第一篇:鱼骨图培训总结
篇一:如何用鱼骨图分析培训需求如何用鱼骨图分析培训需求 鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的,故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法,它也可以称之为“ishikawa”或者“因果图”
它看上去有些象鱼骨,问题或缺陷(即后果)标在鱼头外。在鱼骨上长出鱼刺,上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。这有助于着手解决
鱼骨图通常的三种类型:
a、整理问题型鱼骨图(各要素与特性值间不存在原因关系,而是结构构成关 系)
b、原因型鱼骨图(鱼头在右,特性值通常以“为什么„„”来写)
c、对策型鱼骨图(鱼头在左,特性值通常以“如何提高/改善„„”来写)制作鱼骨图分两个步骤:分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
a、针对问题点,选择层别方法(如人机料法环等)。
b、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因(因素)。c、将找出的各要素进行归类、整理,明确其从属关系。d、分析选取重要因素。
e、检查各要素的描述方法,确保语法简明、意思明确。分析要点:
a、确定大要因(大骨)时,现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别,应视具体情况决定;
b、大要因必须用中性词描述(不说明好坏),中、小要因必须使用价值判断(如„不良); c、脑力激荡时,应尽可能多而全地找出所有可能原因,而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因,宜从行动而非思想态度面着手分析;
d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系,小要因应分析至可以直接下对策;
e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素,请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义:即现时到现场看现物,通过相对条件的比较,找出相关性最强的要因归类。)f、选取重要原因时,不要超过7项,且应标识在最末端原因; 鱼骨图使用步骤(1)查找要解决的问题;
(2)把问题写在鱼骨的头上;
(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因,尽可能多地找出问题;(4)把相同的问题分组,在鱼骨上标出;
(5)根据不同问题征求大家的意见,总结出正确的原因;(6)拿出任何一个问题,研究为什么会产生这样的问题?
(7)针对问题的答案再问为什么?这样至少深入五个层次(连续问五个问题);
(8)当深入到第五个层次后,认为无法继续进行时,列出这些问题的原因,而后列出至少20个解决方法。篇二:8d报告培训及5-why及鱼骨图分析讲解 培 训 实 施 记 录
training implementation record 表单编号:q/ylqp0601-03 no:
篇三:医院品管圈培训总结
我院护理部举办品管圈质量管理工具专题培训 为扎实做好医院标准化建设工作,使科室管理者能够运用质量管理工具进行持续质量改进,用数据说话代替传统的经验管理。护理部分别于8、9月份举办了5次品管圈质量管理工具专题培训。护士长及部分科室护理骨干共338人次参加了培训。此次培训打破了以往的授课模式,首先将所有参加成员进行分组,共分成7个小组,每次都有小组讨论活动和课后作业,需要大家共同参与、讨论来完成,让大家体会到了团队协作在工作中的重要性。每次培训课程开始前对上次作业进行点评,小组之间进行评比,最终由xx护士长为组长的第六组荣获第一名。此次培训分别由xx副院长、护理部xx副主任、心内科xx护士长、icuxx护士长为大家授课。主要介绍了品管圈十大步骤中常用的管理工具,如查检表、层别法、柏拉图、鱼骨图等,通过ppt解说、现场演示等形式讲解各种工具的主要用途及操作方法,并结合临床案例,以及目前开展的品管圈活动进行具体分析。
护理部
二〇一五年九月二十三日
第二篇:流程图-柏拉图-鱼骨图
开始门诊挂号医生看诊划价是检验,检查?检验,检查开具处方划价医生修改处方不合格电子审方合格调配处方复核核对,发药病人领药离院结束 合格否
西药房8月份配药发药差错柏拉图100%12010090%80%70%差错次数80604020050%40%30%20%10%0%错错错错数量药名规格起剂型个几人差错类型放到一其他累计影响60%
西药房8月份配药发药差错柏拉图100%12010088.40%82.60%91.30%92.02%90%80%70%55.07%差错次数80604020050%40%3830%20%8411110%0%0%错错错错量名格起型数药规一个几人差错类型放到剂其他累计影响7660%
人员工作强度大时间长方法对药物不熟悉不同人的药品放一块情绪不佳经验发药看错、漏看标签或处方过期精神状态不佳 凭感觉 业务水平不够流程不熟 药品加错位置贴错标签闲谈 心不在焉散装药不规范化储放贴药品用法标签不规范化环境喧哗对本职工作不重视漏发、漏拿病人干扰取药窗口缺少秩序工作时接电话配药发药差错原因分析多张处方漏盖章同药异人未收收费盖章换包装特殊药品交代处方标签不一致麻醉精神高危及冷藏药品色带打印多次用法用量不当 数量 计算错误位置相邻打印机故障配伍禁忌 电脑故障标签不清无检查药品性状处方模糊不清医生操作失误诊断不明或与用药不符一品双规其它 包装相似针片外形相似剂型机器药品
第三篇:如何用鱼骨图分析培训需求
如何用鱼骨图分析培训需求
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的,故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法,它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”
它看上去有些象鱼骨,问题或缺陷(即后果)标在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺,上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。这有助于着手解决
鱼骨图通常的三种类型: A、整理问题型鱼骨图(各要素与特性值间不存在原因关系,而是结构构成关系)
B、原因型鱼骨图(鱼头在右,特性值通常以“为什么……”来写)
C、对策型鱼骨图(鱼头在左,特性值通常以“如何提高/改善……”来写)
制作鱼骨图分两个步骤:分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点,选择层别方法(如人机料法环等)。B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因(因素)。
C、将找出的各要素进行归类、整理,明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法,确保语法简明、意思明确。
分析要点:
a、确定大要因(大骨)时,现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别,应视具体情况决定;
b、大要因必须用中性词描述(不说明好坏),中、小要因必须使用价值判断(如…不良);
c、脑力激荡时,应尽可能多而全地找出所有可能原因,而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因,宜从行动而非思想态度面着手分析;
d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系,小要因应分析至可以直接下对策;
e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素,请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义:即现时到现场看现物,通过相对条件的比较,找出相关性最强的要因归类。)
f、选取重要原因时,不要超过7项,且应标识在最末端原因; 鱼骨图使用步骤(1)查找要解决的问题;(2)把问题写在鱼骨的头上;
(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因,尽可能多地找出问题;
(4)把相同的问题分组,在鱼骨上标出;
(5)根据不同问题征求大家的意见,总结出正确的原因;
(6)拿出任何一个问题,研究为什么会产生这样的问题?
(7)针对问题的答案再问为什么?这样至少深入五个层次(连续问五个问题);
(8)当深入到第五个层次后,认为无法继续进行时,列出这些问题的原因,而后列出至少20个解决方法。
第四篇:鱼骨图分析法(又名因果图)范文
鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram
第1章 概念与来源
鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的,故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法,它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响,我们通过头脑风暴找出这些因素,并将它们与特性值一起,按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚,并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨,所以又叫鱼骨图(以下称鱼骨图),它是一种透过现象看本质的分析方法,又叫因果分析图。同时,鱼骨图也用在生产中,来形象地表示生产车间的流程。下图为鱼骨图基本结构:
一般可转化为三种类型:
A、整理问题型鱼骨图(各要素与特性值间不存在原因关系,而是结构构成关系,对问题进行结构化整理)
B、原因型鱼骨图(鱼头在右,特性值通常以“为什么„„”来写)
C、对策型鱼骨图(鱼头在左,特性值通常以“如何提高/改善„„”来写)
第2章 应用场景
鱼骨图常用于查找问题的根因时使用,如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。
第3章 使用步骤
制作鱼骨图分两个步骤:分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
分析问题原因/结构 A、针对问题点,选择层别方法(如人机料法环测量等)。B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因(因素)。C、将找出的各要素进行归类、整理,明确其从属关系。D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法,确保语法简明、意思明确。分析要点:
a、确定大要因(大骨)时,现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别,应视具体情况决定; b、大要因必须用中性词描述(不说明好坏),中、小要因必须使用价值判断(如„不良);
c、脑力激荡时,应尽可能多而全地找出所有可能原因,而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因,宜从行动而非思想态度面着手分析; d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系,小要因应分析至可以直接下对策; e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素,请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义:即现时到现场看现物,通过相对条件的比较,找出相关性最强的要因归类。)
f、选取重要原因时,不要超过7项,且应标识在最未端原因;
绘制鱼骨图
鱼骨图做图过程一般由以下几步组成:
1.由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组(work group),该组成员必须对问题有一定深度的了解。
2.问题的负责人将拟找出原因的问题写在黑板或白纸右边的一个三角形的框内,并在其尾部引出一条水平直线,该线称为鱼脊。
3.工作组成员在鱼脊上画出与鱼脊成45°角的直线,并在其上标出引起问题的主要原因,这些成45°角的直线称为大骨。
4.对引起问题的原因进一步细化,画出中骨、小骨„„,尽可能列出所有原因
5.对鱼骨图进行优化整理。
6.根据鱼骨图进行讨论。完整的鱼骨图如图2所示,由于鱼骨图不以数值来表示,并处理问题,而是通过整理问题与它的原因的层次来标明关系,因此,能很好的描述定性问题。鱼骨图的实施要求工作组负责人(即进行企业诊断的专家)有丰富的指导经验,整个过程负责人尽可能为工作组成员创造友好、平等、宽松的讨论环境,使每个成员的意见都能完全表达,同时保证鱼骨图正确做出,即防止工作组成员将原因、现象、对策互相混淆,并保证鱼骨图层次清晰。负责人不对问题发表任何看法,也不能对工作组成员进行任何诱导。
鱼骨图使用步骤
(1)查找要解决的问题;(2)把问题写在鱼骨的头上;
(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因,尽可能多地找出问题;(4)把相同的问题分组,在鱼骨上标出;
(5)根据不同问题征求大家的意见,总结出正确的原因;(6)拿出任何一个问题,研究为什么会产生这样的问题?
(7)针对问题的答案再问为什么?这样至少深入五个层次(连续问五个问题);(8)当深入到第五个层次后,认为无法继续进行时,列出这些问题的原因,而后列出至少20个解决方法。
第4章 最佳实践
利用鱼骨图对某炼油厂市场营销问题的分析:
鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法,其特点是简捷实用,比较直观。现以某炼油厂情况作为实例,采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析,具体如图所示:
图中的“鱼头”表示需要解决的问题,即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查,可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因,概括为5类。即人员、渠道、广告、竞争和其它。在每一类中包括若干造成这些原因的可能因素,如营销人员数量少、销售点少、缺少宣传策略、进口油广告攻势等。将5类原因及其相关因素分别以鱼骨分布态势展开,形成鱼骨分析图。
下一步的工作是找出产生问题的主要原因,为此可以根据现场调查的数据,计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占的比重,以百分数表示。例如,通过计算发现,“营销人员数量少”,在产生问题过程中所占比重为35%,“广告宣传差”为18%,“小包装少”为25%,三者在产生问题过程中共占78%的比重,可以被认为是导致该炼油厂产品市场份额少的主要原因。如果我们针对这三大因素提出改进方案,就可以解决整个问题的78%。该案例也反映了“20:80原则”,即根据经验规律,20%的原因往往产生80%的问题,如果由于条件限制,不能100%解决问题,只要抓住占全部原因20%,就能够取得80%解决问题的成效。第5章 局限性
该分析问题的方法重点是从逻辑思考的顺序进行层层解析,鱼骨图无法具体衡量因素间的影响和反馈结果,因此对于相关因素存在相互影响,存在反馈作用时,采用鱼骨图反而可能会混淆工作组成员的思路,应换其它方法对问题进行分析。
第6章 相关的其它工具
鱼骨图成功完成后,影响问题的原因一般能详尽的列出。但哪些是主要原因,哪些是次要原因,该如何确定呢?各个主要原因的重要性、优先程度应如何确定?层次分析法(AHP)做了最好的回答。
AHP的基本思路与鱼骨图的基本思路是一致的。两者都是在深人分析实际问题的基础上,将有关因素按不同的属性自上而下的分解成若干层次,同一层次的诸因素从属于上一层的因素或对上层因素有影响,同时又支配下一层的因素或受下一层因素的作用。一个鱼骨图可方便的转化成层次结构模型如图所示:
得出层次模型后,对每一层次的因素按规定的准则两两进行比较,建立判断矩阵,运用特定的数学方法计算判断矩阵的最大特征值及对应的正交特征向量,得出每一层次各因素的权重值,并进行一致性检验;在一致性检验通过之后,再计算各层次因素对于所研究问题的组合权重;根据权重便可对各原因进行评分、排序和指标综合 如果说鱼骨图体现了人的大脑对复杂问题的分解过程的话,AHP则体现了求解复杂问题的分解一判断一综合的整个过程,使人们对复杂问题的判断、决策过程得以系统化、数量化。AHP的具体算法请参见有关文献。
第五篇:患者满意度鱼骨图分析(推荐)
患者满意度鱼骨图分析
患者及家属对医护人员缺乏信任知识水平受限频繁更换陪护人员对医疗质量不满意奖罚力度小护理服务质量考核标准不熟知规章制度不健全环境卫生较差缺乏沟通技巧护士服务意识差懒惰性医患沟通不好医疗技术差服务态度差护理人员医务人员专业技术不熟练医疗费用高 期望值高病房环境狭窄患者急剧增加特殊人群食堂饭不好厕所有异味家庭不和睦患者满意度走廊太吵治安问题规章制度环境因素社会因素