第一篇：院感持续改进工作方案
医院感染质量管理与持续改进工作方案
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训，在院感专职人员的推动、带动下，实现全员参与，多部门同心协力，将感控落到实处，特制订2015年医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针
以病人为中心，以质量为保证，以安全为落脚点。
二、医院感染管理目标
1、保障患者安全和医务人员健康。
2、各级各类医院感染质量管理考核评分大于90分。
三、医院感染质量管理标准
1、医院感染质量管理监测指标
医院感染发病率≤10%；医院感染现患率≤10%；医院感染漏报率≤10%；医院感染散发病例报告时间≤24h；医院感染病例微生物送检率≥80%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；住院病人抗菌药物使用率＜5%；治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥95%；病房消毒后空气≤4cfu/皿.5min, 物体表面≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，皮肤黏膜消毒剂≤10cfu/ml。
2、临床科室医院感染管理质量考核表(见附件)。
四、医院感染管理与持续改进考核内容
（1）制定并落实医院感染管理的各项规章制度；
（2）布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求；
（3）医院感染的诊断、监测与报告。
（4）重点部门、重点部位、重点环节的医院感染预防与控制管理。重点部门包括老年科、普通精神科男区和医疗救治科男区，重点部位是呼吸道，重点环节是门诊病人感染和传染病筛查、病房探视、MECT治疗环节。（5）无菌技术、消毒隔离、多重耐药菌感染管理；（6）手卫生；
（7）消毒药械及一次性无菌医疗用品管理；（8）合理使用抗菌药物；
（9）医疗废物分类、交接、登记、暂存等；（10）职业防护；
（11）医院感染知识培训。
五、医院感染预防与控制质量管理组织
院长为医院感染质量管理第一责任人，定期召开医院感染管理委员会会议，研究、解决医院感染管理相关问题。
院感办负责指导、监督、检查、考核和追踪评价，定期分析、反馈，落实整改，医务科、护理部、总务科、质控科多部门协作参与医院感染质量管理。
临床科室主任是科室医院感染管理责任人，负责本科室医院感染质量管理与持 续改进工作。
六、医院感染管理与持续改进考核方法
1、科室自查：临床科室院感监控小组每月自查1次。对存在的问题，及时组织讨论分析，落实整改措施，体现持续质量改进。
2、医院督查：院感办每季度组织1次院感管理质量检查，考核结果与科室绩效挂钩。80分为合格；低于80分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题及时反馈，及时整改。未及时落实整改的科室，责任个人按有关奖惩制度执行，科主任和护士长负连带责任。
3、医院感染委员会定期对医院感染管理与持续改进工作进行客观评估，针对存在的问题进行持续质量改进。
七、本方案自2014年5月1日开始实施。
院感办
二〇一四年五月九日
第二篇：院感持续改进方案
中医医院2012年
医院感染质量管理与持续改进工作方案
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2012年医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。
二、医院感染管理目标
保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。
三、医院感染质量管理标准
1、医院感染质量管理考核标准
医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率＞30%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≤95%；手卫生依从性≤80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。
2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)
四、医院感染管理与持续改进考核内容
（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门诊、口腔科、手术部、胃镜室、临床检验部门和消毒供应中心等。
（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。
（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。
（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。严格外来器械管理。
（8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。（9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。（10）加强医疗废物的监管工作。
（11）做好职业防护工作。减少职业暴露。
（12）加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。
五、医院感染预防与控制质量管理组织
院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题。
六、医院感染管理与持续改进考核方法
1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。
2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。
3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。
4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。
七、本方案适用范围，各临床科室、急诊科、门诊部各科室、供应中心、手术部、检验科、放射科、功能科，自2012年1月1日开始实施。
医院感染管理委员会
二〇一一年十二月二十九日
2012年院感管理委员会工作计划
在2012年的工作中，院感管理委员会根据《四川省中医医等级评审标准、四川省综合医院等级评审标准、医院管理年活动的有关标准》，认真履行业务指导及管理职能，提高我院院感管理工作、促进医疗安全。加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化。在医院整体工作的统一部署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合我院医院感染管理工作实际情况，特制订以下工作计划：
一、医院感染管理目标
1、医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查实查率≥96%；
2、医院感染漏报率≤15%；
3、清洁手术切口感染率≤1.5%；
4、清洁手术切开甲级愈合率≥97%。
5、抗生素应用率<60%；
6、治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%；药敏试验率>30%；
7、医疗器械消毒灭菌合格率100%；
8、医院感染散发病例报告时间≤24h；
9、医院感染聚集或暴发（一周内同种同源3例）病例报告时间≤12h；
10、围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤72h；
11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率100%；
12、医疗废物处置率100%；
13、传染病报告率100%；
3214、治疗室空气≤500cfu/cm 物表≤10cfu/cm，医务人员手≤10cfu/cm；
15、手术室空气≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤5cfu/cm2；
16、使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。
二、具体措施
（一）加强领导，进一步健全各项院感各项规章制度。
1、进一步完善院感管理各项规章制度、操作规范，并督促贯彻执行。
2、进一步完善医院感染相关职责，并对其履行情况进行监督。
3、发挥各科室医院感染质量控制小组的作用，配合院感质量委员会做好各科医院感染管理工作。
4、完善院感管理各科室的考核标准，加强院感工作的监管力度。
5、制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考评。
6、加大考核力度，将院感管理的各项考核纳入科室、科室负责人的绩效考核中。
7、每年召开院感委员会会议二次，感控小组会议四次，研究、协调和解决医院感染管理方面的问题。
（二）加大医院感染管理知识、法律法规的培训，提高职工对院感工作的重视程度。
1、加强对各类、各级人员医院感染管理知识的继续教育，全年院感科、科室继续举办院感管理知识、法规培训，并进行知识、技能考试考核,培训率>80%,合格率>95%，一般科室人员接受院感知识培训大于5学时，临床科室、重点科室人员接受院感知识培训大于10学时。
2、做好新进人员上岗前院感管理知识培训。重点加强对新上岗医生的院感科轮岗培训。
3、准备与医务科、护理部、团支部一起开展院感控制宣传周活动，在专业感控人员的带动下，改变感控理念和工作模式，实现医院全员参与，将感控落到实处。
（三）加强对重点部门的医院感染管理。按照国家相关法律、法规制订重点科室的预防、控制医院感染制度，并认真落实、督导
1、重视重点部门的院感质量检查，发现问题及时提出整改措施及复查。
2、加强供应中心、手术部、口腔科、检验科、胃镜室等科室的消毒灭菌监测。
3、所有一次性医疗用品做到一人一用一更换一消毒或灭菌，防止交叉感染。
4、进行一次医院感染暴发的应急演练。
5、继续开展一次医院感染现患率调查。
（四）进一步加强消毒药械、一次性医疗用品及其使用后的管理
1、严格把好购进一次性医疗器械、器具，消毒药械的审核及督查工作。
2、做好各科对一次性医疗用品的领用和使用、回收的登记工作。
3、加强医疗废物的管理工作。严格实行双签字，防止流失，作好专职回收人员的职业防护工作和培训工作。完成医疗废物处置率100%。
（五）参与抗菌药物使用管理工作。
1、继续做好对住院病人的抗菌药物使用抽查，对存在的问题，及时反馈。
2、继续做好手术部位感染的目标监测工作，对围手术期抗菌药物使用进行监测与统计，及时反馈。
3、抗菌药物使用率控制在60%以下，降低“预防使用抗菌药物”及“联用”比例。治疗用药病原菌送检率>30%。
医院感染管理委员会
二〇一一年十二月
2012年院感科工作计划
在2012年工作中，以院感质量万里行检查、巩固二甲成果为目标任务，在医院感染管理委员会领导下，加强与护理部、医务科、总务后勤科、设备科及临床医技科室的协作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。签订医院感染管理责任书，建立循责制度。与各职能科室积极协作，各科院感监控人员积极配合，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，有效控制医院内感染的流行与暴发。
一、组织每年召开4次医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问题。特殊情况临时召开会员。
二、完善医院感染管理的各项流程，在制订的医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)的基础上进一步总结与完善。编印《医院感染诊断标准》小册子和完善《科室医院感染管理手册》，提高医院感染诊断水平和监测的准确性，提高规范化管理程度。继续开展多重耐药菌的监管。
三、充分发挥临床院感管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，保护易感人群。避免流行与暴发。及时上报院感异常信息。医院感染病例标本力争送检率达到50％。
四、实施制度化、规范化管理，医院感染率控制在5%以下；Ⅰ类切口手术部位感染率＜1.5%；院感病例漏报率＜15%；一次性使用医疗用品、消毒药械坚持索证及准入制度，抽检合格率达100%；抗菌药物使用率力争在60％以下；治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%。
五、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室、特殊情况加强监测。各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100％；灭菌物品合格率达100%。今年落实每季开展一个项目目标监测，如听诊器、电脑键盘、饮水机等。每月及时上报各种信息。
六、参与抗菌药物合理应用的管理。重点对围手术期预防用药进行时限管理。
七、在开展医院感染全面监测的基础上，继续开展全院手术部位感染的目标监测。继续开展一次现患率调查。每季度对监测资料进行统计、分析与反馈。
八、门诊严格实行预检分诊制度，病区严格落实消毒隔离制度，加强对清洁工的指导与督查，做好病员及家属的院感知识宣教。
八、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。污水排放必须符合国家标准。做好医疗废物的监管，及时向县环保局报送资料。
九、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。落实医院感染会诊小组职能，加强医院感染病例的及时报告。对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24小时内完成逐级上报。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。
十、医院感染知识、法规培训纳入本工作重点。加强对全院医务人员的培训，逐步营造医院感染“零宽容”的理念，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。采取多种形式进行全员培训，试卷考试、技能考核，进行一次感控宣传周活动，提高医务人员医院感染防范意识，落实岗前培训。转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，从而真正达到“院感控制，你我同行”。
十一、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核，提高手卫生依存性，科室要加大对手卫生督查。将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。
十二、加强重点科室、重点环节管理，落实各项管理要求及措施，落实卫生部6项标准及三个技术规范要求以及技术指南内容。做好多重耐药菌及非结核分支杆菌的医院感染防控工作。加强对多重耐药菌的监测，预防与控制措施的落实。每季度对微生物监测资料进行统计、分析与反馈。
十三、继续加强职业暴露防护的培训，落实防护用具的使用，减少职业暴露的发生。
十四、继续做好对消毒药械、一次性医疗用品的审核工作，加强一次性医疗用品管理，正规渠道进货，证件齐全，保证质量。严格外来器械管理
院感科
二〇一一年十二月
金堂县中医医院医疗废物管理委员会
2011年工作总结
2011年我院的医疗废物管理工作紧紧围绕《医疗废物管理条例》，四川省及成都市医疗废物管理等有关规定，制度了相应的各种规章制度和操作流程，以规范化、流程化管理为目标，强化环节质量管理和全员医疗废物管理知识培训，严格质量监测及考核，医疗废物处置率100%，确保了医疗安全。
一、健全织织 完善管理
为进一步加强医院医疗废物管理工作，明确职责，落实任务，今年重新完善了管理制度与流程，医疗废物事故报告及突发事故应急预案、建立了以后勤主管，院感科指导，院感管理委员会、临床科室感染监控小组参与管理，完善了三级网络管理体系。将任务细化，落实到人。每半年召开医疗废物管理委员会人员会议，研究解决医院医疗废物管理工作中出现的问题，使医疗废物工作得到持续改进。按时与成都市医疗废物处置中心签订处置协议，按时交纳处置费用。在医院等级评审中得到专家的好评。在我院每月监测和县疾控、县环保部门监测中全面达标。
二、加强质量管理，确保医疗安全
(一)质量控制：每月根据量化指标进行一次大检查、每周随机检查，对存在问题及时反馈、整改，每月进行质量考评，质量通报，并绩效挂钩，向全院科室负责人、医务人员及时通报医疗废物管理动态。
(二)环节质量控制：
1、加强对各部门的医疗废物管理，各临床科室、手术室、供应室、口腔科、检验科、胃镜室等均是医疗废物管理的重点科室，在工作中，要求专职人员下各科室时必带医疗废物交接登记表，各科室按医疗废物的种类不同分别登记废物产生点、重量、种类、产生时间、交接人签名，回收人员核实医疗废物的包装及标识无误后签名。做到每日按规定的时间，指定路线到科室收取医疗废物，计量准确，交接清除，登记完整。每月不定期进行检查，每月对各科室、医疗废物暂存点的医疗废物登记、计量、交接进行检查与核对。使各部门的医疗废物管理制度落到实处。按要求每天对暂存点进行清洁与消毒处理。完善与更新了管专用包装容器，标识清楚。
2、加强医院污水的处理管理，有一套全自动污水处理系统，满足医院污水处理。医疗废水专人进行管理，每天进行常规监测。
3、强化职业防护，按要求医院配备了人员防护用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮围裙等），按规定规范使用，每年进行健康普查一次，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其健康受到危害。
(三)加强对各类人员的培训
1、对专职人员进行了手卫生、消毒、个人防护、职业暴露处理的培训，医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的处理措施的培训等。
2、今年分别对医护人员、清洁工、实习、进修人员进行了医疗废物管理方面的培训。
3、完善了管理制度与操作流程，加大了监测力度，完善监测记录。每月按规范院内由检验科进行污水监测，今年县疾病控制中心对我院的污水进行监测，每年请县环保局进行监测，均达到国家规定的排放标准。
4、加强医疗废物暂存点的管理。我院有专职人员收集与管理医疗废物。按规定使用
我院医疗废物管理工作已经走上了规范化管理的轨道。不断完善各项规章制度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。增加了临床科室医疗废物上门收取次数，更好地解决了临床科室的医疗废物及时清运问题。医疗废物处置率100%。1至12月共处置医疗废物7472.1 公斤。
三、监督管理与反馈
1、医院感染管理科负责对全院的医疗废物处置工作进行日常监督检查，领导小组定期抽 查医疗废物的处置情况。抽查的内容有：医疗废物的各项管理制度落实情况、分类包装及回收流程规范操作等。通过监督检查将我院各科室存在的问题及时归纳总结，提出解决办法。
2、反馈：医疗废物管理人员每月初在医院质量通报上将上月存在的问题及时反馈，要求各科室对存在的问题限期整改。
3、整改：根据管理人员提出的问题，科主任、护士长亲自落实解决，待抽查合格后方可通过.通过采取这些综合的管理措施,我院医疗废物的管理已初步步入法制化、规范化、制度化。卫生监督部门多次来我院检查工作都给予了好评。
实践证明，加强医疗废物规范化管理，是降低甚至消除环境污染的有效措施，是预防交叉感染、提高医疗质量的重要保障。
医疗废物管理委员会
二〇一一年十二月三十一日
2011年金堂县中医医院医院感染管理工作总结
在医院领导的重视、关心、支持下，我院医院感染管理工作坚持“以病人为中心”，围绕“医疗质量万里行”、“医院等级评审”、“创全国中医先进单位”的目标任务，开展了大量工作，从组织落实、细化措施、到严格管理，努力促进我院的医院感染管理逐步达到规范化、制度化、科学化。现将近一年医院感染管理工作总结如下：
一、加强组织机构建设、规范规章制度的完善
根据《医院感染管理办法》的相关要求，在医院感染管理委员会的指导下，完善了科室感控小组，充分发挥医院感染管理三级网络的作用。按照医院感染管理法律、法规、规范、标准要求，制定并完善医院的各项规章制度、职责、措施、操作规程。与各科室签订了针对性的目标责任书。在去年的科室医院感染管理手册的基础上进行了完善。科室的各种数据、资料、质量持续改进、培训、考核、职业暴露、计划总结等更加详细与完善。制定了医院感染预防与控制标准操作规程。根据不同科室医院感染管理的不同要求，制定了每一个科室的质量考核持续改进表，每年进行一次修订。进一步加强了组织培训、指导实施、督促落实及持续改进。制定有医院院感染异常信息管理、监测、报告制度，医院感染会诊制度。
二、细化医院感染质量管理措施、保障医疗安全
根据法律法规规范的要求，按照医疗安全的要求，按照医院规章制度的要求，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患。
（一）切实抓好重点部门、重点部位、重点环节的医院感染管理。在对医院各科室医院感染预防与控制工作进行常规督查的基础上，加强对重点科室如手术室、消毒供应中心、口腔科、胃镜室、检验科等的医院感染管理工作；制定了重点部位、重点环节的医院感染预防与控制措施，院感科每周对各科室进行指导与督查，每月按照质量考核持续改进表进行评分，科室进行自评分，对存在问题现场沟通交流、书面整改通知，提出整改要求，对整改情况进行跟踪、验证，防止了医院感染暴发的发生。
（二）认真执行卫生部新规范要求
近二年，卫生部在医院感染管理方面相继出台了一系列规范、标准、技术指南，医院感染管理委员会及时组织学习新规范、新标准、技术指南，制定医院管理制度、措施、标准操作规程，指导临床科室认真执行，落实新规范要求，以持续改进医院感染管理工作。认真执行卫生部供应中心“两规一标”。采用集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。完善了植入物的管理。按成都市医疗机构消毒供应中心管理细则进行落实与管理。
（三）开展有效的医院感染监测，实施目标性监测。
1、医院感染发病率监测：
前瞻性医院感染抽样调查1～12月525例，出院病历5580份，调查率大于90%。其中发生感染病例41例，感染率为0.73%。进行了院感漏报率调查，漏报3例，漏报率7.3%。感染部位分别是上呼吸道感染7例，下呼吸道感染4例，留置尿管所致泌尿道感染14例，切口感染9例，胃肠道感染4例，皮肤软组织感染3例；完善了病原微生物、耐药菌监测，抗菌药物使用监测。1-12月病原菌送检768例次，检出152例，培养检出19.79率%，其中送检率前4位的科室是内科、骨伤科、妇科、外科、针灸科。抗菌药物使用率调查，住院病人抗生素使用率66.2%；继续进行了手术部位感染目标监测，留置尿管所致泌尿道感染目标监测。严格执行卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》。根据2010年卫生部医疗质量万里行检查活动标准进行了医院感染管理自查自纠，整改与完善工作。
2、医院感染现患率调查：按照卫生部《医院感染监测规范》要求，我院继续进行医院感染现患率调查，2011年医院感染现患率0.61%，实查率97.58%。进行了医院感染病例的调查、分析、反馈。
3、多重耐药菌目标性监测：近一年检测出的耐药菌37株，其中鲍曼不动杆菌3株，铜绿假单胞菌5例。大肠埃希菌12株，其它肠杆菌6株，对每一例多重耐药菌均高度重视，严格督促科室按照《多重耐药菌医院感染预防与控制规程》执行相应的消毒隔离措施，即检验科盖红章，填《金堂县中医医院细菌耐药性监测报告、反馈处置表》，院感科按此表到科室督查措施的落实并请科室对存在的问题进行整改。每季度对多重耐药菌监测情况进行汇总分析，并将分析结果向领导汇报，向医院感染管理委员会、药事管理委员会、临床科室反馈。
4、手术部位感染目标性监测：从2009年起开展手术部位目标性监测，留置导尿所致泌尿道感染的目标监测。2011年手术732例，清洁手术264例，切口甲级愈合率98.54%，清洁手术切口感染率0.4%。置尿管所致泌尿道感染的监测 277 例，感染率4.33%。每季度对手术部位感染监测情况进行汇总分析。
（四）有针对性地开展环境卫生学监测
制定环境卫生学监测计划，按计划定期对医院各科室，特别是重点科室如手术室、供应室、胃镜室、检验科等进行空气细菌学、物体表面及医务人员手的监测，对监测资料每季度进行分析、评估，对发现的问题及时反馈，协助科室积极查找原因，制定控制措施，并促进科室持续改进。
（五）加强灭菌效果监测
1、加强使用中消毒剂、灭菌剂监测：全院科室进行了环境卫生学、消毒灭菌效果监测，共采样468份，合格率为100%。其中空气合格率为100%；物体表面100%；医务人员手100%；使用中消毒液100%；使用中的灭菌剂100%，压力蒸汽灭菌器100.0%，并接受了县监控的卫生学监测。合格率100％。进行了紫外线灯的强度监测，不合格及时更换。
2、按照卫生部消毒供应中心监测标准的要求，加强了对灭菌器的监测，生物监测每周一次，对植入性器械每批次进行生物监测，共监测46份，合格率100％，确保消毒灭菌质量，保障了医疗安全。
（六）加强手卫生制度的落实
今年在年初时进行了手卫生宣传月活动。进行了全院人人参与的宣传片观看（洗手舞、正确洗手的方法），手卫生知识培训，考试，现场洗手人人过关，将科主任、护士长的考试、考核与科室手卫生依从性调查，洗手液、速干手消毒液的使用量等进行评比，评选出先进科室一、二、三等奖进行表彰。取得了良好的效果。取消肥皂块洗手。每月通报手卫生督查情况。
三、将应急工作纳入常态化管理
（一）应对新突发传染病的日常准备工作
1、与相关职能科室一起制定、修订了各种传染病应急预案，细化了院感控制工作流程、个人防护流程、消毒隔离措施，为医院应急工作做好了充分准备。
2、针对传染病的不同传播途径，制定了预防与控制标准操作规程。包括消毒隔离规程、个人防护规程、标本转运、终末处置、医疗废物处置等。
（二）开展培训演练，做好应急人员储备。
1、参与对医务人员开展各种传染病的防治知识培训，开展个人防护培训考核，在医院组织下，举行2号病应急演练，医院感染暴发报告与处置的培训，对发现的问题进行整改与培训，培养了一支技术过硬的应急队伍，提高了医院的应急反应能力。
四、参与抗菌药物合理使用的管理
（一）手术部位感染目标性监测
对手术部位感染目标性监测中抗菌药物使用情况进行分析，对合理使用抗菌药物存在的问题及时反馈与职能科室与临床。并督促整改。
（二）参与医院抗菌药物使用合理性的评价
每月随机抽查30份出院病例，填写抗菌药物使用合理性的评价表，参与医院抗菌药物使用合理性的评价。
（三）做好微生物监测与分析
每周不定期到细菌室，掌握我院病原微生物送检及耐药情况，每季度对多重耐药菌监测情况进行汇总分析，药事管理委员会、临床科室反馈。
五、医疗废物及污水处置管理工作
（一）医疗废物规范处置
加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时反馈并督促整改，多次对医务人员、工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范有序，对医疗废物暂存点进行规范化管理，所有的医疗废物均交成都市医疗废物处置中心集中处置，共处理医疗废物8164公斤。做到了医疗废物日产日清,集中处置率100%，完整保存登记资料。制定了医疗废物流失、泄漏、扩散意外事故处置的应急预案。提高了意外事故的应急处置能力。
（二）确保污水达标排放
设专职人员负责污水处置工作，维持污水处理设备正常运行，做好污水的消毒处理，做好污水的日常监测，定期对污水进行采样监测，并接受县环保局、县控中心督查和监测，污水排放均符合医院污水排放的标准要求。
六、医院感染培训工作
制定医院感染培训计划，按计划分层次进行医院感染培训，每年对医院感染培训工作进行总结分析。
（一）全院培训
开展了医院感染管理办法、医院感染诊断标准、医院感染暴发报告与处置、手卫生、标准预防、多重耐药菌管理、清洁与消毒新进展、职业暴露与防护等内容的全院培训。进行了手卫生宣传月活动。各科室根据其自身特点进行针对性的院感相关知识培训。
（二）岗前培训
对新聘职工、实习生、见习生进行职业防护与职业暴露应急处置、手卫生规范、医院感染相关知识、消毒隔离、医疗废物处置、传染病报告、常见传染病的预防与控制等相关知识培训考核，合格后上岗。
（三）工勤人员培训
重视工勤人员的医院感染培训工作，对工勤人员重点加强消毒隔离、职业防护、职业暴露、医疗废物知识培训，并在日常工作中对工勤人员知识掌握情况、执行情况进行检查与指导，对掌握不到位的进一步加强培训。
全年共培训19次，971人次，理论2次考试，合格率91.43%，技能培训与考核2次，245人次，合格率99.2%。参与率90%。
（四）重视职业暴露的培训与管理
进行了职业暴露的预防与处置的培训，各科室添置了防护用品，完善了职业暴露追踪管理。
七、落实对消毒药械、一次性医疗用品的审核与监管
为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，对消毒药械、消毒剂及一次性使用的无菌医疗用品的购进进行审核。院感科对设备科及科室使用进行常规督查及定期抽查。
八、存在不足及改进措施
1、医院感染目标监测工作已具规模，但通过目标性监测以发现医院感染危险因素、指导医院感染预防控制工作方面还需进一步加强。在下一步工作中，继续加强医院感染监测，充分发挥目标性监测的作用，发现医院感染的危险因素，将医院感染监测结果用于感染预防与控制措施的制定，做到医院感染预防控制工作持续改进，确保医疗安全。
2、医院迁建项目未完成，现使用的医院不管是建筑布局，使用面积、设施等方面均不能满足临床的需要。
3、未充分发挥医院感染管理科室感控小组的作用，尤其在医院感染科学管理方面的作用。在今后工作中，应充分利用医院感染管理委员会、科室感控小组的作用，加强医院感染管理工作的沟通协调，促进我院医院感染管理从经验管理向科学管理迈进，提升管理水平。
4、培训形式以讲课、多媒体课件为主，形式相对单一。今后工作中应组织开展形式多样、针对性强的医院感染培训，如讲课、主题活动、技能比赛等，充分调动职工积极性，提高整体医院感染水平，提升全院职工医院感染意识。
5、部分医务人员对医院感染预防与控制的意识不强，在医院感染防控工作中还处于“你要我做”的被动地位，医院感染预防与控制工作执行力不够。在今后工作中，要以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，以改变医务人员观念，力争达到“我要做！”让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。从而真正达到“院感控制，你我同行”。
医院感染管理科 二Ｏ一一年十二月三十日
2011年中医院感管理染委员会工作总结
在院领导的高度重视和关心下，在业务院长的领导和指导下，我院院感管理委员会根据《四川省中医医等级评审标准、创建国家中医先进单位、医院管理年活动》的有关标准，认真履行业务指导及管理职能，加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化的管理要求。在医院整体工作的统一部署下，从组织落实、到严格管理制度、开展必要的临床监测等，采取多种措施，使我院的医院感染管理逐步规范化、制度化、科学化，将医院内感染率控制在较低水平。现将我院一年医院感染预防与控制工作总结如下：
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展
我院的感染管理组织由三级体系构成：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室感染管理监控小组。感染管理委员会负责全院的医院感染控制工作，并对科室进行督查与指导。院感科在院感管理委员会的领导下，认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的医院感染预防与控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并每月向医院感染管理委员会汇报。各临床科室监控小组负责本科室的监控工作，及时时向院感科汇报有关情况。院感管理委员会对存在的问题，进行质量检查通报。每季度进行细菌监测分析报告，抗菌药物使用分析通报，手术部位感染监测、留置尿管所致泌尿系感染通报，医院感染监测通报。由于工作层层落实，保证了我院感染管理工作的顺利开展。
二、学习法律法规、规范，降低医院感染风险
认真组织学习医院感染管理条例，消毒技术规范，输血管理，消毒供应中心二规一标，手卫生规范，医院隔离技术规范，医院感染监测规范，手术部管理规范等有关法规。建立了规范的医院感染监测。每月对重点科室、一般科室的物体表面、空气、工作人员手、使用中的消毒液、胃镜、灭菌剂进行菌落数检测。高压消毒灭菌生物监测等。加强落实，降低了医院感染风险。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。按照卫生部的相关要求，医院感染管理委员会和院感科制定和完善一整套科学实用的管理制度及质量控制标准，医院感染预防与控制标准操作规程，每年进行更新，规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，提高防范意识、降低医院感染的发生，使我院的医院感染率一直处于低水平。
四、提高医院感染控制知识的在职教育
对全院员工进行分批、分层次的相关知识培训，对工勤人员进行了消毒、个人防护、消毒液的配置等知识的培训。对护士进行了手卫生、消毒隔离技术，职业暴露防护等知识的培训。对医生进行了职业暴露防护、合理用血、抗菌药物合理运用等知识的培训。并分别对新进人员、实习生、进修生的培训。对工勤人员进行了手卫生、清洁与消毒等知识的培训，提高了全院职工的医院感染防控意识。
五、医院感染控制质量纳入医院总体质量考核
制定了院感科工作手册，科室医院感染管理工作手册，细化了医院感染控制措施，每个科室针对性的质量考核标准。院感质量控制纳入医院医疗质量总体考核，直接与绩效挂钩，使整个医院感染控制管理工作进入了规范化轨道。
六、存在不足及改进措施
我院的院感管理工作虽然取得了一些成绩，但我们也清醒地认识到，由于我们医院发展很快，基础设施与快速的业务发展不相适应，职工对院感的预防与控制意识还需进一步提高，医院感染的隐患还很多。随着国家把科学发展观作为基本国策，有关医院感染的法律、法规、规范、规章及相关的准入标准不断出台，医院感染预防控制己经进入法制化管理轨道。医院感染事件，特别群发感染事件，频繁被社会暴光，有的酿成恶性医疗事故。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行。就我们医院的实际情况看来，目前医院感染管理方面应着重抓好以下工作：
1、医院感染目标性监测工作已具规模，但通过目标性监测以发现医院感染危险因素、指导医院感染预防控制工作方面还需进一步加强。在下一步工作中，继续加强医院感染监测，充分发挥目标性监测的作用，发现医院感染的危险因素，将医院感染监测结果用于感染预防与控制措施的制定，做到医院感染预防控制工作持续改进，确保医疗安全。
2、医院迁建项目未完成，现使用的医院不管是建筑布局，使用面积、设施等方面均不能满足临床的需要。
3、未充分发挥医院感染管理科室感控小组的作用，尤其在医院感染科学管理方面的作用。在今后工作中，应充分利用医院感染管理委员会、科室感控小组的作用，加强医院感染管理工作的沟通协调，促进我院医院感染管理从经验管理向科学管理迈进，提升管理水平。
4、培训形式以讲课、多媒体课件为主，形式相对单一。今后工作中应组织开展形式多样、针对性强的医院感染培训，如讲课、主题活动、技能比赛等，充分调动职工积极性，提高整体医院感染水平，提升全院职工医院感染意识。
5、部分医务人员对医院感染预防与控制的意识不强，在医院感染防控工作中还处于“你要我做”的被动地位，医院感染预防与控制工作执行力不够。在今后工作中，要以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，以改变医务人员观念，力争达到“我要做！”让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。从而真正达到“院感控制，你我同行”。
医院感染管理委员会
二〇一一年十二月三十一日
第三篇：院感持续改进方案
医院感染质量管理与持续改进工作方案
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2016年医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。
二、医院感染管理目标
保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。
三、医院感染质量管理标准
1、医院感染质量管理考核标准
医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。
2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)
四、医院感染管理与持续改进考核内容
（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门诊、手术部、临床检验部门和消毒供应中心等。
（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。
（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。
（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。严格外来器械管理。
（8）合理使用抗菌药物，开展专项治理等。
（9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。（10）加强医疗废物的监管工作。（11）做好职业防护工作。减少职业暴露。
（12）加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。
五、医院感染预防与控制质量管理组织
院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题。
六、医院感染管理与持续改进考核方法
1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。
2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。
3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。
4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。
七、本方案适用范围，各临床科室、急诊科、门诊部各科室、供应中心、手术室、检验科、放射科，自20161月1日开始实施。
医院感染管理委员会
2016.01.01
一、医院感染管理目标
1、医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查实查率≥96%；
2、医院感染漏报率≤15%；
3、清洁手术切口感染率≤1.5%；
4、清洁手术切开甲级愈合率≥97%。
5、抗生素应用率<60%；
6、治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率＞30%；药敏试验率>30%；
7、医疗器械消毒灭菌合格率100%；
8、医院感染散发病例报告时间≤24h；
9、医院感染聚集或暴发（一周内同种同源3例）病例报告时间≤12h；
10、围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤72h；
11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率100%；
12、医疗废物处置率100%；
13、传染病报告率100%；
14、治疗室空气≤500cfu/cm3 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2；，15、手术室空气≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2医务人员手≤5cfu/cm2；
16、使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。
第四篇：中医医院持续改进工作方案
2015年医疗质量持续改进工作方案
按照国家中医药管理局下发《“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，及对照我院二甲评审中存在的医疗质量、病历书写、输血管理及医疗技术等反馈问题，制定2015年我院医疗质量持续改进工作方案，请各科按照要求及科室实际，认真执行。
一、医疗质量持续改进整改计划
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者门诊医疗和病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，将全面质量管理和持续改进工作纳入医院质量管理的日常工作，实施动态监控，保证质量管理的落实。
（二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制度执行。
（三）严格执行医疗核心制度，各科室认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度等，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心制度。
（四）医务科、护理部、院感科、药剂科等职能部门要加强有针对性地对诊疗活动的质量问题，进行专门调研，加强监管。
（五）加强院级医疗质量监控
1、每月监控：每月一次，由医务科、护理部、药剂科、院感科、输血科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、抗生素使用情况、手术安全、各种统计指标、医院感染、传染病报告、输血质量等；对住院病历进行抽查；对临床路径病历质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。
2、每季监控：每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。
3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。
4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。
（六）科级医疗质量监控：定点监控，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。
（七）加强输血管理整改，输血科按照规定要求，加强对全院输血工作的管理。
（八）加强病历书写规范管理，医务科及病案室加强对全院病历书写整改监管。
（九）扎实推进继续教育工作。强化“三基”训练，继续开展中医培训和岗位练兵。
二、医疗质量持续改进整改措施
（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。
1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。
2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。
3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。
4、落实和检查《手术安全核查制度》、《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。
5、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。
6、加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。
7、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。
（二）抓好医疗环节质量管理
1、自觉履行岗位职责。全院各级人员必须严格自觉履行好本岗位职责，自觉接受院、科两级检查，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的关键环节，科主任、护士长是科室质量管理第一责任人，要狠抓落实，及时发现并纠正医疗过程中的质量问题。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好业务查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
（2）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理；抓好查对工作，保证医疗质量与安全。
（3）抓好临床输血管理，确保用血及时、安全。
（4）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。进一步完善基础设施、设备人员配备求，制定常见病种高危人群中医治未病服务技术方案，继续开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。
（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（6）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时签名，按时归档，妥善保存，确保3日归档率大于80%。
（7）做好沟通工作，一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上应互相协作，确保工作正常运转。
（8）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（9）持证上岗，严格执业准入。
（10）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
（11）做好告知义务，各科医护人员必须按照法律法规的要求保障患者的知情权、选择权及同意权，认真履行法定的告知义务，要充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，要求医护人员在为患者诊疗过程中实行全面履行告知义务，做好医患沟通。
（12）严格执行首诊负责制，首诊医师必须详细检查并书写病历，要有时间记录，做好登记。住院一线医师无权将患者转院，由于我院不具备相关技术力量或相关检查设备，患者病情确需转上级医院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报科室主任批准，并报医务科备案，同意后方可转院，危重病例可电话报告医务科，转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。危重病人转院时由急诊科医务人员或首诊科室派医务人员护送。
（13）严格执行三级医师查房制度，下级医师要服从上级医师的指导，并对上级医师负责；上级医师应对下级医师进行必要的检查和指导。住院医师要随时巡视病房，观察病人并及时处理；主治医师查房对病人做出指导性处理意见；主任或副主任医师每周查房不得少于一次，主要解决疑难病人及新入院病人的诊断和治疗原则。
（24）严格执行医师手术分级管理制度，明确各级医师手术范围，各级医师不得越级手术。对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，进一步明确手术方案，并逐级上报，得到医务科及分管领导批准后方可进行手术。
（15）严格执行院内会诊和交接班工作制度，病人急会诊必须在10分钟内到达；普通会诊在24小时内完成；不论科内、科际间或院外会诊，均需在住院病历中详细记录会诊意见。值班医师需提前到岗，认真听取医师交班，并有书面交班记录；接班医师未到，值班医师不得擅离岗位；备班医师保持通讯通畅，随叫随到。
（16）严格执行危重病人抢救制度，对危重病人的抢救，应做到急救工作快捷、畅通、准确、有效。病人对医院抢救工作的要求越来越高，各科要加强医务人员基本功的训练，熟练掌握操作程序及抢救设备。平时工作中随时对抢救药品及器材进行检查，保证抢救物品完好。急诊病人来院要及时接诊，抢救时各科要积极配合抢救，齐心协力，确保抢救成功。对病区的危重病人要及时上报，医务科要现场解决、协调工作中出现的问题。
（17）严格报告制度，及时化解矛盾，各科室发生的不良医疗事件及重大医疗事故必须及时报告，不得掩盖事实真相，确保医院能及时全面了解各科室的医疗安全状况。医务人员在医疗活动中发生医疗不良事件或发现可能引起医疗事故的医疗过失行为时，应当立即向科主管报告，科室负责人在接到报告后，立即进行调查、核实、及时化解矛盾，将有关情况如实向医务科及院领导报告。发生纠纷的当事科室应于事发后6小时内将事情经过及对问题的认识如实写出书面材料交到医务科。发生重大医疗质量安全事件，科室应当自事件发现之时起半小时内向医务科及值班院长报告有关信息。各级医务人员严格按照上述要求在规定的时间内向医务科报告，不得隐瞒、漏报、谎报，缓报等，违反者逐级追究责任并给予处罚。
（18）各科室必须按《医疗事故处理条例》的要求制定切实可行且能涵盖诊疗各环节的医疗安全纠纷（事故）防范措施和处理预案，措施和预案要包括相关的组织机构、人员配置、法律法规和技术培训、针对不同专科要求的防范细则、奖惩办法、事件发生后的应急处理机制等，将防范措施的落实情况作为各科室医护质量控制的重要内容之一进行定期检查，充分做到防患于未然。
（19）加强中医临床路径和中医诊疗方案推广实施。各科室至少实施国家中医药管理局制定的中医临床路径3个病种，并定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进，在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，及时总结评价中医临床疗效；在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。
（三）输血质量持续改进整改措施：
1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。
2、具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。
3、严格执行临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率。
4、加强质量监测、考核和信息反馈制度。
5、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。
7、指导临床严格输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。
9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。
10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。
11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。
12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。
（四）病历书写持续改进整改措施
1、强化证据意识，做好病历书写，质控科及病案科要加强对全院病历的监管。
2、严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》（最新版）的要求执行；病历要及时完成，病情叙述应详细、准确、真实，不能凭经验和印象虚拟病史；特殊情况必须及时记录，病重及病危病人的病程记录要随时记录，每日不能少于两次；上级医师对病历应及时检查和修改、签名；不准代签名；各种检查要及时完成，急诊检查要及时发出并落实到人。所有病程记录均需当日当班完成，尤其要强调的是术后手术记录要及时完成，坚决杜绝饭后再书写手术记录的陋习。要求各科室消灭丙级病历，甲级病历达到95%以上。
3、加强重点病历的检查管理
（1）死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成，死亡患者病历必须有病情恶化的时间、原因、所采取的治疗、抢救措施，上级医生的意见，患者临终前在场的医生姓名，各级医生的职称；如果是夜间猝死还需有参加抢救护士的姓名，死亡诊断必须是主治医师签字；死亡记录由主治医师、住院医师双签字；死亡讨论记录应当在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持分析、讨论，由主持人或经管医生书写，记录人、主持人双签字。
（2）做好危重患者抢救记录，对抢救过程中的时间、用药、生命体征要认真记录，抢救未能及时书写病历的，一定要在抢救结束2小时内据实补记，并加以注明。
（3）告知形式一律为书面告知，告知内容必须科学、严密，既不能故意夸大后果，造成患者恐惧，亦不应轻描淡写，使患者产生过高的期望值。书面告知内容在患者或其授权委托人充分知晓理解后，均必须由患者或其授权委托人签字，只有内容完整且有患者或其授权委托人签字的书面告知书方具有法律效力的有效告知书。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，需取得医务科或分管领导或当班总值班的批准后实施。所有的书面告知必须收入病历，归档备查。
（4）严格执行手术风险评估制度和手术安全核查制度，手术病人手术的前有查房记录，对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论。
（五）继续教育工作计划及考核措施
1、医教科、医务科以及护理部制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的培训与考核。
2、着重抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、中医基础、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
3、各科室医疗技术人员必须积极参加院内继续教育培训，参加次数达总培训次数大于60%即为合格；各科室每月定期开展科内学习，并做好相关记录。院内培训合格率和科内培训学习继续纳入年终考核。
四、加强医疗质量持续改进考核与奖惩
1、医院医务科每月组织医院质量考核小组负责组织实施检查一次，按照泸县中医医院科室医疗质量管理考核内容，和结合平时抽查作出考核分数评定。
2、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
3、违反医院医疗核心制度或出现医疗质量问题按医院医疗质量责任有关规定给予处理。
第五篇：8 院感管理的持续改进制度
医院感染管理的持续改进制度
坚持院感管理质量持续改进的原则，采取院感科日常监控督查、医院感染质控检查小组对重点科室的专项检查、科室定期自查等多种方式相结合，发现医院感染安全隐患及时查因整改，按要求做好相关记录。
一、各科室院感管理小组成员有责任监督科内日常的院感管理，发现问题应及时向管理小组提出并经小组讨论后制定改进措施。
二、科内工作人员在日常工作中发现的问题，应及时报告院感管理小组。
三、院感管理小组度定期（重点科室每月、其他科室每季）对科内院感管理情况进行自查，对发现的问题进行讨论及自我纠正，并填写“质量持续改进工作记录”交院感科。
四、院感科对院感管理质检发现问题，或以“院感质检督查意见书”形式向具体科室反馈。每季度汇总一次，以院感通讯/通报形式挂内部网公布。
五、各科室根据日常检查、上级督查、科室自查中发现的医院感染管理中存在的问题，及时进行查因、落实整改措施；针对院感科所发“院感通讯/通报”或“督查意见书”反馈内容，于一周内填写“质量持续改进工作记录”交回院感科。
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