第一篇：望谟县领导干部遍访贫困村访谈问卷
附件4 望谟县领导干部遍访贫困村访谈问卷
乡镇（街道)
村
访问者：
单位：
职务：
被访问者：
单位：
职务：
身份(村干部或村民)
联系电话
访谈日期：
****年**月**日
一、贫困村基本情况
(一)有自然组
个，户
人。劳动力
人，其中外出务工
人。贫困人口
户
人，贫困发生率
％。低保人口
户
人，其中五保户、低保户
户
人。
(二)国土面积
平方公里，田
亩，土
亩，林地面积
亩，林地果园
亩。荒山荒坡
亩。主要产业
，发展产业的贫困户有
户。
(三)(填“有”或“无”)村集体经济组织(即农民合作社)，如有，有
个，参加合作社的贫困户有
户，上年村级集体经济收入
元。
(四)基础设施建设情况
1.行政村到乡镇所在地是否通沥青(水泥)路?
□通
□不通
如通，有
公里。
2.有
个自然村道路硬化。
3.行政村是否有卫生室?
□有
□否
4.行政村是否有文化室?
□有
□否
5.行政村是否通广播电视?
□是
□否
6.行政村是否通通宽带?
□是
□否
7.没有达到安全饮水的有
户。
8.无住房或住危房的有
户。
(五)村里是否发生过以下影响社会稳定的问题?
□没有
□经济类
□安全生产类
□治安类
□刑事类
□其他
(六)驻村和结对帮扶工作开展情况
1.村里是否有驻村工作组?
□有
□没有
2.驻村干部是否帮助村里拟定发展思路?
□是
□否
3.驻村干部是否帮助村里解决实际问题?
□是
□否
4.是否村里的所有贫困户都有干部结对帮扶?
□是
□否
如选“是”，结对干部每年来
次：如选“否”，有
户没有干部结对帮扶。
二、致贫原因
(七)导致本村贫困的原因(可多选)
□交通不便
□饮水困难
□社会事业落后
□用电困难
□通讯设施落后 □缺少劳动力 □缺少致富办法 □缺技术
□看病不方便
□自然灾害或突发事件
□其他
三、帮扶需求
(八)六个到村到户和六个小康建设(可多选)
□结对帮扶
□产业发展
□工业化带动
□城镇化带动
□旅游业带动
□山地高效农业带动
□建筑建材业带动
□第三产业
□教育培训
□村组道路硬化
□产业路
□便民桥建设
□安全饮水
□生态移民搬迁 □村寨整治
□电网升级改造
□解决电话或宽带
(九)其他需求(可多选)
□村级集体经济组织建设
□学校建设
□卫生室建设
□文化室建设
□农家书屋建设
□其他
四、本村基本图片资料(与扶贫部门对接上传“贵州省精准扶贫信息平台”)
附件5 望谟县领导干部遍访贫困户访谈问卷
乡镇（街道)
村
组
访问者：姓名
单位
职务
被访问者：姓名
性别
年龄
民族
身份证号
访谈日期：
****年**月**日
一、家庭基本情况
(一)家庭成员基本情况
1.您家有几口人?
□1人
□2人
□3人
□4人
□5人及以上
2.您家有几个劳动力(16-0岁)?
□无
□1人
□2人
□3人
□4人及以上
3.家庭劳动力文化程度。
(1)未上学：□1人
□2人及以上
(2)小
学：□1人
□2人及以上
(3)初
中：□1人
□2人及以上
(4)高
中：□1人
□2人及以上
(5)中职以上：□1人 □2人及以上
4.您家有没有常年病人或残疾人?
□无
□1人
□2人
□3人及以上
5.您家里有几个孩子读书?
□无
□1人
□2人
□3人
□4人及以上
6.您家有几人在外打工?
□无
□1人
□2人
□3人
□4人及以上
(二)家庭收支基本情况
7.您家有多少耕地和林地(按群众表述的习惯亩填写)?
□5亩以下
□5-10亩
□10亩及以上
8.您家每年总收入大约多少(毛收入)?
□5000元以下
□5000-10000元
□10000-15000元
□15000-20000元
□20000元及以上
9.您家收入来源有哪些?(可多选)
(1)产业发展
□种植
□养殖
□加工
(2)务工
□就近务工
□县城打工
□县外省内打工
□省外打工
(3)其他
□其他
10.您家每年总支出大约多少?
□5000元以下
□5000-10000元
□10000-15000元
□15000-20000元
□20000元及以上
11.您家支出主要用于哪些方面?(可多选)
□生活
□生产
□教育
□看病
□其他
12.您家的口粮是怎么解决的?
□完全自产，够吃
□借或买一点，基本够吃
□吃国家季节性粮食救济
13.您家有多少欠债?
□没有
□5000元以下
□5000元一10000元
□10000-20000元
□20000元及以上
(三)家庭基础设施情况
14.您家吃的是什么水?(可多选)
□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他
15.您家的电费是多少钱一度?
□未通电 □0.5元以下 □0.5-1元
□1-2元
□2元以上
16.您家住房的通路情况
□没有路
□通毛路(泥巴路)□通砂石路
□通水泥路
17.您家的住房是什么结构?
□无住房
□杈杈房、茅草房
□木板房
□砖混房
□钢筋水泥
□危房
□其他
18.您家用什么燃料做饭?(可多选)
□煤 □煤气 □沼气 □电
□柴
□其他
(四)家庭成员社会保障情况
19.您家是否享受农村低保?
□没有享受
□享受了(□1人，□2人，□3人及以上)
□全部享受
20.您家有几个人参加了养老保险?
□无
□1人
□2人
□3人
□4人及以上
21.您家有几个人参加了新型农村合作医疗?
□无
□1人
□2人
□3人
□4人及以上
(五)享受惠农政策情况
22.您家享受过哪些惠农补贴?(可多选)
□粮食直补
□良种补贴
□农资综合补贴
□油菜补贴
□扶贫资金
□能繁母猪补贴
□农机补贴
□退耕还林
□培训
□扶贫生态移民搬迁 □危房改造
□儿童营养餐
□小额贴息贷款
□其他
23.如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么?(可多选)
□小城镇就业 □产业园区就业
□重点景区(旅游型)就业
□县城、县城规划区就业
□自主创业
□其他
二、致贫原因
24.您认为导致您家贫困的主要原因是什么?(可多选)
□缺资金 □缺产业 □缺技术 □缺劳动力 □缺致富办法
□交通不便 □饮水困难
□家庭成员患重病或残疾
□子女上学负担重
□自然灾害或突发事件
□其他
□除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源
三、帮扶需求
25.您家希望得到哪些扶贫政策的支持?
(1)六个到村到户和六个小康建设
□种植
□养殖
□乡村旅游
□教育培训
□农村低保□干部结对帮扶 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □安全饮水
□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助
□提高通电质量
□硬化串寨(户)道路
□解决电话或宽带
□村寨建设
(2)其他需求
□转移就业
□小额贴息贷款
□参加合作社
□其他
四、本户基本图片资料(与扶贫部门对接上传“贵州省精准扶贫信息平台”)
附件6 望谟县领导干部遍访贫困村第一次回访问卷
乡镇（街道）
村
回访者：姓名：
单位：
职务：
被回访者：姓名：
性别：
年龄：
身份（村干部或村民）：
联系电话：
回访日期：
****年**月**日
一、驻村和结对帮扶工作开展情况
(一)村里是否有驻村工作组?
□有
□没有
如选“有”，驻村工作组是否帮助村里解决实际问题?
□是
□否
(二)是否村里的所有贫困户都有干部结对帮扶?
□是
□否
如选“是”，结对干部每年来
次；如选“否”，有
户没有干部结对帮扶。
二、受扶持情况
(三)六个到村到户和六个小康建设(可多选)
□结对帮扶 □产业发展 □工业化带动 □建筑建材业带动□城镇化带动 □教育培训 □安全饮水 □产业路
□第三产业 □生态移民搬迁 □旅游业带动 □村组道路硬化 □便民桥建设□山地高效农业带动 □电网升级改造 □村寨整治 □解决电话或宽带
(四)其他措施(可多选)
□村级集体经济组织建设
□学校建设
□卫生室建设 □文化室建设
□农家书屋建设
□其他
三、行政村发展现状
(五)本村是否已出列(脱贫)?
□是
□否
(六)有自然组
个，户
人。劳动力
人，其中外出务工
人。贫困人口
户
人，贫困发生率
％。低保人口
户
人，其中五保户、低保户
户
人。
(七)国土面积
平方公里，田
亩，土
亩，林地面积
亩，林地果园
亩，荒山荒坡
亩。主要产业的贫困户有
户。
(八)(填“有”或“无”)村集体经济组织(即农民合作社)?如有，有
个，参加合作社的贫困户有
户，上年村级集体经济收入
元。
(九)基础设施建设情况
1.行政村到乡镇所在地是否通沥青(水泥)路?
□通
□不通，如通，有
公里。
2.有
个自然村道路硬化。
3.行政村是否有卫生室?
□有
□否
4.行政村是否有文化室?
□有
□否
5.行政村是否通广播电视
□是
□否
6.行政村是否通通宽带?
□是
□否
7.没有达到安全饮水的有
户。8.无住房或住危房的有
户。
(十)村里是否发生过以下影响社会稳定的问题? □没有
□经济类
□安全生产类
□治安类
□刑事类
□其他
四、本村回访图片资料(电子版上传“贵州省精准扶贫信息平台”)附件7 望谟县领导干部遍访贫困户第一次回访问卷
乡镇（街道）
村
回访者：姓名：
单位：
职务：
被回访者：姓名：
性别：
年龄：
身份（村干部或村民）：
联系电话：
回访日期：
****年**月**日
一、受扶持情况
1.您家已经得到哪些扶贫政策的支持?
(一)六个到村到户和六个小康建设
□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □教育
□培训
□村寨建设 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保
□乡村旅游
□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □安全饮水
□提高通电质量 □硬化串寨(户)道路
□解决电话或宽带
(二)其他措施
□转移就业
□小额贴息贷款
□参加合作社
□其他
二、家庭发展现状
2.您家是否已经脱贫?
□是
□否
(三)家庭收支基本情况
3.您家当年总收入大约多少(毛收入)?
□5000元以下
□5000-10000元
□10000-15000元
□15000-20000元
□20000元及以上
4.您家收入来源有哪些?(可多选)
(1)产业发展
□种植 □养殖 □加工 □乡村旅游
(2)务工
□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工
(3)其他
□其他
5.您家是否还有欠债?
□有
□没有
如选“有”，还有多少欠债?
□5000元以下
□5000元一10000元
□10000-20000元
□20000元及以上
(四)家庭基础设施改善情况
6.您家现在吃的是什么水?(可多选)
□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他
7.您家现在的电费是多少钱一度?
□未通电 □0.5元以下 □0.5-1元
□1-2元
□2元以上
8.您家住房现在的通路情况?
□没有路
□通毛路(泥巴路)□通砂石路
□通水泥路
9.您家的住房现在是什么结构?
□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房 □钢筋水泥
□危房
□其他
10.您家现在用什么燃料做饭?(可多选)
□煤
□煤气
□沼气
□电
□柴
□其他
(五)家庭成员社会保障改善情况
11.您家现在是否享受农村低保?
□没有享受
□享受了(□1人，□2人，□3人及以上)□全部享受
12.您家现在参加养老保险情况?
□无
□1人 □2人
□3人 □4人及以上
13.您家现在参加新型农村合作医疗情况?
□无 □部分参加(□1人，□2人，□3人及以上)□全部参加
(六)享受惠农政策情况
14.您家已享受哪些惠农补贴?(可多选)
□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □能繁母猪补贴
□油菜补贴 □扶贫资金 □农机补贴 □退耕还林
□危房改造□培训 □扶贫生态移民搬迁 □儿童营养餐 □小额贴息贷款 □其他
15.如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么?(可多选)
□小城镇就业 □产业园区就业
□重点景区(旅游型)就业
□县城、县城规划区就业
□自主创业
□其他
三、本户回访图片资料(电子版上传“贵州省精准扶贫信息平台”)
第二篇：领导干部遍访贫困户访谈问卷
甘龙镇帮扶干部遍访贫困户访谈问卷
村 组
访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄：
民族： 身份证号： 访谈日期： 年 月 日
一、家庭基本情况
（一）家庭成员基本情况
1、你家有几口人？
□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上
2、你家有几个劳动力（16-60岁）？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
3、家庭劳动力文化程度。
（1）未上学：□1人 □2人及以上（2）小 学：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中职以上：□1人 □2人及以上
4、您家有没有常年病人或残疾人？
□无 □1人 □2人 □3人及以上
5、您家有几个孩子读书？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
6、您家有几人在外务工？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
（二）家庭收支基本情况
7、您家有多少耕地和林地（按群众表示的习惯亩填写）？ □5亩以下 □5-10亩 □10亩及以上
8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？
□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上
9、您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展
□种植 □养殖 □加工（2）务工
□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（3）其他
10、您家每年总支出大约多少？
□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元以上
11、您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □其他
12、您家的口粮是怎么解决的？
□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济
13、您家有多少欠债？
第三篇：贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷
贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷
毕节
市（州）金沙 县 安底乡（镇）
村 组
访 问 者：姓名：
单位：
职务：
被访问者：姓名：
性别：
年龄：
民族：
身份证号：
访谈日期：
****年**月**日
一、家庭基本情况
（一）家庭成员基本情况
1、您家有几口人？
□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上
2、您家有几个劳动力（16—60岁）？ □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
3、家庭劳动力文化程度。
（1）未上学：□1人 □2人及以上（2）小 学：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中职以上：□1人 □2人及以上
4、您家有没有常年病人或残疾人？ □无 □1人 □2人 □3人及以上
5、您家里有几个孩子读书？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
6、您家有几人在外打工？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
（二）家庭收支基本情况
7、您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）？ □5亩以下 □5—10亩 □10亩及以上
8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？
□5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上
9、您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展
□种植 □养殖 □加工
（2）务工
□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工
（3）其他 □其他
10、您家每年总支出大约多少？
□5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上
11、您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □其他
12、您家的口粮是怎么解决的？
□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济
13、您家有多少欠债？
□没有 □5000元以下 □5000元—10000元
□10000—20000元 □20000元及以上
（三）家庭基础设施情况
14、您家吃的是什么水？（可多选）
□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他
15、您家的电费是多少钱一度？
□未通电 □0.5元以下 □0.5—1元
□ 1—2元 □ 2元以上
16、您家住房的通路情况？
□没有路 □通毛路（泥巴路）□通砂石路 □通水泥路
17、您家的住房是什么结构？
□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房
□钢筋水泥
□危房 □其他
18、您家用什么燃料做饭？（可多选）□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他
（四）家庭成员社会保障情况
19、您家是否享受农村低保？
□没有享受 享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受 20、您家有几个人参加了养老保险？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
21、您家有几个人参加了新型农村合作医疗？ □无 □1人 □2人 □ 3人 □4人及以上
（五）享受惠农政策情况
22、您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）
□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林 □培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐
□小额贴息贷款 □其他
23、如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）
□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区（旅游型）就业 □县城、县城规划区就业 □自主创业 □其他
二、致贫原因
24、您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）□缺资金 □缺产业 □缺技术 □缺劳动力 □缺致富办法
□交通不便 □饮水困难 □家庭成员患重病或残疾 □子女上学负担重 □除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 □自然灾害或突发事件 □其他
三、帮扶需求
25、您家希望得到哪些扶贫政策的支持？（1）六个到村到户和六个小康建设
□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育 □培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保 □新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □安全饮水 □提高通电质量 □硬化串寨（户）道路 □ 解决电话或宽带 □村寨建设
（2）其他需求
□转移就业 □小额贴息贷款 □参加合作社 □ 其他
四、本户基本图片资料（与扶贫部门对接上传“贵州省精准扶贫信息平台”）
第四篇：领导干部遍访贫困村贫困户工作表
领导干部遍访贫困村访谈问卷
县 乡（镇）村
访 问 者：姓名： 单位: 职务： 被访问者：姓名： 性别: 年龄：
身份（村干部或村民）： 联系电话：
访谈日期： 年 月 日
一、贫困村基本情况
（一）有自然村 个，户 人。劳动力 人，其中外出务工 人。贫困人口 户 人，贫困发生率 %。低保人口 有呢 人，其中五保户、低保户 户 人。
（二）国土面积平方公里，田 亩，土 亩，林地面积 亩，林业果园 亩，荒山荒坡 亩。主要产业，发展产业的贫困户有 户。
（三）填（“有”或“无”）村集体经济组织（即农民合作户）？如有，有 个，参加合作社的贫困户有 户，上年村级集体经济收入 元。
（四）基础设施建设情况
1、行政村到乡镇所在地是否通沥青（水泥）路？
□通 □不通 如通，有 公里。
2、有 个自然村道路硬化。
3、行政村是否有卫生室
□有 □无
4、行政村是否有文化室？
□有 □无
5、行政村是否通广播电视？
□是 □否
6、行政村是否通宽带？
□是 □否
7、没有实现安全饮水的有 户。
8、无住房或住危房的有 户。
（五）村里是否发生过以下影响社会稳定的问题？
□没有 □经济类 □安全生产类 □治安类 □刑事类 □其他
（六）驻村和结对帮扶工作开展情况
1、村里是否有驻村工作组
□有 □没有
2、驻村干部是否帮助村里拟定发展思路？
3、驻村干部是否帮助村里解决实际问题？
□是 □否
4、是否村里的所有贫困户都有干部结对帮扶？
□是 □否
如选“是”，结对干部每年来 次；如选“否”，请 有呢没有干部结对帮扶。
二、致贫原因
（七）导致本村贫困的原因（可多选）
□交通不便 □饮水困难 □社会事业落后 □用电困难 □通讯设施落后 □缺少劳动力 □缺少致富办法 □缺技术 □看病不方便 □自然灾害或突发事件 □其他
三、帮扶需求
（八）六个村到户和六个小康建设（或多选）
□结对帮扶 □产业发展 □工业化劳动 □城镇化劳动 □旅游业带动 □山地高效农业带动 □建筑建材业带动 □第三产业 □教育培训 □村组道路硬化 □产业路 □便民桥建设 □安全饮水 □生态移民搬迁 □电网升级改造 □解决电话或宽带 □村寨整治
（九）其他需求（可多选）
□村级集体经济组织建设 □学校建设 □卫生室建设 □文化室建设 □农家书屋建设 □其他
四、本村基本图片资料（与扶贫办对接上传“贵州省精准扶贫信息平台”）
4□生活 □生产 □教育 □其他
12、您家的口粮是怎么解决的？
□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济
13、您家有多少欠债
□没有 □5000元以及 □5000—10000元 □10000—20000元 □20000元以上
（三）家庭基础设施情况
14、您家吃的是什么水？（可多选）
□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他
15、您家的电费是多少钱一度？
□未通电 □0.5元以下 □0.5-1元 □1-2元 □2元以上
16、您家住房的通路情况？
□没有路 □通毛路（泥巴路）□通砂石路 □通水泥路
17、您家的住房是什么结构？
□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 砖混房 □钢筋水泥 □危房 □其他
18、您家用什么燃料做饭（可多选）
□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他
（四）家庭成员社会保障情况
19、您家是否享受农村低保？
□没有享受 □享受了（□1人，□2人，□3人及以上）
□全部享受
20、您家人几个人参加了养老保险？
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
21、您家有几个人参加了新型农村合作医疗
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
（五）享受惠农政策情况
22、您家享受过哪些惠农补贴（可多选）
□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林 □培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐 □小额贴息贷款 □其他
23、如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）
□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区（旅游型）就汪 □县城、县城规划区就业 □自主创业 □其他
二、致贫原因
24、您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）
□缺资金 □缺产业 □缺技术 □缺劳动力 □缺致富办法 □交通不便 □饮水困难 □家庭成员患重病或残疾 □子女上学负担重 □除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 □自然灾害或突发事件 □其他
第五篇：干部遍访贫困户访谈问卷
干部遍访贫困户访谈问卷
县
镇 村 组
访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 访谈日期： 年 月 日
一、家庭基本情况
（一）家庭成员基本情况 1.您家有几口人? □1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 2.您家有几个劳动力(16—60岁)? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 3.家庭劳动力文化程度。
（1）未 上 学： □1人 □2人及以上
（2）小 学： □1人 □2人及以上
（3）初 中： □1人 □2人及以上
（4）高 中： □1人 □2人及以上
（5）中职以上： □1人 □2人及以上 4.您家有没有常年病人或残疾人? □无 □1人 □2人 □3人及以上 5.您家里有几个孩子读书? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
6.您家有几人在外打工?
□无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
（二）家庭收支基本情况
7.您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）? □5亩以下 □05--10亩 □10亩及以上 8.您家每年总收入大约多少（毛收入）?
□5000元以下 □5006--10000元 □10000--15000元□15000—20000元 □20000元及以上 9.您家收入来源有哪些?(可多选)（1）产业发展
□种植 □养殖 □加工（2）务工
□就近务工 □县城打工 □县外省内打工 □省外打工（3）其他 □其他
10.您家每年总支出大约多少?
□5000元以下 □5000--10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上 11.您家支出主要用于哪些方面?（可多选）□生活 □生产 □教育 □看病 □其他 12.您家的口粮是怎么解决的?
□完全自产，够吃 □借或买一点，基本够吃 □吃国家季节性粮食救济 13.您家有多少欠债?
□没有 □5000元以下 □5000元--10000元
□10000-20000元 □20000元及以上
（三）家庭基础设施情况
14.您家吃的是什么水?（可多选）
□没有水 □自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 15.您家的电费是多少钱一度? □未通电 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □2元以上16.您家住房的通路情况? □没有路 □通毛路(泥巴路)□通砂石路 □通水泥路 17.您家的住房是什么结构? □无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □砖混房 □钢筋水泥 □危房 □其他 18.您家用什么燃料做饭?（可多选）
□煤 □煤气 □沼气 □电 □柴 □其他
（四）家庭成员社会保障情况 19.您家是否享受农村低保? □没有享受 □享受了(□1人，□2人，□3人及以上)□全部享受
20.您家有几个人参加了养老保险? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 21.您家有几个人参加了新型农村合作医疗? □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上
（五）享受惠农政策情况
您家享受过哪些惠农补贴?(可多选)□粮食直补 □良种补贴 □农资综合补贴 □油菜补贴 □扶贫资金 □能繁母猪补贴 □农机补贴 □退耕还林
□培训 □扶贫生态移民搬迁 □危房改造 □儿童营养餐
□小额贴息贷款 □其他
23.如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么?（可多选）
□小城镇就业 □产业园区就业 □重点景区(旅游型)就业 □县城、县城规划区就业 □自主创业 □其他
二、致贫原因
24.您认为导致您家贫困的主要原因是什么?(可多选)□缺资金 □缺产业 □缺技术 □缺劳动力 □缺致富办法 □交通不便 □饮水困难 □家庭成员患重病或残疾 □子女上学负担重 □除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 □自然灾害或突发事件 □其他
三、帮扶需求
25.您家希望得到哪些扶贫政策的支持?（1）六个到村到户和六个小康建设
□干部结对帮扶 □种植 □养殖 □乡村旅游 □教育 □培训 □扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保 □新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □安全饮水 □提高通电质量 □硬化串寨(户)道路 □解决电话或宽带 □村寨建设（2）其他需求
□转移就业 □小额贴息贷款 □参加合作社 □其他
四、本户基本图片资料
(与扶贫部门对接上传“贵县省精准扶贫信息平台”)
22.
点击咨询 