患者突发病情变化的报告流程（大全）

第一篇：患者突发病情变化的报告流程（大全）

患者突发病情变化的报告流程

1、应立即通知值班医生。

2、立即准备好抢救物品及药品。

3、积极配合医生进行抢救。

4、必要时通知患者家属。

5、某些重大抢救，应按规定及时通知医务科或总值班。

患者坠床/摔倒时的应急预案

1．患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场，同时通知医生。

2．对患者的情况作出初步判断，测量血压、心率、呼吸，判断患者意识等。

3．医生到场后，协助医生进行检查，为 医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

4．如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。5．遵医嘱进行必要的检查及治疗。6．向上级领导汇报（夜班通知院总值班）7．协助医生通知患者家属。

8．认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程

患者有自杀倾向时的应急预案

1．发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。2．通知主管医生。

3．做好必要的防范措施，包括没收锐利的物品，锁好门窗，防 止意外。4．通知患者家属，要求24小时陪护，家属如需要离开患者时应

通知值班护理人员。

5．详细交接班，同时多关心患者准确掌握患者的心理状态。

关于医源性损伤护士的自我防护

针刺伤是护理人员工作中最常见的一种职业性危害。有关资料报道急诊室工作的454名被调查者1年中有410名受伤，受伤率为90.3％，儿科护士受伤率高达91％，在护理工中有2.5％的HIV感染病例和40%的乙肝、丙肝感染病例都源于意外针刺伤。因此，对针刺伤不可忽视，针刺伤的防护工作势在必行、刻不容缓。

原因分析：

1、护理人员自身防护意识差 多数护理人员能熟悉针刺伤后最严重的结果是感染血源传播性疾病，但对感染几率熟悉不足，存在侥幸心理，认为感染几率很小，针刺伤一般只是刺疼一下无所谓，不必小题大做。因此工作中掉以轻心不注重防护。实际上至少20种病原体可以通过针刺伤传播，HIV的感染机率为0.3％，HBV的感染机率为6％～30％，HCV的感染机率为1.8％。

2、工作繁忙、技术不熟练 护理工作繁忙，责任重大，经常倒班，生活无规律，工作中要求精力高度集中，因此极易产生疲惫。在超负荷状态下应激反应能力差，再加上技术不熟练，必然导致工作中的忙乱，而易发生针刺伤。

3、护理操作不规范 在拔出针的护帽、加药、套回针的护帽时易发生针刺伤，尤其是将用过的针头套回针的护帽时危险性更大；针头放臵不当，遗弃在不耐刺的容器中；用过的注射器未及时处理针头，意外针刺伤易发生的时间窗是针头从病人体内拔出到针头被放到锐器盒内这段时间。防护：

1.首先医院高度重视防护护理工作中的针刺伤，对护理人员加强教育，对新上岗人员进行培训，使他们能够充分熟悉针刺伤的危害，并把握预防针刺伤的方法。

2.护理人员要加强自身防护意识的培养，要充分熟悉、重视针刺伤后会造成的严重后果，不能存有侥幸心理。一旦发生针刺伤要正确处理，操作中每一个细小的环节都要认真细心的去完成，不但要保护好病人不受医源性感染，也要对自己高度负责。

3.合理配备护理人员避免超负荷工作，加强护理人员技术操作能力的练习，使他们熟练把握各项护理技能，并注重心理素质的培养，只有这样，工作中才能得心应手，做到忙而不乱。

4.护理操作规范化，在护理操作过程中，要小心预防针刺伤，对用过的针头切勿再回套针帽，确实需要套针帽时应使用单手回套针帽的方法，绝对禁止双手操作。

5.缩短易发生针刺伤的时间窗，用后、拔针后立即将针头收集在锐器盒内。

发生针刺伤的应急程序

护理人员在进行操作时，假如不慎被污染的针头刺伤，应立即挤出伤口的血液，然后用肥皂和流动水冲洗，再用碘酒、酒精消毒。预防保护越早越好，如是被乙、丙肝患者污染的针头刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫球蛋白，并抽血检查，如被HIV阳性患者污染的针头刺伤，应在24小时内抽血查HIV抗体，同时遵医嘱给予药物预防。

在护理工作中虽然普遍存在针刺伤情况，但通过防护意识的提高，防护措施的加强，针刺伤是可以减少和避免的。

护士在高危环境下的自我防护

医院是空气污染相对严重的地方，病毒和细菌就像是无形的杀手，时刻威胁着护理人员的身体健康。因一般呼吸道传染病是通过空气飞沫经呼吸道感染的，医院除了保持空气流通，定期对空气消毒以外，还有重要的一点就是护士一定要戴好口罩。须注意的是，口罩的使用与保存如果不正确，不仅起不到防护作用，病毒、细菌等还会随呼吸运动进入体内。

护士戴口罩时，口罩上缘在距下眼睑1厘米处，口罩下缘要包住下巴，口罩四周要遮掩严密。不戴时应将贴脸部的一面叠于内侧放臵在无菌袋中，杜绝将口罩随便放臵在工作服兜内，更不能将内侧朝外，挂在胸前。真正起防护作用的口罩，其厚度应在20层纱布以上。一般情况下，口罩使用4～8小时更换一次。若接触严密隔离的传染病人，应立即更换。每次更换后用消毒洗涤液清洗。传染科的护士口罩应每天集中先消毒后清洗再灭菌。如果工作条件允许，提倡使用一次性口罩，4小时更换一次，用毕丢入污物桶内。

护士对接触性细菌传染的防护

护士在为病人做晨间护理、换药、输液、注射等操作时，手污染的机会最多。因此，每个护士都应该了解洗手的指征，掌握洗手的规范方法。

洗手指征

1、直接接触患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

2、接触患者粘膜、损伤皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后。

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4、进行无菌技术操作，接触清洁、无菌物品前。

5、接触患者周围环境或物品后。

6、处理药物或配餐前。

护士对血液、体液传染的防护

护士是最容易接触病人血液和体液的人群，而且多为高度危险性接触。护士如被各种锐器刺伤后，接触到含病毒浓度高的血液、体液时，只需0.004毫升带乙肝病毒的血液就足以使护士感染。因此，护士在操作中应牢固树立自我保护意识，如打开玻璃安瓶时，用棉球垫于安瓶与手指之间，用力均匀适当；对各类针头、刀片等利器，使用后应装入坚固不渗漏的容器内集中储存处理；为病人使用过的利器，在传递中应用金属容器盛放传递等。

另外，病人的血液或体液不慎飞溅到眼中，应立即用消毒滴眼液做好清洗和保护，工作服或各种私有物品染上病人血液或体液时，应及时用3%过氧化氢溶液消毒并除去血渍。护士因工作在高危环境中，必须注意饮食结构，保持乐观情绪，加强锻炼，增强自身抵抗力，并按规定的免疫程序接种各种疫苗，如乙肝疫苗、流感疫苗等。

护理危险因素的防范

护理人员在执行任何医嘱时必须认真仔细核对，严格落实二人核对制度（特别是输血）。一人值班时必须核对无误后方可执行。

凡无执照医生或进修医生开的医嘱又无上级医生冠签名、有涂改及字迹不清的医嘱不执行。

非抢救状态时的口头医嘱、抢救时非二人复述的口头医嘱不能执行。

需做皮试药物未开皮试医嘱不执行。

如首次注射青霉素、头孢类药物或停用超过3天等无做皮试医嘱或未做皮试时其医嘱不能执行，防止发生过敏反应。

哌拉西林舒巴坦和氨苄西林舒巴坦做青霉素皮试，头孢类抗生素做头孢唑啉皮试。

做新开医嘱时，对于医生所开的医嘱有疑问时必须询问清楚。开医嘱时间不符时不能执行。

多巴胺、化疗药肌肉注射医嘱不能执行，易致局部组织坏死。临时口服药用法遵医嘱，用法不明不执行。

大剂量西地兰（成年人＞0.4mg、小儿：2岁以上＞0.04～0.06mg/kg）静脉推注不执行。

医生错开米索前列醇剂量（如200ug写成200mg）护士不能执行。执行医嘱时要认真核对，避免执行错误医嘱。

糖尿病病人（或血糖增高病人）静脉输注葡萄糖一定要在葡萄糖内加入相应剂量胰岛素，否则医嘱不能执行，因直接输注葡萄糖易致血糖增高。

医嘱药品用法不当（如Vit K1静脉推注不能执行。）呼吸抑制的患者禁止使用镇静剂。饮酒后注射、口服头孢类药物不执行。

头孢曲松钠等抗生素加入钙剂溶液（如复方氯化钠、林格氏液等）不执行。

新药在第一次使用时，护士不清楚用法、配伍禁忌等，先看说明书后再执行。

静脉、膀胱灌注等大剂量化疗药物时必须加强核对和观察。化疗药物外渗可引起组织坏死、骨髓抑制等。

阿托品用药时应特别注意区分各种剂量的适应症，＞0.5mg肌肉注射应特别注意核对。

严禁用电解质溶液（NS，GNS，林格等）稀释！

氯化钾静脉推注不执行，直接推注可引起病人死亡。补钾浓度不能超过0.3%（补钾时要严密监测血钾浓度、心电图变化，防止高血钾引起心脏骤停）。

氨茶碱静脉直接推注不执行，应稀释后缓慢推注。

静滴缩宫素诱发宫缩时，严格核对，剂量准确、严格控制滴速、严密观察药物反应，防止强烈宫缩引起子宫破裂。

第二篇：患者病情评估制度

患者病情评估制度

患者病情评估是为了全面把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

1、执行患者评估工作的应是在本院注册的执业医师、注册护士或经医院授权的其它岗位卫生技术人员。每一个专业进行的评估要在其执业、执照、适当的法律、法规范围内进行。

2、患者评估的重点范围包括但不限于：门、急诊患者评估、住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。对于外院评估资料超过30天者要重新评估，30天以内的资料医师可酌情采纳。

3、医院有患者评估程序，其中包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容。

4、患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士适宜使用的，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持。医师应将各阶段评估内容记录在病历中，护士对患者评估要有记录。

5、医师、护士要在规定的时间内完成住院患者各阶段的各项评估。

6、当患者将院外完成的评估带入医院时，如果间隔时间未超出医院规定的范围，可作为参考资料，但要对相关因素进行复审，如：院外评估的记录时间；重要发现；患者的病情及治疗护理计划；病情变化与目前的症状等。如果上述任何一项发生改变，均要重新进行评估，对评估所发现的任何变化都要记录。

7、评估的内容和异常发现要记录在病历中，具体内容包括：住院患者的医疗与护理评估必须记录在病程中；医疗、护理及其他有意义的评估要有规范的记录；手术前患者的初始医疗评估及各种相关诊断、检查结果必须记录在病历中。

8、初始评估如果显示患者有营养或功能方面的需求时，应由专科医师进一步评估。评估结果及根据评估做出的处理要在病程记录中体现。

9、初始评估的内容还包括决定是否需要进行其他的专科评估。

10、再评估（即通常所讲的病程记录）：对于初始评估后在治疗中出现营养障碍、药物毒副作用、输血反应及其他需要特殊评估事件的情况下需要进行再评估。对所有住院患者在多长时间内所需记录哪些内容，按照《病历书写规范要求》执行。再评估的结果要记录在病历中。

11、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等途径，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、社会状况、营养状况、治疗依从情况、家庭经济情况、医患沟通情况、全身状况支持能力等情况。医师应对评估数据、信息进行分析和整合，确定治疗的优先顺序，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

12、在整个评估过程中，医护人员要尊重患者并注意患者隐私的保护；评估结果要及时告知患者或家属，患者或家属在决定诊治方案时有决策权。

13、放射科医师、检验医师、超声医师及其它辅助检查科室的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告。其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。

14、培训监督考核机制

14.1对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训，提高评估工作质量。

14.2本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与绩效考核挂钩。

14.3医务科、护理部等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。

14.4对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。

第三篇：精神疾病患者病情观察

精神疾病患者由于受精神症状的影响，有可能不能正确客观地反映自己的思维和情感，而且还会出现一些怪异的、令人难以琢磨的言语和行为，甚至出现冲动伤人、毁物行为；有些患者则出现淡漠、不愿与人交往等表现。严密观察病情、及时掌握病情变化是护理工作的重要内容之一，细致的观察和准确及时的记录，便于医护人员掌握患者的病情变化，适时地进行各项护理和治疗，避免意外事件的发生。观察内容及范围

1.1一般情况：对人的态度冷淡或热情、粗暴或抗拒；接触主动与被动；有无伤人倾向；个人卫生及生活自理程序；睡眠、饮食和一般情况；对住院和治疗态度。

1.2精神状态：有无自制力；有无意识障碍；有无妄想、幻觉、错觉及感知综合障碍；有无自杀、自伤、毁物及逃跑企图；情感稳定性和协调性，意志行为有无目的性；有无思维联想散漫、不连贯；有无破裂性思维和强迫观念；有无愚蠢、离奇、刻板，模仿动作；有无本能活动增强，精神状态周期性变化。

1.3躯体情况：体温、脉搏、呼吸、血压是否正常。一般健康状况如何，有无呼吸、消化、循环、内分泌、免疫等系统疾病。

1.4治疗效果及不良反应：观察病人治疗的态度、治疗效果，是否出现不良反应，如皮疹、锥体外系反应，嗜睡、体重增加等。观察方法

观察方法包括直接观察法和间接观察法，首先应深入病房，对病人各种表现综合分析，才能得到观察结果。

2.1从与病人的交谈中了解病人的思维内容：可正面与病人交谈，了解病人的思维内容，也可以启发病人自己述说，从谈话中可以了解到病人的思维是否正常，答话是否切题，注意力是否集中，情感是否淡漠，还可以为病人安排一定的活动，从侧面观察病人与周围交往情况，如探视时病人对亲友的态度，与亲友谈话的内容或通过日记、书信、绘画等了解病人的思维内容。

2.2从病人异常的表情、行为中观察病情：如果病人表情紧张、恐惧或是侧身倾听、双目圆睁，提示病人有幻听，注意防止幻听支配下的意外事件发生。病人睡眠时，应观察熟睡程度，辨别病人异常呼吸。如果病人拒食，注意是否有被害妄想，疑食物有毒，若抑郁病人一反常态，病情突然好转，情绪豁然开朗，恢复期病人突然情绪突变，往往有意外发生的可能，都要细致观察。

2.3根据疾病特点进行观察：新病人一般对住院不安心，应重点观察其对治疗的态度，住院病人病情突然反复或药量较大，但无任何不良反应，应观察有无藏药现象，如发现病人常在门口徘徊，或跟随工作人员，往往有伺机外走的可能。应认真交班，提高警惕。

2.4躯体疾病的观察：精神科病人，对躯体不适常不能准确地描述，尤其是处在抑郁状态、木僵状态者，以及痴呆、衰退型病人，常有反应迟钝，一些病态体征和自觉症状不明显，所以一定要认真观察，一旦病人有不适主诉，要给予足够重视，并进行查体，不可将病人躯体不适误认为是精神症状而忽视。要注意静坐不能、失眠等表现，注意是否为药物不良反应，护士需仔细观察，及时与医生沟通处理。护理记录的内容

3.1收集护理病历资料：患者的一般情况，入院前主要异常表现，人院时的仪态，精神状态，躯体情况，患者对住院的态度，生活自理程度，饮食，睡眠，大小便，月经，精神症状如知觉、思维、行为、情感等方面的表现，特别是有无消极自杀行为，冲动伤人行为，以及逃跑情况，自知力，既往病史，药物过敏反应史。

3.2提出护理问题：在阅读、熟悉门诊病历的基础上，护理人员将自己观察病人情况与病史资料综合分析，对病人心身健康存在的需经护理解决的问题作全面评估，确定护理问题。

3.3制订护理方案：根据提出的护理问题及病人的生理、心理、社会地位和文化程度去制订初步护理方案，考虑从入院到出院的整个过程包括疾病护理、心理护理和健康教育，包括需要立即执行的近期护理目标和需逐步执行的远期预定护理目标。

3.4病情变化记录：病人的症状可不断变化，总会有新的护理问题出现，对新问题需随时修定护理方案并作记录，如突然兴奋、抑郁、躁动以及情绪转变等，还有逃跑、自伤、伤人及自杀企图时，应详细记录过程以及处理经过；其他如睡眠、饮食情况，接受特殊检查，工娱疗法等集体活动中病人的表现及突然病情变化，探视后如有病情激动等均应记录。并发高热、昏迷的病人或发生意外事件差错事故时要记录主要原因、抢救处理经过等。根据层次进行特别护理，作特护记录。

3.5出院前指导：患者出院前，护士对患者及家属的心理卫生宣传教育，如患者出院后的服药方法、注意事项，常见不良反应观察处理，药物保管，复诊时间，预防复发措施，病情复发的先兆表现。作息安排、饮食起居、家庭康复训练等具体指导，并作记录。3.6出院小结及效果评价：对患者住院期间的护理过程作全面总结，包括患者的住院天数，主要护理问题，护理措施，护理效果评价。与预期目标相对照，找出存在的问题和成功经验。

护理记录的要求

护理记录的书写，要求表格模式设计科学，实用计量单位按照国家规定的统一标准，文字书写要简明扼要，记录内容要真实准确，客观地反映病人症状表现和病情变化，记录时要尽量引用病人原话，避免使用医学术语，假出院患者要记录目前病情，假出院时间及伴同者，带药情况和注意事项。假出院返院患者要记录返院时间及伴送者，假出院期间表现，进院后的精神状况及其他情况。转出患者记录转出原因、去向及时问。转入患者的记录同入院记录。个案护理查房的患者应简要记录查房要求及指导性查房意见。特殊标本的留取情况及重点治疗，如各种穿刺、输血、输液、针灸、休克等治疗过程中出院的问题，治疗效果及不良反应，发现逃跑、自伤或有自杀企图时，应详细记录言行表现。记录应说明时间班次，并签全名。

第四篇：患者病情知情同意书

患者病情知情同意书

姓名：

性别：

科别：

床号：

住院号：

尊敬的患者：

患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作，一起与疾病斗争的过程，为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解，以便更好地理解和配合医护人员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施，同时也充分尊重您的知情决定权，主管医生就以下几个问题与您或您的家属谈话。

一、诊断：

二、可能出现的并发症和合并症：

三、治疗方案及可能出现的不良后果：

四、必须的检查项目（主要指大金额及特殊检查）：

五、病情可能的转归：

治愈、好转、无变化、恶化、死亡

六、需患者及家属配合的内容： 1.积极配合医生治疗；

2.住院期间不准外出，外出如发生意外，后果自负。

经治医生签字：

签字时间：

****年**月**日

患者或委托代理人陈述：

医师已详细告知我病情、可能出现的并发症、治疗方案及可能出现的不良后果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家属配合的内容等，对我的病情我已完全了解，对可能出现的并发症、不良后果、疾病转归等均理解。患者签字：

签字时间：

****年**月**日 特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：

签字：

签字时间：

****年**月**日 与患者关系：

第五篇：患者病情评估管理制度

患者病情评估管理制度(卫生部要求)患者病情评估讲义 患者病情评估管理制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。

1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。

6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。

9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。

12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。

13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。

14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。

15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。病情评估制度

一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

三、患者病情评估的重点范围包括:所有住院患者评估，手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。

四、应在规定的时限内完成对患者的评估: 普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。

五、执行患者病情评估人员的职责

(一)在科主任(护士长)指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

(二)随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。

(三)在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。(四)评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人(或家属)知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。

(五)积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

六、医师对患者病情评估

(一)医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

(二)按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首

次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。(三)手术(或介入诊疗)患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。(四)患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。(五)住院时间?30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

(六)患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。(七)对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。(八)入院48小时主治医师查房和72小时副主任医

师(或主任医师)查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样.(九)患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。

(十)当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作(如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等)、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。

(十一)转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。

七、护理对患者的病情评估(一)初次评估: 1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括:生理状态;心理状态;费用支付及经济状况;营养状况;自理能力和活动耐受力;患者安全;?家庭支持;教育需求;疼痛和症状管理;出院后照顾者和居住情况。

2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。(二)再次评估

1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容:?按医嘱定期测量生命体征;?生理状态;?心理状态;?营养状况;?自理能力和活动耐受力;?患者安全;?家庭支持;?教育需求;?疼痛和症状管理;?治疗依从性。

2在下列情况下，需对患者及时评估及记录;评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应;病情变化;创伤性检查;麻醉前后。

八、教育监督考核机制

(一)对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。(二)本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。

(三)医务科、护理部、质控办等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。(四)对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。

病例分型是医院医疗质量管理的基础 为什么要进行病例分型, 病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医院管理目标，确定分类及轴心。

病例分型体现了病种复杂程度与病情严重度:病种病例的复杂性与病情的严重度(呈正相关)是影响医疗效果和卫生资源消耗的重要因素。因此，我们在进行病情评估前,首先应进行病例分型，依据病例分型的特点，才可以初步判断 病情的轻重缓急及病情的复杂危重程度。

病例分型注意事项

病例分型不能与疾病分型混淆:临床很多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。

疾病分型属于生物医学范畴;病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴。

关于病情变化问题: 分型以病人住院时的病情为准，因此住院期间病例分型可能随之变 化。病例分型的目的: 就是要提示临床医生注意这个变化，能发现变化就能采取必要的措 施，反之忽视变化可能会贻误救治时机。

另一个目的就是引导医生分析病情变化的原因

首先要分析病情变化有无医源性原因，如医疗差错、事故、医院感 染等，这些导致病情变化的原因，属于质量管理的范畴，是要认真总结 经验教训的;如果病情变化属于疾病正常演变，则提示医生应认真总结 经验，今后对类似病例要预先采取防范措施。“病情”的解释评估是临床医生每天在病人身边巡诊、观察的主要工作内容。不断规范医生对病情的判断，有利于对医疗行为作出正确的抉择。病例分型相关性分析

1.从医生角度分析病情与医疗行为的相关性:医生习惯在接诊病人时考虑患者得的是什么病 ?给病人作出诊断，并依据第一诊断的疾病将病人收入相关专科治疗。对患者的病情判断，凭医生的经验和观察分析，很容易作出轻、重、缓、急的判定，如果医生判断是急症的病人，会采取紧急措施处理;如果是危重的病人，会采取抢救的措施;如果是复杂疑难的病人会很快组织会诊。这就是医生判断病情和医疗行为的相关作用。医生对病情判断失误，往往贻误诊疗时机，也是造成医疗纠纷的主要原因。

2.从病人的角度分析病情与医疗转归的相关性: 患者的第一诊断相同，但病情会有个体差异，如年龄、身体健康状况、发病时限、就诊时机、随同疾病等都可能影响疾病的转归。不分析病情因素对治疗结果的影响，就无法解释相同疾病住院日长短、医疗费高低差距很大的原因。如果将病人病情和第一诊断疾病结合起来综合分析、评价治疗结果和医疗费用，更趋科学合理，也有说服力。

3.从医学和管理的不同角度分析转归与病情和诊断的相关性。从医学角度，临床医学专家要 关注具体疾病诊断与病情的相关性，这样有利于分析病情，辨证施治，评估预后。而管理者要关注的是相同的第一诊断疾病为什么会出现不同的诊疗结果，如同样诊断是肺炎的病人，为什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些结果与诊断和病情相关，哪些结果与诊断和病情不相关。临床有的病例死亡，属于病情危重救治无效的正常死亡，有的属于医疗失误所致非正常死亡。凡与诊断和病情相关的转归属于自然的正常的，否则就要从诊疗行为和其它方面分析原因。这就是管理者研究转归与疾病诊断和病情相关性的意义。综上所述，为便于医院管理者和医务人员理解、掌握和记忆病例分型的方法，我们将分型原则简化为: 四句口诀:“单纯病例AB型，复杂病例CD型;急需处理是B型，需要抢救是D型”。

各类医务人员在理解掌握的基础上，很容易掌握这项管理技术，以促进医院医疗质量管理水平的提高。

病例分型的方法

我们依据患者的病情和相应的基本医疗为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型。

根据病情轻重、缓急、简单、复杂病例分 型方法: A 型(单纯普通病例): 中青年患者居多,普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理 的一般住院病人，住院日较 B 型病例长，费用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。

B 型(单纯急症病例):中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。C 型(复杂疑难病例):中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险，不需要抢救，住院日长，费用消耗较多。

D 型(复杂危重病例):病情 危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，住院日较 C 型短，费用消耗多。

一般还可依据下列条件进行简单的分型(1)年龄, 70岁或新生儿大多为CD型病例;(2)入院诊断:心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例。

(3)入院时情况:入院时情况为危重急症的均为CD型病例。(4)出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例(5)入院后确诊日期:确诊时间,7 天者为CD型病例。(6)病理诊断:恶性肿瘤改变者为CD型病例。(7)抢救:凡经抢救者为CD型病例。

(8)手术操作:急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为 CD型病例。

(9)会诊情况:院级会诊、远程会诊者为CD型病例。

(10)护理等级:I 级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。(11)有三个以上诊断多为CD型病例。

(12)接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。