第一篇：牟定县人民医院急诊科患者转诊权利告知书
牟定县人民医院急诊科患者转诊权利告知书
患者：
性别：
年龄：
住院日期：
住院号： 床位号：
患者因：
住本院，患者在住院期间有可能因病情恶化而危及生命，对此我院会认真组织医生对患者实施抢救，但对抢救的结果，我院不能给出100%抢救成功的承诺，因此，在住院时或住院期间患者及家属有选择在本院就医或转上级医院的权利，对此给你及你的家人带来的不便，望你给予理解、支持。请仔细阅读本告知书后，在下面签署你的意见：
家属签字：
与患者关系：
主管医生：
签字日期： 年 月 日 时 分
第二篇：人民医院急诊科患者转诊权利告知书
XXX人民医院急诊科患者转诊权利告知书
患者：
性别：
年龄：
住院日期：
住院号： 床位号：
患者因：
住本院，患者在住院期间有可能因病情恶化而危及生命，对此我院会认真组织医生对患者实施抢救，但对抢救的结果，我院不能给出100%抢救成功的承诺，因此，在住院时或住院期间患者及家属有选择在本院就医或转上级医院的权利，对此给你及你的家人带来的不便，望你给予理解、支持。请仔细阅读本告知书后，在下面签署你的意见：
家属签字：
与患者关系：
主管医生：
签字日期： 年 月 日 时 分
第三篇：转诊告知书
120院前急救转诊、转院知情同意书
患者姓名：__________性别：_____年龄：____岁
住址：________________________________
主要病情：
初步诊断：______________________________________________________________________
120院前急救按照“就近、就急”的救治原则，对呼救伤患进行救护处理，但也有部分患者提出要到指定医院的要求。针对患方提出的转院情况，急救人员就转院风险对其做知情告知如下：
转院原因：
转往医院：________________________________________________________________
患者在转院途中可能出现的风险：
1、呼吸、心跳停止死亡。
2、痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。
3、失血性休克死亡。
4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡。
5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外。
6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外。
7、其他不可预知风险。
_______________________________________________________________________________
医生签名：_______________
时间：_______年_______月_______日_______时_______分
医生已明确告知患者__________患者家属___________或其代理人____________在转院途中可能发生的上述危险，甚至危及生命；患者、患者亲属或其代理人已知并理解了上述信息，且已对患者目前病情知情，同意转院并愿意承担转院途中可能发生的一切风险。
患者/授权人签字__________与患者关系_____________ 联系电话_______________
签字时间：_______年_______月_______日_______时_______分
第四篇：急诊科转诊制度
急诊科转诊制度
一、住院病人因病情需要转往他科治疗时，必须先请他科会诊(详见会诊制度)，经会诊同意后方可转科。
二、转科病人其病历要求按《安徽省病案书写规范》执行。应有完整的请会诊记录和会诊记录。
三、转科前，由经管医师开转科医嘱，写好转科记录，通知对方科室和住院处。按联系时间转科。
四、转出科室应派人陪护病人转入科，向值班医护人员交代有关情况，面交病历方能离去。
五、转入(接收)科室医护人员应热情接待转科病人，优先安排病床，经管医师或值班医师及时开出医嘱，书写接收记录。
六、欲转科而会诊，双方科室对是否立即转科有争议时，应贯彻首科首诊负责制的原则，直至双方科室意见一致为止。
七、未经会诊或会诊科室不同意转科而将病人强行转科所引起的医疗事故或纠纷，由转出科室负全部责任。
八、凡需转科病人而原收住科室不请求会诊，直接开出院，再重新办理人院手续住他科，由此引起的医疗事故或纠纷，由原收住科室负全部责任。
九、病人的病情确需转科，经会诊后应接收科室不得拒绝和推诿，必要时请医务科或总值班裁决，对拒不执行而发生的医疗事故或纠纷，由应接收科室负全部责任。
十、医院因限于技术和设备条件，不能诊治的病人，由经管主治提出，科主任同意，医务部或总值班与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。
十一、转院必须严格掌握指征，转送途中有加重病情导致生命危险者，应暂留院处理，待病情稳定后转院。
十二、转送病员要确保安全，转运前要认真检查病员，诊断不明确的病员不转，危重病人不转，对方处理有困难的病员不转。转院应征求患者意见，交待注意事项。重症病人转院，须与病人家属及单位联系解决有关护送问题。病人转院时应派送医护人员护送。并与被转医院有关人员做好交接手续。
十三、转院时由住院医师写好详细病历摘要随病员转去，并办好有关手续。不得将原始病历带走。
十四、转院病人按出院病人处理。
第五篇：住院患者告知书
住院患者告知书
尊敬的病友及家属：
感谢您对本院的信任！为了让您尽快地得到有效的治疗和护理，尽早康复出院，请您仔细阅读以下内容。
1、您有说明身体上的不适和生活上的要求，请随时向您的负责医师和护士反映，我们会尽力帮您解决。
2、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间。
3、住院期间上午8-11点、下午2点半-5点、夜间20点后不得离开病房。科室医务人员加强对患者的在院管理，医院医保专员将不定期检查，如果在规定时间内不在病房提出警告；市医保中心稽查处工作人员来我院抽查确认不在病房内的患者将按自费住院处理，不给予医保报销。
谢谢您的配合,祝您早日康复！
患者签字：住院时间：住院科室：（）病室（）床
住院患者告知书
尊敬的病友及家属：
感谢您对本院的信任！为了让您尽快地得到有效的治疗和护理，尽早康复出院，请您仔细阅读以下内容。
1、您有说明身体上的不适和生活上的要求，请随时向您的负责医师和护士反映，我们会尽力帮您解决。
2、为了您的安全和治疗护理措施的落实，请自觉遵守病房管理制度和作息时间。
3、住院期间上午8-11点、下午2点半-5点、夜间20点后不得离开病房。科室医务人员加强对患者的在院管理，医院医保专员将不定期检查，如果在规定时间内不在病房提出警告；市医保中心稽查处工作人员来我院抽查确认不在病房内的患者将按自费住院处理，不给予医保报销。
谢谢您的配合,祝您早日康复！
患者签字：住院时间：住院科室：（）病室（）床
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