第一篇：新农合基金运行中存在的问题及对策分析
新农合基金运行中存在的问题及对策分析
【摘 要】新型农村合作医疗，简称“新农合”，是国家颁布的一项惠农政策，从初期建立试点，到如今开展到全国范围已经走过了5年时间，在这期间国家和地方政府都进行了积极的实践探索，使得新农合的组织开展的体系，筹备资金的机制，管理的手段等都已不断趋近成熟，但是任何一个新事物的产生和成长都不是一帆风顺的，新农合也在管理的过程中出现了这样那样的问题。对于这些问题我们应该正视，而不应该消极逃避，只有这样，才能使新农合实现真正的惠民惠农。
【关键词】新农合基金；管理制度；措施
一、新农合在基金运行中出现的问题
1.管理落后，监管不力
究其原因，有以下三点。一，管理人员工作能力存在欠缺。因为部分管理人员受到的培训不足或是对业务知识的了解不深刻，再加上对当地农村农民的实际状况没有了解清楚，很可能在实际实践中发生问题，如无法识别虚假单据等。二，监督体系不完善。对执行新农合的工作人员实行监督管理的仅仅是上级主管部门，并没有完备的法律法规和全面的监督体系的制约，这就很容易导致一些工作人员以权谋私，中饱私囊，监守自盗，官官相护。例如，不按照规定程序办事，滥批滥报新农合资金，甚至采用出具假证明等手段来私自骗取新农合基金。三，参合农民的违法乱纪。虽然新农合是为了广大农民谋福利，但还是有不少农民并不是十分积极响应国家，租借合作医疗证，无病乱开药，甚至试图套取新农合基金。他们利用政策的“空子”为自己谋私利，无视自己的社会责任感，做出了许多令国家和政府失望的举动。
2.“以药养医”，药价虚高
现在社会上频频出现看病难，看病贵，买药难的事件，这些情况也在新农合的推广中出现了，我们总是说推出高价药的医院黑心，医生没有医德，事实上这种现象的出现的除了医院，医生的道德败坏的原因，还有更深层次的原因。由于国家在体制上还有一些问题和不足，对医院医疗方面的财政投入很少，这就导致医院运转经费不足，再加上中国医生的社会地位，尤其是乡村医生的社会地位以及工资待遇并不是很高，而且养老保险等问题也没有得到很稳妥的解决，这就直接导致了医院和个人的收入主要来源自药品差价。但是无论如何，“以药养医”都给社会带来了深刻的恶劣影响，受害的自然是广大人民，尤其是穷苦百姓，明明应该是药品的收益者，最后却成了被狠狠坑害的买单人，于是社会上出现了许多报道，如没钱买药，做手术，只好自己做手术，甚至躺在家里等死，医生这个职业的高贵之处就是可以拯救人的生命，但是如今却成为了将人推向绝路的助手。
3.违规套现，增加风险
我们都知道新农合采用的是新农合基金付费的方法，于是就产生了个别定点医疗机构凭借自身的医术水平和垄断地位来增加过度消费项目，诱导消费者消费。如在收费上，出现了重复收费，过度收费，擅自增加收费项目等违规行为。在检查上，不合理检查，任意增加诊疗项目，开贵处方的现象也普遍存在。在住院上，有些医院将完全不必要住院的患者入住，无缘无故拖延出院时间，甚至有个别地方出现了使病人冒名住院，伪造病历，计假账等违规获取新农合基金的现象。账上的费用被医院收取了，国家贴补给农民的补助都进入了医院和医生的腰包，使得农民得到的优惠大大降低。
二、完善新农合基金管理和运作体制的方法
1.提高经办部门的工作效率和能力
在人才队伍的组建方面，第一要保证经办机构的经费，有条件的情况下可以提高工作人员的各方面待遇，使他们能够安安心心落实新农合的资金，踏踏实实为农民谋福利。第二要加大对已有的人员进行专业知识和服务思想的培训力度，提高他们鉴定违反规定的行为的能力。在内部控制方面，要做到互相监督，分工明确，不相容，不干涉，做到从根本上断绝攫取基金的风险。在技术保障方面，国家和政府要加大投资力度，打造地方服务网络平台，及时发现问题，报告问题，严格处理，以防违规现象的出现和蔓延，实现新农合基金使用的最优化。
2.改善新农合基金的运作管理方式
第一点要做到使中央政府的财政直接到达县级地方，跳过中间资金过多流向，避免资金滞留和攫取现象的出现。第二点是寻找外部力量，使管办分离，如江苏省海安县与河南省新乡县的例子给了我们很好的借鉴。第三点是因地适宜，因时制宜，不同情况采取不同的新农合基金运作方式。如“城镇医保基金”的管理方式就很有效果。其采取收入支出两者无交集的基金管理模式。也可以在有条件的地方采用“封闭运作”的方法。
3.强化对新农合基金的管理
新农合会和三方的利益挂钩，即政府分管部门，新农合的定点医疗据点和参加新农合的农民，要加强对这三方的监督管理。针对政府分管部门，要对违规行为进行严厉惩处，对认真执行基金管理的行为进行大力的奖励。针对合作医疗定点机构，要促进其合理诊疗，用药，检查，重点排查其是否存在虚抬价格行为等。针对参合农民，要对转诊等严格把关。
三、小结
伴随着国家财富的积累和惠民政策的深入开展，新农村合作医疗的资金规模必将不断扩展，因此进一步强化其运行和管理的制度也显得迫在眉睫。而作为这之中最为复杂，也是最为重要的一部分，基金的管理支配更是应该尤为注意。新农合的基金怎样才能真正流到到老百姓的手里，怎样才能发挥其“救命钱”的功效，怎样才能真正的安抚民心，促进和谐，这才是真正的着眼点。所以不管是在工作方面还是理论方面，国家和政府都应该真正使这一惠民政策得到真正落实。
参考文献：
[1]朱朝伦.农村合作医疗面临的问题和对策[J].卫生软科学，2009，23（6）：52-53
[2] 刘兰芳.浅谈新农合基金管理中存在的风险及应对措施[J].行政事业资产与财务，2012，10（20）：85-86
第二篇：浅谈新农合运行中存在的问题及对策（定稿）
浅谈新农合运行中存在的问题及对策
“新农合”政策实施多年来，在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效地减轻了参合病人家庭的经济压力，但运行过程中存在的一些问题不容忽视，需要我们总结工作，找出解决问题的办法。
一、问题的主要表现
（一）宣传不够深入的问题
存在部分群众参合不积极，主要表现在：外出务工人员与家乡失去联系，不知道“新农合”政策和缴纳基金时间；还有部分偏远农户仍存在宣传工作“死角”，有些年轻力壮、身体好的农民存在一定侥幸心理，不愿参加“新农合”认为自己年轻、身体好，不会得病，白交冤枉钱；还有部分乡村干部对“新农合”政策抱着完任务的思想，导致“新农合”宣传走过场、不广泛、不深入。
（二）基金征收难度大的问题
县政府去年要求全县新农合参合率达90%以上，这一惠民政策应该说很受百姓欢迎，但在实际工作中，多少有些困难。一方面是由于农民对健康的认识不到位，风险意识差；另一方面由于乡新农合办不成立，后续服务工作没有跟上，还不够便民、利民，导致上年参合，下年退合的现象发生。每年人口增减变动较大，都影响基金征收难度。再就是参合基金收缴时间过短也是影响基金征收难度大的因素，特别是外出务工人员难以联系，影响整个家庭参合。
（三）体制不顺监管不力的问题
新农合工作是由卫生部门主管，在各级政府领导下开展工作。乡镇新合办是在县新农合办主管下开展工作，工作人员从乡镇卫生院和乡镇财经所抽来组成，人员工资由原单位自行负担，没有办公经费。乡镇新合办基本形成：人员无固定、无工作经费、工作难开展，管办不分离，医疗审核人员既当运动员，又当裁判。加之医疗机构不支持、不配合，发现问题，没有较好处理措施，导致监管工作较难开展，有的医院领导干预新农合工作人员上报违纪行为。医疗监管手段欠缺，不合理支出严重，医患串通弄虚作假骗取合作医疗基金的现象时有发生，病人入院程序不规范，手续不齐，身份难以核定，加之部分村委会领导证明不实事求是，造成外伤病人性质难以确定。
（四）补偿机制不健全的问题
由于宣传不到位，住院报销 “封顶线”、“分级按比例报销”、“有些药品不能报销”等设置，参合群众不知晓。有些医院和医生为了追求经济效益，“小病大养”、“短病长治”等现象比较突出，导致参合农民小病过度消费，同时增加了参合农民的经济负担，也给住院基金带来了风险。目前县乡医院病人成倍增长，一方面反映老百姓就医观点大大转变，另一方面折射出医院追求效益、滥收病人入院的现象。而得了重大疾病到县级以上的医院治疗的人，外报医疗补偿费用形成三高三低，即总费用高、检查材料费用高、报销起付线太高、报销比例低、用药目录低、最高报销封顶线低。从住院人次和基金支出结构分析，说明新农合只解决了小病，而大病没有得到较高的补偿，农民因病致贫现象依然严重。
（五）配套改革慢，迟滞原因多
实施“新农合”应由政府牵头，卫生、财政、农业等部门承担具体的工作任务，但现在的实际情况是卫生部门唱独角，其他部门积极性不高，督促检查力度不够。农村医疗救助制度也没有真正建立，农民患大病和特困家庭仅靠合作医疗补助难以根本缓解家庭经济困难，因病致贫、因病返贫问题无法彻底解决。农村药品陪送网还没有建立，城乡之间、乡镇之间药价混乱；县、乡、村药价虚高，恶性竞争等都不同程度的对定点医疗机构产生影响。
二、完善新农合对策和建议
（一）要加强宣传 正确引导
广泛动员，持续宣传。熟悉“新农合”的政策、作用和意义是广大农民参加“新农合”前提和基础，开展“新农合”，宣传要到位。
一是工作人员要吃透精神，掌握政策要领，清楚“新农合”现阶段主要是解决大病救治，防止因病返贫，而不是全面实行免费医疗。
二是宣传不仅面向农民，还要面向涉及“新农合”的领导、工作人员和医务人员。
三是宣传方式上注意做到集中宣传和经常性教育相结合，走村进户把道理讲清；把政策宣传与服务指导相结合，从而增强农民自觉参合的主动性。
四是要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民的健康意识、自我保健意识和互助共济意识；各定点医疗机构要积极配合政府开展宣传活动，特别是对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、不报销的诊疗项目、不报销的药品要进行公示，给群众一个明白交代，接受群众监督；还要通过发生在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典型事例，有针对性地进行宣传。使新农合制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加新农合的行 动；在实际工作中，积极引导群众，转变思想观念。同时，要通过宣传教育，以长远利益和社会利益为重，不断强化风险共担意识。
（二）要改进基金征收办法做好配套服务
在新农合基金征收过程中，各级政府要高度重视，领导亲自抓，相关部门积极配合，在做好宣传工作的同时，要多征求农民意见，改进征收方法，在征收时间上可以实行常年征收，还可以在乡镇设立惠农窗口，开办新农合基金征收服务大厅，做到随到随收，确保参合率。
（三）要理顺体制 加强对新农合的监管
要落实乡镇经办机构人员编制，公开招聘，择优录用；要强化管理，提高效率和服务质量，取信于民。要建立健全新农合管理组织、参合者和医疗单位三方制约机制，实行管办分离，规范运作，监管到位，县级新农合办要集中精力加大对定点医疗机构的违纪查处力度，做到定期与不定期到乡镇医院检查。乡镇新合办必须做到严格执行医疗服务项目指导价和收费许可项目，有效控制医疗费用不合理增长现象，杜绝住院基金不合理支出，做好查房制度，验明身份，制止弄虚作假现象的发生，引导参合农民就近就医，提高门诊使用率。
（四）抓住机遇，促进发展
温家宝总理在政府工作报告中提出，启动《农村卫生服务体系建设与发展规划》，五年内国家财政将投入200多亿元，改造乡镇卫生院和部分县医院，中央财政将增加42亿，对参合农民的补助标准由20元提高到40元。对此，各级政府和有关部门要抓住机遇，充分利用国家资金，铺村级卫生室这个网底，修乡镇卫生院这个枢纽，补县级医院这个中心，大力兴建农村医疗卫生网，不断加强村级卫生室、乡镇卫生院和县级医院建设，使农民小病不出村，常见病不出乡镇，大病不出县，整合医疗资源，确保“新农合”高效运转。
（五）加强协调，形成合力
推进“新农合”工作应在政府统一领导下，健全组织，明确职责，由卫生、财政、农业、食品药监、物价、民政等部门齐抓共管。在具体运作过程中，各部门要协调共进，互相配合，如卫生部门做好新农合的医疗服务；财政部门负责中央、省、县三级新农合配套经费落实；民政部门负责特困户、五保户农民的参合资金交纳等，从而在各部门之间形成一个高效、精干、统一的工作机构。此外，各地党政一把手都要把新农合工作作为践行“三个代表”重要思想的具体行动亲自协调，务求实效。
（六）要明确发展和完善合作医疗的方向
建立新农合，是坚持以人为本,牢固树立和落实全面、协调可持续科学发展观的一项重要工作。虽然新型农合作医疗在实施过程中存在许多不足，只有通过长期摸索，不断完善，让中央这一惠民好政策落实到实处，让更多的农民享受到新农合政策带来的健康和实惠。
第三篇：新农合基金运行中存在的问题及对策研究
新农合自推行以来取得了重大成就,但在运行中也出现了一些问题。总结新农合推行以来的经验教训对于促进新农合良性发展具有重大意义。
一、新农合基金运行中存在的主要问题
1.管理落后,监管不力。其一,由于培训的不到位和业务知识的匮乏,各地不同程度地存在着管理人员对当地农户的实际情况缺乏了解,识别假单据能力不高的问题, 在实际操作当中难免出现问题。其二,对乡镇新农合要害部位人员实施监督的主体仅是上级主管部门,缺乏完善的法规和系统的监督体系。其三,参合农民利用政策 漏洞套取新农合基金。个别地方参合农民出租(借)合作医疗证,如有的将合作医疗证转借给未参合的亲友使用,在农村拿着别人的就诊卡冒名顶替去看病开药的大有人在。
2.药品价格虚高现象依然存在。乡镇卫生院的药品价格明显高于县级以上医疗机构。主要有以下几个原因:首先是“以药养医”的普遍存在。由于存在体制上的问题, 国家财政投入少,自身运转经费不足,再加上乡村医生工资待遇、养老保险等问题没有妥善解决,个人收入主要来源于药品的差价收入,医院只 能靠药品来维持自身发展,本来是福利性质的医院成了营利型、创收型的单位。“以药养医”的现实影响了农村医疗事业的健康发展,使农民在乡镇卫生院就医的利 益很难保障到位,从而也影响了农民参保的积极性。其次是药品的流通体制问题。药品具有特殊属性,它的终端用户病人没有自主选择权,只能被动接受医生建议, 因此药品价格出现“逆调解”现象,竞争越激烈,药品定价越高,其中间环节可实现的回扣就越高,产品的市场竞争力就越强。医疗机构以药养医的传统模式、现行 药品定价机制和流通体制的不完善造成药价虚高,导致医药费用增长过快,农民就医负担加重。
3.新农合的保障水平有待提高。由于筹资水平不高,因而补偿水平也不高,造成农民实际保障水平偏低。当前平均较低的住院费用补助率以及相对较低的补偿封顶线, 对于帮助农民抵御重大疾病风险的作用有限,再加上相当部分医疗服务项目和药品被列入新农合报销范围之外,难以保证农民得到优良的基本医疗服务,许多参合农 民一旦患了大病仍然会因为无力支付数千甚至上万的医疗费用而得不到应有的医疗保障。目前,新农合主要是对住院进行补偿,受益面窄,对门诊和慢性病考虑较 少,不利于疾病的早发现、早诊断、早治疗,也不利于新农合的持续发展。
4.基层医疗机构人才匮乏,难以适应新农合发展。乡镇卫生院承担着新农合的大量技术服务,充分发挥乡镇卫生院的作用,可减轻基金的压力和患者的费用负担。目 前,乡镇卫生院基础建设得到加强,但人才匮乏,技术落后,很多农民把小病拖成大病,目前的乡镇医疗服务水平与农民的健康需求差距很大。
5.没有形成一个长效的筹资机制。新农合按照个人缴费、集体扶持、财政补贴的方式进行筹资。从农民缴费角度看,现阶段农民收入水平还不高,投保能力不强。从集体扶持角度看,自家庭联产承包责任制之后,农村集体经济逐 渐解体,现在除了东部富裕地区能给予一定数额的资助外,中西部地区资助很少,甚至没有资助。从财政补贴角度看,现阶段财政用于支持新农合的资金有限,而且 财政采取后续性的补贴方式,只有当农民缴费之后,地方财政才给与配套资金,地方财政资金到位之后,中央财政才给予补贴,从而使一部分低收入农民不能享受补 贴,财政有困难的地方不能获得中央补贴,从而人为地造成群体间、地区间的医疗保障水平的差异。
二、完善农村新型合作医疗的对策
1.建立农民、集体、财政三方合理的筹资比例,逐步形成一个长效筹资机制。中央财政应逐渐加大对新农合的支持力度,特别是中西部地区。财政应改变后续性的介入 方式,不论农民缴费与否,地方财政资金到位与否,财政都应主动首位进行介入注资,这样做一是有利于提
高农民的参合意愿,二是能使新农合基金有一个稳定的资 金来源。
2.提高新农合经办机构的工作效率和管理能力。新农合经办机构是新农合基金的组织和管理者,其工作效率和管理能力的高低直接影响到基金的运行状况。在人才队伍 建设方面,一方面要足额保证经办机构的公用和专项经费,在有条件的地方,还可试行预算、财务单列,提高工作、生活待遇,增强对人才的吸引力;另一方面对现有人员还应就专业知识和服务意识方面加大培训力度,提高对违规行为的鉴别能力。在内部控制方面,严格遵循 “不相容职务相分离”的原则,在技术保障层面,要投入足够的财力和人力,打造区域网络平台,精心设计 “健康网”。
3.加大对医疗机构行为的监管力度。由于医疗服务信息的不对等,决定着医疗消费的被动性,患者的医疗消费支配权大多被医疗机构的医务人员所代替。推行新农合 后,医疗机构可能诱导需求,如果不加强医疗机构行为的监管,就势必出现医疗费用的不合理攀升,使农民参合后不能真正受益,进而对新农合失去信心。从一定程 度上讲,医疗机构的服务行为决定着新农合的成败。
4.逐步提高新农合待遇水平,积极探索新农合补偿机制。随着经济的发展,会有越来越多的资源用于新农合,在此基础上,应逐步提高新农合补偿水平,使新农合对广大农民更有吸引力,切实减轻农民的疾病负担,彻底扭转“因病致贫、因病返贫”状况。
5.完善相关法律法规和制度体系。国家应尽快出台新农合基金管理专项法律法规、完善针对新农合基金安全高效运行的法律法规。
三、结语
自2003年新农合试点以来,参合率逐年提高,覆盖面不断扩大,提高了农民群众医疗服务的可得性和公平性,在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返 贫”的状况。提高农民群众的健康水平。但也要看到,由于我国农村经济发展水平不高,国家财政不充裕和一些基础性因素的制约,新农合在运行过程中暴露出了一 系列问题。这些问题的存在极大的限制了新农合所应发挥的作用。对新农合的健康持续发展造成了威胁。
相信随着中国经济特别是农村经济的发展,新农合发展的经济基础会更加牢固,制约新农合发展的因素会逐步得到解决。广大农民群众从新农合中的受益会更多,中国的卫生不公平现象逐渐得到改善。
第四篇：新农合基金监管存在的问题与对策
新农合基金监管面临的问题与对策
自实施新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度以来，农民“看病难，看病贵”问题得到有效缓解，新农合真正成为一件农民得实惠，政府得民心，医疗事业得发展的大好事、大实事。但是，随着农民个人筹资标准的不断提高，国家各级财政补助越来越多，基金总量也随之增大。一些不法分子紧盯这块“唐僧肉”，基金监管难度也陡然增加。
一、主要问题
1.不法分子利用虚假发票套取基金。近年来，一些不法分子利用虚假发票套取新农合基金的现象越来越严重，并且出现专业作案、团伙作案的趋势。他们往往造出一套套虚假住院诊疗资料，包括诊断证明书、检查记录、用药清单、住院发票、出院小结等，手续样样齐全。这些虚假发票中，有本地的，也有外省的，各省各医院的发票版式又不尽相同。因此，这对于大多出身于医疗专业的新农合经办机构审核结算人员来说，很难辨别真伪，犯罪分子往往容易得逞。
2.医疗机构滥检查、乱用药浪费基金。由于新农合病人可以获得补助，部分医疗机构和医务人员趋利思想严重，诱导新农合病人不做常规检查而做特殊检查，不使用常规低价药，而使用新特高价药；对新农合病人进行“小病大治”，多种高价格抗生素联合使用，滥用CT、彩超等特殊检查，还有些医疗机构只收费，不服务。这些行为都是医疗费用不合理增长的重要原因，也无疑给新农合基金带来安全隐患。社会上甚至出现一种“参合病人比未参合病人住院医疗费用要高”的说法。
3.农民千方百计套取新农合基金。一方面，由于新农合以统筹大病救助为主，政策重点偏向住院病人一块，由此，部门参合农民对于可以门诊治疗而不需要住院治疗的疾病，为了多获得新农合补助，主动要求挂床住院。另一方面，部分未参合农民借用他人合作医疗证冒名顶替住院并领取新农合补助，对参合农民权益造成损害。
4.乡村干部出具虚假意外伤害原因证明。根据新农合有关规定，有第三者责任的外伤，交通事故，医疗事故等，都属于新农合不可报销范围。但部分乡村干部为了帮助农民获得新农合补助，授意农民歪曲受伤事实经过，并签字担保，从而使农民获得新农合补助。
二、问题存在的原因
存在以上问题的原因，一是新农合管理经办机构人手少，审核结算业务量十分巨大，又缺乏专业的财务知识培训，对发票的真假辨别能力不高。二是缺乏评价医务人员医疗技术水平的有效机制。病人一旦进入医院，该用什么药，该做什么检查，都是医院说了算，有些医务人员为了利益，难免出现“头痛医脚”的现象。三是目前筹资机制不健全，基层干部收缴参合资金困难多，压力大，农民交了钱而报销不到医药费定会造成“不良影响”，因此，乡村干部在出示意外伤害证明时“不讲原则”。四是新农合门诊补偿偏低，一部分本可门诊治疗的病人，在医务人员的诱导和自己再三权衡“利弊”后，决定改由住院治疗，从而加重了新农合基金负担。
三、对策
1.进一步加强新农合管理经办机构能力建设。一是要加强对审核结算人员的培训，强化其岗位必须具备的专业技能，增强其工作责任心。二是要赋予新农合管理经办机构执法权。目前，新农合管理经办机构虽然探索了多种途径的监管方法，也取得一定的成效，但是，对医疗机构及医务人员的不合理检查、不合理用药监管很难到位，查出问题后只能由其主管部门卫生局处理，很难根除矛盾的存在。三是建议提高新农合管理经办机构及其职工待遇。目前，县级新农合管理经办机构大多为副科级全额拨款事业单位，单位职工工资全靠财政拨款，无其它任何收入来源，而业务量又十分大。久而久之，监管人员难免和定点医疗机构“猫鼠同眠”。云南部分市州新农合经办机构套取新农合基金就是典型案例。因此，一方面建议将新农合经办机构纳入公务员法管理单位，提高其政治待遇；另一方面，对新农合经办机构实行绩效考核，提高其工作积极性。2.深入医药卫生体制改革，切实解决好“以药养医”问题。医务人员要严格按照国家、省基本药品目录诊断用药；卫生局、县新农合管理经办机构要紧密监测医院检查结果阳性率和自费药比例，对超标的要做出相应处罚。
3.要健全新农合基金筹集机制。目前，全社会外出务工人员多，靠乡村干部上门收取现金的方法，耗费人力、财力、物力大，难以持久；外出务工人员参合难，一旦生病，很难享受到党和政府的惠民工程。
4.要健全门诊统筹机制。要完善现有的门诊统筹制度，让农民广受益、多受益，以缓解新农合住院基金的压力。（隆回县新型农村合作医疗管理办公室 卿笃伟）
第五篇：新农合存在的问题及对策
现时新农合工作存在的问题及对策
新型农村合作医疗制度是一项解决农民医疗救助的共济制度,是当前解决三农问题、构建和谐社会的重要举措。自新型农村合作医疗制度试行以来，受到了广大农民群众的普遍欢迎，极大地缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效地减轻了参合病人家庭的经济压力，这是根据中共中央、国务院相关文件精神，为了加快建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，更好地促进城乡经济社会统筹协调发展。目前此项工作正在我县稳步推进。为此自2006年我县确定为新型农村合作医疗试点县后的近几年来，初步确立了“以大病统筹为主的农民医疗互助共济”的新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）。随着新农合工作的推进以及全县医疗保障体系的实施，出现了许多需要关注和研究的新情况、新问题。现就有关主要问题与对策提出以下意见。
存在的主要问题
一、住院方面
一、借用新农合证件来编造假住院手续，以患者名义更换处方并大肆虚开药费等，患者与医疗机构合谋套取资金的事情时有发生，有涉及职工和居民医保人员的、也有涉及参加商业保险人员的、有根本没有参加任何保险的人员，这些现象有出自于患者自发的和医院工作人员为了自身利益给患者出谋献策的留住回头客。暴露出资金管理的体制漏洞，严重地侵蚀着新农村合作医疗基金。
二、定点医疗机构的确立没有引入竞争的机制，特别是二级以上定点医院自认为定点医疗机构非我莫属，为此药价虚高、乱检查、重复检查、大处方、分解收费（县医院表现突出一些）等不正常的现象比比皆是，有的甚至于同一患者或同一家庭成员在同一时间同时住院；患者住院的时间、病种、产生的费用包括结算时间完全一样进行重复报销等，在新农合管理系统和住院台账中只要一查找这种现象还很多，使参合农民通过报销所获补偿被虚高的药价和不合理的费用所抵消，侵蚀参合农民的利益，给新农合基金带来安全隐患。
三、小病大养的现象较为普遍。住院报销政策参合群众知晓率低。个别医院和医生为了追求经济效益最大化，“小病大养”、“短病长治”等现象比较突出，导致参合农民医疗费用不合理增长，参合人群个人实际支付医疗费用比2006年前并没有减少多少。我县从2009年以来住院年增长率都在百分之十以上，2009年 参合住院39635人次，2010年44173人次比2009年增长11.5%。2011年52787人次比2010年增长19.5%。加之乡镇卫生院由于医疗设备投入不足，药品短缺，专业医疗人员不足等原因，难以满足群众的需要。因此，市县级医院病人成倍增长，出现新的看病难、住院难的现象，而乡镇卫生院门庭冷落，病人稀少。
四、乡镇卫生院应该是新农合服务的主力军，但乡镇卫生院规范建设中的软硬件建设没有及时得到解决，人才短缺也是困扰基层卫生院发展的关键，这些都是导致参合病人向上级医院流动的主要原因也是增加参合基金支出的一个隐形原因。
五、是信息化管理程度不高。对辖区内的定点医院过多地依靠医院自身的审核把关，靠监管人员直接管理病人精力又不足，用很多的人又会增加管理成本，也就是说事前监管靠软件管理不能及时到位。管理人员除乡镇医院能与患者直接接触外二级以上医院靠这种方式管理是不现时的，如审查病历资料，逐项核实医
嘱与病程记录、手术记录、费用明细等，如发现疑点再与医疗机构联系复核等均无法进行，等病人出院后导入新农合管理系统时病人已经结算出院。导致新农合信息化管理效率低、风险大。
六、医院在新农合政策宣传工作仍然存在不到位情况。我认为各定点医疗机构应成为大力宣传新农合政策主力军且效果好力度大，每天有成千上万的人（涉及千家万户）在医院流动，把新农合有关政策印成步册子放在每个病房，在医院醒目的地方做成大型的宣传牌等。这方面主要表现在部分群众参合不积极。如外出务工人员与家乡失去联系，不知道“新农合”政策和缴纳基金时间；部分偏远农户仍存在宣传工作“死角”，有些年轻力壮、身体好的农民存在一定侥幸心理，不愿参加“新农合”认为自己年轻、身体好，不会得病，白交冤枉钱；还有部分乡村干部对“新农合”政策抱着完成任务的思想，导致“新农合”宣传走过场、不广泛、不深入。个别医院由于以上几种原因不规范操作特别是未参合人员借新农合证件报销也是导致参合率下降也是一个隐形原因，而这种原因与我们的管理是有直接关系的。
存在的主要问题
二、门诊方面：
一、新农合实行门诊统筹以来尤其乡村基层医疗机构实行药品零差价以来，由于确实给参合人员带来了实惠，是那些非农合医疗保险人看到农合门诊的优越性，导致借卡看门诊的人员迅速增加包括基层国家干部工作人员也有这方面的现象，也是导致今年新农合门诊量增大的一个直接原因，导致基金风险增大。实行门诊统筹应该是说门诊量增大住院量减少，而现在是出现了双增长。
二、医疗机构不规范操作，不按规范要求虚报病人、开假处方、张冠李戴、肆意分解大处方不按疗程报销进行分次补偿、串通患者，以假乱真、故意将非参合人员的医疗费列入参合人员补偿，这主要表现村级医疗（卫生）室上较多。
三、系统软件管理不到位,现在全县都在使用医疗卡,医疗单位凭卡号录入直接进行登记录入,虽然给没有带卡的患者在某些程度上给他们带来了方便,但医疗单位可通过卡号录入,随意编假告假套取基金,造成基金管理漏洞。有些医疗单位为了给自己编假告假行方便，打着方便参合人群的口号，大打自己套取基金的方便之门。如：要能用卡号直接登记录入、不录入药品明细、不给患者打印药品明细清单、有的干脆说不要软件管理手工直接上报等，有的医疗单位还找到政府官员施压说什么方便是为了服务群众。
存在问题的主要成因
一、参合率任务指标催生垫付垫缴现象。新型农村合作医疗筹资建立在农民自愿的原则上，一年一收费，收取“新农合”参合资金, 要村干部挨家挨户的去催收，由于参合对象为农村户口群体，涉及人员众多，居住分散，有的农户由于家庭困难一时拿不出现钱缴纳农合费用，还有相当部分农民长年在外打工，多年不回家，村干部为了确保完成参合率任务指标，采取“先代垫缴后收回”的方式，导致参合率不真实。
二、医疗机构自身缺乏对基金的监控，没有形成有效的监管机制。医院和医生容易受利益的驱动，医院一般是按医生的业务收入和门诊量给医生核算工资促使诱导需求，提供过度的医疗服务，导致不合理的检查、用药、治疗等支出，虚报住院总费用、把非报销药品串换为可报销药品、伪造虚假住院病历、挂床住院、分次和重复住院重复报销、超范围用药等弄虚作假骗取合作医疗基金现象严
重，使农民切身利益缺乏保障，医疗费用出现不合理增长。
三、疏于对小病的防治和保障。相对而言，患大病的概率相对较低,对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，如果只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保障，有悖“满足最大多数人的最大利益”，诱发农民“小病大医”，造成医疗费支出的急剧上升，浪费新农村合作医疗基金。乡镇医院要真正履行公共卫生服务职能，按上级的要求切实做到位才行，而现在大部分乡村两级医疗机构是抱着应付上级检查而获得当年的公共卫生经费的心态做事。上级检查也只注重室内软件和路边花。没有发现实质性的问题。
四、医疗卫生改革的目的是为了减轻服务对象的医疗费用负担，而现在的改革是，费用没减反增：就诊率（住院和门诊）双增、均次费用增加、个人负担和医保负担的费用都在增长，医疗机构还是以自身利益为重。现在实质上的医改还是活了医疗机构，损害了医疗消费人群，什么为人们实行公共卫生服务项目大多都是凭空编造的,目的是要人民群众免费享受最基本的医疗服务,把有些疫病做到早发现、早预防、早治疗反而又成了部分医疗机构不付出任何成本获取经济利益一个途经。说到底就是医改富了医疗机构，加大了财政经费支出，损害了人民群众应得到的利益，医改没有真正达到目的。
五、处罚力度不够，由于受很多人为因素干扰，不能对违规医疗机构得到应有的处罚，也是导致基金漏洞的一个直接原因，有的医疗机构违规后，还不等到下达处罚通知书，就有人帮他说情了。这是一个很普遍的现象。给监管工作带来了一定的压力。
解决这些问题对策
一、工作人员要加强自身业务学习吃透精神，掌握政策要领，清楚“新农合”现阶段主要是解决那些方面（大病救治）的问题，防止因病返贫，而不是全面实行免费医疗。宣传不仅面向农民，还要面向涉及“新农合”地方的各级领导、工作人员和医务人员。
二、要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民的健康意识、自我保健意识和互助共济意识；各定点医疗机构要积极配合政府开展宣传活动，特别是对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、不报销的诊疗项目、不报销的药品要进行公示，接受群众监督；还要通过发生在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典型事例，有针对性地进行宣传。使新农合制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加新农合的行动；在实际工作中，积极引导群众，转变思想观念。同时，要通过宣传教育，以长远利益和社会利益为重，不断强化风险共担意识。
三、要理顺关系 加强对定点医疗机构新农合的监管： 县农合办要集中精力加大对二级以上定点医疗机构的监管和查处力度，做到定期与不定期到乡镇医院检查。乡镇合管站必须做到严格执行医疗服务项目指导价和收费许可项目，有效控制医疗费用不合理增长现象，杜绝住院基金有不合理的支出，做好查房制度（主要要验明身份），制止弄虚作假现象的发生，引导参合农民就近就医，提高基金使用率。不断加强村级卫生室、乡镇卫生院建设，使农民小病不出村，常见病不出乡镇，大病不出县，整合医疗资源，确保“新农合”高效运转。
四、要明确发展和完善合作医疗的方向：建立新农合，是坚持以人为本,牢固树立和落实全面、协调可持续科学发展观的一项重要工作。虽然新型农合作医疗在实施过程中存在许多不足，只有通过长期摸索，不断完善，让各级政府这一
惠民好政策落实到实处，让更多的农民享受到新农合政策带来的健康和实惠。
五、调整补偿模式，提高补偿比例：积极创造条件让参合农民在自主选择定点医疗机构就医，就医时尽可能采取由医疗机构先垫付费用（部分医疗机构是先由患者预交部分结算时用报销部分抵冲，给患者报销的费用产生一种错觉），现场结报医疗费用，然后定期到新农村合作医疗经办机构兑付的办法。鉴于当前农村居民就医主要还是以非住院的疾病和慢性病为主，在筹资额度允许的情况下，将加大慢性病门诊医疗费用补偿比例、封顶线等采取“住院补偿+门诊费用补偿”的模式，调整补偿方案，适当加大门诊和慢性病的补偿额度，以提高农民获益程度，减少住院病人，提高参合率，同时对于恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病和器官移植等特殊疾病增加补助额度。这样不仅补偿了住院的医疗费用，同时对某些重大疾病或慢性病的非住院治疗费用也给予一定的补偿，超过封顶线的部分用大病救助金按照规定给予补助。建议慢性病、门诊定点不能把所有的大药房纳入范围内，具了解他们把基金大部分都用入与病种无关的药（物）上了。
六、关于二级以上定点医院的监管问题：一是医疗机构的管理软件和新农合管理软件要兼容，便于做到监管单位事前随时介入监督，提高监管效率，发现问题及时纠正。二是对患者身份认定应采取以下几种方法：一要制订有效的管理办法写入协议(发现一例处罚10万元等)，迫使医疗机构自已把好第一道身份认证关，（医疗机构往往是以认不得人为借口，有的根本就是医院医生出的主意，一个科室每天最多入院20个病人，一一与户口本、患者身份证核对应该不是问题）堵住借证骗取农合基金的现象。二要逐步引导患者就诊携带医疗卡、户口本和本人的身份证便于医疗机构和监管单位认定患者身份。三要对个别确实无法直接认定的对象可以象调查外伤一样的办法到实地调查确认，最大程度的防止冒名顶替的现象发生。
七、门诊统筹管理：门诊统筹管理涉及千家万户要想彻底监管好是一件很不容易的事，但为了做到基金使用公平、公正、合理必须管好才行。要做到最大程度防止基金流失，除常规管理外还要增加以下几个内容：一是管理体制上要套住乡镇医院参入（现在医院参入管理是有其名无共实）。二是软件管理；既然使用医疗卡，就必须持卡就诊把软件登记录入锁定在刷卡登记处。二是患者既然就诊必须带卡、身份证和个人或者户主的印章便于办理补偿手续和身份认定，因为在一般情况情况下，人们认为卡上的钱用不完第二年就没有了，因存在这种心理于是就把卡借给别人使用自己得了个人情，而个人的身份证和印章借给他人使用风险较大，因此机率相对还是少一些。不过这种管理模式开始就诊者不易接受说“麻烦”，但通过一段时间引导应该还是没有问题，因为他们这些行为是靠我们去引导规范的，你不引导规范，他会永远不能适应。三是为防止医疗机构开多用少、开贵用廉、开好用差、以要求就诊假乱真等蒙骗患者的现象发生，患者打印出具药品费用明细清单。我们通过这种管理模式应该说是收到了较好的效果。开始实行的第一个月就诊者反感情绪较大，给他们带来不便，来自各方便面的压力也很大，上面有镇政府领导、下面有村委会干部等，我们就是顶着这种压力抗过来了，现在就都适应了，现在反对的人就少多了，新鲜事务因各种人群接受能力不一肯定有一个过程。购买火车票实名制很多人不是也不适应吗，为了把这项事业做好必须把你的服务对象引导到你需要管理的轨道上来。三句话：要想管好门诊基金就是要只能刷卡录入、患者在处方和登记表上盖章认可和一次不漏的给患者打印药品费用明细清单交给患者，最大程度的保证基金运行安全。
八、加快建立医疗保险体系服务网络、随着社会、经济的发展和工作的深
入，全面建立农村社会保障体系，最终实现统一标准的全国范围的社会保障,将新农合基金、医保基金、社保基金等社会保障范筹的各种基金统一起来，解决好其中的利益冲突问题，实现社会保障制度实行“一（卡）通全国”，只要参保人员手持 “一卡”，到哪个地方就医就业都能用，才能真正得到广大群众的真心拥护，真正起到社会保障体制便民、利民的民生保障作用。象我县一样新农合、居民医保、商业保险、学生保险等参入时相互争、使用时相互推。在报销时总认为新农合是个块关大的唐僧肉。也可能是我们的办事程序方便快捷，医疗机构和非新农合对象都来钻空子而导致基金支出不合理。
九、加强医疗信息化建设。实现新型农村合作医疗软件的医药费用报销操作及定点医疗机构管理系统的数据共享，将信息化技术应用于新型农村合作医疗的筹资、审核、反馈、核算、分析、监督等能全程综合监管。通过网络，使全部定点医疗机构、报销点与新农合管理部门联通，实现网上事先在线监管，对每一位农民的筹资受益、每个定点医疗机构的费用控制、每个报销点的工作情况及每位住院病人的医药收费情况都进行实时查询、监控、跟踪分析之中。这样才能有效的把工作做好，是基金使用风险降低到可控范围内。
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