新农合运转过程中存在的问题及对策思考

第一篇：新农合运转过程中存在的问题及对策思考

新农合运转过程中存在的问题及对策思考

新型农村合作医疗从试运行到现在已经走过了五年多的时间，在不断的探索、实践和总结中，新农合的运行模式取得了长足的进步，受到了广大农民群众的普遍认同，但在其运转过程中也逐渐暴露出各种新的问题。随着国家关于民生政策的深入落实，新农合的规模和范围也将不断扩大，如何进一步加强和完善新农合的运行管理是当前摆在各级政府尤其是乡镇政府面前的重要任务。因此，深入了解和把握新农合运转过程中存在的问题，提出相应的对策及建议就成为了一个必须要深入研究和解决的关键性课题。

一、新农合运转的现状、问题及原因

（一）筹资机制不健全，资金管理有缺陷

一是筹资机制不稳定，筹资成本偏高。目前新农合的筹资方式主要是各乡镇政府负责组织，动员干部和村干部挨家挨户收取参合资金。对于一些经济落后、交通不便的村来说，这样的筹资机制既不稳定、筹资成本也比较大。此外，个别村存在收缴参合资金未上缴或多收费的现象，影响新农合工作的公平、公正性，损害了群众利益。

二是筹资渠道单一，资金实力薄弱。从新农合基金的来源分析，目前新农合资金筹资渠道单一，主要来源于各级政府补助，虽然政策提倡集体扶持与国家扶持并重的筹资方式，但因缺乏具体的政策激励，实际工作中“新农合”很难得到集体资金的注入，资金的实力薄弱、经济效益低。

三是新农合基金管理存在缺陷。一是由于中央财政补助拨款前要求地方配套资金必须首先到位，地方配套资金到位前又要求农民个人缴费到位。部分村因不能完成规定的指标，采取了未完成指标的部分由村干部与定点医院垫资上缴的做法。在垫资压力与日俱增的情况下，套资行为难免增多。二是基金的管理主体混乱。目前，新农合基金基本以乡镇卫生院为管理主体，然而管理者本身又是医疗服务的提供者，合作基金的运转缺乏良好的监管，往往导致基金使用的效率低下。三是基金的征收客体难以核准。随着农村劳务经济的快速发展，农村流动人口的数量上升，导致新农合基金在征收过程中常常遇到空挂户口现象，村集体为了完成收缴任务，往往又不得不为空挂户垫资，进一步增加了村集体的负担。

（二）基层医疗条件差，持续发展较困难

乡镇卫生院和村级卫生室是新型农村合作医疗的主要服务提供者，但由于历史原因和资金瓶颈,导致政府对乡镇卫生医疗系统长期投资和远景计划不足，目前乡镇卫生院及大多数村级卫生室的医疗条件仍然远远不能满足农民的看病需求。

一是基层医疗设备缺乏。在调研中我们发现，相当一部分村级卫生室目前处于维持状态，面临困境；基础设施陈旧，设备老化，医疗技术人员匮乏，服务能力低下，很大程度上影响了新农合的运行质量和效率。上级政府和卫生部门虽然为解决农民的基本医疗卫生问题进行过多次规模投入。但由于山区农村基础条件薄弱、卫生事业发展落后，对于农村医疗的投入总量仍显不足。

二是医疗技术人才不足。由于待遇不高、工作条件差，现有的村级高素质医疗人才匮乏，多数为仅仅具备基础卫生知识和基本医疗技术的人员。而且目前村级卫生室的医生待遇较低，以堰坪村为例，当地村医的每月工资仅1500多元，而且工作、生活条件都比较差，村医对此也颇为不满。随着农民就医需求的增加，村级卫生人才制度的自身建设滞后的状况，极不利于新农合制度的深入推行。

（三）医疗保障水平低，现行制度不完善

除却因农村基层医疗卫生资源的缺乏使农民难以享受到高质量的医疗服务，新农合制度本身存在的制度缺陷也使农民得到的保障范围、水平受到限制。

一是报销比例低, 报销范围小。在调研中我们发现，村级卫生室每人每天的医药费报销上限仅有14元，同时在乡镇卫生院的住院费用补助率以及补偿封顶线都偏低, 对于帮助农民抵御重大疾病风险的作用有限,再加上相当一部分的医疗服务项目和药品被排除在新农合报销范围之外,难以保证农民得到优良的医疗服务。更需注意的是，新农合目前实行的统筹账户导致个人必须使用本人的医保卡报销医药费，当年使用不完的金额下一年就会自动进入国家统筹账户，这样就可能导致部分家庭一人需要大量报销额度、而其他人的报销额度使用不完的矛盾现象。许多参合农民一旦患了大病，仍然会因为无力支付数千甚至上万的医疗费用而得不到应有的医疗保障。

二是报销程序繁琐，额外费用过多。当前新型农村合作医疗的运转模式是要农民先垫付医药费，然后持着相关手续进行医药费报销的申报, 最后再去信用社领钱。对于部分离集镇中心较远的村，村民来回需要付出很大的成本。同时，各项烦琐的登记、报销程序增加了农民许多不必要的麻烦,客观上加重了农民的负担、缩减了受补偿额度，大大降低了农民的满意度。

（四）医疗服务定价偏高，制度缺乏法律保障

在调研中我们发现，个别村级卫生室的常用药品价格明显偏高，究其原因，一是药品的流通体制问题。药品具有特殊属性,作为它的终端用户，病人没有自主选择权,只能被动接受医生建议, 因此在药品价格方面往往会出现“逆调解”现象,竞争越激烈,中间流通环节越多，可以实现的隐性利润就越高，间接推高了村级卫生室的药价。二是医疗服务供应方存在道德风险。主要表现为医生为获取利益可以凭借自己的医疗知识和经验，通过多开药、开贵药等手段，诱导患者对医疗服务和药品过度消费，从而造成医疗服务供应方提供的服务成本过高，变相增加农民的医疗负担。

同时，现阶段新型农村合作医疗制度的法律地位还不明确，其运作还是以新型农村合作医疗的实施意见、办法等规范性文件来指导，还缺乏相关法律、法规的规范，因此导致其监管过程还未规范化、制度化。新农合制度的发展必须要有有效的法律保障, 仅靠政策的指导,随意性比较大,且容易出现“上有政策、下有对策”的现象。总的来说，受利润最大化目标驱动导致医疗服务收费高，医药供应体制不顺，渠道不畅，监管不力的影响，都会部分抵消农民参保报销的优惠程度，损害其切身利益。

二、新农合持续发展的方法、对策及建议

（一）加强财政支持，引导金融机构参与

一是必须保证各级政府的重视和支持。政府的财政转移支付要加大对农村医疗卫生事业的支出，明确各级地方政府各自的资金和组织管理职责。重点满足偏远、贫困地区农村卫生事业发展的需要，保证农村合作医疗资金的筹集适当向这些地方倾斜。同时可以借鉴我国社保基会的保值增值办法。在通货膨胀较严重的大背景下，新农合基金仅存放于银行等金融机构，享受活期利息收入，实际上其总价值已经缩水，可以对新农合基金进行风险小的合理再投资，实现资金的保值增值。

二是在政府对新农合运行管理发挥主导作用的前提下，积极引导金融机构参与新农合。新农合基金从本质上来说介于公共产品与非公产品之间，具有市场可操作性，可以适当引入商业保险等第三方金融机构的参与，增加其经济效益。政府可以充分发挥引导作用，让商业银行、保险公司参与到新农合的运行中，采取市场化的管理模式，充分挖掘新农合基金的潜在价值。

（二）探索建立稳定的资金筹集机制

一是完善筹资机制，降低筹资成本。为了保障新型农村合作医疗的可持续运行，首先要保障政府财政筹资的制度化，明确其合作医疗基金的来源，并在预算中专门列出。财政筹资可来自多种渠道，包括专项税和一般税收。对此，我们可以参考征收教育附加费的做法，比如以开征健康附加税等形式来保障合作医疗基金有明确的收入来源。为此，各级政府可以明确规定相应的资金来源，市县以下地方政府可以伴随着地方税收体系的改革和完善，比如在烟酒销售的营业税中以健康附加费的形式明确其支出来源。

此外，针对偏远贫困地区可以选择性试点，在征求农民同意的前提下，不直接收取参合费用，而由乡镇向县财政部门上报愿意代扣代缴的农户名册，再由县财政部门直接从农户的粮食补贴、退耕还林补贴中扣除代缴，这样不仅可以节约行政成本，而且有利于增加农民的参合率。要确定详细的扣除代缴程序，以简单易懂的方式利用村级说事议事平台向农民解释宣传；同时，必须实行严格监督，使财政部门扣缴数目透明化、公开化，接受群众的监督。

二是积极筹措社会资金，努力扩大筹资渠道。在吸收社会筹资方面，应有相关的政策激励安排，例如，允许纳税企业的捐助资金列入所得税免缴范围，个人筹资则采取“多缴多报、多缴多受益”的鼓励政策，从而增加新农合资金来源。各级政府可以充分探索完善社会、企业、个人出资的管理办法，壮大新农合基金规模。

（三）加强完善高效的报销补偿制度

一是及时调整补偿标准，扩大报销范围，简化报销程序。要及时调整补偿标准，以“以收定支、量入为出”为基本原则，及时调整补偿标准。针对目前统筹资金沉淀过多的情况，适当提高补偿比例，降低起付线，提高封顶线，减少自费药品及其比例，同时完善家庭账户，将家庭成员的报销额度适当整合，提高制度的吸引力。要扩大救助范围，增加纳入补偿范围的疾病种类，提高常见病的门诊报销额度。针对报销程序繁杂的问题要不断简化程序，积极推进新农合“一卡通”试点工作，满足参合农民异地就医的需求。要简化报销程序，尽可能在看病交费的同时就能报销，这样既可降低成本，也可减少人为因素的干扰。尽可能简化在外地医院就医的报销程序，提高在外地工作生活或需要经常外出的农民参加合作医疗的积极性。

二是加强新农合补助机制与农村医疗救助衔接。除了包括新农合医疗补助体制，现阶段还存在救助性质的城乡医疗救助机制。针对农村医疗保障服务,在现行政策无力涉及的范围内,还需要强化农村医疗救助机制,加强补助与救助的衔接，保障农民的医疗保障需求。特别是针对大病农民,可以实行“二次补偿”制度，对于大额住院医疗费用报销金额超过限额的，给予二次补偿,减轻大病农民因患大病的医疗负担问题，使困难农民可以同时享受两种医疗保障，提高保障水平。

（四）注重基础设施建设，强化医疗机构监管

一是加大对基层农村卫生事业的投入力度。各级政府应加大基层卫生建设的资金投入，结合乡镇社会经济发展状况，从实际出发，加强乡镇卫生院和村级卫生室的基础设施建设，合理重组、归并农村卫生资源，进一步夯实新农合工作的基础。着力抓好医疗机构的硬件和软件建设，重点充实和完善基本医疗设施，提高医务人员基本知识、基本技能和临床实践能力；建立人才激励机制，提高基层村医的工资福利待遇和生活工作条件，吸引高素质医疗人才进驻。

二是健全定点医疗机构信息披露、考核与评级机制。新农合监管的困境本质上源于信息的不透明，定点医疗机构的信息透明程度越高，监管就越有效，出现道德风险的可能性就会降低。解决这一问题的有效途径是建立完善的信息系统，对乡镇卫生院及村级卫生室等定点医疗机构的医疗卫生服务行为及参合农民获得补偿情况进行公开披露。这样，定点医疗机构道德风险行为的为己谋利的现象由于这样一种信息披露与评价机制的存在就能得到弱化。同时建立定点医疗机构考核与评级机制，促使卫生工作人员提高服务质量，使农民的权益得到有效维护。此外，可以设立由村民自己组成的专门的新型农村合作医疗监督机构，规定相关职责，包括不定期检查、审计、奖惩制度，医药价格公示、举报投诉制度等等，让农民自己参与其中，可以充分发挥受益者的监督管理作用。

（五）建立统一完整的新农合法律体系

探索形成以《社会保险法》为统领, 以国务院制定的《新型农村合作医疗管理条例》为主体, 以地方人大和地方政府制定的法律规章为补充的完整法律体系。从国家法律层面充分保障新农合制度的实行，明确将新农合纳入基本社会医疗保险的范畴。同时，就新农合的参加对象、资金筹集、资金管理、保险待遇、管理体制、医疗服务管理等方面作出具体的规定。此外, 各地可根据实际情况, 制定相应的地方性法规、规章，从法律上确保新农合制度的长期有效实施。

第二篇：新农合存在的问题及对策

现时新农合工作存在的问题及对策

新型农村合作医疗制度是一项解决农民医疗救助的共济制度,是当前解决三农问题、构建和谐社会的重要举措。自新型农村合作医疗制度试行以来，受到了广大农民群众的普遍欢迎，极大地缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效地减轻了参合病人家庭的经济压力，这是根据中共中央、国务院相关文件精神，为了加快建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，更好地促进城乡经济社会统筹协调发展。目前此项工作正在我县稳步推进。为此自2006年我县确定为新型农村合作医疗试点县后的近几年来，初步确立了“以大病统筹为主的农民医疗互助共济”的新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）。随着新农合工作的推进以及全县医疗保障体系的实施，出现了许多需要关注和研究的新情况、新问题。现就有关主要问题与对策提出以下意见。

存在的主要问题

一、住院方面

一、借用新农合证件来编造假住院手续，以患者名义更换处方并大肆虚开药费等，患者与医疗机构合谋套取资金的事情时有发生，有涉及职工和居民医保人员的、也有涉及参加商业保险人员的、有根本没有参加任何保险的人员，这些现象有出自于患者自发的和医院工作人员为了自身利益给患者出谋献策的留住回头客。暴露出资金管理的体制漏洞，严重地侵蚀着新农村合作医疗基金。

二、定点医疗机构的确立没有引入竞争的机制，特别是二级以上定点医院自认为定点医疗机构非我莫属，为此药价虚高、乱检查、重复检查、大处方、分解收费（县医院表现突出一些）等不正常的现象比比皆是，有的甚至于同一患者或同一家庭成员在同一时间同时住院；患者住院的时间、病种、产生的费用包括结算时间完全一样进行重复报销等，在新农合管理系统和住院台账中只要一查找这种现象还很多，使参合农民通过报销所获补偿被虚高的药价和不合理的费用所抵消，侵蚀参合农民的利益，给新农合基金带来安全隐患。

三、小病大养的现象较为普遍。住院报销政策参合群众知晓率低。个别医院和医生为了追求经济效益最大化，“小病大养”、“短病长治”等现象比较突出，导致参合农民医疗费用不合理增长，参合人群个人实际支付医疗费用比2006年前并没有减少多少。我县从2009年以来住院年增长率都在百分之十以上，2009年 参合住院39635人次，2010年44173人次比2009年增长11.5%。2011年52787人次比2010年增长19.5%。加之乡镇卫生院由于医疗设备投入不足，药品短缺，专业医疗人员不足等原因，难以满足群众的需要。因此，市县级医院病人成倍增长，出现新的看病难、住院难的现象，而乡镇卫生院门庭冷落，病人稀少。

四、乡镇卫生院应该是新农合服务的主力军，但乡镇卫生院规范建设中的软硬件建设没有及时得到解决，人才短缺也是困扰基层卫生院发展的关键，这些都是导致参合病人向上级医院流动的主要原因也是增加参合基金支出的一个隐形原因。

五、是信息化管理程度不高。对辖区内的定点医院过多地依靠医院自身的审核把关，靠监管人员直接管理病人精力又不足，用很多的人又会增加管理成本，也就是说事前监管靠软件管理不能及时到位。管理人员除乡镇医院能与患者直接接触外二级以上医院靠这种方式管理是不现时的，如审查病历资料，逐项核实医

嘱与病程记录、手术记录、费用明细等，如发现疑点再与医疗机构联系复核等均无法进行，等病人出院后导入新农合管理系统时病人已经结算出院。导致新农合信息化管理效率低、风险大。

六、医院在新农合政策宣传工作仍然存在不到位情况。我认为各定点医疗机构应成为大力宣传新农合政策主力军且效果好力度大，每天有成千上万的人（涉及千家万户）在医院流动，把新农合有关政策印成步册子放在每个病房，在医院醒目的地方做成大型的宣传牌等。这方面主要表现在部分群众参合不积极。如外出务工人员与家乡失去联系，不知道“新农合”政策和缴纳基金时间；部分偏远农户仍存在宣传工作“死角”，有些年轻力壮、身体好的农民存在一定侥幸心理，不愿参加“新农合”认为自己年轻、身体好，不会得病，白交冤枉钱；还有部分乡村干部对“新农合”政策抱着完成任务的思想，导致“新农合”宣传走过场、不广泛、不深入。个别医院由于以上几种原因不规范操作特别是未参合人员借新农合证件报销也是导致参合率下降也是一个隐形原因，而这种原因与我们的管理是有直接关系的。

存在的主要问题

二、门诊方面：

一、新农合实行门诊统筹以来尤其乡村基层医疗机构实行药品零差价以来，由于确实给参合人员带来了实惠，是那些非农合医疗保险人看到农合门诊的优越性，导致借卡看门诊的人员迅速增加包括基层国家干部工作人员也有这方面的现象，也是导致今年新农合门诊量增大的一个直接原因，导致基金风险增大。实行门诊统筹应该是说门诊量增大住院量减少，而现在是出现了双增长。

二、医疗机构不规范操作，不按规范要求虚报病人、开假处方、张冠李戴、肆意分解大处方不按疗程报销进行分次补偿、串通患者，以假乱真、故意将非参合人员的医疗费列入参合人员补偿，这主要表现村级医疗（卫生）室上较多。

三、系统软件管理不到位,现在全县都在使用医疗卡,医疗单位凭卡号录入直接进行登记录入,虽然给没有带卡的患者在某些程度上给他们带来了方便,但医疗单位可通过卡号录入,随意编假告假套取基金,造成基金管理漏洞。有些医疗单位为了给自己编假告假行方便，打着方便参合人群的口号，大打自己套取基金的方便之门。如：要能用卡号直接登记录入、不录入药品明细、不给患者打印药品明细清单、有的干脆说不要软件管理手工直接上报等，有的医疗单位还找到政府官员施压说什么方便是为了服务群众。

存在问题的主要成因

一、参合率任务指标催生垫付垫缴现象。新型农村合作医疗筹资建立在农民自愿的原则上，一年一收费，收取“新农合”参合资金, 要村干部挨家挨户的去催收，由于参合对象为农村户口群体，涉及人员众多，居住分散，有的农户由于家庭困难一时拿不出现钱缴纳农合费用，还有相当部分农民长年在外打工，多年不回家，村干部为了确保完成参合率任务指标，采取“先代垫缴后收回”的方式，导致参合率不真实。

二、医疗机构自身缺乏对基金的监控，没有形成有效的监管机制。医院和医生容易受利益的驱动，医院一般是按医生的业务收入和门诊量给医生核算工资促使诱导需求，提供过度的医疗服务，导致不合理的检查、用药、治疗等支出，虚报住院总费用、把非报销药品串换为可报销药品、伪造虚假住院病历、挂床住院、分次和重复住院重复报销、超范围用药等弄虚作假骗取合作医疗基金现象严

重，使农民切身利益缺乏保障，医疗费用出现不合理增长。

三、疏于对小病的防治和保障。相对而言，患大病的概率相对较低,对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，如果只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保障，有悖“满足最大多数人的最大利益”，诱发农民“小病大医”，造成医疗费支出的急剧上升，浪费新农村合作医疗基金。乡镇医院要真正履行公共卫生服务职能，按上级的要求切实做到位才行，而现在大部分乡村两级医疗机构是抱着应付上级检查而获得当年的公共卫生经费的心态做事。上级检查也只注重室内软件和路边花。没有发现实质性的问题。

四、医疗卫生改革的目的是为了减轻服务对象的医疗费用负担，而现在的改革是，费用没减反增：就诊率（住院和门诊）双增、均次费用增加、个人负担和医保负担的费用都在增长，医疗机构还是以自身利益为重。现在实质上的医改还是活了医疗机构，损害了医疗消费人群，什么为人们实行公共卫生服务项目大多都是凭空编造的,目的是要人民群众免费享受最基本的医疗服务,把有些疫病做到早发现、早预防、早治疗反而又成了部分医疗机构不付出任何成本获取经济利益一个途经。说到底就是医改富了医疗机构，加大了财政经费支出，损害了人民群众应得到的利益，医改没有真正达到目的。

五、处罚力度不够，由于受很多人为因素干扰，不能对违规医疗机构得到应有的处罚，也是导致基金漏洞的一个直接原因，有的医疗机构违规后，还不等到下达处罚通知书，就有人帮他说情了。这是一个很普遍的现象。给监管工作带来了一定的压力。

解决这些问题对策

一、工作人员要加强自身业务学习吃透精神，掌握政策要领，清楚“新农合”现阶段主要是解决那些方面（大病救治）的问题，防止因病返贫，而不是全面实行免费医疗。宣传不仅面向农民，还要面向涉及“新农合”地方的各级领导、工作人员和医务人员。

二、要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民的健康意识、自我保健意识和互助共济意识；各定点医疗机构要积极配合政府开展宣传活动，特别是对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、不报销的诊疗项目、不报销的药品要进行公示，接受群众监督；还要通过发生在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典型事例，有针对性地进行宣传。使新农合制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加新农合的行动；在实际工作中，积极引导群众，转变思想观念。同时，要通过宣传教育，以长远利益和社会利益为重，不断强化风险共担意识。

三、要理顺关系 加强对定点医疗机构新农合的监管： 县农合办要集中精力加大对二级以上定点医疗机构的监管和查处力度，做到定期与不定期到乡镇医院检查。乡镇合管站必须做到严格执行医疗服务项目指导价和收费许可项目，有效控制医疗费用不合理增长现象，杜绝住院基金有不合理的支出，做好查房制度（主要要验明身份），制止弄虚作假现象的发生，引导参合农民就近就医，提高基金使用率。不断加强村级卫生室、乡镇卫生院建设，使农民小病不出村，常见病不出乡镇，大病不出县，整合医疗资源，确保“新农合”高效运转。

四、要明确发展和完善合作医疗的方向：建立新农合，是坚持以人为本,牢固树立和落实全面、协调可持续科学发展观的一项重要工作。虽然新型农合作医疗在实施过程中存在许多不足，只有通过长期摸索，不断完善，让各级政府这一

惠民好政策落实到实处，让更多的农民享受到新农合政策带来的健康和实惠。

五、调整补偿模式，提高补偿比例：积极创造条件让参合农民在自主选择定点医疗机构就医，就医时尽可能采取由医疗机构先垫付费用（部分医疗机构是先由患者预交部分结算时用报销部分抵冲，给患者报销的费用产生一种错觉），现场结报医疗费用，然后定期到新农村合作医疗经办机构兑付的办法。鉴于当前农村居民就医主要还是以非住院的疾病和慢性病为主，在筹资额度允许的情况下，将加大慢性病门诊医疗费用补偿比例、封顶线等采取“住院补偿+门诊费用补偿”的模式，调整补偿方案，适当加大门诊和慢性病的补偿额度，以提高农民获益程度，减少住院病人，提高参合率，同时对于恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病和器官移植等特殊疾病增加补助额度。这样不仅补偿了住院的医疗费用，同时对某些重大疾病或慢性病的非住院治疗费用也给予一定的补偿，超过封顶线的部分用大病救助金按照规定给予补助。建议慢性病、门诊定点不能把所有的大药房纳入范围内，具了解他们把基金大部分都用入与病种无关的药（物）上了。

六、关于二级以上定点医院的监管问题：一是医疗机构的管理软件和新农合管理软件要兼容，便于做到监管单位事前随时介入监督，提高监管效率，发现问题及时纠正。二是对患者身份认定应采取以下几种方法：一要制订有效的管理办法写入协议(发现一例处罚10万元等)，迫使医疗机构自已把好第一道身份认证关，（医疗机构往往是以认不得人为借口，有的根本就是医院医生出的主意，一个科室每天最多入院20个病人，一一与户口本、患者身份证核对应该不是问题）堵住借证骗取农合基金的现象。二要逐步引导患者就诊携带医疗卡、户口本和本人的身份证便于医疗机构和监管单位认定患者身份。三要对个别确实无法直接认定的对象可以象调查外伤一样的办法到实地调查确认，最大程度的防止冒名顶替的现象发生。

七、门诊统筹管理：门诊统筹管理涉及千家万户要想彻底监管好是一件很不容易的事，但为了做到基金使用公平、公正、合理必须管好才行。要做到最大程度防止基金流失，除常规管理外还要增加以下几个内容：一是管理体制上要套住乡镇医院参入（现在医院参入管理是有其名无共实）。二是软件管理；既然使用医疗卡，就必须持卡就诊把软件登记录入锁定在刷卡登记处。二是患者既然就诊必须带卡、身份证和个人或者户主的印章便于办理补偿手续和身份认定，因为在一般情况情况下，人们认为卡上的钱用不完第二年就没有了，因存在这种心理于是就把卡借给别人使用自己得了个人情，而个人的身份证和印章借给他人使用风险较大，因此机率相对还是少一些。不过这种管理模式开始就诊者不易接受说“麻烦”，但通过一段时间引导应该还是没有问题，因为他们这些行为是靠我们去引导规范的，你不引导规范，他会永远不能适应。三是为防止医疗机构开多用少、开贵用廉、开好用差、以要求就诊假乱真等蒙骗患者的现象发生，患者打印出具药品费用明细清单。我们通过这种管理模式应该说是收到了较好的效果。开始实行的第一个月就诊者反感情绪较大，给他们带来不便，来自各方便面的压力也很大，上面有镇政府领导、下面有村委会干部等，我们就是顶着这种压力抗过来了，现在就都适应了，现在反对的人就少多了，新鲜事务因各种人群接受能力不一肯定有一个过程。购买火车票实名制很多人不是也不适应吗，为了把这项事业做好必须把你的服务对象引导到你需要管理的轨道上来。三句话：要想管好门诊基金就是要只能刷卡录入、患者在处方和登记表上盖章认可和一次不漏的给患者打印药品费用明细清单交给患者，最大程度的保证基金运行安全。

八、加快建立医疗保险体系服务网络、随着社会、经济的发展和工作的深

入，全面建立农村社会保障体系，最终实现统一标准的全国范围的社会保障,将新农合基金、医保基金、社保基金等社会保障范筹的各种基金统一起来，解决好其中的利益冲突问题，实现社会保障制度实行“一（卡）通全国”，只要参保人员手持 “一卡”，到哪个地方就医就业都能用，才能真正得到广大群众的真心拥护，真正起到社会保障体制便民、利民的民生保障作用。象我县一样新农合、居民医保、商业保险、学生保险等参入时相互争、使用时相互推。在报销时总认为新农合是个块关大的唐僧肉。也可能是我们的办事程序方便快捷，医疗机构和非新农合对象都来钻空子而导致基金支出不合理。

九、加强医疗信息化建设。实现新型农村合作医疗软件的医药费用报销操作及定点医疗机构管理系统的数据共享，将信息化技术应用于新型农村合作医疗的筹资、审核、反馈、核算、分析、监督等能全程综合监管。通过网络，使全部定点医疗机构、报销点与新农合管理部门联通，实现网上事先在线监管，对每一位农民的筹资受益、每个定点医疗机构的费用控制、每个报销点的工作情况及每位住院病人的医药收费情况都进行实时查询、监控、跟踪分析之中。这样才能有效的把工作做好，是基金使用风险降低到可控范围内。

第三篇：新农合运转情况自查报告

XX中心卫生院新农合运转检查情况整改报告

县农合办、卫生局：

2010年9月26日，县农合办组织专家对我院新农合运转情况进行了检查考核。根据专家组检查反馈意见及县农合办、卫生局安排，我院对检查中发现的问题对照检查标准进行了深刻的自查，并对自查中发现的问题及时研究制定整改措施，现将有关情况汇报如下，请予指正。

一、对通报的问题高度重视，迅速成立整改领导小组。院领导班子根据检查组通报情况及时召开会议进行研究部署。为组织好本次整改工作，按照《聊城市新型农村合作医疗考核标准》要求，迅速成立了整改领导小组，具体负责整改工作。小组由院长XXX同志任组长，分管院长任副组长，各科室主任、护士长为成员，逐项逐条对照标准制定整改方案，对相关科室进行整改工作。

二、本次整改的内容分为加强新农合相关政策的学习掌握，对抽查病历及处方发现的问题及时制定处理方案，安全医疗及了解患者对定点医疗机构的满意情况。

三、整改措施

根据自查中发现问题的性质，结合新农合的相关政策及规定，经自查领导小组研究，拟定如下整改措施。

1.新农合政策了解缺乏，相关制度的掌握须进一步提

高。医院加强了对全院干部职工的学习，把历年来中央、省市县新农合的有关政策、制度进行了系统学习，对照制度找差距，发现问题，解决问题。集中学习后，对主要科室和人员进行重点学习，组织全院干部职工进行考试，并将考试成绩与工资挂钩。形成长效奖惩机制，在今后的工作中，哪个科室、哪个环节出现问题，就将责任处理到哪个科室、哪个环节，做到责、权、利明确。加强对新农合的宣传。印制、发放宣传材料，及时更新新农合宣传栏、公示栏，加强对新农合制度的宣传，同时，加强医务人员的学习，制定考核措施，提高广大医护人员政策认知力度。对考核不达标人员及执行政策出现原则性失误的，进行院内通报批评，扣罚绩效工资，直至取消处方权。

2.结合开展“三好一满意”、“创建优质护理服务示范病房”活动，提高广大医护人员的理论水平，开展医德教育。加强相关病种的诊疗常规的学习及抗生素合理应用的掌握，培养合理检查，规范用药的习惯。形成约束合理检查、用药的奖惩机制，减轻患者负担，合理分配使用医疗资源。进一步规范门诊报销，严格门诊报销日限额规定，提高报销窗口工作效率，减少等待时间。

3.严格住院患者收治。凡确有入院指征的，必须有科主任批准签字，住院医师不得代签及不审核签字，实行谁签字谁负责，出现问题能及时追究问责。根据相关病种的诊疗常

规，指导进行合理检查，规范用药，规避风险。全面开展入院病例三大常规的检查，对有适应症的病例进行合理的影像学检查，规范术前肝功能及相关传染病的筛查工作，减少手术风险，避免交叉感染。进一步加强抗生素的合理应用，斩断背后的利益链条，实行除青霉素等基本药物外的抗生素使用排名制，对排名前三名的抗生素进行淘汰停用。积极推进单病种限价收费，分解科室利益，安排合理检查、手术、用药等，压缩不合理收费，对超支科室进行处罚，与工资挂钩，一旦超标所报销费用由科室收入中按双倍扣除。严格出院带药，对超过规定限额的，由科主任签名，报医院批准。

4.加强医疗安全生产管理。加强医患沟通，取得患者理解及支持，确保患者知情权得到实现。在合理检查、治疗的基础上，必须履行告知义务。在今后的病例检查中，对告知不到位，缺失告知内容的，一律按《山东省医疗护理文书书写规范》要求，视为丙级病例，给予经济处罚，直至降级、停职。

新型农村合作医疗制度作为一项利国利民的惠民工程，通过近几年的实践，切实解决了群众看病难的问题，也为各级医疗机构的发展提供了支持，我们有义务，也有责任严格执行相关政策，把各项工作落实好。因此，我们在今后的工作中，要进一步加强广大干部职工的素质教育，提高技术水平，改善服务质量，培养良好医德，为人民群众提供政府满

意、社会满意、人民满意的医疗服务。

以上整改措施当否，请审核！

阳谷县XX中心卫生院

2011-9-29

第四篇：新农合现状、问题及对策

新型农村合作医疗制度的现状问题和对策

一．概念

新型农村合作医疗制度：简称新农合，是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

农村医疗保障制度：简称旧农合，是指以农村居民为对象，由集体和个人共同筹集医疗预防保健基金并按一定比例补偿的各种形式的医疗保健制度，包括合作医疗、医疗保险、住院费统筹及预防保健合同等形式。其中合作医疗是主要形式，主要解决农村居民因病致贫等风险问题。

二．我国新型农村合作医疗制度的发展现状

（一）我国新农合的筹资机制和补偿机制

我国新农合采取个人缴费，集体扶持和政府资助的方式筹集资金。2009 年我国增加了对新农合的财政补贴，由原来的40 元提高到80 元，其中包括中央财政和地方财政各补贴40元，且个人缴费也由原来的10 元提高到20 元，从而充实了医疗基金。

我国现行的新农合制度对医疗费用的补偿及补偿范围均做出了明确的规定，并设定了.起付线.和.封顶线.。医疗费用的补偿范围只是大病住院费用，正常分娩和慢性病大额门诊补偿其中大病费用的补偿范围必须是符合《合作医疗基本用药目录》中规定的药品费、手术费住院费、治疗费等；对于正常分娩的实行定额补偿制度，孕妇可凭生育证得到一定额度的补偿。95%的统筹地区实现了医疗费用即时结报，三分之一以上的统筹地区开展了提高农村儿童先天性心脏病，和急性白血病等重大疾病医疗保障水平试点工作，到今年一月底已累计救治4859名患儿，实际补偿比达到79%，超过30%的统筹地区开展了门诊总额预付，按病种付费等方式改革。我国各地区根据经济发展水平的不同设置不同的补偿额度。

（二）我国农村地区医疗机构的设置

我国新农合对医疗机构的设置采取定点医疗的方法，参合者在患病时，可凭《医疗证》、本人身份证明到定点医疗机构就医。当参合者在本市就医时，可选择任何一家定点医疗机构，以方便参合者就近就医。对于在外地就医者应经市新农合医疗管理中心批准；外出人员在患病住院时也应及时向市新农合医疗管理中心报告。

（三）以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度

新农合医疗基金主要用于补助参合农民的大额医疗费用或住院费用，只能减轻患病农民的经济负担，而不能从根本上真正的防止农民因病致贫，因病返贫。由于合作医疗筹集的基金数额少，只可对大病进行补偿，难以发挥新型农村合作对于小病补偿医疗制度的作用。对于那些在年内没有动用农村合作医疗基金的人员，统一安排一次常规体检或者其他疾病预防和基础保健。

（四）新农合的发展

截止2010年底，全国有2678个县(区、市)开展了新型农村合作医疗，参合人口数达8.36亿人，比上年增加300万人；参合率为96%，比上年增加2个百分点。2010筹资总额达1308.3亿元，人均

筹资156.6元。全国新农合基金支出1187.8亿元；补偿支出受益10.87亿人次，其中：住院补偿0.66亿人次，普通门诊补偿9.89亿人次。政策范围内住院补偿比达到6%0左右最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的6倍左右，基金使用率超过90%。信息化建设快速推进，商业保险机构经办新农合业务逐步展开，一些地区探索由卫生部门统筹管理新农合和城镇居民医保的做法成效明显。

三．我国新型农村合作医疗的问题

1.筹资机制和补偿机制的问题

（1）筹资难度大，县级财政压力大

(2)宣传工作不深入，不到位

（3）医药费报销比例过低，缺少吸引力

（4）报销程序繁琐

2.定点医疗机构设置的问题

(1)定点医疗机构基础条件差，医疗服务水平和质量亟待提高

（2）农村合作医疗设施总体水平不高，保障程度低。

3.政策管理上的问题

（1）管理手段落后，信息化建设迫在眉睫，管理和监督不规范。

（2）是立法滞后，政策不过硬。

（3）存在道德风险

四．我国新型农村合作医疗的对策

（一）加强宣传力度，建立咨询机构

（二）确定合理的补偿制度，缩减报销程序

（三）加大社会筹资力度，比如慈善捐款和发行彩票

（四）加强定点医疗机构的硬件设施建设，鼓励农民就近就医

（五）提高医疗保障水平，加强疾病预防和基础保健的建设

（六）加强立法，用法律规范新农合的体系

五．补充

新农合基金的支出：

实行大病统筹加门诊家庭账户的统筹地区，基金支出包括统筹基金支出和门诊家庭账户基金支出；实行大病统筹或住院统筹加门诊统筹的统筹地区，基金支出全部为统筹基金支出，其中实行住院统筹加门诊统筹的统筹地区，统筹基金支出包括住院统筹基金支出和门诊统筹基金支出。

统筹基金支出是指用统筹基金支付的对参合农民医药费用的补偿支出。其中，住院统筹基金支出是指用统筹基金支付的对参合农民住院费用的补偿支出，门诊统筹基金支出是指用统筹基金支付的对参合农民门诊和健康体检费用的补偿支出。

门诊家庭账户基金支出是指设立家庭账户的地区，用于参合农民门诊费用、住院自负费用和健康体检的支出。可以结转使用，但不得提取现金。

思考；新农合参合自愿还是应采取强制性？

新农合资金如何做到收支平衡？（防止有结余）

新农合大病统筹能否发展成大病兼小病统筹？ 新农合报销是即时报销还是事后报销？

第五篇：浅谈新农合运行中存在的问题及对策（定稿）

浅谈新农合运行中存在的问题及对策

“新农合”政策实施多年来，在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效地减轻了参合病人家庭的经济压力，但运行过程中存在的一些问题不容忽视，需要我们总结工作，找出解决问题的办法。

一、问题的主要表现

（一）宣传不够深入的问题

存在部分群众参合不积极，主要表现在：外出务工人员与家乡失去联系，不知道“新农合”政策和缴纳基金时间；还有部分偏远农户仍存在宣传工作“死角”，有些年轻力壮、身体好的农民存在一定侥幸心理，不愿参加“新农合”认为自己年轻、身体好，不会得病，白交冤枉钱；还有部分乡村干部对“新农合”政策抱着完任务的思想，导致“新农合”宣传走过场、不广泛、不深入。

（二）基金征收难度大的问题

县政府去年要求全县新农合参合率达90%以上，这一惠民政策应该说很受百姓欢迎，但在实际工作中，多少有些困难。一方面是由于农民对健康的认识不到位，风险意识差；另一方面由于乡新农合办不成立，后续服务工作没有跟上，还不够便民、利民，导致上年参合，下年退合的现象发生。每年人口增减变动较大，都影响基金征收难度。再就是参合基金收缴时间过短也是影响基金征收难度大的因素，特别是外出务工人员难以联系，影响整个家庭参合。

（三）体制不顺监管不力的问题

新农合工作是由卫生部门主管，在各级政府领导下开展工作。乡镇新合办是在县新农合办主管下开展工作，工作人员从乡镇卫生院和乡镇财经所抽来组成，人员工资由原单位自行负担，没有办公经费。乡镇新合办基本形成：人员无固定、无工作经费、工作难开展，管办不分离，医疗审核人员既当运动员，又当裁判。加之医疗机构不支持、不配合，发现问题，没有较好处理措施，导致监管工作较难开展，有的医院领导干预新农合工作人员上报违纪行为。医疗监管手段欠缺，不合理支出严重，医患串通弄虚作假骗取合作医疗基金的现象时有发生，病人入院程序不规范，手续不齐，身份难以核定，加之部分村委会领导证明不实事求是，造成外伤病人性质难以确定。

（四）补偿机制不健全的问题

由于宣传不到位，住院报销 “封顶线”、“分级按比例报销”、“有些药品不能报销”等设置，参合群众不知晓。有些医院和医生为了追求经济效益，“小病大养”、“短病长治”等现象比较突出，导致参合农民小病过度消费，同时增加了参合农民的经济负担，也给住院基金带来了风险。目前县乡医院病人成倍增长，一方面反映老百姓就医观点大大转变，另一方面折射出医院追求效益、滥收病人入院的现象。而得了重大疾病到县级以上的医院治疗的人，外报医疗补偿费用形成三高三低，即总费用高、检查材料费用高、报销起付线太高、报销比例低、用药目录低、最高报销封顶线低。从住院人次和基金支出结构分析，说明新农合只解决了小病，而大病没有得到较高的补偿，农民因病致贫现象依然严重。

（五）配套改革慢，迟滞原因多

实施“新农合”应由政府牵头，卫生、财政、农业等部门承担具体的工作任务，但现在的实际情况是卫生部门唱独角，其他部门积极性不高，督促检查力度不够。农村医疗救助制度也没有真正建立，农民患大病和特困家庭仅靠合作医疗补助难以根本缓解家庭经济困难，因病致贫、因病返贫问题无法彻底解决。农村药品陪送网还没有建立，城乡之间、乡镇之间药价混乱；县、乡、村药价虚高，恶性竞争等都不同程度的对定点医疗机构产生影响。

二、完善新农合对策和建议

（一）要加强宣传 正确引导

广泛动员，持续宣传。熟悉“新农合”的政策、作用和意义是广大农民参加“新农合”前提和基础，开展“新农合”，宣传要到位。

一是工作人员要吃透精神，掌握政策要领，清楚“新农合”现阶段主要是解决大病救治，防止因病返贫，而不是全面实行免费医疗。

二是宣传不仅面向农民，还要面向涉及“新农合”的领导、工作人员和医务人员。

三是宣传方式上注意做到集中宣传和经常性教育相结合，走村进户把道理讲清；把政策宣传与服务指导相结合，从而增强农民自觉参合的主动性。

四是要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民的健康意识、自我保健意识和互助共济意识；各定点医疗机构要积极配合政府开展宣传活动，特别是对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、不报销的诊疗项目、不报销的药品要进行公示，给群众一个明白交代，接受群众监督；还要通过发生在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典型事例，有针对性地进行宣传。使新农合制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加新农合的行 动；在实际工作中，积极引导群众，转变思想观念。同时，要通过宣传教育，以长远利益和社会利益为重，不断强化风险共担意识。

（二）要改进基金征收办法做好配套服务

在新农合基金征收过程中，各级政府要高度重视，领导亲自抓，相关部门积极配合，在做好宣传工作的同时，要多征求农民意见，改进征收方法，在征收时间上可以实行常年征收，还可以在乡镇设立惠农窗口，开办新农合基金征收服务大厅，做到随到随收，确保参合率。

（三）要理顺体制 加强对新农合的监管

要落实乡镇经办机构人员编制，公开招聘，择优录用；要强化管理，提高效率和服务质量，取信于民。要建立健全新农合管理组织、参合者和医疗单位三方制约机制，实行管办分离，规范运作，监管到位，县级新农合办要集中精力加大对定点医疗机构的违纪查处力度，做到定期与不定期到乡镇医院检查。乡镇新合办必须做到严格执行医疗服务项目指导价和收费许可项目，有效控制医疗费用不合理增长现象，杜绝住院基金不合理支出，做好查房制度，验明身份，制止弄虚作假现象的发生，引导参合农民就近就医，提高门诊使用率。

（四）抓住机遇，促进发展

温家宝总理在政府工作报告中提出，启动《农村卫生服务体系建设与发展规划》，五年内国家财政将投入200多亿元，改造乡镇卫生院和部分县医院，中央财政将增加42亿，对参合农民的补助标准由20元提高到40元。对此，各级政府和有关部门要抓住机遇，充分利用国家资金，铺村级卫生室这个网底，修乡镇卫生院这个枢纽，补县级医院这个中心，大力兴建农村医疗卫生网，不断加强村级卫生室、乡镇卫生院和县级医院建设，使农民小病不出村，常见病不出乡镇，大病不出县，整合医疗资源，确保“新农合”高效运转。

（五）加强协调，形成合力

推进“新农合”工作应在政府统一领导下，健全组织，明确职责，由卫生、财政、农业、食品药监、物价、民政等部门齐抓共管。在具体运作过程中，各部门要协调共进，互相配合，如卫生部门做好新农合的医疗服务；财政部门负责中央、省、县三级新农合配套经费落实；民政部门负责特困户、五保户农民的参合资金交纳等，从而在各部门之间形成一个高效、精干、统一的工作机构。此外，各地党政一把手都要把新农合工作作为践行“三个代表”重要思想的具体行动亲自协调，务求实效。

（六）要明确发展和完善合作医疗的方向

建立新农合，是坚持以人为本,牢固树立和落实全面、协调可持续科学发展观的一项重要工作。虽然新型农合作医疗在实施过程中存在许多不足，只有通过长期摸索，不断完善，让中央这一惠民好政策落实到实处，让更多的农民享受到新农合政策带来的健康和实惠。