医 保 奖 惩 制 度5则范文

第一篇：医 保 奖 惩 制 度

医 保 奖 惩 制 度

为了更好地贯彻执行医保政策，将医院医保工作做得更好，根据我院医保工作实际情况，特制定如下考评奖罚制度：

一、奖励

履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。

二、惩处

（1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。

①处方书写不符合《处方管理办法》规定的； ②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；

③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；

④检查、治疗、用药等与病情不符的；

⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；

⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；

⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。⑨乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者

（2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；

② 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；

③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的；

④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的； ⑤挂床住院的

⑥分解住院记账：未遵守7日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；

⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的； ⑧违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；（3）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。

②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；

③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；

第二篇：医保奖惩制度

医院基本医疗保险工作 奖惩制度（试行）

为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：

一、门诊医生医保工作处罚措施。

1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。

2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。

3.违反医保规定门诊配药未按急性病3天量、慢性病7天量、规定的特殊病种不超过1个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。

4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。

5．推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人50元。6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药(以药易药等)，经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。

7.将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担50%。

8.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人50%-100%医疗费用。

二、病区医生及科室医保工作处罚措施。

1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室50元。

2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。

3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。

4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的，每例扣除科室50元。

5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室50元。

6.出院带药未按规定执行的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。

7.弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的，扣相关责任人50%费用。

8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。

9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用50%由科室承担。

10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，视情节严重，扣除科室50%-100%的医疗费用。

三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖励500元。

四、季度内每月医保月考核得分都在95分以上者，奖励科室季度奖500元。

五、主要医保管理指标：药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。

六．本制度于2014年7月1日开始执行，原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。

医教（医保）科 2014年5月26日

第三篇：医保奖惩制度20100223

深圳中海医院集团梁洪撰稿策划实施：

社会医疗保险奖惩制度

为更好地贯彻执行各项社保规章制度和义务履行各项政策法规的落实，规范医疗服务行为，根据《深圳市社会医疗保险办法》、《深圳市工伤保险管理办法》、《深圳市医疗保险定点医疗机构服务协议书》和《深圳市社会医疗保险定点医疗机构AAA评定标准》及《深圳市非营利性医疗机构医疗服务价格》等的有关规定，结合旧版及院情，修订本制度。

第一条医疗文书（指医保处方、检查申请单、治疗单、处臵单、输液单，病历首页、完整病历、医嘱单、病程记录等涉及医保的所有记录文书）应按规定如实填写、详细记录参保人在门诊部和住院部发生医疗行为的检查治疗与疾病有关的信息。

1.医保处方书写必须符合国家《处方管理办法》的规定；诊断与处方、网上收费清单，内容必须一致。

2.各种检查申请单（B超、彩超、X线、心电图、大型设备检查项目等）有无详细写清主诉、简单病史、体征、相关辅助检查、诊断、检查目的和部位；参保类别专用章，医生签名并盖代码章。

3.门诊急性病用药超过3天量，慢性病用药超过7天量，病情需要延长用药超过30天量；各种治疗单无详细填写社会保障卡号、治疗内容与处方不一致的。同一医生为了降低平均处方费用，将一次门诊药品分别开两张或两张以上处方（当次就诊中药、中成药、西药分开处方的除外）的。

4.整份病历的书写必须符合《广东省病历书写规范》的要求；首页的各项基本内容是否具体、详细、真实；医生接诊后必须在所有文书的复印件签章及盖“人卡相符”章，在入院通知单签章。

5.涉及综合医保的大型设备检查项目：CT、MRI、UCG、ESWLY有无按社保要求填写《深圳市社保局医疗保险门诊大型设备检查治疗项目审核、报告单》三联单及普通申请单。必须按病情所需，及时开单，并按申请单要求，字迹清晰填写检查或治疗项目，检查或治疗部位，经专科医师签章，科主任意见，交代患者或家属到医保办签署意见与登记。

6.凡属病历书写问题（无医嘱、或医嘱记录不完全、病程记录不清晰；有医嘱无报告单、无医嘱有报告单、用药、检查与病情不相符等）。临床操作输入电脑时，各项检查、治疗或手术项目、药品数量须按医嘱记帐，在客观条件下能够补充与修正的。

经医院检查发现填写缺项情况，即给予责任医师、责任护士全院通报批评并每项1元的经济罚款；2至3次屡犯者给予全院通报批评并每项5 1

元的经济罚款；若经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该责任医师承担100%经济责任。

第二条凡属病历书写问题无医嘱已收费有或无报告单、用药、检查、治疗；住院部主班护士、质控护士因出院未及时核对费用，导致操作失误，对检查、治疗，手术项目、药品数量等未严格把关，或未按医嘱记帐，或将社保不予偿付的项目记帐，可记帐项目让病人自费，或与医嘱不相符重复记账，造成多收费、漏收费、错误收费、套用收费等，不能履行病历召回手续的情形时；让住院病人到门诊做大型医疗检查和治疗的(不包括我院无此大型医疗检查和治疗而到外院者)；让住院病人到门诊部收费处交住院期间使用的药品费、检查费、手术费等（仅VIP超部分床位费用除外），属《深圳市社会医疗保险办法》第53条规定的情形，深劳社规[2008]10号文附件

1、附件2规定的情形，深劳社规[2008]24号文附件1规定的情形。

1、给住院治疗终结的参保人出院带检查、治疗（拆线、换药除外）、输液，或非本人需要的治疗、检查项目；出院带药或超过7天量（不能拆盒的例外）；病情需要延长用药超过30天量未到医保办备案；

2、住院用药、检查等治疗与日清单或住院明细清单不相符；

3、不符合病情需要，导致住院过度检查；贵重药品、贵重医用材料、输血费等无病人或家属签字；对“限制使用范围”的药品，不按照《广东省基本医疗保险和工伤保险》规定范围使用的（年龄大的、病情需要的酌情考虑）；手术患者抗感染药未按药品目录的要求选择；

4、对手术患者用别的违规手段增加费用，超过医保偿付标准，导致医院费用不合理支出；对医保患者的医疗服务价格必须执行和符合07年版《深圳市非营利性医疗机构医疗服务价格》，禁止启用带“mz”、“zy”代码或旧版收费标准或自费价格，将不相干的费用套入医保收费、记账。

5、使用自费药品、材料、诊疗项目及超标准床位费等医疗服务，未明确具体自费项目和费用，未向患者或家属征询意见并经参保人或及其家属签字同意的；

6、不按物价部门的规定收费的；将不足50元标准的床位费按50元记帐（其中农民工医保标准35元）；

7、住院部提供各项医疗服务未按医嘱要求、无护理记录，并与住院明细清单名称、收费不一致；

8、生育医疗保险参保人在住院期间涉及疾病的检查、药品、治疗、超范围全额记帐的；如有分娩合并其他疾病同时发生费用的，未详细登记相关的费用，未区分医保和生育记帐项目及自费项目；

9、对符合住院标准的患者，因医生责任不够，未能得到及时规范的治疗，导致轻病住院；让未达临床出院标准的医保患者强行办理出院，或因为医生技术方面考虑不全面导致患者出院，或已经达到临床痊愈的仍然

滞留患者的检查、治疗等的，明知医院无相应技术、设备而收入院者；

10、对住院时无社会保障卡，未验有效参保信息或办卡回执，给予挂账；或对有效参保信息或办卡回执不给予挂账，导致医患纠纷；

11、无论是自费或是医保患者住院时，护士未能按医院规定，向患者进行宣传“住院病友告知书”，不让患者阅读并签字的，所导致的纠纷。

经医院检查发现缺项及违规情况(且造成无法补救的)，按实际情况追究责任医师、责任护士、护士长、科主任的经济责任，给予全院通报批评，每例处以50元经济罚款；若经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该责任医师承担100%经济责任。

第三条住院科室的主管医师，夜班医师和护士允许参保人住院期间离开医院，不在病房过夜的挂床住院，或上午治疗、下午晚上均不在医院；或住院的科室未提供床位；或参保人根本未住院检查治疗的造假病历；因首诊医生没有严格把关，将可以门诊检查治疗的参保人收入住院治疗，住院医生无风险意识，留下隐患的；分解住院，未按10日内再入院标准原则，或将可转科患者不给转科续治，让患者结算出院，滞后再入院者。

经医院检查发现违规情况，按实际情况追究责任医师、责任护士、护士长、科主任的管理责任，给予全院通报批评，每例处以100元经济罚款；若经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该责任医师、责任护士承担100%经济责任。

第四条涉及综合医保的大型设备检查项目：CT、MRI、UCG、ESWLY有无按社保要求填写《深圳市社保局医疗保险门诊大型设备检查治疗项目审核、报告单》三联单及普通申请单。

如因未及时给患者开具申请单，未交代患者审批程序，所造成患者经济损失，给予责任医师全院通报批评并每项20元的经济罚款；若因社保部门拒批拒付该次申报，而导致我院声誉与经济受损，造成的损失由该责任医师全部承担，并在当月全院通报批评并处以每例100元的经济罚款。

第五条涉及工伤保险的康复治疗（仅限红外线），一次性特殊材料的申请单（要求标明型号、产地、价格、厂家或供货商电话）未按社保要求填写《深圳市工伤医疗特殊检查治疗项目申请表》四联单，必须按照社保申请单内容要求阐明需要申请的项目及目的。

接诊医师或住院医师因病情所需，及时开单，在伤者入院之日起两天内按申请单要求，字迹清晰填写检查或治疗项目，检查或治疗部位，经专科医师签章，科主任意见，医保办同意并签署意见，登记备案。

经医院检查发现填写缺项，给予责任医师全院通报批评并给予每项10元的经济罚款；如因未及时给患者开具申请单，未交代患者审批程序，所造成患者申报工伤滞后，或未审批同意或厂方未同意自费使用的，或申报工伤被社保工伤管理部门拒批情形，即给予责任医师全院通报批评并每项100元的经济罚款；若因社保部门拒批拒付该次申报，而导致我院声誉与

经济受损，导致在社保信用得级评定扣分的，造成的损失由该责任医师、科主任全部承担，并在当月全院通报批评并分别处以每项300元的经济罚款，同时还须承担因社保部门拒批拒付实际项目的全额费用。

第六条住院办理处收费员，未能按规定按类别验证、复印、留存参保人身份证和社会保障卡复印件，涉及生育保险的结婚证、准生证复印件、本市计划生育证明复印件及原件，个别与孕胎产有关的疾病还须复印结婚证；而住院部医护人员未查证查验入院通知书有无留存参保人右手食指指纹和患者签字；参保人入院是否“人卡相符”，或出院时未核对病历有无留存身份证和社会保障卡复印件，涉及生育保险的有无留存结婚证、准生证、计划生育证明复印件；个别与孕胎产有关的疾病有无结婚证复印件留存病历。

经医院检查发现缺项及违规情况，按实际情况追究责任医师、责任护士、护士长、科主任的管理责任，给予全院通报批评，每份病历每责任人分别处以50元经济罚款，责任人全权负责请回患者再次提供与补充证件；反之患者不配合，每份病历每责任人分别处以100元经济罚款；若经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该科责任护士、责任医师承担100%违规扣款。

第七条对违反或拒绝执行医院各种医疗保险制度（办法）、医疗保险操作（流程），经医院检查发现缺项及违规情况，按实际情况追究相关责任医务人员的管理责任、操作责任，给予全院通报批评，每每例处以10、20、50、100元不等的经济罚款，责任人全权负责纠错；若经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由相关责任医务人员承担100%违规扣款。

第八条门诊收费处各操作人员应严格把关，必须按参保类型要求的记账通道常规记帐。不按照收费标准收费或重复收费的，未按规定记帐的，或将社保不予偿付的项目记帐，遇农民工/住院医保特殊情况可记帐项目未及时报告医保办而让病人自费或记账的；遇生育保险第1-13次检查及计划生育诊疗项目应按规定生育保险通道记账，却自费或医保通道记账；属医疗保险的诊疗项目、药品记入生育保险范围的；属《深圳市社会医疗保险办法》第53条规定的情形，深劳社规[2008]10号文附件

1、附件2规定的情形，深劳社规[2008]24号文附件1规定的情形。

住院收费员办理住院手续时未严格把关：将不属社保偿付范围（生育记入医保，医保记入生育，医保记入工伤、工伤记入医保等）的参保人按社保患者办理入院，参保人出院时收费员未认真核对险种，错误结算出院。

经医院检查发现填写存在违规情况，即给予当事人全院通报批评并给予50元的经济罚款；经召回处理的，按病历召回管理办法；若经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该当事人全部承担100%处罚扣款。

第九条各功能科辅助科、输液中心、各科治疗室等的检查、治疗，不严格把关造成冒名顶替，对持他人社会保障卡，在门诊检查、治疗的(使用小儿通道患者除外)；或因冒名顶替、人卡不相符住院的。

经医院检查发现存在违规情况，即给予当事人全院通报批评并给予每例50元的经济罚款；被社保监督员现场查处的门诊或住院部冒名顶替、人卡不相符的事例，即给予当事人全院通报批评并给予每例100元的经济罚款；若经社保部门定为违规导致扣款的，所发生的全部处罚费用，由该当事人全部承担100%处罚扣款。

第十条为控制参保人的人均费用，参保人住院期间医生应严格遵守“合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，医院检查中发现用药不规范、治疗不合理，滥用辅助检查等违规行为，即给予责任医师全院通报批评并给予50元的经济罚款；若经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部处罚费用，由该当事人全部承担100%处罚扣款。

第十一条医院检查每月已结算的医保病历，并反馈到住院部各科，需要补充、修正、完善等所缺项部分，而责任医师、责任护士、护士长、科主任以各种理由拖延规定时间、经二次通知再拖延、或经订正仍然存在缺陷的、或完全拒绝的，一次以上者，则给予全院通报批评并每例10元的经济罚款；二次以上者，则给予全院通报批评并每例20元的经济罚款；若经订正仍然存在缺陷的、或完全拒绝者，给予全院通报批评并给予每例50元的经济罚款；若经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该责任医师承担100%经济责任。

第十二条对出现超常处方、医疗缺陷3次以上且无正当理由的，或违反医保政策规定的医师发出警告，按每例50元处罚；若再次违规者，将限制其医保处方权1至3个月；若限制处方权后经恢复，仍连续两次以上出现超常处方、医疗缺陷且无正当理由的，或继续违规的，重者限制其医保处方权6个月或取消其医保处方权。

经医院检查当月涉及医保相关情况，无缺陷（少缺陷）、有进步、责任强、综合因素优秀的人员，即给予责任医师、责任护士、其他医务人员全院通报表扬并每例10、20、30、50、100元不等的经济奖励。

第十三条本制度适用于综合医疗保险、住院医疗保险、生育医疗保险、工伤医疗保险、农民工医疗保险、少儿医疗保险，离休人员及特殊军人医疗保险、各类商业医疗保险。

生效日期自2010年3月1日起实施。

深圳中海医院

2010年2月2日

第四篇：医保考评及奖惩制度

医保考评及奖惩制度

为了更好的贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制以下考评奖罚制度： 1． 2． 无医保病人自费项目同意书，每例罚款50元。

特殊检查（MRI、CT、彩超、24小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。3． 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励100元。4． 抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款50元。5． 6． 出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元。所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款200元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。7． 住院病人满意度调查<85%，罚款100元，>95%以上奖励100元。8． 将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款200元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病）。

医保人员工作职责

1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。

2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。

3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向主管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。

4、5、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查核实工作。

6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗性家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。

第五篇：医保奖惩制度

医保奖惩制度

为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度；

1.乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元；

2.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款50元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励50元；

3.抗生素使用合理：不合理使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款20元；

4.出院未上医嘱，超标准带药的，每例罚款20元；

5.出院少收、漏收或者多收费用者；每例罚款20元；

6.十五日之内二次入院，病人未经医保办审核收住院的每例罚款50元，并承担相关责任；

7.住院病人满意度调查<85%，罚款100元，>95%以上奖励100元；

8.将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款50元。