盐城市院感专项检查

第一篇：盐城市院感专项检查

盐城市二级医院综合检查

院感工作督查情况通报及整改措施

根据市卫生局2013年医政工作计划，为进一步加强全市医疗卫生机构规范化管理，保障医疗安全，现将开展全市二级以上医院综合检查及基层医疗机构集中整顿工作督查。我院于2013年8月29日上午迎来市专家检查小组。检查重点为临床合理用血、护理工作、医院感染管理等三个方面内容，主要以现场检查考核和指导为主要形式。现将院感专项检查情况通报如下：

一、主要成绩：

1、院领导重视医院感染管理工作，医院感染管理工作普遍加强。建立了管理组织、工作制度，有相对固定的兼职医院感染管理工作人员，负责医院感染管理控制工作。

2、重点部位、重点环节医院感染管理措施到位。手术室、供应室都严格按照卫生部相应的法律法规及规章制度区分三区，并有相应的配套设施，按照惯例要求进行惯例。供应室内部流程、区域划分较合理，对消毒灭菌开展了工艺监测、化学监测、生物监测。手术室三区及文件物品管理规范，手术器械包交由供应室集中处理。内镜室清洗、消毒环境有了明显改善，工作规范，登记内容完整，各种监测项目齐全。

3、严格执行《医疗废物管理办法》，认真落实医疗废物管理的各项规章制度，实行分类收集。医疗垃圾配置了专人下收下送，医疗废

物暂存地，设施、设备基本达到要求，医疗废物管理及医疗废物转移单记录较规范。

二、存在问题：

1、供应室的无菌器械包中一把布巾钳上有少许锈迹。

2、医疗废物暂存处病理性废物无冰箱存放。

3、胃镜室：由于医院门诊大楼重建，胃镜室重新放置，空间不大，以致现在三镜（胃镜、支气管镜、肠镜）共用一个清洗槽，存在安全隐患。

三、整改措施：

1．高度重视，加强医院感染管理组织建设。医院感染预防和控制是确保医疗安全的必要前提。要高度重视医院感染控制的工作，严格贯彻落实相关法律法规，有效预防和控制医院感染，不断提高院感管理水平，树立良好行业形象。

2．落实规范，确保医院感染管理质量安全。必须严格贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范（2012版）》和卫生部颁发的三个强制性卫生行业标准和三个推荐性卫生行业标准为指导，加强对供应室消毒灭菌的质量管理，正确选择消毒灭菌方法，器械清洗质量、包装质量、消毒灭菌质量等要符合相关要求。根据《医疗废物管理条例》的要求，加强对医疗废物的管理，医疗废物暂时贮存设施、设备要达到规定要求，增加存放病理性废物的冰箱。胃镜室实行三镜分槽清洗、消毒、灭菌。

3．加强培训，提高医院感染预防控制水平。要把感染控制作为医务人员培训的重要内容，要定期组织培训，要安排医护人员参加不同层次的医院感染知识培训班，提高医护人员医院感染知识，提高对规范标准的执行力和自觉性。消毒人员要参加专业知识培训班，取得相应资格证书，提高医院感染预防控制水平。

总之，院感这项工作需要我们长期不懈的跟进管理，只有严格落实规章制度，做到严格督查管理，不放过每一个细微的环节，发现问题及时改进，才能持续有效的保证和促进医疗医院感染管理质量的提高，保障人民群众的健康安全。

新洋农场医院院感科

2013

年8月30日

第二篇：院感专项检查组检查督导

德州市院感专项检查组 到乐陵市人民医院检查指导工作

7月12日，德州市院感专项检查组一行七人到我院督导检查院感工作。乐陵市卫计局副局长于凤昌，乐陵市人民医院院长李向东，副院长王静、闫荣忠、赵军，工会主席殷盈祥及相关科室负责人陪同。

检查组在第二会议室听取汇报后，分成四组，深入到透析室、消毒供应室、口腔科、细菌室、血库、内镜室、理疗室、手术室、ICU、医疗废物暂存处等重点科室，通过查阅资料、当场提问等方式了解实际工作流程。尤其对医院感染管理组织、监测，医疗废弃物管理、血液透析室质量控制管理及依法执业等进行了严格的检查。

检查组对我院医院感染管理工作给予了充分肯定，同时也对不足之处提出了改进和完善的意见建议。通过此次督导检查，将进一步提高医院感染工作质量，确保医疗质量和医疗安全。

第三篇：院感专项检查整改情况

2012年 院感专项检查整改情况

句容市卫生局于2012年5月22日对我院进行了院感专项检查，将检查的情况予以了通报。

一.主要存在的问题；

1.口腔科：机械数量少，与接诊人数不相符，手机钻头只有3把，不能保证一用一灭菌。

2.检验科：抽血未执行一人一巾一带。

3胃镜室：办公.检查.清洁和存放未分开。

4产房：流程不合理，内有妇检室，预防接种室和婴儿洗澡间。

5供应室：清洗刷种类不全，未分池使用。

二.整改情况

我院医院感染管理委员会召开全体成员会议，反馈存在的问

题，查找问题的原因，落实整改的措施。目前除胃镜室还在整改

中，其他科室问题均整改到位。

句容市中医院

2012年6月28日

第四篇：院感检查

医院感染工作监督检查表

一、院医感 染管理组织

(6分)

1、有单独的院感科，医院感染管理委员会、按比例配备院感专职或兼职人员，制定医院感染管理工作计划。每年接受培训不少于8学时。

2、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，监控医师由责任医

生担任，监控护士由护士担任。

3、各科室医院感染管理小组履行职责，有效地开展相应的医院感染监测、控制与管理工作。

4、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。

5、组织医院感染防控知识的学习。

6、医院感染履职情况进行总结。

查检证书，无证不得分

少于8学时扣1分，二、教育培训

（3分）

1、有全院培训计划、总结及效果评价。

2、积极参加医院感染科组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。

3、制定科室院感防控知识教育培训计划，并具体落实，有记录。要求6小时/

年 1 每缺1项扣1分

查记录，未培训不得分

三、医院感染的监测、与管理

（20分）

（一）医院感染病例的监测、报告与管理

1、医务人员掌握医院感染诊断标准，及时发现医院感染病例。

2、发现医院感染散发病例或流行、暴发，按规定时间填卡、报告，无漏报、缓报。

3、协助感染科调查分析感染源、感染途径、感染因素、易感人群。

4、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保

护易感人群。

（二）环境卫生学监测

1、院感重点部门每季监测一次，发生高度怀疑与环境卫生学和手

卫生相关的医院感染暴发及时监测。

2、监测结果不符合要求时，查找原因，进行改进措施。

（三）消毒、灭菌效果监测

1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测：含氯消毒剂每天一次；戊二醛每周一次。

2、使用中的化学消毒剂细菌含量必须＜100cfu/ml、灭菌剂无菌生长，不得检出致病性微生物，戊二醛每月一次。

3、紫外线灯管消毒效果监测：（1）日常监测：灯管使用累积照

射时间不得超过5000h。

（2）灯管照射强度监测：每半年监测一次，应用紫外线强度照射

指示卡测试2月一次，新灯管的照射强度应≥90μW/cm2，使用中灯管强度应≥70μW/cm2。

4、有监测记录。

1、医院感染病例漏报、缓报1例扣3分。

2、其它一项不合格扣1分。

1、少一次扣3分。

2、其它一项不合格扣1 分

三、医院感染的监测、与管理

（四）产房、母婴室、新生儿室的管理：

1、符合病房的医院感染管理要求、布局合理，有隔离产房、隔离婴儿室等设施。

2、母婴室每张床位的使用面积不少于5.5m2，婴儿有独立床位，面积不少于0.5m2.3、婴儿用品无交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用、双消毒。

4、新生儿室每张床的面积不少于3m2,床间距不少于90cm。

5、新生儿病房的入口处应有洗手设施及更衣室。

6遵守标准预防的原则。

7、有严格的探视管理制度。

（五）传染科门诊、肝炎、肠道门诊、发热门诊管理

1、诊室、人员、时间、器械固定

2、肠道门诊必须设立专用厕所。

3、发热门诊符合有关规定

1、其它一项不合格扣1分

四、手卫生

（10分）

1、洗手处配备洗手液。外科手要求配备感应水龙头。

2、治疗车上配备速干手消毒剂。

3、有6-7步洗手标识。

4、严格执行手卫生规范，每项操作前后洗手或手消毒，洗手方法正确。

5、干手方法正确，提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。

6、手套使用正确。

7、手部不佩带戒指等饰物。

1、洗手设施不符合要求扣1分。

2、一人次未按规范洗手或手消毒或不脱手套接触多位病人扣1分。

3、不熟悉手卫生知识，1分。

4、其他每项不合格扣1分。

五、配制室、治疗室、处置室

（17分）

1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。

2、工作人员进入配制室内衣帽整齐，戴口罩，非工作人员不得入内。

3、治疗、处置严格执行无菌操作原则。

4、无菌物品与非无菌物品分开放置，每日清点。非医疗用品不准在室内存放。

5、无菌物品柜每日清洁，无过期物品。无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，标记清楚，有灭菌日期、责任者、3M指示标记、有效期。一次性物品去除外中包装分类摆放。

6、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用。各种溶媒最好采用小包

装，启封抽吸后超过24h不得使用。

7、使用中消毒液浓度符合标准，碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换1次，戊二醛每周更换一次，含氯消毒液每天更换。

8、无菌盘现用现铺，有效期4小时。

9、灭菌后的无菌储槽开启后24h内使用，无菌器械干罐应开启后4h内使用。提倡采用小

包装无菌敷料和器械。

10、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车应配有快

速手消毒剂。止血带按规定摆放、使用。

11、治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行，换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离。每项不合格扣1分。

五、配制室、治疗室、处

置室

12、每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫，紫外线空气消毒每日2次，处置台清洁无污迹，治疗盘摆放整齐，盘内物品放置合理。

每项不合格扣1分。

六、复用器械和用品消毒灭菌

（12分）

1、氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换。

2、听诊器、手电筒、电话：75%乙醇或0.05%（500mg/L）含氯消毒液擦拭消毒，每日一次。

3、止血带、药杯、压舌板、开口器、舌钳子、麻醉口罩、氧气面罩、各种接管、氧气筒、治疗盘、弯盘：用后采用0.05%含氯消毒液浸泡30分钟，干燥放置。

4、保洁抹布、扫床毛巾：用后250mg/L含氯消毒液浸泡30分钟清洗消毒，保持干燥备用。

5、体温计：用后75%乙醇浸泡30min，干燥放置，75%乙醇每周更换2次。感染患者使用的体温计：用后0.05%含氯消毒液浸泡30min后清水冲洗，干燥放置。

6.湿化瓶、管：0.05%含氯消毒液浸泡30分钟，每周一次。

7、血压计袖带：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、体液污染后应立即清洗

消毒，干燥保存。

8、紫外线灯管：75%乙醇擦拭，每周1次。

9、输液架：0.05%含氯消毒液擦拭，2周1次。

10、精密仪器设备：70%乙醇擦拭2遍周。

11、切开包、缝合包：用后高压蒸汽灭菌，有效期不超过7天。

12、便器：病人专用，用后按消毒规范进行消毒。普通病人便器每周消毒1次；重症病人

便器每周消毒2次； 每项不合格扣1分。

七、基础操作

(18分)

1、病区通风换气，每日2次，保持空气清新，必要时进行空气消毒。

2、每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；遇有血液、体液、粪便污染

时，先消毒处理后再清洗。

3、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1次，遇有血液、体液污染等情况及时更换

4、不在病区内清点污染被服。

5、病人出院、转科、死亡后，床单位进行终末消毒处理。

6、各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾。处置室、办公室、病区、卫生间的清扫

用具分开放置，做好标记专用。

7、静脉穿刺操作一巾一带一针一管。

8、胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换，有标识。

9、无菌吸痰一次一管。每项不合格扣2分

八、医院隔离

（3分）

1、医务人员掌握医院隔离规范、隔离标识。

2、落实隔离措施，各类感染病人与非感染病人分开，同类病人相对集中，特殊感染病人单

间隔离标识清。病床间距不少于1.0m。

3、医务人员发生感染，根据疾病限制工作范围和时间。九、一次性使用无菌医疗用品的使用管理

（6分）

1、一律不得使用没有产品名称、型号规格、生产批号、灭菌批号、产品有效期，或小包装破损、标识不清，不洁净的产品。

2、存放符合要求。

3、不得重复使用。加过药的注射器不得留置在处置台重复使用。

4、对一次性使用无菌器械的领取、使用进行登记。

5、发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。

6、一次性使用无菌医疗用品用后，须按《医疗废物管理制度》进行无害化处理，禁止重复

使用和流向市场

1、重复使用的扣1分。

2、存放条件不符合要求扣1分。

3、科室管理不到位扣1分。

4、发现问题上报不及时扣3分。

十、医疗废物管理

（5分）

1、分类正确，不得混放，严禁将感染性废物混放到生活垃圾内。

2、应当有医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明。

3、医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密，送到暂存处。

4、感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加

5、医疗废物交接有记录。一

层包装。

1、每发现一处不合格，一次扣1分。

2、无记录或记录不全，扣1分。

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第五篇：院感检查注意事项

医院院感检查注意事项

六步洗手法，验证洗手正确率、医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况、职业防护措施掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案、掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案、对培训相关知识是否掌握、掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置监测、职业暴露防护

一、检查范围：内、外、妇、儿病房、五官科、妇产科、手术室、ICU、新生儿科、血透室、消毒供应中心、内镜中心、DSA、口腔科、医疗废物处置中心

二、检查对象：全院医务人员、后勤保障部工勤人员、珠江物业工友

三、检查方法：

1、现场抽考六步洗手法，验证洗手正确率；查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。

2、检查资料：科室医院感染预防与控制、消毒隔离制度，医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯使用维护保养及累计时间等记录，消毒液有效浓度监测记录、医疗废物交接登记本。

3、现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，科室感控医师、感控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，职业防护措施；Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

5、随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

6、检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

7、追踪医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理部核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→院感部监管记录。

8、追踪医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理部调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。

9、追踪多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→院感部监管记录。

10、追踪重点部位医院感染防控：抽取运行病例→查病区医院感染登记报告本→询问管床医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查院感部、医务部有无监管记录。

11、追踪Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。

12、追踪人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。

13、追踪环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置监测等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。

14、追踪SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看院感部、护理部、医务部的督查记录。

15、追踪医用耗材、消毒隔离物品管理：随机抽取科室使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理部审核记录、质量验证→设备工程部对医院感染管理部监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。

16、追踪职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。

17、追踪外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从设备工程部、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

18、追踪呼吸机等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→院感部、护理部、医务部、设备工程部对ICU的监管记录等。