HIS项目失败的10大原因及对策

第一篇：HIS项目失败的10大原因及对策

HIS项目失败的10大原因及对策

一、立项失败。高、大、空是立项失败的显著特点。一些医院未经客观分析，如市场状况、当前国内HIS发展的状况、医院的财务状况、人力资源、全员意识、计算机基础水平、医院流程规范程度、迫切需要改变的强烈程度等等，一立项就立足高远，一定要建成全数字化医院，并且是覆盖全院各个角落的整套系统，另一点就是立项报告十分空泛，一点简单的分析再罗列一些上线的系统模块，最后再做一张上线排期表，一份庞大的HIS系统项目立项就大功告成。项目从一开始就以一种理想化的思维来操作，注定项目后继将出现大量可以预见的困难，那如何保证立项成功呢？立项内容是HIS项目建设的总纲，总纲不清晰，目标就不明确，所定目标不必太超前，以满足当前对HIS功能的需求为主，没有必要将未来10几年、几十年的建设内容都在一个项目囊括，如果医院当前仅为了解决收费问题，则只立以财务为中心的HIS项目建设。调查研究必须深入，道听途说或走马观花考察一些医院，是难以确定自己医院到底应该建设到哪个层次，此阶段可以有两种方法参考，一是请专业的咨询公司或本省的专家团队针对医院具体情况，做出一个合适的HIS建设规划方案，二是分步进行，稳扎稳打，不好高骛远，只建设自己和当前HIS产品最成熟的部分，这样从一开始就可以确保HIS项目成功。

二、选型失败。选软件就如选老婆，这是很多建设HIS项目共同的心声，说明选择软件之艰难。也有部分偷懒的医院，例如只选择卫生部、卫生厅认证的公司或本市卫生局认可的公司，这样做至少有两个好处，一是如果项目真的失败，可以将责任归咎于上级主管部门，自己责任可以轻一些，二是上级主管部门认证或认可的公司总不至于差到哪里，该公司做我们医院应该没有问题。其实软件就如同老婆一样，或许在认证和认可的公司里面就找不到适合自己的呢？只有结过婚才知道适不适合自己，但未时已晚。如何保证选型成功，把握一条原则就行：没有最好的，适合的就是最好的。如何觉得适合呢？医院必须做足以下功夫：

1、医院当前迫切需要利用信息化手段解决哪些问题？

2、医院现有软件存在哪些问题？

3、医院现有软件有哪些优势和特点？

4、医院领导在信息化方面有哪些特别要求？

5、医院信息主管部门对软件有哪些特别要求？

6、计划上线使用部门对软件有哪些特别要求？分析好以上问题，针对这些问题考察软件公司的产品是否能够最大程度满足，或在未来可预见能够最大程度满足的公司，就是你要找的最适合的公司。选型工作常用的方法和工具有：调查问卷、头脑风暴、专家评估、产品演示、现场考察、网上求证等，最重要一点就是自定义问题列表，我院在选型工作期间，自定义了424项评分标准来选择软件，起到了很好的效果。

三、合同失败。合同是HIS项目最重要的法律文书之一，很多项目在签订合同时很草率，在执行过程中双方对合同理解的分歧很大，造成双方争执不断，甚至导致项目失败。医院往往在签定合同后，有被完全套住的感觉，（这里不排除市场有些公司就是利用合同来套住医院）。公司也有被合同套住的感觉，医院往往也会利用合同中模糊的字眼来最大化自己的利益，导致公司认为合同完工永远没有尽头。常规HIS项目合同都是以固定金额方式签定，该方式对公司来讲风险最大，相当于以一个固定的价格买断了HIS的使用权，至于如何使用，医院的话语权最大，如果公司不按医院的要求来做，就不付款，这是HIS公司最致命的软肋，HIS项目失败首先就在合同上失败。中国传统是一个情大于法的社会，在HIS项目表现得淋漓尽致，合同之前大家都十分好说，一切都好商量，细节问题深入谈下去双方都会觉得没面子，不信任对方，所以合同一般都是在友好的氛围下签定。另外部分公司的市场人员不懂公司产品或者为了拿到合同盲目夸大产品功能，随便承诺医院要求，而这些要求又未写入合同之中，工程人员接手项目之后所做工作与医院要求大相径庭，很多失败的HIS项目从实施一开始就开始走向失败，均拜合同所赐。如何签定一份完整的合同来保证HIS项目成功呢？根据笔者对多家公司合同的研究并结合HIS项目实施经验，提出以下几点请院方和公司方注意。

1、双方的责任和义务必须明确。

2、软件产品的范围必须明确，对关键的数据表结构，重要功能实现的方式、方法和程度必须明示。

3、付款标准必须明示，不可在合同中写诸如，合同签定后付30%，系统启用后付30%，系统验收后付30%，验收一年后付余下10%。该内容看似没有问题，一旦在合同执行初期出现问题，公司将只可能收到30%的款项，如系统启用后付30%，启用的标准是什么？是门诊收费系统开始启用，还是全部系统都必须启用？系统验收是全部项目都通过验收，还是主体项目通过验收？如果医院不想付款，拖一二个子系统迟迟不上线或者上线后找出很多问题要求你解决，是否永远都验收不了？验收一年后是多长时间，可以是3个工作日，也可以是永远，反正都是一年后，这些细节合同中往往都没有具体化。

4、验收标准必须明确，HIS项目是一个庞大而复杂的系统，要求将所有的问题都解决完再验收几乎是不可能的事，所以针对验收标准只需抓大放小，主体运作不存在问题（公司需针对主体运作再进一步细化），即可视为验收。

5、违约责任必须明确，列出可能发生违约的情况，在合同中明示解决的办法，不能简单一句协商或交仲裁或法院解决。

6、合同很难描述清楚的，一定要有合同附件并在合同中载明与合同具有同等法律效力，例如：功能需求确认单、项目工期计划、项目变更内容、接口仪器清单、验收标准等。

四、项目计划失败。好的计划是项目成功的保证。工程项目计划包括：项目范围说明（合同中各子系统的功能说明）、项目进度计划、项目质量计划、项目成本计划、项目资源计划、项目沟通计划、风险对策计划、项目采购计划、变更控制计划和项目收尾。根据项目管理的要求，以上是项目整体管理必做的功课，据笔者了解能做到以上3点的公司寥寥无几，一般公司的工程人员仅做了项目工期计划，并且工期计划只是一个简单的系统上线时间安排表，可操作性和可控性十分薄弱，HIS公司缺乏好的项目经理或没有相关项目管理知识，一直是项目久做不完的重要原因之一。如何做好项目计划？是关乎项目成败的保证。

1、首先必须与院方共同确认软件的功能范围，并就范围签订一份功能需求确认单，这是以后项目质量和验收的重要依据，项目不成功最大的原因之一就是功能范围蔓延，以下会详述，在此略过。

2、项目进度要符合医院实际情况、公司对项目的支持力度，并且要考虑到法定节假日、各种政策对进度的影响，必须预留部分时间以应对不可预见的情况。

3、项目质量必须在上线之前双方有一个明确的认识。例如：西药房库存管理的数据准确性，误差在万分之几即认为满足要求，完全做到数量和金额每月准确几乎是不可能的事情。

4、项目成本十分重要但没人关注，很多公司做到年底，单子做了不少，最后却没有赚到钱，重要原因就是没有关注或没有科学地方法控制项目成本。HIS项目存在较多的不稳定性导致成本很难控制也是一个重要原因，还有就是HIS公司不愿舍弃已亏损严重的项目，做HIS就像一个无底洞，占用了公司原来并不富裕的资源。采用挣值法来控制成本是一个不错的技术手段，另外也让院方感觉到公司成本压力很大，若不积极合作可能导致项目失败。院方在计算成本时，往往也只是考虑到购买软件的成本，自己的人力成本、实施成本、时间成本、管理成本、风险成本等等往往没有在意，若双方都有成本意识，HIS项目的失败可能就没有那么多。

5、项目资源没有计划，包括公司的人力安排计划、院方的人力计划，项目紧人员就多，项目少人员就减，随意性很大，项目实施所需的材料、设备、信息、资金也没有整体计划，临到需要才去处理，耗时窝工还带来相关科室不满。

6、沟通是项目最重要的工作之一，特别是项目经理，大概需要花80%以上的时间用于沟通，以下会详述，在此略过。

7、风险对策计划，任何项目都有风险，如何识别潜在风险并做好应对措施，尽量化不利风险为有利，转移风险或规避风险，是减少项目损失和提高项目成功率的重要手段。

8、项目采购计划，提前做好项目配套所需的材料、设备和智力产品，加快项目进度。

9、变更控制管理，HIS系统需求复杂多变，朝令夕改也是常有之事，制定一套严格的变更控制流程，可以减少至少一半不合理的需求，对系统的稳定性也大有裨益。

10、项目收尾，开工容易收尾难，最主要的问题是工程人员和院方不知如何收尾，制定项目收尾流程，整理好各个过程的单据，交付产品文档，先内部验收再共同验收。综上所述，以整体项目管理的思维去管理项目，做好项目计划，项目成功率才会提高。

五、软件范围失败。项目失败最大的原因就是范围蔓延，我们之前讲过项目合同是以固定金额签定，医院几乎所有运行软件的科室都希望按自己的方式来修改软件，导致软件功能范围无限制蔓延，科室不关注公司现有产品如何，他们只关注你现在要按照他们的思路来修改软件。例如手术麻醉系统，合同中价格可能就2万元，手术麻醉科室却要求公司将麻醉机都连接起来，采集麻醉记录曲线，实事上现在能够接麻醉机的公司很少，如果合同范围没有明示这点，验收时该科室就不签字给你，对于院方来说当然支持科室观点，认为这是合同理所当然应该包括的功能。诸如范围蔓延的例子还有很多，导致公司项目陷入无止境的修改之中，以前有HIS公司企图用平台的方式来解决医院无止境的需求问题，其实如果不从根本上限制范围蔓延，再大再好的平台仍然不能解决庞大复杂多变的HIS需求。最好的解决办法就是，合同开始时就确定软件功能范围，以后新增或扩展范围重新计算成本另行收费。虽然在操作上医院不愿意接受，道理讲明白了双方都可以在基于理解的基础上达成共识。

六、测试失败。此处所讲的测试为测试，测试十分重要，但相当繁琐，很多人不愿花时间在测试上面，以为公司测试过就没有问题，或只换到测试环境中对修改部分进行简单的黑盒测试，新程序一换上去，下面科室立即就出现问题，不停地去扑救，有时不得不换回旧程序以恢复医院正常工作，久而久之，全院医护人员都害怕升级，或一旦软件出现问题都认为是升级惹的祸，其实近期内软件根本就没有升过级。升级的风险与医院软件应用的规模成正比，与软件子系统接口的数量成正比，医院应用的层面越深，升级带来的影响就越大，测试所花的时间就越长，甚至长过软件修改的时间，设计好的测试用例，进行单元测试、集成测试和压力测试是必须的，如果条件好的话，最好搭建一个完全一样的测试环境，召集临床人员进行公测，升级前还必须要做好培训、升级时机、升级所需时间和应急方案。

七、人力资源失败。任何项目都是由人去完成，人是项目成败的决定性因素。在院方有三种人缺一不可，一是主管信息的院领导必须是一把手或副院长，二是主管信息的主任必须十分了解医院的管理流程、医疗运作流程、HIS软件的功能、HIS行业的发展状况和一定的项目管理经验，三是核心技术人员，必须有在数据库、HIS软件方面有解决问题能力的工程师。如果缺少上述三种人，或在项目实施过程之中流失上述三种人，对项目的打击都是相当之大。HIS公司主要有一个经验丰富的项目经理，较强实施能力的工程师和公司研发力量的技术支持，任何一个环节薄弱都会影响项目的进度和质量。对于院方来讲若人力资源不足的情况下，尽量不要将项目做大；对于公司来讲若人力资源不足，尽量不要承接复杂的工程，否则都会导致项目失败。

八、沟通失败。沟通的原则：第一步与对方沟通，第二步与对方上级沟通，第三步与自己上级沟通，第四步自己的上级与对方上级沟通。沟通十分重要，沟通的方式方法有很多，沟通是解决冲突的有效途经，没有沟通或沟通不畅的项目注定失败。一个成功的项目经理一定是一个沟通高手，他一定对医院和产品驾轻就熟，对现场精准把握，是诚实可信、思维清晰的人，这需要自身知识的积累和丰富的项目管理经验。

九、成本失败。国内HIS公司生存十分艰难有目共睹，首先HIS公司是一个技术型的公司，追求技术完美和用心为客户服务几乎是每家公司的企业文化，对成本管理先天不足，当公司对项目管理又不行时，公司几乎是做一个项目亏一个项目，为了生存不得又接更多的项目，陷入恶性循环之中，最终是公司不得利、医院不得利、整个行业不得利，成本失控是HIS行业的通病，真正要根治还需从项目整体管理入手，逐渐引导自己，引导医院向正规管理靠近。

十、项目收尾失败。项目收尾是所有HIS公司最头痛的事，有些项目永远也看不到收尾的迹象，公司和医院都相互将项目这样拖着，不好也不坏，最终结果是医院也没有用好，公司也没有赚到钱。解决之道仍然是利用项目整体管理方法，认真做好每一步，自然就可以解决收尾难的问题。信息系统项目管理是一门集管理和技术一身的学科，国家计算机资格认证考试已进行三年，相信更多的信息系统项目管理师进入HIS行业，会给HIS带来新的生机

第二篇：经营瑜伽馆失败的10大原因

经营瑜伽馆失败的10大原因

我相信有很多人都很想把瑜伽馆经营好，特别是那些酷爱瑜伽并从练习瑜伽中获“利”的瑜伽教练或瑜伽导师们。说的现实点，没有哪个投资者不想赚钱。然而现在在开馆的，或者说在经营瑜伽馆的大都是昙花一现，即使苦苦经营，也很难撑的下去。

追根塑源，要从根本上根治这些疾病，很简单，他们非常需要一个正确而且统一的做法，同时也做出瑜伽真正的理念来。

希望通过瑜伽赚钱，不是不可以，首先要有好的赢利模式，继而是标准化的工作流程（导师）和一流的执行团队（执行目标的个体与群体），最后才是行销的能力。

我们通过研究发现，瑜伽馆经营失败的10大原因在这里分享给大家，希望对热爱瑜伽的同仁们一些帮助

1、不懂得销售和行销的教练和导师经营瑜伽馆。这是一个明显的错误，不懂得行销，再好的技术对于经营者的来说，也只是一个秘密。不懂得销售，有意向的客户你都搞不定，还谈什么经营呢？刘丰宁老师擅长行销和销售，有专门的训练课程《瑜伽营销高手训练营》，更深晓187种事件营销策略，可助销售之业绩疯长。沛欣瑜伽20天收回投资成本，一个半月让江西、安徽、湖南、广东、福建、浙江、江苏、湖北、陕西所有瑜伽馆老板知道了沛欣瑜伽就是一个列子。

2、工作人员流失频繁。练习瑜伽的人心都很静，不喜欢外延和扩张，如果看见前台总是在换，熟悉的面孔总是不断的替换，这就说明这家瑜伽馆团队凝聚力很弱，这样的团队是不可能经营的长久，于是乎，客户转介绍就很低了。沛欣瑜伽团队凝聚力强、每个人都拼命发挥自己优势，员工流失率为零。沛欣刚刚创业，邓云、陈晶晶来了这里后，比她们原来工资要低很多，但他们不仅非常付出，还非常勤奋拼命做业绩，就是标准的旁证！

3、地段不好，环境不好。经营瑜伽馆的风水非常重要，地段不好，生意一定好不了。如果在武汉市中南路的中建三局大厦经营瑜伽馆，就是神仙也很难经营的活。刘丰宁老师是刘伯温23代传人魏庆珉大师的弟子，通晓风水。

4、瑜伽馆老板没有工作计划、不懂目标。当然也谈不上有效管理时间。瑜伽馆的经营是让大家聚气，不是散气，瑜伽馆就那么几个人，如果几个人的管理与计划和工作安排都处理不好，如何保持凝聚力呢，古往今来，没有凝聚力的团队能走多远呢？刘丰宁老师是这方面的专家，专门有训练课程《高效人士的绩效管理》。

5、要经常培训和训练员工。管理者的5大作用是会做做计划、会组织、会协调、会检查与监督、会激励。如果经营者不懂得管理、不懂得授权，不会协调员工关系，不懂得激励团结员工、不敢放手让员工自己做事，没有培养员工或者没有定期给员工做培训。员工没有成长，按老思维***惯做事，他一定会获得老的结果，你没有给他培训，他怎么可能为你产生高效益呢？沛欣瑜伽的员工不仅仅能享受到公司的培训，还能享受到外训，他们每周学习的时间在10个小时以上。虽然是6天上班制，仅仅工作5天不到，但创造的绩效要比很多瑜伽馆员工工作8天创造的绩效都高！

6、不会跟踪客户。客户过生日你不知道、客户家有喜事你不知道、客户职位升迁了你还是不知道；仅仅是点头微笑，你如何客户疯狂为你转介绍。一个练习瑜伽一年以上的客户，没有给你带来4个转介绍客户，就说明你的客户服务做的特别的烂。正常情况下，一般会转介绍6个客户。

7、没有将瑜伽馆按市场化运作方式经营，只想着赚钱、不会开拓市场、不会做品牌、不会做宣传、没有明确的市场客户群定位、看到别人有了新项目，马上跟风，别人经营的好，不一定你能经营的好。

8、认为加盟一个知名的瑜伽品牌，就可以经营成功。把开好经营好瑜伽馆的希望寄托到加盟总部的身上。相信他说的，没有看到他做的，关键是看他有没有系统，系统是会自动自发运行、自动修复、自动执行。不是看他能不能提供一系列的保障和保证，而是要检查一个瑜伽馆是否有系统，你就问他你如何做，让他给资料给你看，你就明白了。目前，瑜伽馆的经营几乎都没有系统，所谓的系统都是在他们的脑袋里，在他们的嘴巴里。一个完善的系统价格在40万作用，还没有哪家瑜伽馆会花这么多的钱来做这件事。刘丰宁老师善于做系统，是因为他是中国系统第一人洪豪泽老师、中国人资专家陈泉女士的学生，他善于总结、善于分析，精晓系统运行之道、精晓如何提炼系统。

9、服务不好导致价格战。前台、教练、老板之间没有很好的对接，甚至都没有微笑服务，没有亲和力，如何亲切呢？于是乎，与同行业的瑜伽馆之间打起了价格战，认为是价格决定了销售行为，价格战最终的结果是死路一条。

10.瑜伽馆为节约成本，请价格低的教练。这样的教练工作不开心，他当然不会与客户沟通、这样的教练流动性一定很大，没有稳定的教练资源，瑜伽馆又如何能走的久呢？

文：沛欣瑜伽

第三篇：护患沟通失败的原因及对策[模版]

护患沟通失败的原因及对策

护士与患者之间的沟通是指护士护理病人中的信息传递、交流和理解的过程，是护士做好心理护理的主要表现形式和手段，是完成护理任务的重要保证。但临床上由于各种原因，导致护士与患者之间的沟通非常有限，为更好地提高护理质量，促进护患和谐，笔者就护患沟通失败的原因作如下分析。

护患失败的原因

1．1 观念差异是护患沟通的障碍；传统的生物医学模式观念认为医生是上级，护士只是被动执行医嘱进行操作，对护士没有与患者进行交流沟通指导的要求，致使护士缺乏与患者沟通的主动性和自觉性，护士不愿沟通或很勉强进行沟通，甚至怕引起冲突而采取不与患者沟通的消极态度。

1．2 沟通信息的偏差；护士使用方言或较多的专业术语，往往使患者不易理解或产生概念上的误解；在分析病情，评价治疗效果时，过多使用“没事”“肯定会”“不会”等不负责任或模棱两可的话，容易造成患者误解或断章取义，从而影响沟通效果或根本无法沟通。还有护士在工作紧张、繁忙，工作量大时急于求成，与患者沟通时不注重方法，技巧、速度太快，给患者过大的信息量，超过患者的承受力，致使患者难以接受，再有沟通信息认识的差距也是造成护患沟通失败的原因之一，如在进行住院评估时，问到病人的文化程度时，问：“你有文化吗?”“你哪毕业的?”造成患者无法回答，影响沟通结果。

1．3 对沟通时机掌握不适宜；护士与患者进行沟通时，不重视对方的想法和反应以及对此的理解程度，只考虑自己能够完成工作，如入院宣教等;沟通内容与日常护理操作相分离，缺乏灵活机动性，甚至在患者病重或病痛不安，难以接受外来信息的情况下，不合时宜地自顾自地进行说话，从而达不到沟通的效果。

1．4 护士自身知识不足或缺乏沟通技巧；个别护士本身对护理工作不感兴趣，不能主动学习专业知识，且对专科护理知识缺乏全面深入的了解和掌握，当患者咨询问题或对病情、治疗等感到恐惧和焦虑时，护士不能得心应手地运用所学知识为患者解惑释疑，做好心理疏导和健康指导工作，也不能进行有效沟通。

护患沟通的方法

2．1 护士首先应在仪容仪表上给病人留下美好的“第一印象”仪表整洁端庄，举止得体语言动作表情上表现出对患者的友善同情和温和如站立迎接，主动问候，使用尊称，热情接待和介绍，给病人的渴望以满足，痛苦以安慰，恐惧以保护，处处体现慈爱、关怀和体贴，把握说话的语调、语气、语速，使病人产生亲近感，即提高病人接受治疗护理的情绪，也为今后的沟通，交流打下基础。

2．2 护士要了解不同病人的知识背景，根据不同的对象，不同的文化和职业，性别选择谈话内容与方法，消除患者的思想顾虑，解释疑难，多应用开放式谈话方式，鼓励病人陈述，并用点头“嗯”表示接受或重复病人的陈述等方式鼓励病人。对病人的提问不可急于回答，应先了解病人为什么会有这样的想法或问题，以便获得某些人有意义的资料。对一时不能解答的问题不可断然拒绝，可请病人稍等，告知我一会来帮你解决或对不起，我帮你查一下等语言并付之行动。

2．3 环境是保护患者康复不可忽视的原因之一，它直接影响着患者的情绪，护士与病人交流多在病房，且24小时观察了解病人，关心他们的一事一物，故在完成护理工作时，时刻为患者创造一个清洁、安静、舒适、安全的休养环境，在治疗处置时时刻关注病人，了解其病情进展感受，及时解决实际存在的问题，在评估病情过程中选择合适的时间，环境对病人的病情、治疗、预后方面的问题要有科学依据，不可主观臆断，根据病情变化及时修改医嘱，这样可取得病人的信任，从而促进双方的沟通且谈话内容应通俗易懂。

2．4 护理人员应加强自身业务知识和沟通技巧的学习，在工作中不断总结经验。学习新知识、新技术，提高自己各方面的素质，用精湛娴熟的护理技术使患者对护士产生依赖性和安全感。

2．5 学会换位思考，由于双方所处位置不同，思维方式也不同，所以患者对护理工作有意见时，护士要抱着理解对方的态度。与病人进行心理交换。尽量消除误会，使病人从护士的语言上得到心理上的满足，对偶尔对护士出现的冒犯、敌意，不信任的语言要容忍，禁批评训斥、善于对病人安慰鼓励，体会对方的心理。护士也应学会角色转换，调节好自己的情绪，使病人心情愉快的接受治疗。

第四篇：脑卒中插胃管失败的原因及护理对策

脑卒中插胃管失败的原因及护理对策

摘要：目的：分析总结对脑卒中患者进行胃部插管操作失败的原因。方法：选择2010年1月-2014年9月在我院进行治疗并留置胃管的脑卒中患者364例，根据实际情况，选择不同插胃管措施，分析总结插胃管失败原因，并提出有针对性的护理对策，以及操作中的注意事项，同时调查患者及其家属满意率。结果：本次研究中，脑卒中患者364例发生插胃管困难81例，根据病情不同患者分别改用其他插胃管操作，插胃管成功率得到显著提升，更改操作方法后成功率100%；其中，更改1次成功者66例，约81.48%，更改2次成功者12例，约14.81%，更改3次以上成功者3例，约3.70%，脑卒中患者及其家属在插胃管成功后总满意率（280/364），其中更改插胃管方法患者81例，其家属在患者初次进行插胃管护理服务后，满意率为37.04%（30/81），更改后满意率95.06%（77/81）。结论：对脑卒中患者实施插胃管操作时，若操作困难，则需注意细节及相关事项，分析可能出现的原因，如胃管型号不合适等，从而采取针对性较强的护理对策，提高临床插胃管成功率。

关键词：脑卒中；插胃管；护理措施

【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0082-02

脑卒中是临床常见的神经内科疾病之一，主要临床表现为延髓性麻痹及昏迷等，进而造成自行进食困难，需要护理人员提供插胃管并留置胃管护理服务，以满足脑卒中患者对食物营养的需求，保证患者体内水、电解质代谢处于平衡状态，以及药物应用效果，降低误吸率，有利于对患者是否出现由应激性溃疡引发的上呼吸道出血进行监控。需要注意的事，临床上对脑卒中患者进行插胃管操作中，部分患者插胃管发生困难，操作失败，甚至因反复插胃管，造成病人出现鼻粘膜损伤以及出血等不良后果，不仅耗费护理人员的时间及精力，还容易降低护患之间关系和谐程度[1]。为了提高该类患者插胃管的成功率，本次研究选择2010年1月-2014年9月在我院进行治疗并留置胃管的脑卒中患者364例，根据实际情况，选择不同插胃管措施，分析总结插胃管失败原因，提出有针对性的护理对策，以及操作中的注意事项，现报道如下。资料与方法

1.1一般资料

本次研究选择2010年1月-2014年9月在我院进行治疗并留置胃管的脑卒中患者364例，男251例，女113例，年龄35-81岁，年龄平均（67.60 10.53）岁；按照合并症分类，合并高血压患者188例，合并冠心病患者96例，合并慢阻肺患者73例，合并糖尿病患者58例，两种以上合并症患者55例。本次研究中所有患者均经CT检查结果，结合临床表现确诊脑卒中，排除心肝肾等重要脏器严重疾病者，以及精神系统疾病患者。所有患者及其家属均自愿同医院签订知情同意书。

1.2插胃管失败原因及护理对策

脑卒中患者因病情导致无法自行进食时，需留置胃管，以进行鼻饲，并经胃管用药等，但影响插胃管成功率因素较多，需根据不同情况，采取针对性较强的不同护理对策，提高插胃管操作成功率，保证经鼻饲补充足够营养物质及应用药物效果等[2]。

1.2.1插胃管失败原因

1.2.1.1脑卒中患者自行拔出胃管

部分脑卒中患者在留置胃管后自行拔出胃管[3]，其原因主要在于患者未充分认知插胃管时刺激程度，对胃管进入鼻腔充满恐惧，用手阻挡护理人员执行插胃管操作，胃管经过咽喉刺激引起恶心等不良反应，临床约束方法错误，患者处于极度紧张情绪中，感觉痛苦，导致其强行拔出胃管。

1.2.1.2胃管未能顺利通过鼻腔的原因

经过耳鼻喉科医生会诊后，本次研究364例脑卒中患者中胃管不能通过鼻腔病人20例，包括8例存在鼻中隔偏曲，6例鼻甲肥大，6例鼻息肉等鼻腔疾病使鼻腔通过狭窄。

1.2.1.3假性延髓性麻痹

假性延髓性麻痹是由于双侧大脑皮质上运动神经元或皮质延髓束损害所致，最常见病因是脑卒中，典型临床表现为吞咽困难及进食，饮水呛咳。临床护理要求对脑卒中并发假性延髓性麻痹患者在发病1-2天经胃管行营养支持，需要注意的是，由于失去大脑中枢的控制，患者可出现吞咽反射迟钝，导致插胃管失败。

1.2.1.4舌后坠

部分脑卒中患者由于支配舌、咽部的神经麻痹，常发生舌根后坠的现象。当患者在病床上处于仰卧位时，由于重力的作用，舌根后坠表现更加严重，后坠的舌根堵住了口咽通气道，常使胃管很难插入。本次研究中3例患者反复进行插胃管操作≥10次，但仅1例成功，其他2例患者更改插胃管方法后成功。

1.2.1.5昏迷

据临床调查显示，脑卒中患者约有20%呈昏迷状态[4]。由于昏迷时吞咽反射减弱或消失，插胃管时未能配合吞咽动作。直视状态下食管入口保持关闭。关闭的食管入口为一凸面向背侧的新月形裂隙，此部位为食管最狭窄处。若无吞咽动作，则向食管内插管会遇到阻力，最终导致插管失败。

1.2.1.6痰液较多且粘稠

脑卒中患者常有清理呼吸道无效的护理问题，致使痰液较多且粘稠，咽喉部一但受到胃管插入的刺激，患者及易产生恶心及呕吐反射。由于咽肌的强力收缩，可将胃管尖端推至口腔，盘入口中，致插管失败。

1.2.1.7气管切开

脑卒中患者痰液较多且粘稠，造成气道不畅，影响呼吸时，为防止窒息和吸入性肺炎，常需将气管切开。气管切开术后，由于气管套管的插入，导致食道受到压迫，进而造成胃管插入不畅，并使其弯曲，分散插胃管操作力道，造成插胃管失败。

1.2.2护理对策

1.2.2.1插管前充分评估患者实际情况

护理人员需向患者及其家属仔细解释插胃管的重要性及必要性；鼓励患者树立战胜疾病的信心；指导病人在插胃管过程中进行正确配合：邀请轻松插胃管体验的患者同即将插胃管的患者进行交流，消除患者恐惧心理。插管前用石蜡油充分润滑胃管，减少胃管与鼻粘膜的摩擦，减轻疼痛。胃管刺激咽喉引起患者出现恶心症状时，应先暂停插管，当患者休息片刻后，再根据操作者的指令执行吞咽动作，操作者同步插入胃管。

1.2.2.2插管前检查鼻腔是否通畅

插胃管中需排出患者鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等鼻部疾病。若一侧鼻腔阻力大，可更换另一侧鼻腔；插胃管时尽量贴近鼻中隔轻柔向内下方向用力，如遇到阻力，则可适当调整方法，避免用力过猛损伤鼻粘膜引起出血，从而增加患者的痛苦程度及对插胃管的恐惧心理。

1.2.2.3饮水插管法

对于有吞咽反射而无饮水呛咳的患者，可在胃管插入15cm时，另一人用小勺喂少许水，使患者进行吞咽动作，操作者配合其吞咽动作，迅速插入胃管，能够有效促进插胃管操作成功率的提升。此种方法是利用患者的吞咽反射使胃管顺利进入食管，同时有水和胃管一起进入，减轻了胃管对咽喉的刺激，普通患者具有足够耐受力，临床效果较好。

1.2.2.4侧卧位拉舌法

此种方法用于深昏迷伴有舌后坠患者。患者取侧卧位，用舌钳子将舌向外拉出，松紧适宜，有的深昏迷患者可使用开口器把口张开，从而加大了咽喉通道，减轻舌后坠，无需患者做吞咽动作的配合，就能顺利插入胃管。

1.2.2.5昏迷病人的注意事项

部分脑卒中患者处于昏迷状态，由于吞咽反射减弱或消失，无法配合插胃管操作，且反复插胃管可导致患者声带受到损伤及水肿[5]。为提高昏迷患者插胃管的成功率，可将胃管自鼻孔插至14―16cm处，再以左手将患者头部托起，使其下颌尽可能靠近胸骨柄，以加大咽喉部通道的弧度，便于管端沿咽后壁滑行，然后徐徐插入胃管至所需长度。

1.2.2.6痰液较多

在插管前吸净痰液，保持呼吸道通畅，吸痰后休息5―10分钟，选择侧孔小，硬度高的胃管，轻轻插到咽喉部，让患者头部尽量前屈前倾，增加咽喉部弧度，迅速将胃管插入。

1.2.2.7气管导管引导法

该方法适用于采用常规方法不成功患者，特别适用于患者处于全麻或昏迷状态，以及行机械通气时需放置胃管者。患者保持平卧或颈下垫一软枕，使头、颈、躯干尽可能处于同一水平线上。当胃管置入16～18 cm（相当于气管切开部位），可感到手下阻力增加时，由辅助人员拔出气管套管0.5～1 cm，操作者将胃管顺势往下插入，待胃管通过气管切开部位后辅助人员再将气管套管还回原位，操作者继续将胃管置入胃内。其中，胃管置入50～65 cm（常规长度增加5～10 cm）。

1.3护理满意度调查

对本次研究364例患者及其家属在插胃管成功后进行插胃管护理服务满意度调查，需更换插胃管方法者则在初次插胃管护理操作及插胃管成功后，分别进行满意度调查，记录调查结果。

1.4统计学处理

应用SPSS18.0统计学软件对本次研究数据进行处理，应用（）表示计量资料，P<0.05，数据差异明显，具有统计学意义。结果

本次研究中，脑卒中患者364例发生插胃管困难81例，根据病情不同患者分别改用其他插胃管操作，插胃管成功率得到显著提升，更改操作方法后成功率100%；其中，更改1次成功者69例，约85.19%，更改2次成功者9例，约11.11%，更改3次以上成功者3.70%，脑卒中患者及其家属在插胃管成功后总满意率（280/364），其中更改插胃管方法患者81例，其家属在患者初次进行插胃管护理服务后，满意率为40.74%（33/81），更改后满意率92.59%（75/81）；更换插胃管方法前后，81例脑卒中患者及其家属满意度数据之间差异明显，具有统计学意义（P<0.05）。插胃管注意事项

3.1插胃管操作中注意事项

患者发生呛咳、呼吸困难、紫绀，表示误入气管，应立即将胃管拔出，休息后重插。对有颅内压增高的患者，要暂停插管，要在病情稳定后再行插管。以免引起脑疝，死亡。

3.2插胃管后注意事项

避免发生胃管固定不良情况，护理人员均需每日检查胃管插入的长度，每次灌注食物前必须检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留；若胃内容物超过150ml时，应及时通知医生减量或暂停鼻饲。鼻饲前后用温开水20ml冲洗胃管，防止管道阻塞。同时每日口腔护理应保持2―3次，维持口腔清洁状态。对于长期鼻饲患者，要定期更换胃管。结语

脑卒中患者实施插胃管操作时，若操作困难，则需注意细节及相关事项，分析可能出现的原因，如胃管型号不合适等，采取针对性较强的护理对策，能够提高护理工作效率，促使插胃管成功率得到显著提升，减少因插胃管带给患者的痛苦。

参考文献

[1] 季玲.时间护理对脑卒中患者的效果分析[J].中国实用护理杂志，2011，27（9）：5-6.[2] 刘昌荣，李秀玉，丁金龙，等.脑卒中延髓麻痹患者胃管置入方法探讨[J].基层医学论坛，2015（04）：562-563.[3] 李国萍，顾巧华.脑卒中留置胃管患者非计划性拔管的原因分析和护理对策[J].中国医学创新，2012，5（33）：51.[4] 姚仲红，魏进莲，余秀萍.昏迷患者两种插胃管方法效果比较[J].齐鲁护理杂志，2011，17（10）：96-97.[5] 闫玉鲜.高枕平卧法快速胃管插入法在昏迷病人中的应用[J].内蒙古医学杂志，2011，43（9）：1127-1128.

第五篇：波兰A2公路项目失败原因检讨

波兰A2公路项目失败原因检讨——以自身为角度

李继忠李继江

【内容提要】 波兰A2高速公路项目，中国中铁子公司中海外牵头的联营体拒绝履约，将面临2.71亿美元的潜在索赔风险，以及三年内禁入波兰市场的处罚。A2项目无论如何是个失败的项目，波兰A2公路项目同沙特麦加地铁项目何其相似乃尔！托尔斯泰的名言看来需要重新修改为“成功项目的原因是不相同的，但失败项目的原因却是相似的”。某些国人贯常推卸责任的习惯又有了新的例子：造成项目失败的原因完全在于业主！笔者认为，换一个角度，特别是从自己本身来寻找失败原因或许更有价值。只有如此我们才能进步。客观环境难以改变，但是我们可以改变自己。关注FIDIC一直是我们建纬（武汉）律师事务所的工作。期待同业内人士交流。

【关键词】波兰A2公路项目 GDDKIA中海外 FIDIC合同银皮书

一、前言

波兰A2公路项目，中国中铁子公司中海外牵头的联营体拒

绝履约，将面临2.71亿美元的潜在索赔风险，以及三年内禁入波兰市场的处罚。A2项目无论如何是个失败的项目，波兰A2公路项目同沙特麦加地铁项目何其相似乃尔！托尔斯泰的名言看来需要重新修改，“成功项目的原因是不相同的，但失败项目的原因却是相似的”。某些国人贯常推卸责任习惯又有了新的例子：造成项目失败的原因完全在于业主！笔者认为，换一个角度，特别是从自己本身来寻找失败原因或许更有价值。只有如此我们才能进步。客观环境难以改变，但是我们可以改变自己。

二、波兰A2公路项目简介

波兰A2高速公路连接波兰华沙和德国柏林，是打通波兰和中西欧之间的重要交通要道，为波兰最高等级（A级）公路项目，设计时速120km/h。波兰A2高速公路项目共分5个标段。A及C标段是两个最长的标段，A标段29公里，C标段20公里。由波兰政府公开招标，业主为波兰共和国国道和高速公路总局（以下简称GDDKIA），项目资金由业主提供。因为波兰2012年6月和乌克兰联合举办欧洲足球杯，这条路招标时要求必须在2012年5月31日前建成通车。

2009年9月，中国中铁旗下的两家全资子公司中国海外工程有限责任公司【China Overseas Engineering Group Co., Ltd

(COVEC)，下称中海外】中铁隧道集团有限公司【China Railway Tunnel Group Co.Ltd】联合上海建工集团【Shanghai Construction Group(SCG)】及波兰德科玛有限公司

【DECOMA Sp.z o.o.】设计公司组成联营体，强强联合、精诚合作，在与众多欧美公司的激烈竞争中胜出。的。2009年 9月28日，在波兰共和国基础设施部（Ministry of Infrastructure），中海外（COVEC）代表实施方联营体，同GDDKiA正式签署合同总价4.5亿美元合同总价4.5亿美元，工期32个月的A2项目A标、C标段施工总承包合同。这是迄今为止中国中铁系统在欧盟国家第一个的大型基础设施项目。

中海外联营体以低于业主一半预算的低价中标，引起欧洲承包商的巨大反响，争议四起，中海外由此遭遇了“低价倾销”的指责。波兰建筑行业协会向欧盟提起诉讼，指称中海外是“在中国政府支持下以低于成本价的价格竞标，故意以低价取胜来占领欧洲基建市场”。不过，这一诉讼请求最终没有得到欧盟的支持。2009年 9月28日签订设计、施工总承包合同。合同要点：无预付款，总价锁死、排除一切变更，违约金无上限，赔偿金覆盖直接和间接损失，在波兰法院诉讼……2010年6月13日（当地时间6月23日）正式开工，合同工期至2012年5月31日。2011年5月，工期过去一半，工程才完成20%。因大面积拖欠分包商款项，工程停工，承包商

中海外联营体权衡之后只能毁约（repudiate the Contract）退场；中海外承认，要按13亿兹罗提的报价如期完工是不可能的事。4月份，以中海外为首的联合承包体派出了由工程预算、合同造价、财务等专业人员组成的工作组，对A2高速公路A、C两个标段进行成本估算和盈利预测。结果显示，若要按期完成工程，A、C两标段总共需投入资金7.86亿美元，预计收回合同款3.91亿美元，相比于4.72亿美元的合同总价，整个项目将亏损3.95亿美元。6月初，位于北京的中海外总公司最终决定放弃该工程。波兰业主则给联营体开出了7.41亿兹罗提（约合2.71亿美元/17.51亿元人民币）的赔偿要求和罚单，外加三年内禁止其在波兰市场参与招标，联营体中的波兰合作伙伴德科玛公司，亦可能在业主方的强硬追索下破产。

三、波兰A2公路项目失败原因之一在于对波兰法律没有进行认真研究

四、波兰A2公路项目失败原因之二在于中方指导思想有误

五、波兰A2公路项目失败原因之三在于对FIDIC1999版银皮书研究不透彻

六、结论和建议

结论。

1、对工程所在地法律不做深入研究，项目失败的是必然的；

2、签订FIDIC银皮书合同尤其要慎重，能不签就不签。针对天生就对承包商不利的合同文件，甚至比银皮书还要不利的特殊条款，中国承包商该如何应对？中国人奉行的一贯的不干涉他国内政的方针，正确的应对只有不去投标。

建议。

1、投标前一定要聘请律师特别是建纬（武汉）律师事务所律师研究项目所在地法律、经济、政治环境，也就是前期市场调研、论证工作。这个环节不仅不能省略，反而必须加以足够的重视；

2、要对合同文本的管辖法律进行深入的研究。如果合同规定工程受工程所在地法律管辖，同时合同规定在工程所在地诉讼（国际工程惯例是在第三地进行仲裁），要慎重投标及签订合同。只有熟悉当地的法律环境及国际工程惯例，才能投一个好标，也才能真正控制项目风险；

3、欧美市场属高端市场，法制环境良好，我们可以采用分包商的形式进入，先做做分包或者一些很小的项目，等成熟了再做承包商，风险就小多了。不要太急躁和太贪婪。