提高七年制医学生骨科病历书写质量的几点体会五篇

第一篇：提高七年制医学生骨科病历书写质量的几点体会

提高七年制医学生骨科病历书写质量的几点体会

摘要 提高七年制医学生硕士阶段临床实习病历书写质量,不仅关系到教学质量,还关系到医疗安全。本文作者结合多年的带教实践,对七年制医学生骨科病历书写的指导方法进行了一些尝试,提出首先要强化病历质量重要性的教育,其次要培养围绕“住院目的”为主线的逻辑思维模式。指导病历书写是利于师生共同提高的教学相长过程。

关键词 骨科;病历书写;教学法;逻辑思维

七年制医学生专业临床实习是其硕士阶段的主要内容, 是其成为专科医师之前的重要学习过程,其书写的病案将作为正式病案使用。提高他们的病历书写质量,不仅关系到教学质量,还关系到医疗安全[1]以及今后临床工作的适应。本篇论文发表由http://www.xiexiebang.com 提供近年在带教实践中,充分发挥七年制医学生较强的自学能力、较好的逻辑思维能力以及较快的接受新事物的潜力,对病历书写的指导方法进行了一些尝试,取得了良好效果,也得到了一些经验和体会。

1.提高七年制医学生对病案质量重要性的认识病案是诊治疾病的科学依据,教学、科研的信息源头,是医疗质量的具体体现,是医疗实践的法律性文件,是医疗过程中最原始的客观真实资料,医疗保险的原始信息依据,司法举证的法律凭证,对医疗事故纠纷的鉴定有着重要作用[2]。为提高七年制医学生对病案质量重要性的认识,要从两方面着手。

1.1要求每一批刚进入骨科进行硕士阶段实习的七年制医学生认真学习《病历书写基本规范(试行)》、《医疗事故处理条例》等有关规定,将书写病历看作是硕士阶段学习的重要课程,从写好每一份病历入手,养成精益求精,纤毫勿失,严谨细致的良好作风,使病历书写整洁、项目齐全、内容准确、记录真实。本篇论文发表由http://www.xiexiebang.com 提供全程强调时限意识、责任意识、法律意识,特别是内涵质量意识。

1.2完善病案质量检查制度,主治医师负责对所带教病案质量以及完成时间进行全程检查监督,正(副)主任医师随时抽查,导师对于每份病案进行最终审查评分。三级带教老师在检查中随时提出修改意见;对书写中出现缺陷的部分随时要求重写;病案质量评分作为硕士阶段学习成绩的一部分,与毕业及学位授予挂钩。培养以“住院目的”为主线的逻辑思维模式病案的主要部分是病史、体格检查、辅助检查、诊断和包括首次病程记录在内的各项记录,应以临床诊断、鉴别诊断、治疗方案、预期效果、可能的并发症、手术适应证、禁忌证等逻辑规律为指导提高病历书写的内涵质量。病人在住院之前,收治医师已经与病人就此次“住院目的”达成了初步共识,住院以后,一切工作围绕实现病人“住院目的”展开。这样既体现了以人为本,也是传统生物医学模式向现代医学模式转变的需要[3]。本篇论文发表由http://www.xiexiebang.com 提供因此在书写各种病历记录的过程中,应当以实现“住院目的”为主线的逻辑思维模式为指导,即体现病人此次住院想要解决的问题、解决问题采取的最佳措施、存在哪些困难、如何解决以及预期效果等。

2.1主诉和现病史一般应当反映病人此次住院的主要目的。本篇论文发表由http://www.xiexiebang.com 提供比如一个膝关节周围骨折术后取内固定的病人,同时有一定程度的关节功能障碍。必须了解关节功能障碍对患者日常生活和工作的影响程度以及此次住院的真实目的,是仅仅取出内固定?还是想在手术的同时通过关节探查手术改善关节功能。

2.2专科检查和辅助检查应根据住院目的有所侧重。比如上述病人,若有手术改善关节功能的进一步要求,势必需要对关节的稳定性、畸形程度、肌力情况等做更详细的检查描述,还要做MRI等辅助检查了解韧带软骨情况。

2.3住院目的初步决定了检查、治疗(手术)方案。本篇论文发表由http://www.xiexiebang.com 提供有了初步的手术方案后,需要考虑手术适应证是否明确?禁忌证有没有?是相对还是绝对禁忌?预期效果如何?可能的并发症? 手术疗效的评估等。这些就要求其思维方式则应变“后馈结构”为“超前结构”[4],提前形成程序化、条理化、层次化的思维框架,做出经得起推敲的诊断(包括分型分级)、鉴别诊断, 并在术前完善相关的体格检查、辅助检查和其他术前准备工作。这种思维逻辑应当贯穿于病人住院的整个过程,在住院记录、首次和以后的病程记录、术前讨论、术前小结、术前谈话签字以及术后记录和出院小结上有所体现。

2.4以病人“住院目的”为主线的逻辑思维模式,客观上要求整个医疗过程更具严谨性,整个病案更具完整性和逻辑性;同时充分体现了以人为本,在与患者沟通住院目的、治疗方案以及疗效过程中,增加了信任,减少了患者不合理预期和实际疗效之间的差距,从而有效降低医疗纠纷风险。指导病历书写也是教学相长的过程住院病历书写训练是七年制医学生教学大纲中的最基本内容。写好高质量的住院病案,是七年制医学生经过硕士实习阶段须初步掌握的基本技能,对今后工作十分有益。本篇论文发表由http://www.xiexiebang.com 提供骨科病历书写有其自身特点,部分项目的规范书写有一定的难度,如专科情况描述。骨科检查法被实习医师以文字描述的方式记载下来,需要长时间的实践,因此是教学重点。在描述好专科情况的同时,还要注意培养对患者整体诊疗的观念,全身查体也须准确、全面。严谨的逻辑思维,客观上要求医师对疾病的分类分型诊断、手术适应症和禁忌症有严格的把握。本篇论文发表由http://www.xiexiebang.com 提供近年来随着骨科检查手段和材料学的发展,骨科疾病的诊断分类方法和治疗方法也不断改进,在过去习以为常的治疗方案,现在而言可能是不正确的。在带教过程中要十分注意将最新的理论、观念传达给他们,并告诉和以往理念的差异,让他们自己去体会观念更迭的过程。同时也要求带教老师不断更新知识,站在学术前沿。

参考文献 ：

[1] 胡燕生,李斌,吴爱华.医疗质量与病案信息管理[J].中国病案,2005,6(9):4.[2] 玉小贞.医疗纠纷中病案的法律证据作用及意义[J].中国病案,2009,10(1):18-19.[3] 杨桂涛,贺晓生,李哲.当代医学技术发展与人文关怀的思考 [J].医学与社会,2006,19(5):36-37.[4] 孟祥才,王勇,靳振怀,等编著.临床诊断逻辑[M].上海:第二军医大学出版社,2004:178-290.

第二篇：中医儿科七年制医学生带教体会

【摘要】 如何带教中医儿科七年制医学生是临床带教老师面临的新问题。本文主要从4个方面谈了笔者的体会。提出要从入门 教育，培养并巩固学生的专业思想，使学生真正热爱中医儿科，愿意献身中医儿科事业。在带教中要注重培养学生动手能力与严谨的临床思维;培养学生创新意识，使其养成良好的科研素质;同时要加强“育人”教育，培养其健全的思想品格。

【关键词】 七年制医学生;中医儿 科学;中医教育学;专业思想;临床思维;创新意识编辑。

本校从2001年开始招收七年制学生，其培养原则是：七年一贯，本硕融通，加强基础，注重素质，整体优化，面向临床。目前，医学七年制已成为很多学生向往的专业。但由于受学生扩招，师资水平参差，实习条件不足等因素影响，医学七年制毕业生的水平与培养目标相比仍存在着一定差距，学生存在专业思想不牢，临床思维能力不强，科研素质不高，思想品格不足等问题。本文就如何带教七年制医学生谈点自己的体会供同道 参考。

重视入门教育，培养牢固的专业思想

七年制学生的专业是随着导师的明确而确定的。学生与导师，目前虽实行的是双向选择，但主要还是学生选择导师，也就选定了专业。此虽满足了学生的专业欲望，但由于学生对他将从事的专业并不十分了解，此时学生的专业意识并不十分牢固。因此，在明确关系前，导师应进行入门教育，详细介绍本专业现状与 发展 前景，尤其是就业趋势，使学生认识中医儿科学的特点和优势，树立其对本专业的信心。要求学生与家人商量，仔细考虑后再做决定。随着对本专业的了解，尤其受社会环境的影响，某些学生可能会认为儿科医生工作忙，收入少，从而对从事本专业产生动摇，此时，应做耐心细致的工作，对学生多进行正面教育引导。

信心是靠疗效建立的，通过实际 治疗 效果，给学生鼓励，让学生信服，从而增强学生学习的信心，通过长期的潜移默化，让学生接受本专业，从根本上巩固专业思想，培养真正热爱中医儿科、献身中医儿科事业的合格人才。

注重动手能力，培养严谨的临床思维

动手能力的培养是七年制医学生临床阶段的关键环节，而培养严谨的临床思维是提高动手能力不可缺少的方面，在带教中非常重要。工作中常常遇到不典型病例以及复杂病例，由于学生的知识主要局限于书本中某一典型疾病的临床表现、诊断及治疗方案，因此每周要至少安排1次教学查房或疑难病例讨论，向学生灌输临床诊断中科学的认识方法和思维方法，启发引导学生，由浅入深，让他们广开思路，交流讨论，根据病史、体格检查和辅助检查提出诊断、鉴别诊断以及治疗方案，运用理论知识和现有临床资料进行综合分析，得出合理准确的结论[1]。

要适当安排讲座，开拓学生思路，帮助学生巩固基础理论知识，使学生从书本到临床，再从临床上升到理论的高度，牢固掌握儿科常见病、多发病的诊断、鉴别诊断和治疗措施;向学生介绍新进展、新理论、新技术，开拓视野，培养创新意识，增强他们的求知欲望，充分调动学生的学习兴趣和积极性，使他们更好地掌握所学知识，并运用到实际工作中。

培养创新意识，形成良好的科研素质

在临床阶段，培养学生的创新意识，使其形成良好的科研素质是很重要的任务。如果培养的学生没有创新意识与良好的科研素质，知识再多也不可能产生创新的成果。

创新意识是一种人的意向意识，创新意识的培养离不开临床实践。应在临床思维能力训练的基础上，使学生懂得如何开拓和扩展思路，由此及彼、由表及里，举一反三，把感性认识上升到理性知识。在培养学生创新意识的同时，要注重培养学生的科研素质，使学生具备一定的科研能力，初步形成严谨求实的科研态度、锐意进取的科研作风、艰苦奋斗的科研精神。

科研素质的提高来自于科研实践，通过科研实践，提高学生的 文献 检索能力、写作能力、动手实践能力以及医患沟通能力等，有助于提高学生的科研兴趣，激发学生内在的科研创新能力，使学生意识到科研的严谨性和创新性。要鼓励学生积极参加临床科研课题设计，文献检索，资料收集整理和动物实验，熟悉和掌握科研的思路和方法，使其逐步形成良好的科研素质。同时要把握好临床与科研实践的关系，使学生在毕业时既能达到临床能力的要求，具备“能看病”的条件，又具备临床科研的能力，不仅有创新意识，又有创新后劲。避免学生掌握了临床技能而缺乏科研能力，重视实验研究却不会看病的不足。

第三篇：七年制医学生骨科临床见习教学实践与探讨

七年制医学生骨科临床见习教学实践与探讨

摘要:临床见习是让医学生由理论学习进入临床实践的重要阶段。本篇论文发表由http://www.xiexiebang.com 提供本文通过总结七年制医学生骨科见习教学的经验,包括合理安排教学内容;选择适当病例,保护患者权利;充分利用多种教学手段;多种教学方法相结合,提高教学效果;以身作则,培养医学生职业道德,以期进一步提高七年制骨科见习教学的效果。

关键词:七年制;临床见习;骨科学

七年制高等医学教育是按照“七年一贯,本硕融通,加强基础,注重素质,整体优化,面向临床”的原则[1],培养高层次医学专门人才的教育模式。学生录取时整体素质较高,入校后理论知识的掌握及英语水平高于五年制学生,因此,对于七年制学生的见习教学方法既不能照搬传统的五年制教学内容,又要有别于医学研究生的临床教学。本篇论文发表由http://www.xiexiebang.com 提供临床见习作为医学生从课堂走向临床的第一步,其对于整个医学教学中的意义应当受到重视。由于骨科属于三级学科,在见习教学安排上课时不多,但骨科学科分支较多,涉及面广,实践性强,这就对带教教师提出了更高的要求,作者通过2004-2006年骨科见习带教体会,提出以下几点看法。合理安排教学内容临床见习教学是指临床课程教授过程中,为达到理论与实践相结合、增加学生感性认识的目的而带领学生进行的临床观察和初步操作实践,包括课间见习和集中见习等教学形式。本篇论文发表由http://www.xiexiebang.com 提供主要任务是使学生将理论知识与临床实践相联系,加强和巩固医学生对医学理论知识的理解。见习作为理论与实践结合的桥梁,是学生走向临床工作的第一步,教学内容不能简单地作为理论知识的重复,成为课堂教学内容的复习课;由于见习阶段未明确专业方向,是为下一步进入临床奠定基础,因此,不能安排过多过深的临床内容。

加强临床基础技能和骨科基本知识的学习。本篇论文发表由http://www.xiexiebang.com 提供问病史、查体、写病历、结合辅助检查作出诊断、提出初步治疗方案是贯穿整个临床工作最基本的技能,是临床医师的基本功,在教学过程中既要给学生做良好的示范,同时也要对学生的操作进行讲评,对不恰当或错误之处作相应指导,使学生通过比较,找出自己的欠缺和分析不足,初步掌握临床基本技能;另一方面通过与实际病例的接触,引导学生将课堂理论知识融入临床实践,培养学生的临床思维能力。

骨科查体专科性强,在诊断学中许多检查没有讲述,多数学生感到骨科检查太难,因此要加强这方面教学内容,既要讲述理论知识,又要进行示范,强化望、触、动、量的顺序,教师要示教正确的检查手法,然后进行学生之间模拟检查。另外,骨科基本操作中石膏制作、小夹板应用也是骨科临床见习教学中的重要内容,也是具有骨科专科特点的教学内容。虽然学生已在理论课上有了基本的感性认识,但缺乏理性认识,因此要专门安排课时演示操作过程,讲解注意事项及适应症。本篇论文发表由http://www.xiexiebang.com 提供见习带教教师应跟班听课,根据理论授课进展决定见习内容,病例选择要紧扣大纲,选择多发病、常见病的典型病例。见习的主要任务之一就是通过病例强化所学的知识。结合具体病例,让学生自己结合书本思考问题,避免再将书本内容重复一遍,以锻炼学生的实际操作能力,缩短课堂教学与临床教学间的差距。还可以让学生参加科室开展的专题讲座和术前讨论等活动,这样既丰富了教学内容,也为学生进一步的临床学习打下了基础。在教学同时要与学生沟通,及时调整见习内容。选择适当病例,保护患者权利见习病例是见习课最重要的内容,病例选择是否合适和病人是否配合直接影响到见习课的效果。由于学生第一次结合实际病例,缺乏临床经验,因此,病例选择要配合理论教学,病史体征典型,尽量避免并发症较多病程复杂的病人,使学生能够根据查体、检查迅速做出诊断及完成病例书写。病例过于繁杂会使刚开始临床学习的学生一头雾水,摸不着头绪,打击了学生的学习积极性。由于医疗环境的恶化,扩招后学生增加,使得教学病源更为短缺。

加之医患关系比较紧张,社会矛盾突出,很多病人拒不配合见习,学生的动手机会更加减少,因此在临床带教中病人顺从性降低,已经对临床教学产生了影响。在选择病例时不仅要考虑疾病本身的因素,而且要选择没有纠纷、容易取得配合的患者,同时课前要加强与患者的沟通,耐心解释对其进行教学查房,以取得其理解和配合,建立良好的医患关系,教学结束后可送患者礼品表示感谢。本篇论文发表由http://www.xiexiebang.com 提供在教学过程中要保护患者的权利,尊重患者的隐私,向学生强调爱伤护伤观念。骨科病例大部分为外伤患者,而多数查体会导致患者疼痛等不适反应,因此,很多检查可不在患者身上示范,而通过学生互相模拟病人或其他方法来实现,例如骨擦音骨擦感可指导学生在体检时体会,而不应为了教学刻意检查,造成病人痛苦及创伤加重。充分利用多种教学手段由于病人不可能按照教学时间住院,见习时典型病例可能已经完成手术或没有合适的病例,这样就需要借助其它教学手段弥补病例的不足。

随着科学技术的发展,各种先进的教学手段不断引入教学中。其中多媒体教学由于具有很强的直观性和交互性,已成为目前应用最为广泛的辅助教学方法。它既可以弥补临床病例的不足,又可充实丰富理论知识。本篇论文发表由http://www.xiexiebang.com 提供通过多媒体的应用使得教学内容重点突出,图文并茂,提高教学质量,开阔学生视野,激发学生的学习兴趣,取代了传统教学中教师的板书和学生的死记硬背[2]。同时,科室应根据实际,积累教学病例资料,可购置数码相机、摄像机等设备,根据教学要求采集病例资料,补充临床教学的不足,同时也可利用积累资料自行或委托编制教学软件,随时修改更新,以适应教学变化。多种教学方法相结合,提高教学效果由于骨科分枝多,教学内容复杂,各有侧重,在教学中应不拘于某一种教学方法,根据教学内容来选择合适的教学方法,如引导式教学、问题式教学、讨论式教学等。本篇论文发表由http://www.xiexiebang.com 提供实施上既可以选择教师为主指导,又可以发挥学生的主动性,以学生为主体,激发学习兴趣。例如对于腰椎间盘突出症的病人,可针对性的在课堂中以提问和学生分组分析为主,如腰椎间盘突出症的临床症状有哪些?直腿抬高实验的原理是什么?结合腰部神经的解剖分布,推断不同阶段腰椎间盘突出临床症状及查体的差异。学生针对病例资料分析、整理,运用所学的知识和收集的资料做出答案和总结,形成讨论提纲集中讨论发言。指导教师在讨论最后针对本次教学内容的重点、难点作课程总结。这种以学生为主体的问题式教学,使得大家踊跃参与,提高了学生分析问题、解决问题的能力,同时可引导学生联系解剖学、病理生理学知识, 做到多学科的融会贯通。

对于某些典型病例,可让学生分组问诊,查体,参考辅助检查,强化骨科专科查体,并进行小组间讨论,自由发表个人意见,得出初步诊断,既可以增强学生的主动思维,又可强化书本理论知识应用,学生的表达及归纳能力也得到了提高。因此,在带教时应把重点放在培养学生正确思考、分析和处理问题的能力,使学生能够举一反

三、触类旁通。本篇论文发表由http://www.xiexiebang.com 提供七年制学生具有较高的英语水平,为了适应医学的飞速发展和全球化,增强国际交流能力,可在见习教学过程中,选取有教学意义的典型病例加入专业外语教学内容,培养学生的英语听说能力,双语教学对教师的要求较前提高,这就要求教师平时应注意加强外语的学习,教学前必须进行充分的准备,同时应提前通知学生要进行外语学习,根据提示要求学生对相关内容进行提前阅读。以身作则,培养职业道德见习不仅是医学知识的学习,同时也是培养学生良好职业道德的开始。要给学生灌输基本的道德准则和伦理观念,界定 “同化心灵,以病人为第一要素,救死扶伤,实行人道主义”的主题[3]。本篇论文发表由http://www.xiexiebang.com 提供带教教师作为教学的主体,在床边教学的言行举止,有意无意地向学生传授着工作态度和职业规范,要让学生在进入临床的第一步就树立严谨的工作作风和科学的工作态度,注重个人素质的培养,这也是骨科见习中不可忽视的内容。总之,在骨科临床见习教学中,既要注重教师的作用也要充分发挥学生的积极性和主观能动性,提高学生们的医学认知力和判断力,尊重学生个性,注重学生综合素质的全面发展,突出临床独立实践能力的培养,为学生进一步的实习工作与日后成为合格临床医生定坚实的基础。

参考文献:

[1]郭 立,曾 诚,于晓松.我国七年制医学教育教学工作第二轮评估总体报告[J].医学教育, 2005, 1(2): 1-4.[2]梁军波,陈海啸,徐春丽.骨科临床教学改革的实践与探索[J].中国高等医学教育, 2006(8): 69-71.[3]孙永波,孙奥丽,李 俊.关于医学生医德养成教育的哲学思考[J].中华医学教育杂志, 2007, 27(1): 46-48.

第四篇：七年制临床医学生实习小结

实习小结

南京医科大学附属无锡人民医院我竟我逐

转眼为期一年月的实习生活已经结束。实习是将理论用于实践，用于临床所迈开的第一步，为下面的二级轮转打好基础。在这里，我不仅真正学到了知识，还明白了一些道理：踏踏实实做人，认认真真工作！

在医院实习期间在带教老师和同学的关心下，较好地完成了各项工作任务，使自己较快地熟悉了新的工作环境，在工作态度、专业技术水平等方面均取得较大的进步，临床医学实习后，感想诸多。

实习了一段时间，需要学会了处理各种的人际关系。科室里面，医生和护士的关系，医生和医生之间的关系，医生和病人及家属的关系，下级医生和上级医生的关系...最大的体会就是低调——别把自己看得太了不起。‘三人行，必有我师’，上级医生当然不用说，护士老师也相当棒。病人也非常值得尊敬，需要我们的关心，大家互相尊重互相信任，才能战胜我们共同的敌人——疾病。

作为医生，为患者服务，既是责任，也是义务。我们医院对于居民来说还是新生事物，要想在最短的时间内做强做大，我首先要提高服务质量，让每一个就诊的患者满意，并以此来扩大我院的知名度。参加工作以后，我需要努力提高自己的思想素质和业务道德水平，摆正主人翁的心态。竭尽全能地为患者服务；耐心对待每一位患者，不管自己多累，都不厌其烦地做好解释和沟通，争取将两好一满意工作落实到实处。

在接下来的研究生生涯中我仍然会坚持学习，争取掌握本专业的各种疾病；同时不忘学习本专业研究的新成果，不断汲取新的营养，锻炼科研思维；坚持“精益求精，一丝不苟”的原则，工作过程中严格按照医疗操作常规进行，避免医疗事故及差错的发生；在工作中不断丰富自己的临床经验，时刻保持谦虚谨慎，遇到不懂的问题勇于向上级医师请教，努力提高自己综合分析问题和解决问题能力；严密观察病情，及时准确记录病情，对患者的处理得当。

以上是我的实习工作总结，在过去的一年里，要再次感谢医院领导、护士长的教育、指导、批评和帮助，感谢同学们给予的关心和支持。过去，有一些进步和提高，同时也存在一些不足；展望未来，应当发扬自身的优点与长处，克服不足，我相信以后还会面临更大的挑战和机遇。

第五篇：病历书写质量管理制度

浦东新区光明中医医院

病历书写质量管理制度

一、病历书写及质量管理暂行规定

为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：

（一）基本要求

临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。

1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。

2、病历管理职责范围：

（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。

（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。

2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。

3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。

4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。

5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。

（三）处罚细则：

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：

1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。

二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

1、首次病程记录在8小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。

4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24小时内完成。

三、病程记录、上级医师查房间隔时间

l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

2、对病重患者，至少2天记录一次；

3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；

4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

四、甲级病历十五个单项否决

1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误

2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致

3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析

4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真

5、首页空白(医师填写部分)

6、传染病漏报

7、缺入院记录(包含转入记录)

8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名

9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一

10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录

11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。

12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）

13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录

14、缺整页病历记录造成病历资料不完整

15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单

五、病案管理制度

1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。

3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。

4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。

5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。

6、复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。

8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

10、严守病案资料保密制度。

11、住院病案原则上要永久保存。

六、病历质量控制制度

1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。

2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。

3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。

4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查。

5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年晋升。

6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。

7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。

七、科室(二级)出院病历质控制度

1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记：

2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；

3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；

4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；

5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批评；

6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务科检查备案。

八、术前必备医疗文书制度

1、急诊手术必备医疗文书：

（1）首次病程记录。

（2）血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。

（3）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单）。

（4）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。

（5）其他所须的各种知情同意谈话单。

2、择期手术必备医疗文书：

（1）入院记录。

（2）首次病程记录。

（3）术前上级医师查房记录。

（4）手术医嘱。

（5）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单。

（6）择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单）。

（7）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。

（8）其他所须的各种知情同意谈话单。

九、住院病人常规辅助检查制度

1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。

2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等。

3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。

浦东新区光明中医医院