静脉留置导管内血栓形成的应急预案

第一篇：静脉留置导管内血栓形成的应急预案

静脉留置导管内血栓形成的应急预案

1、发生原因：患者高凝状态，封管肝素用量不足或血液返流入导管腔内所致。

2、临床表现：当导管内血栓形成时，用注射器用力抽吸无血液抽出。

3、应急预案：⑴先用注射器用力抽尽官腔内残留的肝素溶液，接与管腔容积等量的尿激酶溶液的注射器（浓度为2万/ml），用力抽吸缓慢放手，如有阻力不可向管腔内推注，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保留1—2h，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块

⑵如果透析中经常出现血流中断，静脉造影显示导管侧口处有活瓣蓄状物，说明导管周围有纤维蛋白鞘形成，可用尿激酶滴注法，在透析前用尿激酶25万溶于200ml生理盐水中，每支导管分别滴注100ml，滴速为10—15滴min，时间为1.5—2.5h，滴注完毕后采用无肝素透析。使患者血液中未代谢的尿激酶弥散到透析液中，排出体外，防止患者出血。⑶如果溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行更换新导管。

4、预防措施：⑴封管前用生理盐水冲至导管腔内透明。

⑵用肝素原液封管，剂量比管控容积多0.1—0.2ml，一边推一边关闭导管夹，确保正压封管，防止血液逆流回导管内发生凝血。

第二篇：深静脉留置导管内血栓的应急预案

深静脉留置导管内血栓的应急预案

一、发生原因

患者高凝状态，封管肝素用量不足或血液反流入导管腔内所致。

二、血栓表现

当导管内血栓形成时，用空针用力抽吸无血液抽出。

三、血栓预案

1、先用空针用力抽尽官腔内残留的肝素溶液，接装与官腔容积等量的尿激酶溶液的注射器9（浓度为2万u/ml），用力抽吸缓慢放手，如有阻力不可向导管腔内灌注，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入官腔保留1-2h，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。

2、如果透析中经常出现血液中段，静脉造影显示导管侧口处有活动絮状物，说明导管周围有纤维蛋白鞒形成，可用尿激酶滴注法，在透析前用尿激酶25万U溶于200ml生理盐水中，每支导管分别滴注100ml(含尿激酶12.5万U),滴速为10-15gu/min，时间为1.5-2.5h,滴注完毕后采用无肝素透析，时患者血液中代谢的尿激酶弥散到透析液中，排除体外，防止患者出血。

3、如果溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行更换新导管。

四、预防措施

1、封管前用生理盐水冲至双腔内透明。

2、用肝素原液封管，剂量比管腔容积多0.1-0.2ml，一边推一边关闭导管夹，确保正压风管，防止血液逆流回导管内发生凝血

第三篇：产后并发下肢深静脉血栓形成护理体会

产后并发下肢深静脉血栓形成护理体会

【摘要】 目的 探讨产后并发下肢深静脉血栓形成的护理措施及护理效果。方法 对72例产后并发下肢深静脉血栓形成的患者均行针对性护理干预，并对其临床资料进行回顾性分析。结果 72例患者经针对性治疗及护理后临床症状均明显改善，患者疼痛、下肢肿胀症状均基本消失，患者皮肤颜色恢复正常，仅1例患者发生轻微肺动脉栓塞症状，经针对性护理后痊愈出院。结论 采用针对性护理措施对产后并发下肢深静脉血栓形成患者进行护理干预可有效促进患者康复，临床价值较高，应推广应用。

【关键词】 产后；下肢深静脉血栓；护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.167

为探讨产后并发下肢深静脉血栓形成的护理措施及效果，促进产后并发下肢深静脉血栓形成患者康复，本院对接收的72例产后并发下肢深静脉血栓形成患者进行了针对性护理干预，并对其临床资料进行了回顾性分析，其具体报告如下。资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年6月～2014年6月期间接收的72例产后并发下肢深静脉血栓形成患者作为本次的研究对象，患者年龄最小25岁，最大42岁，平均年龄34.9岁；其中26例患者为自然分娩，46例患者为剖宫产；病程最短5 d，最长29 d，平均病程12.2 d。

1.2 方法 本组患者均行抬高患肢、卧床休息、大剂量抗生素治疗，同时给予患者抗凝治疗及溶栓治疗，并在此基础上给予患者针对性的护理干预，其护理措施如下。

1.2.1 心理护理 产后并发下肢深静脉血栓形成患者因抗凝、溶栓治疗难度较大，恢复时间长，且费用较高，加之需对新生儿喂养模式进行改变，极易导致患者产生紧张、恐惧等不良情绪。因此，护理人员必须及时了解患者的心理状态，耐心的倾听患者倾诉，并及时给予患者针对性的心理疏导及安慰；同时护理人员还应耐心的向患者讲解下肢疼痛、肿胀等现象发生的原因、治疗方式及可能产生的不良反应等，使患者做好充分的心理准备，消除其不良情绪，使其积极主动与医护人员进行配合。

1.2.2 体位护理 护理人员应嘱咐患者严格卧床休息，并且应适当抬高患肢，通常应抬高20～30 cm，膝关节屈曲15°，且不可在膝下垫枕，保持髂内静脉呈松弛状态，以促进静脉回流，减轻血液淤滞，从而达到缓解肿胀及疼痛的目的。

1.2.3 患肢护理 护理人员应认真观察患者制动肢体皮肤是否有破损现象发生，保持患者皮肤完整。同时护理人员应认真对患者皮肤颜色、周径、温度的变化情况及足背动脉的搏动情况进行观察，且应加强对患者患肢保护的重视，不可碰撞挤压，以防因皮肤损伤而引起感染。血栓溶解后应及时利用50%硫酸镁对肢体患处进行湿热敷，以达到消肿及促进侧支循环建立的目的。

1.2.4 抗凝及溶栓时护理 给予患者抗凝及溶栓治疗时应尽可能减少创伤性检查及治疗，且静脉穿刺时应合理调整止血带，不可捆扎过紧，且应尽可能采用静脉留置针，从而尽可能减少静脉穿刺机会；拔针时应嘱咐患者局部按压5～10 min。另外，护理人员在抽取患者血样进行血小板计数、血常规、凝血酶原时间等检查时应做到一次成功，且应确保标本满足检测需求，避免因反复操作增加患者痛苦。此外，护理人员还应认真观察患者是否有便血、尿血、皮下瘀血等现象发生，且应确保静脉通路通畅，以保证溶栓剂顺利滴注。

1.2.5 饮食及运动护理 护理人员应嘱咐患者饮食要以清淡、低脂、高热量、高纤维、高蛋白食物为主，且应摄入充足的水分，以降低血液粘稠度，使血流速度增加，通常术后6 h可进水。另外，护理人员应嘱咐患者保持大便通畅，避免因便秘导致腹压增高而对患者下肢回流情况造成影响。此外，护理人员还应指导患者进行适当的运动锻炼，但应嘱咐患者不可长时间站立、走动。结果

本组72例产后并发下肢深静脉血栓形成的患者经针对性治疗及护理后临床症状均明显改善，患者疼痛、下肢肿胀症状均基本消失，患者皮肤颜色恢复正常，仅1例患者发生轻微肺动脉栓塞症状，经针对性护理后痊愈出院。讨论

深静脉血栓主要是指在深静脉中出现血液凝块，对血液的正常流动产生阻碍的病症[1]。深静脉血栓多发生在大腿、骨盆、小腿等部位，患者多伴有一侧肢体突然肿胀、局部疼痛、行走时疼痛加剧等症状[2]。临床研究表明大手术、肿瘤、怀孕、分娩等因素都可能会导致深静脉血栓形成，其中产后下肢深静脉血栓在临床上较为多见，其约占据了全部深静脉血栓的0.6%～1.5%，严重时甚至会导致患者发生肺栓塞，从而对患者的生命安全造成威胁[3，4]。因此，及时采取有效措施进行治疗，改善患者的临床症状，促进其及早康复就显得尤为重要。

现阶段临床上治疗产后并发下肢深静脉血栓形成的常用方式主要为抗凝、溶栓及手术治疗[5]。而治疗期间配合针对性的护理干预，给予患者有效的心理护理、体位护理、饮食护理、患肢护理、抗凝剂溶栓护理等可逐渐消除患者的不良情绪，使患者积极配合医护人员进行各项处理及操作，从而有效促进患者康复。

本次研究结果显示本组72例产后并发下肢深静脉血栓形成的患者经针对性治疗及护理后临床症状均明显改善，患者疼痛、下肢肿胀症状均基本消失，患者皮肤颜色恢复正常，仅1例患者发生轻微肺动脉栓塞症状，经针对性护理后痊愈出院。

综上所述，采用针对性护理措施对产后并发下肢深静脉血栓形成患者进行护理干预可有效的促进患者康复，临床价值较高，应推广应用。

参考文献

[1] 肖超，陈辰，陈荣富.全膝关节置换术后并发下肢深静脉血栓患者血液动力学及流变学改变.重庆医学，2014，43（23）：3083.[2] 曹树伟，郭喜田，王大伟，等.导丝“抓捕”技术在下肢深静脉血栓形成介入治疗中的应用.中国医学影像学杂志，2014，22（7）：525.[3] 祝春霞，周长钰.心血管病患者骨折后下肢深静脉血栓形成的相关分析.中华老年心脑血管病杂志，2014，16（6）：602.[4] 邓为民，侯雨生，杨景明，等.下腔静脉滤器植入联合导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成55例分析.中国中西医结合急救杂志，2014，21（2）：134.[5] 陈兆雷，张喜成，潘广锐.经小隐静脉入路导管溶栓术治疗下肢深静脉血栓的临床疗效.实用医学杂志，2014，30（9）：1511.[收稿日期：2014-12-19]

第四篇：中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议

中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议

骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成(DVT),少数可造成肺栓塞导致死亡。文献报道,我国骨科大手术后DVT的发生率与西方国家相当,但目前国内对于DVT防治工作的重视程度远低于国外,而且还没有相应的防治方案可供参考。

自2004年3月起,中华医学会骨科学分会组织国内50多位骨科专家对骨科大手术后DVT发病率、危险因素、预防策略等16个子课题进行调研,参考2004年美国胸科医师协会(ACCP)发表的第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南》等大量国内外文献,起草了《中国骨科大手术深静脉血栓形成的预防专家建议(草案)》。2005年7月16日,邱贵兴、戴 X戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论,会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建议公开发表,以作为国内骨科临床医师预防骨科大手术深静脉血栓形成的重要参考依据。

一、概述

1.本建议中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。

2.深静脉血栓形成

血液在深静脉内不正常地凝结,属静脉回流障碍性疾病。DVT好发部位为下肢,常见于骨科大手术后,DVT是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端DVT和近端DVT,位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。

3.肺血栓栓塞症(PTE)

指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病,通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症。

4.静脉血栓栓塞症(VTE)

深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症 为静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式,两者总称为VTE。

5.致静脉血栓的因素

静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。

6.静脉血栓形成的后果

血栓形成后,可能发展为有症状和无症状的VTE,少数可能发展为致死性PTE。

7.国内骨科尚未广泛开展DVT预防,其原因有:

(1)常将术后DVT当作一般的术后反应,认为DVT发生率低,而未加以重视。

(2)担心应用抗栓药物引起出血等副作用。

(3)认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用,却很少考虑发生DVT和PTE所需要较高的额外费用。

(4)对DVT和PTE所带来的危害认识不足。

(5)国内尚无骨科大手术预防DVT的指导原则。

二、流行病学

1.骨科大手术后DVT的发生率

DVT的发生率各作者报道不一,这与患者的一般情况、骨科手术大小、手术时间长短、出血量多少,以及诊断方法的不同等因素有关。第六届ACCP确定了外科(骨科)患者VTE的危险分层(表1)。

骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态,使患者容易形成血栓,如不采取有效的预防措施,将有很高的 DVT 发生率。表 2 所示为第七届 ACCP 报道骨科大手术 VTE 发生率。

从表1、2可以看出,骨科大手术在VTE危险分层中,均在高危或极高危层中;在住院患者中,骨科大手术后DVT发生率很高,是值得引起高度重视的围手术期问题。

据Liew等报道,1996~2002年间亚洲人骨科术后DVT发生率为10%~63%。2003年7月,在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会(ISTH)第21次会议上公布的AIDA研究结果显示,亚洲包括中国骨科大手术病人的DVT发生率与西方国家相近,其骨科大手术后DVT的发生率为43.2%(120/278例)。

据邱贵兴等报告,关节置换术后DVT的发生率未预防组为30.8%(16/52例),预防组为11.8%(8/68例)。两组病人术后下肢DVT发生率有明显差异(P<0.05)。余楠生等报告,2001~2005年间髋关节置换术后DVT发生率为20.6%(83/402例),膝关节置换术后DVT发生率为58.2%(109/187例)。吕厚山等报告,1997~1998年间髋关节置换和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%(24/51例)。宋琳琳等报告了147例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率为42.2%(62/147例)。

2.VTE 的危险因素(表3,4)

三、DVT与PTE的诊断

约 50% ~ 80% 的DVT可无临床表现,由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全,其危害极大,及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。

(一)DVT的诊断

1.有症状和体征的DVT临床特点

(1)多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。

(2)起病较急,患肢肿胀、发硬、疼痛,活动后加重,偶伴有发热、心率加快。

(3)血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远端肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时,两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homan征和Neuhof征阳性。

Homan征,即直腿伸踝试验。检查时让患者下肢伸直,将踝关节背屈时,由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛,为阳性。

Neuhof征,即压迫腓肠肌试验。

(4)后期血栓机化,常遗留静脉功能不全,出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。分为:周围型,以血液倒灌为主;中央型,以血液回流障碍为主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障碍。

(5)血栓脱落游走可致PTE(见后)。

2.静脉血栓形成的辅助检查 可根据患者病情、医院设备、医师经验等做如下选择:

(1)加压超声成像:通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓,静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号,为DVT的特定征象和诊断依据。该方法为无创检查,应做为筛查的首选手段。高度可疑者,如阴性应在5~7天后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓,阳性率较低。

(2)彩色多普勒超声探查:其敏感性、准确率均较高,亦系无创检查,适用于对病人的筛选、监测。

(3)放射性核素血管扫描检查(RDV):利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加,通过扫描而显象,是诊断 DVT 有价值的无创检查。

(4)螺旋CT静脉造影(CTV):是近年出现的新的 DVT 诊断方法,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

(5)静脉造影(venography):是确定诊断的“金标准”,但属于有创检查,且费用高。

(6)阻抗体积描记测定(IPG):其原理是在大腿处放置一个袖带,探测充气前后下肢血流量的变化,袖带放气,下肢容量迅速恢复到基线水平被用做是静脉可变性指数。IPG检测对无症状DVT的敏感性差、阳性率低,对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性,且操作简单,费用较低。

(7)血浆D-二聚体测定:用酶联免疫吸附法(ELISA)检测,敏感性较高(>99%)。急性DVT或PTE时D-二聚体多大于500 μg/L,故如D-二聚体<500 μg/L可以除外诊断。由于在手术后短期内病人D-二聚体几乎都呈阳性,对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大,但可用于术前DVT高危病人的筛查。同时,它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异,如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况时,D-二聚体也可大于500 μg/L,故预测价值较低,阳性亦不能据此诊断DVT或PTE。另外,该项检查对80岁以上的高龄患者特异性也较低,不宜用于这些人群。

诊断 DVT 时,应同时考虑有无 PTE 存在,反之亦然。

(二)PTE的诊断

1.PTE 的临床表现

无论是否合并呼吸困难,胸膜炎样胸痛都是PTE最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起,胸部X线片上可有实变。

迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能与胸骨后的心绞痛样胸痛有关,这可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。

晕厥和休克是合并严重血流动力学反应的中心型PTE病人的特点,常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征,如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和(或)急性右心衰竭的临床体征。二)PTE 的诊断

1.(见2月16日第17版)

2.PTE 的辅助检查

可根据患者病情、医院设备、医师经验等做如下选择: ⑴胸部 X 线片:通常有异常表现,最常见的为两肺(血管)纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜渗出,但不特异,主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。⑵血气分析:PTE 通常伴有低氧血症,但超过20% 的患者动脉血氧分压(PaO2)正常。

⑶心电图:PTE 患者可有右心室负荷过重的心电图表现(SⅠQⅢTⅢ 图形,V1~V3 导联 T 波倒置,右束支传导阻滞),这种改变通常与严重的 PTE 相关,但各种原因导致的右心室劳损时也可以出现。

⑷放射性核素肺扫描检查:是无创的诊断技术,应用安全,但特异性有限,对可疑的 PTE 诊断有一定价值。该方法由两部分组成:灌注显像和通气显像。对于灌注显像,患者仰卧位深呼吸时静脉注射 99m锝标记的巨聚蛋白(MMA)。结果是微粒被均匀地分布到肺毛细血管床,而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下,更多外周血管床没有微粒分布,随后显影中该区成为“冷区”。通气显像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝标记的碳原子等在内的多种物质。

⑸螺旋 CT 肺动脉造影(CTPA):由于敏感性、特异性可达 95%,已成为急性 PTE 一线筛选方法。CTPA 可以直接看到肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血液之间;或者完全性充盈缺损,远端血管不显影。PTE 的间接征象包括:以胸膜为底的高密度区、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积大小不等的胸膜浸润。

⑹肺血管造影:使用指征为:无创性检查无明确结果或无法得到结果;在有极高出血危险的罕见情况下(如神经外科术后);肺扫描结果异常或高度可疑;使用溶栓和肝素治疗有禁忌证。应注意碘过敏的禁忌证。肺血管造影的相对禁忌证包括:肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症、严重的肺动脉高压(平均肺动脉压>40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影剂柱有凹的边缘)或充盈缺损。PTE 的间接征象包括造影剂流动缓慢,局部低灌注,肺静脉血流减慢或延迟。

⑺超声心动图:可在床边进行。对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积 PTE 诊断的其他临床情况特别有价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持 PTE 的诊断,显示肺动脉近端的血栓也可确诊。

⑻血浆 D-二聚体测定:如前述,其诊断或鉴别诊断的价值不大,但如<500 μg/L 可以除外 PTE。

四、骨科手术后 DVT 的预防措施

目前,临床上尚不能根据 DVT 的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例,不能根据个体危险因素对病人进行分层次预防,因此现阶段应对所有下肢大型骨科手术病人进行积极预防。1.基本预防措施

(1)在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤。

(2)术后抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流。

(3)鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动,并多作深呼吸及咳嗽动作。

(4)尽可能早期下床活动,下肢可穿逐级加压弹力袜(GCS)。

2.机械预防措施

包括足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)及逐级加压弹性袜,它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,降低术后下肢 DVT 发病率。但在临床试验中,抗栓药物的疗效优于非药物预防措施,因此这些方法只用于有高危出血因素的患者,或与抗栓药物联合应用以提高疗效。

3.药物预防措施:细则见后。

五、人工全髋关节置换术DVT 药物预防

1.目前有下列三种方法(选其中之一):

(1)术前 12 小时或术后 12~24 小时(硬膜外腔导管拔除后 2~4 小时)开始皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后4~6小时开始给予低分子量肝素常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。

(2)戊聚糖钠:2.5 mg,术后 6~8小时开始应用(国内尚未上市)。

(3)术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂,用药剂量需要作监测,使国际标准化比值(INR)维持在 2.0~2.5,勿超过3.0。

上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于7~10 天。

2.上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。

3.不建议单独应用小剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇气压装置或足底静脉泵预防血栓,也不建议预防性置入下腔静脉(IVC)过滤器。

六、人工全膝关节置换术DVT 的药物预防

1.目前有下列三种方法(选其中之一):

(1)术前 12 小时或术后 12~24小时(硬膜外腔导管拔除后 2~4小时)开始皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后4~6小时开始给予低分子量肝素常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。

(2)戊聚糖钠:2.5 mg,术后 6~8小时开始应用(国内尚未上市)。

(3)术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂,用药剂量需要作监测 ,使 INR 维持在 2.0~2.5,勿超过3.0。

上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于7~10天。

2.上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。

3.不建议单独应用小剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓,不建议预防性置入下腔静脉过滤器。

七、髋部骨折手术 DVT 的预防

1.目前有下列三种方法(选其中之一):

(1)术前 12小时或术后12~24小时(硬膜外腔导管拔除后 2~4小时)开始皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后4~6小时开始给予低分子量肝素常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。

(2)戊聚糖钠:2.5 mg,术后 6~8小时开始应用(国内尚未上市)。

(3)术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂,用药需要作监测。INR 维持在 2.0~2.5,勿超过3.0。

2.如果手术延迟,建议自入院之日开始到手术期间应用低分子量肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝,应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,建议采用机械性措施预防血栓。术后用药持续时间不少于7~10 天。

八、开始预防的时间和时限

对于大部分接受低分子量肝素预防的患者,首剂既可在术前给予也可在术后给予。建议在评价并平衡了药物的抗凝疗效与出血风险后决定开始用药的时机。

接受骨科大手术的患者,往往于出院时停止抗栓治疗。而临床研究显示,人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周,术后 VTE 的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比,人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。因此,在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限。这一措施可将有症状的 DVT 降低至少 60%,维生素 K 拮抗剂(INR2.0~3.0)也能有效预防 VTE,但出血危险较高。全髋关节置换术、髋部骨折 术后的 DVT 高危患者的预防时间应延长至28~35天。

九、注意事项

1.采取各种预防及治疗措施前,应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。2.对 DVT 高危病人应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。对出血危险大的病人应慎用药物预防措施,以机械预防措施为主,辅以基本预防措施。

3.不建议单独采用阿司匹林预防 DVT。

4.决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。

5.抗凝药物应用后,如出现严重出血倾向,根据具体情况做相应的实验室检查,或请血液科等相关科室会诊,及时做出处理。

6.椎管周围血肿虽然少见,但其后果甚为严重。因此,在行椎管内操作(如手术、穿刺等)后的短时间内,应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管;在药物作用最小时(下次给药前 2 小时)拔管或拔针;拔管或拔针后 2 小时或更长时间再用低分子量肝素。

7﹒使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症(HIT)和严重的凝血障碍。

(骨科专业英文缩写表及参考文献略,全文完)

注 该建议由以下专家共同完成:

邱贵兴 戴 戎

杨庆铭 裴福兴

陈百成 曾炳芳

陈安民 王坤正

王继芳 余楠生

周乙雄 孙天胜

刘 强 胡永成

第五篇：预防术后深静脉血栓形成及肺栓塞措施

预防术后深静脉血栓形成及肺栓塞措施

骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成（DVT），少数可造成肺栓塞（PTE）导致死亡，为避免术后深静脉血栓形成及肺栓塞的发生，减轻患者的痛苦，提高生活质量，结合我科工作实际，制定本措施。

在患者术前，手术医师告知患者在骨科大手术后可能发生DVT及造成的危害，以主动配合进行肢体活动，最大程度降低发生DVT的风险。

一、预防深静脉血栓形成（DVT）措施

（一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。

（二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。

以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。

（三）药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低DVT的发生率与增加出血危险的关系。

1、低剂量普通肝素

普通肝素可以降低DVT和PTE的发生率，但应高度重视以下问题：（1）肝素会延长活化的部分凝血酶原时间（APTT），增加出血并发症和严重出血的危险；（2）需要监测以调整剂量；（3）肝素会造成血小板计数减少，甚至会导致血小板减少症（HIT）；（4）长期应用肝素会导致骨质疏松。

2、低分子肝素（LMWH）

低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。

3、磺达肝癸钠

高度选择性Xa因子抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。

4、维生素K拮抗剂

用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1）一般情况服药数天才能够达到一定的抗凝效果；（2）很难控制，为使剂量不过高或过低，需要常规监测国际标准化比值（in-rnational normalized,INR），控制INR在2..0-3.0；INR>0会增加出血并发症危险；（3）易受许多药物及富含维生素食物的影响。目前临床上最常使用的产品为华法林。

5、药物预防措施的禁忌症：

（1）绝对禁忌症。①大量出血：指能够改变患者治疗过程治疗结果的出血。明确的活动性出血或多发创伤病情不稳定的患者是抗凝禁忌症；②骨筋膜室综合征；③肝素诱发血小板减少症；④孕妇禁用华法林；⑤严重头颅外伤或急性脊髓损伤。

（2）相对禁忌症。①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害/肿物；④血小板减少或凝血障碍；⑤类风湿视网膜病患者抗凝可能引起眼内出血。

（四）DVT开始预防的时间和时限

骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后12-24h,这一阶段DVT并没有明显的临床表现，但后果严重，对DVT的预防应尽早进行。

1、DVT开始预防的时间

选择DVT药物预防的时间窗应权衡风险与获益：理论上越接近手术给药，血栓预防的效果越好，但同时发生出血并发症的危险越高。对于大部分接受低分子肝素预防的骨科手术患者，术前给药和术后给药抗凝疗效相似，但术前给药出血风险相对较高。术后开始预防的时间距离手术越近，抗凝疗效越显著，但同时也会带来更高的出血风险。物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术术前、术中或术后应用。

2、预防DVT时限

骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工髋关节置换术术后所需的抗凝预防时限更长。因此，在骨科大手术后DVT预防时限一般不少于7-10d，必要时可延长至28-35d。

（五）骨科大手术DVT具体预防方案

1、人工全髋关节置换术（THR）和人工全膝关节置换术（TKR）

基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容、药物预防的具体使用方法。

①手术12h前或术后12-24h（硬膜外腔导管拔除后2-4h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。②磺达肝癸钠：2.5mg,术后6-8h开始应用。③术前或术后当晚开始应用维生素k拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值应维持在2.0-2.5，勿超过3.0。

上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7-10d，联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。

2、髋部骨折手术

基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容、药物预防的具体使用方法。

（1）12小时内手术

①术后12-24h（硬膜外腔导管拔除后2-4h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。②磺达肝癸钠2.5mg,术后6-8h开始应用。③术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值应维持在2.0-2.5，勿超过3.0。

上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7-10d。联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。

（2）延迟手术

建议自入院之日开始到手术12h前应用低分子肝素预防血栓。如术前已药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议筛查评估后，采用间歇充气加压装置或足底静脉泵与梯度压力弹力袜联合使用预防血栓。术后预防持续时间不少于7-10d。

二、预防肺栓塞形成（PTE）措施

（一）肺栓塞的临床表现

1、无论是否合并呼吸困难,胸膜炎样胸痛都是PTE最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起,胸部X线片上可有实变。

2、迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能与胸骨后的心绞痛样胸痛有关,这可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。

3、晕厥和休克是合并严重血流动力学反应的中心型PTE病人的特点,常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征,如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和(或)急性右心衰竭的临床体征。

（二）肺栓塞的辅助检查

1、胸部 X 线片:通常有异常表现,最常见的为两肺(血管)纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜渗出,但不特异,主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。

2、血气分析:PTE 通常伴有低氧血症,但超过20% 的患者动脉血氧分压(PaO2)正常。

3、心电图:PTE 患者可有右心室负荷过重的心电图表现(SⅠQⅢTⅢ 图形,V1~V3 导联 T 波倒置,右束支传导阻滞),这种改变通常与严重的 PTE 相关,但各种原因导致的右心室劳损时也可以出现。

4、放射性核素肺扫描检查:是无创的诊断技术,应用安全,但特异性有限,对可疑的 PTE 诊断有一定价值。该方法由两部分组成:灌注显像和通气显像。对于灌注显像,患者仰卧位深呼吸时静脉注射 99m锝标记的巨聚蛋白(MMA)。结果是微粒被均匀地分布到肺毛细血管床,而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下,更多外周血管床没有微粒分布,随后显影中该区成为“冷区”。通气显像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝标记的碳原子等在内的多种物质。

5、螺旋 CT 肺动脉造影(CTPA):由于敏感性、特异性可达 95%,已成为急性 PTE 一线筛选方法。CTPA 可以直接看到肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血液之间;或者完全性充盈缺损,远端血管不显影。PTE 的间接征象包括:以胸膜为底的高密度区、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积大小不等的胸膜浸润。

6、肺血管造影:使用指征为:无创性检查无明确结果或无法得到结果;在有极高出血危险的罕见情况下(如神经外科术后);肺扫描结果异常或高度可疑;使用溶栓和肝素治疗有禁忌证。应注意碘过敏的禁忌证。肺血管造影的相对禁忌证包括:肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症、严重的肺动脉高压(平均肺动脉压>40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影剂柱有凹的边缘)或充盈缺损。PTE 的间接征象包括造影剂流动缓慢,局部低灌注,肺静脉血流减慢或延迟。

7、超声心动图:可在床边进行。对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积 PTE 诊断的其他临床情况特别有价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持 PTE 的诊断,显示肺动脉近端的血栓也可确诊。

8、血浆 D-二聚体测定:如前述,其诊断或鉴别诊断的价值不大,但如<500 μg/L 可以除外 PTE。

（三）具体预防方案

（1）如出现下肢静脉血栓，应及时进行溶栓治疗，患肢制动，防止栓子脱落进入血液循环阻塞到肺，导致肺栓塞。

（2）早期肺栓塞症状：患者呼吸急促、口唇发绀、脉搏细速、意识模糊，继而颈、胸部有散在出血点。

（3）肺栓塞处理：立即给予高浓度氧5～6升／分钟，查血气分析，行溶栓治疗。