2块、镊子、压舌板；

②治疗盘外备：治疗巾1块、棉签、弯盘、一次性手套1 副、20ml及50ml注射器各1个、石蜡油球罐（内盛石蜡油球）、胃管、胶布、水温计、橡皮圈或夹子1个、别针、松节油（拔

管用）；③听诊器、手电筒；④必要时备医嘱执行单、笔；⑤负压吸引装置1个。

3.环境准备 清洁，无异味。

四、【操作步骤】

1.携用物至患者床旁，核对床号、姓名，告知患者操作中配合方法。

2.有眼镜或义齿者，取下妥善保存。根据病情协助患者取适当卧位（半卧位、坐位或平卧位）。

3.掀开床头盖被，将治疗巾围于患者颌下，弯盘放于方便取用处。

4.用手电筒观察鼻腔以确定插入侧鼻孔，用棉签清洁鼻腔，准备胶布。

5.用注射器检查胃管是否通畅，戴一次性手套，测量胃管放置长度并做好标记（成人长度45—55cm）。用石蜡油球润滑胃管前端。6.再次核对患者，嘱患者头稍向后仰，一手持纱布托住胃管，一手持镊子夹住胃管前端，沿 选定侧鼻孔先向上，然后平行再向下缓慢插入。

7.插入至10—15cm会咽部时，①清醒患者嘱其作吞咽动作，顺势将胃管向前推进，直至预定长度（置管过程中患者如有呛咳、呼吸急促、发绀、可能是误入气管，需立即拔出，休息片刻再行插入；如患者有流泪、流鼻涕应及时擦净，并给予安慰）。如果插入不畅，应检查胃管是否盘在口中。

②昏迷患者置管时，撤去患者枕头，将头后仰，当鼻胃管插入约15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至预定长度。用注射器回抽有胃液后，用一条胶布初次固定胃管。

8.确定胃管是否在胃内（有三种方法）：

①连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液；

②置听诊器于患者胃区，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声

③将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出）。

9.确定胃管在胃内后，用胶布将胃管固定于鼻翼及耳垂部。

10.粘贴胃管的标识，记录置管的有效时间段，并询问患者有无不适。

11.连接注射器于胃管末端，进行抽吸，见有胃液抽出，先注入30ml温开水冲洗胃管。12.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。

13.胃管冲洗。将胃管末端连接20ml注射器缓慢注入生理盐水20ml，再将生理盐水全部抽出至治疗盘内，确认胃管在胃内。

14.拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。拔管指征：病情好转，腹胀消失，肠鸣音 恢复，肛门排气。

15.清洁患者口鼻、面部，擦去胶布痕迹，协助患者漱口，采取舒适卧位并整理床单位；对患者或家属的配合表示感谢。

16.洗手，记录并签名。

五、【注意事项】

1.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果。

2.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。

3.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道湿润及通畅。

4.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。

5.每日冲洗胃管六次，每3天更换一次负压吸引装置。6.减压期间应禁食，禁水。如需胃内注药，则应夹管暂停减压0.5-1小时。

第五篇：超声检查技术操作规范

超声检查技术操作规范

1.病人身份识别：至少有2种方法进行病人身份识别，询问病人“你叫什么名字？”，并进行腕带识别。

2.认真查看申请单，了解病人的一般信息、检查项目及目的、病史、主诉、体征、历史检查，手术史等内容。

3.检查前：询问病人检查的准备情况，如是否空腹、憋尿等；注意保护病人隐私，拉好围帘，做到“一医一患”；清理检查床，保持干净整洁；

4.检查时：嘱病人暴露检查部位；涂抹超声耦合剂；按检查技术规范操作，保存图像规范，必要时，行体格检查。

5.检查后：嘱病人清洁皮肤，医生清洁探头，并使用快速手消毒剂消毒双手。

6.报告书写实事求是，科学规范。审核签名后，门急诊病人将报告发送给病人或家属；住院病人发送到病区。

7.检查过程服务态度优良，检查认真负责，注重与病人沟通交流。