城镇职工参保人员就医服务指南

第一篇：城镇职工参保人员就医服务指南

城镇职工参保人员就医服务指南

市内就医

1、一般门诊：参保人员凭社会保障卡（以下简称“社保卡”）到定点医院、药店进行门诊治疗、购药时，在定点医院、药店的读卡机刷卡，属于基本医疗保险范围内的费用直接用社保卡上的个人账户资金支付，若社保卡上个人账户资金不足，可用现金支付。

2、特殊病门诊：参保人员患有冠心病、高血压三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌（内分泌治疗）、肝豆状核变性、慢性肾功能不全、慢性心力衰竭、肝移植术后、癫痫、造血干细胞移植术后、膀胱肿瘤（灌注治疗）、前列腺癌（内分泌治疗）、甲状腺功能亢进、再生障碍性贫血、丙型肝炎、冠状动脉支架植入术后门诊治疗等病种之一需门诊治疗的，由本人填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市劳动保障局网站下载，网址www.xiexiebang.com），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：金寨路360号市劳动保障局三楼，电话：0551-2613036），由市医疗保险专家咨询委员会按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定，不符合标准的，材料退还本人；符合标准的发放《特殊病门诊医疗卡》，申请人取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月开始享受特殊病门诊待遇。鉴定每季度组织一次。

享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的12月份到市医保中心办理变更手续。

特殊病患者可持社保卡到本人的特殊病门诊定点医院进行特殊病门诊治疗，按政策属于个人支付的基本医疗保险范围内的医疗费用，用社保卡上的资金支付，若社保卡上资金不足，可用现金支付；属于自费项目的医疗费用用现金支付。

3、住院：因病需要住院治疗的参保人员应持社保卡到定点医院，通过社保卡读卡机刷卡，首先确认是否属正常缴纳医保费用的参保人员，若本人或单位欠缴医疗保险费，则不享受医保待遇；确认正常参保缴费的，参保人员即可享受住院医保待遇。住院期间，社保卡由参保人员保管，定点医院不得留存。参保人员住院期间，持社保卡可用于在其他定点医院、药店门诊购药，但不能同时在其他定点医院住院和享受特殊病门诊待遇。出院结算时，可用社保卡上的个人账户资金与定点医院结算，支付属于个人支付的医疗费用，若社保卡上个人账户资金不足，可用现金支付；属于自费项目的医疗费用用现金支付。

异地就医

4、非定点医院急诊抢救：参保人员在异地（不含港、澳、台）非定点公立医疗机构急诊抢救留观并收入住院治疗的，应在三日内（节假日顺延）通知市医保中心医疗管理三科（电话：3536111），医疗终结一个月内，凭社保卡、出院小结、急诊病历、费用明细汇总清单、发票等在医疗管理三科结算。

5、异地转院（诊）：参保人员因所患疾病在本市三级医院（或专科医院）难以确诊或诊断已明确，但无治疗手段的，可持三级定点医院转院意见《合肥市城镇职工基本医疗保险异地转院申请表》，到医保经办机构办理转院手续，转往约定的京、沪两地医疗机构；医疗终结一个月内，凭社保卡、出院小结、病历、费用清单、发票等在市医保中心医疗管理三科结算。

6、异地安置：符合异地安置条件的参保退休人员，应填写《合肥市医疗保险异地安置退休人员登记表》，在市医保中心医疗管理三科办理异地安置登记。

患有政策规定特殊病的，经我市医疗保险专家咨询委员会进行集中鉴定，符合条件的可办理异地安置人员特殊病门诊卡；已办理本市特殊病门诊卡的，凭卡直接办理变更手续。

为方便异地安置退休人员就医、购药，2006年4月1日社保卡开始使用后，其医疗保险个人帐户资金暂不划入社保卡内，仍按原方式划入医保个人帐户储蓄存折中，2007年1月起，已实行养老金社会化发放的企业退休人员经个人申请，可直接划入养老金社会发放存折。异地安置退休人员回合肥住院的可持社保卡在本市医保定点医院住院治疗，享受同等医保待遇。异地安置退休人员异地住院医疗费结算：住院后五日内（节假日顺延）通知市医保中心医疗管理三科，医疗费用先由个人或单位垫付，出院后一个月内, 凭社保卡、出院小结、病历、费用清单、发票等在市医保中心医疗管理三科结算。

异地安置退休人员特殊病门诊医疗费结算：当年7月和次年1月在市医保中心医疗管理三科结算。

地址：合肥市政务文化新区政务环路88号

邮编：230071 联系电话：3536325

第二篇：参保人员看病就医流程

一、普通门诊治疗：

范围：

参加城镇职工基本医疗保并按规定缴纳了基本医疗保险费的全部人员。申办手续：

参保人持个人社会保障卡。就医及费用结算：

参保人持个人社会保障卡，自主选择任何一家定点医疗机构就医，医疗费由人帐户卡金支付，卡金不够的由个人现金支付。

二、门诊大病治疗

1、记账管理（月结）

范围：

尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗治疗的相关费用及两种病重患者的其他门诊大病费用；恶性肿瘤、白血病患者门诊放疗及静脉化疗的费用实行记账管理。申办手续：

（1）相关病各出院记录;申请办理的病种原则上需经过住院治疗，且诊断明确，出院记录中需记载有所申请病种的明确诊断和相关病情;（2）相关检查检验报告：恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单，器官移植患者提供手术记录，尿毒患者需提供三个月内三次以上肾功能化验单，白血病患者需提供骨髓检查报告：（3）一张一寸照片：

（4）恶性肿瘤、白血病参保患者门诊大病资格满五年需重新申办。就医及费用结算：

持特殊门诊疾病证、专用病历、处方到选择的定点医院就医。首次就诊时，按规定办理刷卡联网登记手续；交纳相当于一个月个人负担额的治疗押金；每次就诊的治疗费用，及时录入上传医保结算系统；结算时，向医保经办机构结算系统发出结算请求，上传费用明细；打印医疗费用结算单），与参保患者结算个人负担部分的费用。

2、报销管理

范围：

符合特殊门诊疾病43种病种、公务员特殊门诊疾病18种病种。申办手续：

（1）相关病种出院记录：即出院离录中有所申请病种的明确诊断，有效证明该病种诊具有相当的可具性，并且达到一定的严生程度：

（2）两年或两年以上相关门诊病历：有效证明病人的病情为慢性难治性疾病，已以经过长期门诊治疗，有继续长期门诊治疗需求：

（3）相关检查检验报告：血糖化验单、CT报告、B超报告、心电图（不少于3张）等，可以作为相关病各用其合并症的诊断依据：（4）一张照片。就医及费用结算：

持特殊门诊疾病证、专用病历、处方到选择的定点医院就医。医疗费现有个人垫付，医疗期满或费用累计满5000元后，与定点医院按医保规定结算。

三、市内转诊

普通住院

办理手续：定点医院当日与医保系统联网刷卡，核对参保患者的身份和缴费及享受医保待遇情况，录入住院相关信息，办理联网登记手续。

费用结算：参保患者出院结算时，直接在医院联网结算。

办理条件：参保人员因病在定点医院住院治疗。所患疾病符合《基本医疗保险住院病种目录》中所列的疾病。

急诊住院

办理条件：参保人员因病急诊在定点医院急诊病房(日间病房)留观住院治疗,须具备两个条件:一是符合卫生行政部门确定的急诊范围、标准和条件；二是在医院急诊病房(日间病房)连续留观，住院时间在24小时以上者（急诊死亡者除外），不包括门诊急诊和非急诊在观察室（门诊室）门诊输液治疗者。

办理手续：定点医院按照普通住院的操作规范，为参保患者办理联网确认和住院登记手续。

费用结算：参保人因病在定点医院急诊病房留观住院治疗，视同一次住院，出院结算时，急诊观察治疗费用直接在医院联网结算。

市内转诊

办理条件：参保人员因病住院后，定点医院因医疗技术条件和水平等原因，经院内会诊需转往上级医院继续住院治疗。市内转诊实行逐级转诊制度，即由下级医院转往上级医院或专科医院。市内转诊的时限为一周，逾期将按普通住院结算，收取二次住院起付线。

办理手续：参保患者办理市内转诊时，由转出医院医保办上网备案。转出医院所在区医保经办机构在网上进行批复。参保患者到转入医院正常办理住院手续。

费用结算：转出医院联网结算时，“出院原因”（或“治疗结果”）字段录入“转院”（或“转出”）标志。市内转诊视同一次连续住院，转入住院治疗结算时，不再单独设立起付线，转入医院的起付线高于转出医院的需补缴差额。

精神病限额包干

办理手续：符合定额包干结算的定点医院，应向医疗保险经办机构提出申请，经审核符合定额包干结算条件的，医疗保险经办机构与其签定“定额包干结算协议书”进行协议管理。

办理条件：对精神病专科定点医院收治的需常年住院治疗的衰退性精神病人，其医疗费实行定额包干结算。

费用结算：定点医院应每半年或一年对包干病人进行结算一次。联网结算时，要按照本院的包干结算定额录入医疗费金额，根据打印的《医疗费用结算单》与参保患者结算个人负担部分。

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第三篇：学生参保就医指引

大学生参保就医指南

为方便我校大学生参保就医购药，保障其基本医疗，依据市政发【2009】65号、市人社发【2011】

411、【2012】424号、市医保中心发【2014】20号文件精神，特拟此指南，请参考。

1.我校参保学生范围？

我校在册的全日制本科生、硕士研究生、博士研究生（不含在职攻读学位的研究生）。2.如何申请办理参保？

校医保办依据学校财务处提供的缴费人员名单→发放《西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险情况登记表》电子版→各学院学工办负责参保资格认定，组织填写《西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险情况登记表》→反馈校医保办办理参保事宜。

3、大学生缴费标准是多少？ 大学生医保费筹资标准依据当市医保中心文件通知，进行个人缴纳并按规定享受财政补贴。参保缴费期为每年9月1日至12月31日，待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日。

4、大学生医保的保障范围是什么? 大学生医保主要保障门诊大病和住院，具体保障范围为：门诊意外伤害范围包括：骨折、关节脱位、呼吸道异物三种病种。门诊特殊病种(恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析、人体器官移植术后服抗排斥药；大学生患血友病门诊使用凝血因子)、门诊慢性病(16种)、门诊抢救危重病种和住院(包含生育费用)。

5、什么是协议医院？ 协议定点医疗机构是指通过劳动保障部门资格审定，并与医疗保险经办机构签订服务协议书，为基本医疗保险参保者提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。校医院为我校参保学生门诊协议医疗机构。

6、门诊就医流程？ 参保学生门诊就医首诊应为校医院。就医时，须携带本人的《西安市大学生医疗保险证》，凭此证确认其身份，并办理记账手续。

门诊统筹待遇标准：一个医疗保险内，参保学生在门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金按70%的比例支付，门诊统筹基金最高支付限额为500元。在校医院门诊就医期间参保学生只需支付个人承担的部分费用，属于门诊统筹基金支付的部分，由市医保中心和校医院直接结算。

门诊统筹转诊管理：参保学生确因病情需要转诊的，应由校医院接诊医师在门诊病历上记录病情、转诊目的、转诊医院等内容后转往其它医保定点医疗机构就医。参保者转诊后的门诊医疗费用先由患者个人垫付，后按门诊统筹报销相关规定报销。自行到其它医院就医的，发生的门诊医疗费用由个人承担。

费用报销所需材料:发票报销联原件、诊断证明、门诊病历（校医院转诊病历及就诊医院门诊病历）、门诊收费明细单、相应检查化验报告单复印件、医保证、西安市中国银行卡号。

7、住院就医办理程序？ 参保大学生持住院证、《大学生医保证》、本人身份证→到就诊医院医保办审核登记→住院处办理挂帐手续→缴付押金→住院治疗→出院后，住院处结帐，个人只交属自负部分，根据预交押金情况，多退少补；属统筹基金支付部分，由定点医疗机构与市医疗保险经办机构按月结算。

住院医疗费中：（1）个人起付标准：社区卫生服务机构200元；一级医院300元；二级医院400元；三级医院500元。（2）统筹基金支付比例：一级及以下医院90%；二级医院80%；三级医院70%。

大学生在假期、实习、休学期间因急危重症需异地住院治疗的，可就近到当地定点医疗机构或公立医院就诊，所发生的医疗费先由个人全额垫付，校医保办收集汇总票据，报市医疗保险经办机构进行结算。

住院费用报销所需材料：发票报销联原件、诊断证明、整套病历复印件需盖章（病案首页、入院出院记录、长期及临时医嘱单、检查化验报告单）、费用总清单、未挂账情况说明（各学院学工办盖章）、医保证原件及复印件（复印第一页，第二页和最后一页）、学生证身份证复印件各一张。除上述资料外，生育住院需提供计划生育准生证、医学出生证明、结婚证；外伤、骨折住院需提供受伤情况说明（学院确认盖章）；异地住院需提供医院等级证明、异地就医情况说明（学院确认盖章）。

8、门诊意外伤害医疗费用如何报销？ 门诊意外伤害范围：骨折、关节脱位、呼吸道异物三种病种

报销标准：统筹基金支付70%，一个医疗保险内统筹基金门诊累计最高支付限额为1500元。注意：只限于大学生发生门诊意外伤害，对自杀、自残、打架、斗殴、酗酒、吸毒、有第三方责任人的交通事故等不予报销。

费用报销程序：大学生持相关报销材料资料→每月的第一周递交校医保办→整理汇总后报市医疗保险经办机构→市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算→将报销费用返给高校医保办→由高校医保办发放给参保大学生本人，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

费用报销所需材料：发票报销联原件、门诊费用清单（门诊处方，并注明数量及单价）、门诊病历原件、诊断证明、检查报告单、学生意外伤害时要本人写情况说明，医保证。

9、门诊特殊病种的申办流程及医疗待遇？ 门诊特殊病种包括恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊血液透析、人体器官移植术后服抗排斥药；大学生患血友病门诊使用凝血因子治疗。

审批程序：大学生申请治疗→专科主治医师开具《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》→科室主任签字→定点医疗机构医保办盖章同意→市医疗保险经办机构审批。审批需携带资料：原始病历复印件（包括：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括：血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《西安市大学生基本医疗保险证》、《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等。

费用报销标准与方式：统筹基金支付60%，个人负担40%；在定点医疗机构挂账结算。

10、门诊慢性病的申办流程及医疗待遇？ 病种范围：目前为16种。

⑴冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）；⑵慢性肺源性心脏 病；⑶原发性高血压（Ⅱ期以上，限50周岁以上）；⑷脑血管病恢复期；⑸肝硬化失代偿期；⑹糖尿病合并慢性并发症；⑺慢性肾小球肾炎及肾病综合症；⑻恶性肿瘤晚期；⑼精神疾病；⑽红斑狼疮；⑾帕金森综合症；（12）多耐药肺结核；（13）慢性活动性肝炎；（14）慢性再生性障碍性贫血；（15）白血病；（16）血友病。

申办流程：患有上述慢性病的参保大学生提出申请→提供住院病历复印件、门诊病历原件、检查检验报告单原件、CT报告单、冠状动脉造影报告单、抢救病历复印件、《大学生医保证》、身份证及复印件和本人近期2寸彩色照片一张至高校医保经办部门→统一填写《门诊慢性病申请鉴定表》→高校医保经办部门→市医疗保险经办机构进行审核后统一填写《门诊慢性病认定表》→市医保中心将认定享受门诊慢性病补助的参保大学生名单→高校医保经办部门→反馈给参保大学生。（每年的一月、四月、七月、十月上报医保中心审批）

就医规定：享受门诊慢性病补助的参保大学生，可在医疗保险定点医疗机构就医。治疗慢性病用药范围限于《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》内品种，治疗用药须与本人治疗方案相符，不得开据大处方或使用范围外的药品。

费用补助标准：门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额－350元起付线）×50 %；每学年最高限额2500元。费用结算程序：享受门诊慢性病补助的大学生每年9月上旬携带上门诊处方、门诊收费票据及化验、检查、治疗费用票据等相关材料→所在高校医保经办部门→整理汇总后上报→市医疗保险经办机构→按照规定进行审核结算→报销费用返给高校医保经办部门→发放给参保大学生，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

11、门诊紧急抢救医疗费用报销？ 紧急抢救范围：凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

费用结算:参保大学生因门诊紧急抢救病种医治所发生的医疗费用，按一次住院费用的结算办法进行结算。门诊紧急抢救过程与住院治疗过程不间断的，按一次性治疗对待，其在门诊紧急抢救治疗所发生的医疗费用，并入住院费用中统一结算（在定点医院发生的医疗费用由定点医疗机构挂账结算）。

费用报销程序:参保大学生急诊、抢救病人→住非定点医疗机构→个人垫付→出院后凭诊断证明、住院病历复印件（含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等）、住院费用明细单及有关票据→每月第一周递交校医保办→整理汇总报市医疗保险经办机构→按照规定进行审核结算后→报销费用返给高校医保经办部门→发放给参保大学生，并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

12、符合国家计划生育政策的生育费用结算？ 结算标准：正常分娩2000元，剖宫产3000元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴，高于限额标准的，按限额标准补贴。

费用结算方式：住院后直接在医院挂账结算。

13、统筹基金最高支付限额？

西安市城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额调整至20万元。

14、门诊统筹二次补助的申办？

对学生有重大疾病，医疗费用较高且家庭困难者，由学生本人申请，学院学工办和学生处审核后，经校医院主管院长审批后，可在大学生门诊统筹报销的基础上，申请二次医疗补助。校医院根据当年市医保中心有关规定审核上报办理。

15、医保证遗失后的补办手续？

参保大学生书面申请，各学院学工办确认盖章。大学生持申请及1寸免冠证件照到校医保办申办。

16、延期续保如何办理？

按规定参保缴费年限与学制一致，参保期满自然停保。对因休学、留级等原因未如期毕业且个人自愿办理延期续保者，需在当6月底以前进行申请（个人书面申请由学工办盖章确认后，持本人“大学生医保证”到校医保办申办）办理，否则自然停保后无法享受医保政策内医疗待遇。

17、参保大学生参保期间能否参加其他保险险种？ 大学生医疗保险属于城镇居民医疗保险范畴，是西安市城镇居民医保的特殊类型。为保障我校参保大学生的基本医疗保险权益，参保期间如在校外自行参加其他医保，须到医保办申请登记。否则造成大学生医保自动停保，后果自负。

温馨提示：有关医保政策请登录校园网校医院网站（http: //xyy.xaut.edu.cn）大学生医保专栏，请按规定参保就医，以免造成医保政策内待遇不可享受。本指南与市政发【2009】65号文件有关医疗待遇内容如有不符之处，请参考本指南。

医保办联系地址：金花校区西5楼1楼北门处 电话 82312198 西安理工大学医保办

第四篇：致通州市城镇职工医疗保险参保人员的一封信

致通州市城镇职工医疗保险参保人员的一封信

尊敬的通州市城镇职工医疗保险参保人员：

为合理利用个人基本医疗保险账户余额，开展健康维护，提高个人住院医疗保障程度，根据《通州市城镇职工基本医疗保险实施办法》(通政办发[2007]92号)，拟由中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司（以下简称“人保健康”）开设《通州市城镇职工住院医疗补助保障计划》（以下简称“保障计划”）。

通州市职工历年基本医疗保险个人帐户结余余额超过2000元的参保人员，可按自愿原则，每年初向通州市医保中心提出申请，并书面授权、委托医保中心，向人保健康投保“保障计划”。保险费标准为500元/年/份，在一个保险期限内每位参保人员限购10份，多购无效。

本保障计划的保险责任为：（1）参保人员因疾病或意外伤害住院，根据实际住院天数，按照15元/天/份的标准支付住院津贴，每年最高支付天数为30天(住院≤3天的不予赔付，超过3天的按实际住院天数赔付)；（2）保险期满后，每一参保人员可按投保份额一次性领取健康维护金500元/份，没有发生赔付的可继续购买保障计划。

如果您同意参加本保障计划，并委托通州市医保中心从医保个人账户中代为扣款，请详细填写以下确认书，并于9月25日前带医疗保险IC卡及本人身份证至通州市医保中心办理。地址：通州市金沙镇新金西路101号（劳动保障局内），联系电话：0513-86113973。

第五篇：郑州市社会基本医疗保险参保人员就医须知

郑州市社会基本医疗保险参保人员就医须知

发布时间：2011-08-19

一、门诊就医流程及IC卡的使用

1、参保人员持医保卡到定点医疗机构挂号就诊。

2、参保人员到相关科室就诊，持医师开具的处方或检查治疗单到药房或相关科室划价后，到医保专用窗口进行刷卡记帐。刷卡时系统可显示该参保人员个人帐户状态，属正常情况的，刷卡后自动记帐并相应冲减个人帐户余额，同时打印出专用收据(清单)；个人帐户金额不足的，由个人现金支付，医院开具正规发票。

3、参保人员持交费单据和处方或检查治疗单到药房取药或到相关科室进行检查治疗。

二、定点零售药店购药流程

参保人员到定点零售药店购药，药店工作人员应首先查验人、证、卡是否相符。相符的，到收款处刷卡记帐，个人帐户金额不足的，以现金支付。定点零售药店将有关购药明细录入微机管理系统，同时打印清单、开具有效票据。参保人员凭清单或有效票据取药。

三、如何办理入院、出院手续

因病需要住院治疗的，参保人应携带本人医保卡、住院证、并填写《住院申请表》，经医保审核后，缴纳住院押金，办理住院手续，并将医保卡交至医院。出院时参保人只需向医院缴纳应由个人承担的医疗费，按规定应予报销的费用由市医保中心直接与定点医院结算。医院在审核过程中发现医保卡与本人不符的有权扣留医保卡。

四、参保人的住院知情同意权

1、住院期间医院将按基本医疗保险《三个目录》的有关规定对参保人进行合理诊治。向参保人详细解释基本医疗保险报销比例的相关规定，提供每日清单并征得参保人签字认可；医院为参保人使用全部（丙类）或部分（乙类）自费的药品及相关检查时，应向参保人或其家属说明情况，征得同意并签字后方可使用；床位费超过25元/日应向参保人告知出部分自费。危急重症患者无自理能力不能签字、家属不在场的情况下医院根据病情需要可以自行决定使用抢救药品和采取相关抢救措施，抢救结束后及时补签。

2、医院可以为达到出院标准的参保人办理出院手续，无故拖延住院时间所增加的医疗费统筹基金不予支付。

3、参保人达到出院标准拒绝出院的，医院可自通知之日起停止医保记帐，发生相关费用由参保人员全额负担。

五、如何办理医疗保险卡挂失、补办手续

《郑州市社会保障卡》遗失后，应及时携带本人身份证原件、复印件及一寸近期免冠彩照1张到郑州市社会医疗保险中心综合科办理挂失、补办事宜。凡因未及时办理相关手续造成的损失，由本人自行承担。

六、诊疗项目和医疗服务设施管理有哪些规定

基本医疗保险住院床位费最高支付标准为25元/日，实际床位费低于最高支付标准的，据实结算；高于最高支付标准的，超出部分由参保人自费。参保人发生的符合郑州市基本医疗保险有关规定的特殊医用材料费，由参保人按规定首付20%，剩余部分由基本医疗保险按规定比例予以支付。

七、转诊、急诊、外地就医的相关规定 外地转诊的条件：

1、经三类定点医疗机构或二类专科定点医疗机构检查、会诊，仍不能确诊或不能控制病情发展的疑难病症的；

2、定点医疗机构不具备诊治、抢救危重病症患者条件的；

3、定点医疗机构缺少必需的检查、治疗项目和医疗服务设施的。

参保人在定点医疗机构经门诊紧急诊治后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊紧急诊治后当天入院治疗的，其急诊费用可并入住院费用结算；平诊费用不可并入住院费用。经门诊紧急抢救无效死亡的，其符合基本医疗保险规定的急诊费用可纳入统筹基金支付。

参保人在非定点医疗机构（或外地医疗机构）急诊住院的，应当在住院一周内告知医疗保险经办机构，医疗费用的支付标准按有关规定执行。在非定点医疗机构（或外地医疗机构）发生的门诊费用和非急诊住院费用参保人自付。

外地就医条件：

1、在外地居住一年以上的退休人员；

2、经用人单位批准或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在职人员。

八、门诊规定病种的范围及办理手续

（一）病种范围

职工医保门诊规定病种：

1、恶性肿瘤；

2、慢性肾功能不全（失代偿期）

3、异体器官移植；

4、急性脑血管病后遗症；

5、伴严重并发症的糖尿病；

6、肝硬化(肝硬化失代偿期)；

7、心肌梗塞型冠心病；

8、高血压病III期；

9、慢性支气管炎肺气肿；

10、类风湿性关节炎；

11、慢性心功能不全（心功能III级）

12、结核病；

13、精神分裂症；

14、再生障碍性贫血；

15、系统性红斑狼疮；

16、甲状腺功能亢进；

17、强直性脊柱炎；

18、肺间质纤维化；

19、帕金森氏病；20、慢性肺源性心脏病；

21、血友病；

22、慢性丙型肝炎。

居民医保门诊规定病种为前三项。

（二）申报程序

参保人任选一家一类或二类定点医疗机构作为本人门诊规定病种的诊疗定点医院，携带医保卡，提供近期在二类及以上定点医疗机构的诊断证明、病历、相关检查材科，在该定点医院医保科，经医师初审合格后，填写《门诊规定病种申请表》一式两份，交一寸近期免冠彩照3张。在医保中心指定医院体检，并经专家鉴定合格后发放《门诊规定病种就医证》。

（三）报销比例： 实行病种限额，刷卡取药。职工医保按75％的比例支付，居民医保按60％的比例支付。

核算方法：在病种定额标准内，甲类药品医保支付75%,个人负担25％；乙类药品先扣除个人自付部分，然后医保再支付75％。医保支付金额由医院记帐，自费和自付部分从医保卡个人帐户或现金扣除。

九、下列情况发生的费用统筹基金不予支付

1、就（转）诊交通费、急救车费；

2、空调费、婴儿保险箱费、食品保温箱费、损坏公物赔偿费；

3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费；

4、文娱活动费以及其他特需生活服务费用；

5、因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；

6、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。

十、参保人的义务

参保人就医应自觉杜绝弄虚作假、冒名顶替，挂床住院，搭车检查、用药等骗取统筹基金的违规行为，一经查出将停止当事人的医保待遇并通知所在单位，给予通报批评。非法骗保触犯刑法的，移交司法机关追究其刑事责任。参保人发现上述违规现象应及时向市医保中心监督检查部门进行举报，经查属实的，市医保中心将根据查处违规数额对举报人进行奖励。

郑州人民医院医保科