关于医疗保险基金使用与监管中的管理研究

第一篇：关于医疗保险基金使用与监管中的管理研究

关于医疗保险基金使用与监管中的管理研究

【摘要】医疗保险基金对百姓的作用非常大，甚至可以说是老百姓的养命钱、救民款，直接关乎我国人民的生命健康。做好医保基金的管理工作，是保障公民权利和构建和谐社会的必须。但近几年，暴出的医保基金套取、违规使用等问题层出不穷，这直接影响了我国人民的财产安全，及我国和谐社会的发展，如何做好医保基金的使用和监管工作，是我们必须要思考的问题。本文，我们从医保基金管理者的角度，对医保基金中使用和监管存在的问题进行具体分析，并针对这些问题从人员、制度等多方面提出有针对性的解决方案，以期通过本次研究使我国医保基金的使用和监管更规范化、合理化。

【关键词】医疗保险；医保基金；监督使用；问题；对策

一、引言

医疗保险的目的是提升我国人民的医疗保障水平，是我国社稷民生的体现，近年来，随着我国医保制度的普及、推广及强制性购买政策，使得我国的医保水平和覆盖率也有很大水平的提升，这是进步的表现，但这种进步也带来了管理的问题，由于医保基金涉及面广、涉及的机构和部门也非常多，这就导致管理起来非常困难，飞速发展的医保基金和落后的管理体制导致医疗保险出现了很多问题，这些问题对医疗保险的长期发展是及其不利的，甚至会直接影响我国的长治久安和我国和谐社会的构建，因此，必须得到治理。这也是本文探讨的重点。

二、我国医保基金监管和使用的现状

我国医保基金主要指的是国家未保障参保职工的基本医疗待遇，按规定向单位和个人筹集的，用于职工基本医疗的，专项基金。由此可见，医保基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社保制度中有着非常重要的地位，社保部门和国家财政部门也制定了很多措施来进行管理。但目前来看，我国医保基金的使用和监管还不够晚上，还存在很多问题，除了漏缴、缴纳不及时的情况外，还存在这挪用、挤占、诈骗的情况。如：近几年，就媒体报道的，弄虚作假套用医保资金的事件都常有发生，甚至有时候医疗机构、药店等社保使用机构，会连同个人进行医保基金套用，如：套现、购买非医疗用品，甚至有些医疗机构利用医保基金进行盈利性经营。据相关数据统计，目前全国医保基金违规支出几乎占总支出的30%，这对医保基金来说，是个极大问题，目前我国的医保基金已经严重违背了其原有的“以收定支，收支平衡”的管理原则，归根结底，出现这些情况一方面是思想认识的问题；另一方面则是监管力度过于薄弱，监管不当造成的。因此，加强研究，改变现状是医保基金的关键。

三、医保基金使用和监管中的问题

1.缺乏完善的法律法规和管理制度

我国医保制度改革推行时间不长，很多制度、措施还不健全，目前能应用于我国医保基金使用和监督的法律就只有“社保法”和“社保法的实施规定”，而这两者对基金监管的相关监督和使用规定都不明确，缺乏可操作性。缺乏详细的社保基金监督管理细则，甚至对于一些错误的行为，明知是不对的，但却无法运用合理的法律法规予以制止，这就给违法犯规的人创造了机会。

2.医院和医护人员的趋利性导致医保基金使用无规范

在现代医疗过程中，几乎所有人都有体会，就医时，医生会问有无医保，若有，则会出现辅助性检查泛滥、滥用高档进口药品的情况，甚至会因为感冒，把肝功肾功都检查一遍。对医院也是一样的，特别是一些小的民营医院，为了盈利，直接采取非法手段降低入院标准，使得很多老年人直接把这种小医院当成了疗养院，一日三餐，还带检查身体......这种趋利性的行为，导致医保基金浪费严重。除此，医护人员和药店人员等医保使用经办人对医保基金的管理和使用缺乏责任心和法制观念，对其认识不足，无法做到过程的提示和监控，这也是导致医疗保险基金违规套取严重的原因之一。如：有些医护人员甚至觉得社保卡上的钱就是用户自己的钱，所以他们怎么用都可以，甚至有些会协助套现。

3.信息化程度不高，缺乏信息化的管控手段

人的监控始终是有漏洞的，实行信息化的监控措施，对于医保基金使用监控来说是及其重要的，通过网络进行监控的行为已经在很多医院开始使用，但总的来说，一方面，我国的监控网络不够健全，有些门诊的费用没有实施网络监控，还有一些长期、慢性病的治疗监控还不到位，如：慢性病的核算标准，依然采用年为时间节点来结算，这会产生时间的误差；另一方面，目前我国各地医疗单位使用的医疗管理系统都是不一样的，这也会导致在数据上传时出现系统不兼容、出错等问题，这也使得医保基金监管工作变得十分困难。

4.缺乏全面的基金监督管理方式

对医保基金的监督管理包括了其收、支，还有过程化的运营，所有的基金都是要用来保值、增值的，要让1000元变成1万元，在这增值保值过程中，也是需要加强使用和监督管理的。但在我国目前的医保基金监督工作来看，只是停留在业务层面，仅对基金的收支平衡、业务流程的规范和财务活动的合规性给予了相应的控制。未对其进行全面分析，没有对医保基金存在的风险进行分析，更没有对基金本身的增值保值、风险规避方面进行监督。

四、医保基金使用与监督管理对策

1.建立健全相关制度法规

法律法规的完善，我们需要从几方面入手：（1）建立健全完善医保基金使用管理制度，对使用标准进行规范化，结合实际情况，对消费内容、消费要求进行规定，避免出现一写医疗机构和人员的利己性诊疗行为，尽可能减少医保基金出现不必要的浪费，杜绝辅助性检查泛滥、滥用高档药物等行为的发生。（2）加强监管立法，对违规违法行为及其相关惩罚措施进行明确的法律规定，如：冒名就医、挂床住院、开假发票等，从法律的角度做到有法可依、违法必究。（3）组建专业执法团队，建立动态化的监管机制，加大检查、监督的力度，加强过程化管理。

2.加强医疗过程中的规范化使用

首先，要明确规定医疗机构的医疗服务内容，严格按照因病工作的标准来进行诊疗，按照行业标准中规定的程序进行住院、检查以及收费等，要提高医疗工作者的责任心和工作素质，坚决杜绝医疗工作者的倾利行为。其次，要加强专业法律知识培训，普及相关医保知识，避免出现医保基金被骗取的情况出现。同时，也避免出现医疗工作者违法、违纪的情况。

3.加强信息化的应用

信息化是时代的趋势，其工作效率和工作质量远远大于人工，因此，我们应提高医疗保险基金使用与监督管理中的信息化水平。首先，充分利用信息技术，建立优化管理模型，强化管理手段，通过医疗保险网络进行准确、规范、安全的医疗使用规范化管理。其次，建立网络监控系统，创新监督模式，不仅要建立环环相扣的监督节点，还要建立网上监督反馈平台，以便于后续全面监控的实施执行。再次，建立专业监督部门，对个医疗机构、药店等社保定点服务使用机构进行动态监控指标设定，根据其违规特点和规律，制定监控指标，以便系统进行主动监控，以此提高对医保基金的监管效率。

4.扩宽监管面，实施全面监管

医保基金从来不仅仅是收、支问题，还有相关运营的工作，要实施全面的医保基金监管，就要实施从上到下、从组织到基层的监管。一方面建立一支强有力的、专业的监督检查队伍，队伍的组成部分，不仅要有懂医药的专业人员，还要有懂诊疗的专业医学人员，还要有掌握各种法律知识的执法人员以及懂金融基金操作的金融专业人员，审计还要有审计相关人员。通过专业的监督团队，对医疗基金使用、运作过程中的每一个环节加以监控，以真正的将监管工作落实到位；另一方面，要充分发挥社会各界和第三方的作用，随时随地的对医保基金的违规行为进行监督，如：百姓举报等。

五、结束语

虽然目前来看医疗保险基金在使用和监管过程中还有很多问题和不足之处，但这与我国医疗保险工作推进的时间短也是有关系的，问题的暴露并不是坏事，这能使我们更好的发现问题，并且制定相关的措施来解决问题，来提升我国医疗保险基金的使用和监管水平。因此，作者觉得，只要做好了法律法规、人员、制度、以及现代化管理几方面的工作，我国的医疗保险基金管理使用就不存在问题。

参考文献：

[1]文胜.关于医疗保险基金使用与监管中的管理研究[J].现代经济信息，2017（23）.[2]曲刚.医疗保险基金使用与监管中的若干管理问题研究[D].东北大学，2014.[3]李学锋.关于医疗保险基金监管队伍能力建设的对策探讨[J].人力资源管理，2015（6）.

第二篇：医疗保险基金财务管理中的问题与对策

医疗保险基金财务管理中的问题与对策

摘要：随着我国经济水平的不断提高和人民生活质量的改善，政府越来越重视民生，对于医疗保险的覆盖范围和参保人群不断扩大，医疗保险基金的投入也不断提高。本文针对当前我国医疗保险基金财务管理过程当中存在的一些问题和不足加以概述和分析，并提出了相应的解决对策，希望以此能够促进我国医疗保险基金财务管理工作的顺利开展和进行，提高人们的生活质量和水平。

关键词：医疗保险基金 财务管理 问题 对策

一、引言

医疗保险基金属于我国社会保障体系当中的一个保险种类，主要是参加居民医疗保险服务，然后由单位或者个人向当地的医疗保险机构定期交纳规定的医疗保险费用而汇集成的一种货币资金。它不以营利为目的，主要用于当参保人需要进行住院治疗以及一些大病救助等问题时，国家按照规定支付参保人一定的医疗费用，确保参保人员得到医疗保障，帮助参保人员渡过难关。为此，加大对人民医疗保险基金的投入和比重，能够有利保障人民生活水平和生活质量。在医疗保险基金的财务管理过程中，涉及到对医疗保险基金的收入、总账、支出等多个环节的工作，建立一个规范的医疗保险基金财务管理规章制度，能够有效的确保医疗保险基金更好地服务于人民群众。

二、医疗保险基金财务管理过程中存在的问题

（一）医疗保险基金财务工作操作难度大

从当前我国的医疗保险种类来说，包括三种形式，分别是：城镇居民基本医疗保险（主要是对于属于城镇户口的但没有正式工作的人群的保险）、城镇职工基本医疗保险（主要是针对城镇户口且有正式工作的人群）、新型农村合作医疗保险（主要是面向所有农村户口的人群参与的医疗保险）。按照保险种类的不同划分，国家也出台了相应的缴费政策，征收医疗保险费的人群属于不同的类型，所以在对缴费收费、管理基金以及发放医疗保险基金的过程中，情况复杂多样。关于医疗保险基金的收缴、管理和发放涉及到多个部门之间的协调工作，信息传递的滞后、各个部门之间的工作配合程度等因素，都对医疗保险基金的管理会产生影响，从而使得工作人员管理起来难度大，不能够及时有效的采取措施对医疗保险基金进行高效的管理。

（二）医疗保险基金财务管理人员综合素质不高

医疗保险基金财务管理工作涉及到多个方面和部门，各个部门的相关工作人员工作态度、工作效率和专业素质都参差不齐，这对财务管理工作的开展无疑会产生阻碍作用。一些工作人员缺乏专业素质，对于医疗保险财务管理工作的相关规章制度不熟悉，也没有及时的进行学习和培训，他们的专业能力和知识都不足，在工作过程中出现的问题较多，使得医疗保险基金财务管理工作的进行总是受到影响。另外，医疗保险基金财务管理工作人员的思想道德素质和工作态度都相对较低。一方面，工作人员上班作息时间不遵守单位的相关规定，迟到早退现象多有发生，部门领导也未能够及时作出相应处罚，给办理保险的人员造成不便。另一方面，工作人员的服务态度差，服务意识不强，对于办理医疗保险的一些相关政策解读不明确，未能够认真地履行自己的工作职责。

（三）医疗保险基金财务管理制度不健全

就目前的医疗保险基金财务管理制度来说，没有统一严格的规章制度，因此在不同地区，不同的医疗机构进行医疗保险管理过程当中，都没有一个规范的操作和执行程序。在不同的医疗机构，医保处的规章执行都不一样，例如有的医院就允许参保人员办理家庭病床，有的医疗机构却说规定了只有达到哪些标准和条件的人员才能办理，统一参保，但是在享受医疗保险服务时却是不同的待遇，这样广大的参保人员也很无奈和不理解。另外，在有的医疗机构，为了多赚钱，给病人多开一些检查单、开药时也选择价格昂贵盈利多的药品，在需要办理出院时，为了多收取费用，迟迟不肯给病人办理手续。种种这些，都对参保者的权利造成了损害，使得人们觉得医疗保险服务太差，而不愿意参加医疗保险。还有一些医疗机构管理不严格，参保者为了将医保卡上的保险金花完，就去药店购买一些生活用品。医疗保险基金是为了参保者看病就医买药而发放的，但是一些医疗机构无视规章制度，认为只要能够让他们盈利，不管用医疗保险基金购买什么都可以，任其自由消费。

三、提高医疗保险基金财务管理工作的对策

（一）加强医疗保险基金财务管理的协调和统一

对于医疗保险基金财务管理工作的协调和统一主要指的是两个方面。首先，针对不同的医疗保险种类，在当地的医疗保险管理机构合理划分和管理。将医疗保险按照种类的不同，划分成不同的部门来操作，改变传统的每一级单位都管理着三种医疗保险基金的局面，设置三个部门，一个部门管理一种保险，这样方便参保者的缴费，也方便工作人员的财务管理和支出工作的进行。另一方面，要增强医疗保险基金财务管理各个部门之间的工作协调。加强各部门之间的联系和配合，建立基本参保人员的资源信息的共享，便于各个不同部门之间的信息流通，减少一些不必要的程序和形式，提高管理工作的效率和水平。

（二）加强医疗保险基金财务管理工作人员的培训

在医疗保险基金财务管理的过程当中，每一位工作人员的素质和水平都会对工作的效率和效果产生影响。加强对这些工作人员的培训，能够有效地促进财务管理工作的开展和运行。一方面，要加强对医疗保险基金财务管理工作人员的专业素质培训提升。专业素质对于工作来说是极为重要的，相关工作人员要了解医疗保险的相关规定，必须熟知医疗保险基金的财务管理的方法、工作程序，以及对计算机操作和现代化的工作方式都必须掌握和熟练。另一方面，还需要对医疗保险基金财务管理工作人员的思想道德素质和职业素养进行培训和考核。作为医疗保险工作人员，要爱岗敬业，坚守在工作岗位上，面对参保者必须耐心细心地为他们提供优质的服务。

（三）规范医疗保险基金财务管理制度

制度的建立和规范对于医疗保险基金财务管理工作的开展起着重要的指导作用，统一制定规范的制度，并且确保制度能够在各个定点的医疗机构统一执行，避免因制度的不规范、不合理对广大参保者参保就医造成困扰的问题出现。另一方面，规范的制度需要依靠强有力的监督体系才能确保其顺利实施和落实到位。因此，我们必须建立一个监督体系，有安排专门的监督人员对各个医疗机构或者是医疗保险工作单位进行检查和考核，确保工作人员能够认真贯彻工作制度和方针政策，真正地把为民服务做到实处。

四、结语

医疗保险基金是为人民群众享受的基本医疗服务设立的，它能够保障民生，提高人们的生活质量和生活水平。但在医疗保险基金财务管理的过程中，出现了一些问题和困难，必须要引起相关部门的重视，如何妥善地处理这些问题，使得医疗保险基金财务管理工作能够规划、高效的进行值得我们思考，也是我们迫切需要进行改革和完善的方面。加强对医疗保险基金财务管理的合理监控，建立完善健全的管理措施，为人民群众提供高质量和高水平的医疗保险，真正地把国家开展医疗保险的目的和宗旨落实到工作中来。为我国医疗保险的进一步创新和发展提供强有力地支撑。

参考文献：

[1]韩智军.浅谈医疗保险基金财务核算的不足及其建议[J].财经界，2015（26）：253

[2]徐敏.对我国医保基金财务监督的思考[J].中国经贸，2015（2）：234―235

[3]李亮.浅谈医疗保险基金财务管理的难点和对策[J].科技经济导刊，2015（11）

[4]胡妍丽.医疗保险基金财务管理存在问题及对策探析――以烟台市为例[J].经营管理者，2015（1）

[5]卢登玲.浅析医疗保险基金财务管理存在的问题和措施[J].财经界（学术版），2014（11）

[6]罗健，郭文.我国医疗保险基金面临的问题及对策优先出版[J].湖南师范大学社会科学学报，2014（8）

（王娜，1984年生，湖北武汉人，山东省博兴县人力资源和社会保障局经济师。研究方向：医疗保险基金财务管理）

第三篇：维修基金应急维修使用管理

维修基金应急维修使用管理

1、共用部位设备设施损坏证明有何单位出具。

2、专业部门出具证明有何单位出具。

3、维修费用是先申请还是先垫付。

4、电梯改造能申请维修基金的金额。

5、有无电梯维修申请维修基金的案例。

第四篇：物业管理企业维修基金的管理与使用

物业管理企业维修基金的使用与管理

一．物业维修基金的使用程序

１．公用设施维修基金的使用程序：

①管理公司根据实际情况需要使用公用设施维修基金时，应向小区业主管理委员会提供以下材料：

--公司总经理签字并加盖管理公司或管理处章的使用申请；

--相关项目的有关图纸、预算资料；

--施工承接单位或人员资质资料。

②小区业主管理委员会在接到公用设施维修基金的使用申请后１４日内召集业主大会审议：

--同意使用的，向区住宅管理部门报送由业主管理委员会主任和公司总经理或管理处经理共同签字的《住宅小区共用设施专用基金使用申请表》；区住宅管理部门应在接到申请表后的１４日内完成审批，并将款项划拨到公司账户；

--不同意使用的，业主管理委员会应将不同意见书面通知管理公司。

③业主大会不同意使用公用设施维修基金，而管理公司认为有充足理由的，应向区住宅上级主管部门申请复议，经复议同意管理公司申请的，业主管理委员会必须执行；

④业主管理委员会可以对使用维修基金工程项目的施工质量及材料消耗等进行监控，并按工程要求进行验收；

⑤公用设施维修基金账目，应由下列单位每３个月张榜公布一次；

--业主管理委员会；

--管理公司或管理处。

２．房屋本体维修基金的使用程序：

①管理公司收取的房屋本体维修基金原则上３０％用于房屋本体公用部位的日常维修和零星小修，７０％用于房屋本体公用部位的中修以上维修工程，特殊情况可另行处理； ②管理公司因需要进行中修以上的维护工程时，应向业主委员会提供下列资料：

--有公司总经理或管理处经理签名的申请计划；

--该项目的预算资料；

--其他相关资料。

③申请计划经业主委员会或该栋业主审议：--如经审议，业主管理委员或该栋５０％的业主不同意，而公司或下属管理处认为有足够理由实施该项工程的，公司或下属管理处可向小区住宅管理部门申请，经管理部门核定后实施；

--如经审议，业主管理委员会或该栋５０％的业主书面同意后，管理公司或下属管理处应按计划执行该项工程；

④整个小区的本体基金不够支付的，经业主管理委员会同意，由全体业主分摊；

⑤单栋房屋本体维修基金不够使用时，经业主管理委员会或该栋５０％以上业主书面同意，由该栋各业主分摊；

⑥公司财务部应在每年１２月３１日前，向业主管理委员会提交下房屋本体维修基金的使用计划及预算：

--业主委员会应在收到公司计划及预算的１５日内作出答复，逾期则视为同意；

--业主委员会在收到公司提交的急修工程计划及预算的７日内应予以答复，逾期则视为同意。

⑦公司或下属管理处使用房屋本体维修基金完成房屋本体共用部位维修养护项目后；

--日常维修和零星小修的费用支出证明由公司总经理签字，作为房屋本体维修基金支出的记账凭证；

--中修以上的工程应出具《施工项目清单》，由业主管理委员会主任或该栋楼长（或２０％以上业主）、公司总经理签字，作为房屋本体维修基金支出的记账凭证。⑧财务部应每３个月公布一次本体维修基金的收支账目。

二、物业维修基金的管理程序

１．公用设施维修基金的管理程序：

①公用设施的维修基金由区住宅管理部门设立专门账户管理，区管理部门不得干涉业主管理委员会对基金的正常使用，但应严格按使用审批程序审查无误后支出； ②公用设施专用基金的银行利息可以作为维修基金的日常开支；

③财务部会计根据公用设施维修基金的收支单据编制记账凭证、登记账薄，按照《会计核算标准作业规程》中的相关规定进行独立的财务处理；

④小区业主或其他相关人员及单位，如对设施维修基金的收支账目有疑问，可向下列单位提出质询：

--业主管理委员会；

--管理公司或下属管理处。⑤管理公司或下属管理处接到质询后：

--原则上应在７日内予以答复；

--特殊情况可另行处理。

２．房屋本体维修基金的管理程序：

①财务部会计应对房屋本体维修基金以房屋每栋为单位设立专账管理，并设立专用账号存储各栋物业的本体维修基金；

②经办人凭房屋本体维修基金支出的原始凭据，按《费用审核报销标准作业规程》中的相关规定到财务部办理报销手续；

③财务部会计将房屋本体维修基金的报销单据按照《会计核算标准作业规程》中的相关规定进行账务处理；

④如小区内的日常小修超过了房屋本体维修基金的比例，则应：

--经过业主管理委员会或所需进行维修的单栋房屋的５０％以上的业主同意；

--将超出的部分在下房屋本体维修基金的小修费里冲抵；

--经业主管理委员会决定提高本体基金标准来弥补。

⑤小区内的业主、其他相关单位或个人如对房屋本体维修基金的收支存有疑问，可以：

--向业主管理委员会查询；

--向公司财务部查询。

六、物业维修基金资料的保管

１．财务部会计应在每月月末将本月物业维修基金的发生凭据汇总、记账并按《会计核算标准作业规程》中的相关规定进行账务处理。

２．财务部经理对物业维修基金的财务资料审核无误后，加密在财务部长处保存

第五篇：城镇职工基本医疗保险个人账户创新使用研究

城镇职工基本医疗保险个人账户创新使用研究

摘要：伴随国家“健康中国”战略的逐步实施及国家医疗保障体系的发展，我国现行城镇职工基本医疗保险制度不能完全满足经济与社会发展需要，特别是城镇职工基本医疗保险个人账户的弊端逐步体现，管理思路亟待创新。本文通过分析城镇职工基本医疗保险个人账户设计与运行中存在的问题，提出创新思路，推进城镇职工基本医疗保险制度的改革。

关键词：医疗保险 个人账户 创新

一、城镇职工基本医疗保险个人账户的设立的背景

为解决计划经济体制下公费、劳保医疗带来的医疗费用负担过重问题，20世纪90年代，我国加快医疗保险制度改革。在借鉴新加坡医疗保险成功经验和我国养老保险领域有关个人账户运作模式基础上，国务院于1998年出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），《决定》要求所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险并执行统一政策，保险费由用人单位和职工共同缴纳。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。该制度建立的是一种社会统筹与个人账户相结合的医疗保障制度，1999年以后，城镇职工基本医疗保险制度在全国得到了推广，逐步建立了基本医保基金的地市级统筹机制，促进了我国城镇职工的医疗保障体系的发展，个人帐户作为城镇职工基本医疗保险制度的重要内容，解决了参保职工的门诊或小额医疗费用，虽然个人账户在管理与使用过程中存在种种问题，但整体符合城镇职工基本医疗保险制度设计的初衷。

2010年，《中华人民共和国社会保险法》颁布，对于职工医疗保险，该法规定“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”，虽然从法律层面有意淡化个人账户，但并未对统账结合的职工基本医疗保障制度有所调整，个人账户在该法颁布后仍然存在。

二、城镇职工基本医疗保险个人账户存在的问题及分析

（一）城镇职工基本医疗保险个人账户未能形成社会保险的互助与共济

城镇职工基本医疗保险是一种互助共济的保险制度，其缴费的标准与保障的范围都执行统一标准，在统筹地区体现的是一种社会公平。虽然城镇职工基本医疗保险基金分为统筹账户与个人账户，这两个账户中的基金都属于基本医疗保险基金，自然都应符合互助共济的要求。从实务来看，由于统筹账户由财政专户管理，专款专用，在政府医保整体的调控下实现相对公平；但是，个人账户中的基金属于参保职工个人所有，仅可用于个人支付门诊费用、住院费用中个人支付部分及购买药品费用，支配权在于参保职工个人，政府无法对个人账户基金进行调控形成互助共济，参保职工的个人账户基金未能对他人形成基金贡献，不符合保险制度的原理。从基金规模来看，划入个人账户的资金约占基金总收入的1/2，导致社会统筹保障水平不高，大量的个人账户基金未能形成社会保险的互助与共济。

（二）部分地区对个人账户管理不严，个人账户基金滥用、套用现象严重

在国家城镇职工基本医疗保险政策基础上，各地因地制宜，制定了具体的实施细则。各地对于个人账户管理的要求与尺度不一样，有的地区个人账户直接可以提现，有的地区仅限于支付门诊费用及住院费用个人支付部分，有的地区扩展至药店购买医保范围用药。部分地区参保人员未能长远考虑，想尽一切办法钻政策空子，利用个人账户购买大量的药品进行变卖，甚至出现药店变相出售与医疗无关的生活用品，由个人账户基金支付，导致个人账户基金大量流失，滥用、套用现象严重，而参保人员生病需要基金支付时，又想尽办法入院治疗，统筹基金支付额度增加。同时受制于医疗需求的扩大、医疗费用的上涨，统筹基金支付压力逐年加大。

（三）个人账户基金使用偏向于诊疗后端，未能前置支持亚健康管理，从整体上降低职工基本医保基金的支出

按照现行政策，大部分地区个人账户基金仅可用于支付门急诊医疗费用、住院费用个人支付部分及药品费用，个人账户基金支付的范围未能适度放宽，使用个人账户支付的参保职工往往已经达到疾病状态，需要门诊或者住院治疗。因此，职工基本医疗保险报销的主体为患病人群，基金使用偏向于诊疗后端，未能前置支持亚健康管理，健康或亚健康人群未能充分利用个人账户基金进行健康管理，通过合理的健康干预手段，避免健康状况恶化。如个人账户的给付支持参保职工的亚健康的管理，如日常健身、健康数据监测、体重管理、健康膳食指导、中医理疗等，可以很大程度上降低在职职工的住院率，既提高了参保职工的健康水平，又降低了统筹基金支付的压力。

三、城镇职工基本医疗保险个人账户创新利用的考虑

（一）使用医保个人账户基金购买商业健康保险，间接形成互助共济

基本医保设计的初衷是通过基金的筹集形成互助与共济，降低参保职工的医疗费用负担。为了与统筹基金的管理相匹配，可以由政府对参保职工的年龄结构、整体健康水平、医保个人账户收支情况进行分析，在此基础上引入商业保险公司，为统筹地区人群针对性地设计相应商业健康保险产品，由个人账户支付保费，区分不同年龄结构参保职工差异化的需求，对基本医保的保险责任进行有效补充，这样既盘活了个人账户沉淀的资金，又扩充了参保职工的保障范围，间接形成互助共济。

（二）使用医保个人账户基金促进参保职工与社区医生签约“家庭医生”服务，促进基层首诊、逐步建立分级诊疗

近期，国家层面重点推进家庭医生签约服务，通过家庭医生实现首诊，落实分级诊疗体系建设，降低不合理医疗费用。根据《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。在家庭医生服务推行过程中，需要大量的资金支持，可以考虑在当地人社局、卫生局等部门的统筹协调下，使用医保个人账户基金按照一定的比例支付给社区医疗机构及医护人员，确定相应的服务内容与服务标准，由其提供健康评估、健康监测、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、慢病管理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等相关服务内容，提高基层医疗资源的使用效率，促进分级诊疗体系建立。

（三）使用医保个人账户基金购买家庭健康管理服务，扩大服务范围

职工基本医疗保险的筹资对象为在职职工及所在单位，在职职工在具备劳动能力的情况下，对医保个人账户的使用需求相对较弱，但由于在职人员有抚养子女、赡养老人并支付他们医疗费用的义务，往往希望将更多的医疗与健康管理服务内容提供给其家庭成员。在国家城乡一体化的战略导向下，各省市将逐步实现城镇职工与城乡居民医保的合并，所以，可以在政府的调控下，按照市场化原则引入第三方健康管理服务机构，以参保职工家庭为单位，由第三方健康管理服务机构为其提供综合健康管理服务，并使用医保个人账户基金购买，为其家庭提供健康管理服务的同时，可以减少疾病发病率，从整体上降低城镇职工、城乡居民医保的赔付。

（四）建立个人账户与统筹基金的动态调节机制，促进参保职工主动管理健康，降低住院率

目前的制度体系下，划转至个人账户的基金额度与本人缴费工资基数与职工的年龄相关，与参保职工的健康状况、住院次数、住院花费等没有直接的关联性，这样导致很多参保职工“小病大医”，一方面享受资金划转至个人账户的权利，另一方面，患病但完全没有必要住院时，直接住院治疗，统筹基金又额外支付了大笔的住院治疗费用，造成基金压力逐年增加。应该建立个人账户与统筹基金的动态调节机制，统筹考虑参保职工对医保基金缴费贡献及报销额度，对不同的年龄参保职工设置住院次数、统筹基金支付额度标准，当其超过规定的住院次数、统筹基金支付额度标准时，其个人缴费的比例将逐步提高，划转至其个人账户的比例将逐步降低；反之，当其低于规定的住院次数、统筹基金支付额度标准，甚至未发生就诊行为时，其个人缴费的比例将逐步降低，划转至其个人账户的比例将逐步提高，形成动态的调节机制，一定程度上促进参保职工主动管理健康，降低住院率。

四、总结与展望

《“健康中国2030”规划纲要》明确要求，完善医保缴费参保政策，均衡单位和个人缴费负担，合理确定政府与个人分担比例，改进职工医保个人账户，开展门诊统筹。城镇职工基本医疗保险是国家医疗保障体系的主体，个人账户的管理是否能够符合《“健康中国2030”规划纲要》要求，关系国计民生。在我国城镇职工基本医疗保险管理与发展中，如能逐步引入创新思路，通过个人账户基金购买商业健康保险，并引入健康管理，将基金给付前置至服务供给，提高基金使用效率，丰富保障内容，并且与就业收入透明化、医疗救助制度完善以及退休年龄提高等因素统筹考虑，将对我国经济与社会发展带来很大促进作用。

参考文献：

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