15贺州放射治疗督查小结

第一篇：15贺州放射治疗督查小结

贺州放射治疗安全与质量保证督查小结

根据《自治区卫生计生委关于开展放射治疗安全与质量保证督查的通知》（桂卫监督发[2015]16号）精神，8月26日对市人民医院放射治疗安全与质量控制工作进行了督查，情况如下：

一、取得的成绩。一是我市放射治疗项目仅有市人民医院一台直线加速器，该院开展放射治疗业务时间不长，项目经过许可审查，机房建设、警示标志、系统连锁、固定式剂量报警装置、影像监控、对讲装置、个人剂量报警等安全装置均符合要求并正常运转。二是该项目2010年按法定程序取得《放射诊疗许可证》，目前放射工作人员9人，均取得《放射工作人员证》，其中中级以上专业技术资格的放射肿瘤医师2人，放射治疗医师2人，放射治疗技师2人，物理师2人，设备维护人员1人并取得相关专业上岗证书。三是初步建立放射治疗安全与质量保证与体系，建立有放射治疗各项安全、质量保证与控制制度，建立有各种设备操作规程、岗位责任制、应急处理预案等，并按规定进行放射工作人员培训，建立健康档案及个人剂量监测档案。四是注重保证放射治疗质量，按规定对设备进行日检、月检、年检，保证放射治疗定位准确和计量精确，并做好记录存档。

二、存在的不足。从事放射治疗业务时间短，人员整体素质有待提高；质量保证与控制设备有待加强，特别是等中心检测设备、CT模拟定位设备、计量扫描装置等需要完善。

三、工作建议。一是加强工作人员的专业培训，提高综合素质；二是加强日常监管，依法依规督促落实各项规章制度。2015、8、31

第二篇：放射治疗岗位职责

放射治疗岗位职责

放射治疗岗位职责

一、放射治疗技术人员守则

二、放射治疗医师工作职责

三、放射物理师工作职责

四、放疗主管技师工作职责

五、放疗技师工作职责

六、技师长工作职则

七、放疗技士工作职责

八、CT模拟定位室主管技师工作职责

九、CT模拟定位室技师工作职责

十、CT模拟定位室技士工作职责

十一、CT模拟定位室护士工作职责-

十二、体模室主管技师工作职责

十三、体模室技师工作职责

十四、体模室技士工作职责

一、放射治疗技术人员守则

（一）放疗技术人员必须全心全意为病员服务、严肃认真、忠于职守、热忱、和蔼关心病员、讲究医德、特别做到单人工作时的“慎独”精神。

（二）努力学习业务技术、严守操作规程、爱护病人、注意安全、关心爱护设备。

（三）每日开机前常规检查工作环境及仪器设备情况。如有任何异常，应立即向科室领导及有关人员汇报。

（四）病人治疗时严格执行医嘱，集中精力、对投照体位、剂量、角度照射、轮照顺序等认真查对，开机后严禁离岗或做其他事情、通过监视器密切观察病员情况、严防移位。

（五）对待新病人或治疗方法有变动时，一定向病员交代清楚治疗注意事项及要求、交代要耐心、清楚、对病人提出的问题，回答仔细、态度和蔼。

（六）治疗标志不明时，必须提醒病员找医生标明作治疗。如有疑问及时找医生联系，技术人员不能擅自修改治疗计划。

（七）认真作好病员治疗前及门诊结束病员登记工作。

（八）遵纪守法，认真核算治疗费用，不准乱收费。

二、放射治疗医师工作职责

（一）放射治疗医师必须具备职业医师执照，大型放疗仪器设备上岗证，放疗专业卫生防护合格证。

（二）放射治疗医师必须每天佩戴剂量检测仪，参加每年一次放疗体检，体检结果正常。

（三）放射治疗医师必须循证放射肿瘤学，循证医学，负责、明确、明智、应用临床证据为每一个病人服务。

（四）放射治疗医师对待病人要求耐心热情，认真负责，树立良好的医德医风，积极配合主任搞好工作，遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不擅离工作岗位。

（五）积极了解国内外放疗技术的新进展和动态，配合有关人员开展放疗新课题的研究。

（六）放射治疗医师必须亲自询问病史、检查病人、申请所需X线、CT等影像检查，化验、病理活检。

（七）新病人入院资料完善后和放射科主任读片，参与由住院医师汇报病史，全科讨论临床分期，分根治性、姑息性等，讨论治疗原则、矛盾焦点、治疗中可能出现并发症及处理。

（八）每个病人放疗前放射治疗医师必须与家属谈话，签字确认。

（九）每天查房，查看患者定位线。每二周一次模拟定位复查照射野。

（十）每周记录放射治疗剂量一次，叠加剂量。

（十一）放射治疗结束，放射治疗医师必须做好放疗小结、总结、影像小结、临床症状评估。对预后作推断，定期随访病人。

三、放射物理师工作职责

（一）在科主任的领导下负责肿瘤放射治疗的具体工作，参加并通过全国物理师上岗证资格考试，获得上岗证。

（二）具有较好的外语和计算机基础，对解剖学、放射生物学、核医学及影像诊断学有一定了解。

（三）充分了解和掌握各种放疗设备的基本性能、物理特点和在放疗中的作用，协助医师针对临床具体情况选择机型并按放疗原则确定治疗技术，独立操作并指导他人正确操作和熟练应用。

（四）了解并掌握各类辐射测量手段，主要是电离室、热释光、半导体、胶片计量学方法，在新设备安装验收后，按规程准确刻度剂量及用三维水箱或体膜测量各种必要的临床数据，能借助人形体膜或患者自身实测临床剂量。

（五）熟悉治疗计划系统操作，能指导或监督物理技术员设计常规计划并建立和完善特殊治疗剂量学方法。

（六）与医师一起建立并不断完善临床剂量学步骤，使患者治疗前的全部准备工作和实施过程有条不紊，各环节配合默契。

（七）放射治疗技术质量保证（QA）和质量控制（QC）：每天在治疗或给病人定位前，先检查各治疗机和定位机的常规几何参数，如床、机架是否在“0”位、激光指示是否在机器等中心位置，抽查计划单的输入及射野挡块、摆位等情况；

1、按照医生的要求做位置验证（如照验证片）.2、加速器常规QA、QC；严格按加速器的QA标准和QC措施来执行，发现问题及时处理并向相关领导汇报发现的问题。

3、机器维修或更换相关备件后，物理人员应及时做QA、QC。

4、定期做治疗附件的检测，包括摆位辅助装置和固定器、激光定位灯、源距离指示灯、线束修整装置（楔形板、挡块托架、射野挡块、组织补偿器和组织填块等）。

5、进行治疗计划的剂量验证。

6、做好TPS的常规质量保证和质量控制。

7、做好患者治疗计划的设计和监督实施工作； ①计划的登记、收费、传输、备份等工作。②医生确认靶区提交计划单后，2D计划在当天完成，3D-CRT计划应在24小时内设计完成；IMRT计划应在48小时内设计完成。

③计划设计按照《放射治疗计划的设计、实施规范》来执行。④定期抽查治疗计划执行情况。

8、根据设备购置完成放射治疗设备的验收及测试，治疗机剂量学参数及相关修正因子的测量。

9、做好辐射防护安全预防、检测和应急处理，放疗网络安全的维护与管理工作。

10、不断关注放疗设备和技术的发展，不断更新知识层次和知识面，开展新治疗技术，开展教学和科研，落实相关任务等。

四、放疗主管技师工作职责

1.要了解国内外放疗技术的新进展和动态，积极配合有关人员开展放疗新课题的研究。

2.要全面掌握放疗技术各个相关专业，参加模拟定位、制定治疗计划及模室体模制作等工作，并能提出自己的见解。

3.协同各专业人员完成各项任务负责放疗照射技术的质量控制，检查本班的计划制定、摆位、记录及机器操作情况，尽量消除来自各方面的差错事故。

4.负责本组的医疗质量和业务水平的提高，组织和安排技师、技士的业务学习。

5.负责进修生的带教工作，安排对进修生的讲课、实习和考试。

五、放疗技师工作职责

1.放疗技师对于所使用的机器设备不但要正确熟练的使用，同时要了解机器的结构和工作原理，以及按常规操作的重要性。要帮助技士正确的按操作规程使用机器，发生故障时及时向维修人员汇报。

2.在摆位治疗中，要能解决一些疑难病人的摆位，并协助医生制定治疗计划，核对医生在射线能量、照射剂量、射野结构以及楔形板的应用是否正确。3.放疗技师在治疗工作中应对放疗技士的工作起到指导、帮助、检查、监督的作用。每周至少核对一次治疗单剂量，发现问题及时更正，如有较大差错应及时报告组长和主任。

4.负责新的照射技术的研究，并对新技术进行推广和应用。

5.在劳动纪律及服务态度上要做到为人师表，树立良好的医德医风，积极配合班组长搞好本组工作。

6.治疗工作结束后，检查机器及辅助设备，门窗、水、电关闭情况及安全、卫生情况。

六、技师长工作职则

1、在放疗室科主任的直接领导下分管放疗室的模室、定位、及摆位投照工作。

2、协助相关部门做好放疗设备的维护保养、维修及质控等工作。

3、要了解国内外放疗技术的新进展和动态，积极配合有关人员开展放疗新课题的研究。

4、要全面掌握放疗技术各个相关专业，参加模拟定位、制定治疗计划及模室体模制作等工作，并能提出自己的见解，协同各专业人员完成各项任务。

5、负责放疗照射技术的质量控制，检查放疗计划制定、摆位、记录及机器操作情况，尽量消除来自各方面的差错事故。

6、负责医疗质量和业务水平的提高，组织和安排技师、技士的业务学习。

7、负责带进修生的工作，安排对进修生的讲课、实习和考试。

七、放疗技士工作职责

1.了解所使用机器及辅助设备的性能和基本结构，熟悉所使用的射线的性质、特点以及工作条件和范围，掌握正确操作机器的方法以保证机器的正常运转。

2.工作中要严格按机器的操作规程进行，要爱护设备并定期保养，应注意射线的安全防护，保证病人和工作人员的安全，严禁非使用人员开机操作。3.放疗技士承担每日放疗病人的治疗任务，在工作中应认真负责，仔细核对治疗单，正确无误地执行治疗计划，操作要准确，摆位要正确。

4.要认真填写治疗单，必须经常核对剂量有无差错，及时登记统计报表，字迹要工整、清晰、准确。

5.放疗技士工作在临床第一线，要树立良好的医德医风。工作时必须穿工作服，做到端庄整洁。对病人态度要热情和蔼，遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不擅自脱离工作岗位。

6.治疗室内严禁吸烟，每天要打扫卫生，每周彻底扫除一次，经常保持治疗室整洁。

7.一天治疗工作全部结束后，要将机器及辅助设备（包括空调器、监视器、扩大器等）按要求复位关闭，检查门窗、水、电是否关好。

八、CT模拟定位室主管技师工作职责

1.了解国内放射治疗技术的新进展和动态，积极配合临床医生及相关人员开展放疗新课题的研究。

2.全面掌握放射治疗技术各相关专业知识，参加医生对各种模拟定位技术的运用和探讨，参与制定各种放射治疗计划，及模室体模的制作工作，提出自己的见解，加强放射治疗各室的协作与沟通，保证放射治疗计划的准确无误地进行。

3.参与放射治疗质量控制，检查本室定位工作计划的完成情况，尽量消除来自各方面的差错事故。

4.负责定位室模拟定位的质量和业务水平的提高。组织安排技师、技士的业务学习。

5.安排对进修生、学生的实习等工作。

九、CT模拟定位室技师工作职责

1.定位技师要正确熟练使用机器，同时要了解机器的结构和工作原理，以及操作常规的重要性。要帮助技士正确的按操作规程使用机器。发生故障时及时向维修人员汇报。2.在定位过程中，能够解决一些特殊体位病人的定位。认真对病人的扫描、图像传输，校位、误差等做出正确的判断，按质控标准严把质量关。

3.定位技师在定位的过程中对技士的工作起到指导、帮助、检查、监督作用。发现问题及时更正，出现较大的差错应及时报告组长和主任。

4.负责新的定位技术的研究并进行推广和应用。

5.遵守劳动纪律，树立良好的服务态度和医德医风，做到为人师表，积极配合组长搞好定位室的工作。

6.每天工作结束后，搞好室内的卫生工作，检查机器的辅助设备、门窗、水、电关闭情况，及安全工作。

十、CT模拟定位室技士工作职责

1.从事模拟定位工作，首先要了解所使用的模拟定位机及辅助设备的性能和基本结构，掌握正确操作模拟机的方法以及保证机器的正常运转。

2.工作中要严格按机器的操作规程进行，要爱护设备并定期保养，注意射线的安全和防护，保证病人和工作人员的安全，严禁非操作人员开机操作。

3.每日完成需要定位病人的定位工作，工作中认真负责，仔细对每一种病人进行扫描，图像传输，校位，模拟验证等进行操作。

4.对每一位定位病人认真作好记录，字迹要工整，清晰、准确。5.要树立良好的医德医风，工作时必须穿工作服，做到端庄整洁，对病人态度热情和蔼，遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不擅自脱离工作岗位。

6.定位室内严禁吸烟，每日要打扫卫生，经常保持治疗室整洁，每周做一次机器清洁维护保养。

7.每天工作结束后，要将机器及辅助设备电源关掉，检查门窗、水、电等关好方能离开。

十一、CT模拟定位室护士工作职责

1.在护理部分管主任及科室主任领导下工作。2.热情接待病人，做好定位病人身心护理工作。3.认真搞好定位病人强化扫描前的准备工作，密切观察病人注射造影剂扫描后的变化，让病人休息30分钟无反应才能离开。如遇过敏反应的病人及时协助医生做好抢救工作。

4.定期检查急救药物、器材、氧气等物品，及时更换过期抢救药品。5.做好CT定位室机房及强化准备间清洁、消毒和配合搞好放疗室院感管理工作。

6.负责领取和保管公用物品，指导和督促卫生保洁员的工作。

十二、体模室主管技师工作职责

1.要了解国内外放疗技术的新进展和动态，积极配合有关人员开展放疗新课题的研究。

2.要全面掌握模室各种技术和相关专业知识，参加模拟定位、制定治疗计划及模室体模制作等工作，并能提出自己的见解，协同各专业人员完成各项任务。

3.负责各种体模制作质量控制，尽量消除来自各方面的差错事故。4.负责模室的医疗质量和业务水平的提高，组织和安排技师、技士的业务学习。

5.负责带进修生的工作，安排对进修生的讲课、实习和考试。

十三、体模室技师工作职责

1.负责体模室设备器材的保管及常规维护。

2.掌握机器热丝切割机、钻铣床等设备的性能和应用。

3.负责各种治疗体位固定的模型如头颈肩模、胸部体模、腹部体模、乳腺模以及四肢特殊体位固定模型的制作等。

4.熟练对各种射野挡块如x射线、e射线当快的制作。5.配合临床医生对各种特殊体位病人制作辅助体位固定装置。6.熟练对各种蜡膜、组织补偿块的制作。

7.制作的各种体位固定装置必须让病人感到舒适.安全, 要有利于技术员每天治疗摆位快捷，方便，体位重复性好。8.尽量减少有毒物质对工作人员及病人的伤害，注意搞好模室清洁卫生和加强环境保护及安全工作。

十四、体模室技士工作职责

1.遵守劳动纪律，具有良好的服务态度和医德医风，负责体模室设备器材的保管及常规维护。

2.掌握机器热丝切割机、钻铣床等设备的性能和应用。

3.负责各种治疗体位固定的模型如头颈肩模、胸部体模、腹部体模、乳腺模以及四肢特殊体位固定模型的制作等。

4.熟练对各种射野挡块如x射线、e射线当快的制作。5.配合临床医生对各种特殊体位病人制作辅助体位固定装置。6.熟练对各种蜡膜、组织补偿块的制作。

7.尽量减少有毒物质对工作人员及病人的伤害，注意搞好模室清洁卫生和加强环境保护。

8.每天工作结束后，检查机器的辅助设备、门窗、水、电关闭情况及安全工作。

第三篇：放射治疗流程

放射治疗流程 为了保证精确及高质量的放疗，使我们的工作有条不紊进行，对放射治疗一般工作流程做简单的介绍：

1.制定治疗方案

放疗前，医师根据每位患者的详细病史和体征、病理诊断、实验室和影像检查资料、全身情况等，集体讨论制定最适合的个体治疗方案，确定初步的放疗原则，然后向患者解释为什么要放疗，放疗预期大致能达到怎样的效果，可能出现的一些反应、并发症和后遗症等，并签署放疗知情同意书（一式2份，一份放疗科存档，另一份附病历），需要增强的患者医生处方增强造影剂并安排静脉留置针，为模拟定位做准备，这部分工作一般在放疗科或病房完成。

2.体位固定及模拟定位（影像学资料的获取）

确定放疗原则后，由医生、物理师和技师根据患者具体情况选择和制作固定模具（保证每次放疗时良好的体位重复性，并尽量使患者感觉舒适，减少体位变动误差对精确放疗的影响，保证准确的放疗）。一般情况下，头颈部肿CT扫描完成后，将影像数据刻光盘传输至放疗科计划系统，这部分工作在放疗科和CT室进行。瘤患者选择可塑面膜或头颈肩膜固定，而胸腹部肿瘤患者选择真空垫或体膜固定，乳腺放疗使用乳腺托架，体位固定完成后，需要增强扫描病人签署造影剂应用知情同意书后行放疗模拟扫描定位（要求有家属陪同）。获取患者肿瘤及其周围器官组织详细的影像数据。

3.影像学资料的初步处理及放疗靶区的确定

由物理师将图像导入计划系统，进行初步的影像数据处理，保证图像高质量，医师准确勾画靶区。影像数据经过初步的处理后，由医师勾画放疗病灶靶区和需保护的重要器官组织轮廓图，精确放疗靶区包括GTV（CT/MRI等显示的肿瘤轮廓）、CTV（包括GTV和肿瘤可能侵犯的亚临床灶）、PTV（考虑了患者器官运动和摆位误差的CTV）。

4.计划设计和评估优化

放疗靶区和重要器官组织轮廓勾画完成后，由物理师根据医师要求设计精确复杂的放疗计划。放疗计划设计完成后，要由医师和物理师进行评估并反复优化，直到满意为止，评估优化目标是在保证肿瘤获得足够放疗剂量的同时，尽可能控制重要器官组织的照射剂量不超其耐受剂量，而保护重要器官组织的功能和患者生活质量。

5.放疗计划验证

这是放疗前最后一步准备工作，包括三项：放疗中心位置验证（即复位）、射野验证和剂量验证。放疗中心位置验证：依照计划系统给出的肿瘤中心位置，找出对应的体表标志作为放疗时摆位的依据。射野验证：指在确定放疗中心位置后，利用模拟机拍摄X光片，核对中心位置、每个照射野形状、入射角度和射野大小等是否正确，可将位置误差控制在2～3mm以内。剂量验证：由物理师通过人体仿真体模，比较实体内所接受的射线照射剂量与计划系统所设计的照射剂量是否一致。

6.放疗实施

上述准备工作全部完成且核对完全准确无误，才可实施真正的放射治疗。任何一个环节出现超过允许程度的误差，医生、物理师、技师还要寻找原因，予以纠正，为了保证患者得到精确治疗，有时甚至需要重新扫描定位，保证准确无误后方可继续治疗。放射治疗一般由2位技师共同完成，先在操作室核对治疗参数，然后在机房内进行摆位，按照标记线摆好病人，加入挡块，楔形板等需要的辅助器材，向患者交代好遇到不舒服不能耐受时可举手示意等注意事项之后就可以离开机房并关闭铅门。治疗中开启病人监视系统，密切监视病人体位是否移动，如果发现病人体位移动或发出求助信息，应立即停止治疗并做相应处理，纠正后再行照射。放疗（一般1天1次，1周治疗5天，大概4-6周完成治疗）

需要特别说明的是：第一次摆位为了确保以后每次治疗精确需要仔细验证，可能需要的时间会长些，但是一般都能坚持，以后治疗时间会短一些，普通放疗一般几分钟，复杂的适形调强放疗可能超过20分钟，放疗期间要注意保护身上画的各种标记，千万不能擦掉或洗掉，否则需要重新定位。

以上就是放射治疗工作的一些简单介绍。放射治疗是个复杂的系统过程，需要医生、物理师、技师及患者的相互协调，有机配合才能准确完成，放疗准备工作2-3天，才能保证患者的高质量放疗。

第四篇：放射治疗规程

放射治疗规程

1、放疗工作人员应具有高度责任心，具有忠于职守和全心全意为人民服务的精神，具有业务精业求精的高尚品质。对患者和家属热情耐心，态度和蔼，讲究医德。熟悉相关法律、法规。

2、放疗技术人员必须经过专业训练，考核合格，掌握放疗设备性能（基本结构，射线性质，工作范围），严格按规程操作，爱护设备，注意设备安全。

3、严格掌握放射治疗适应症。实施放射治疗的病人应先经病理学或细胞学明确诊断，了解病理特性，并经医生诊断确属放射治疗疾病。完善相关检查，给出分期，评价治疗。

4、评估患者全身状况及合并疾病，评估放射治疗风险，治疗合并疾病。

5、科室讨论确定放疗目的及放疗方式。调整放射治疗计划必须经过科室讨论。

6、与患者和家属沟通，说明病情、治疗方法、放射治疗方式、风险、副反应、注意事项、预后，消除患者及家属对放射治疗的恐惧心理，鼓励患者及家属接受放射治疗，签署放射治疗知情同意书。调整放射治疗计划需再次签署放射治疗知情同意书。

7、做好放疗前准备工作：如口腔处理，剪头发，穿衣要求等。

8、模拟定位：必须由1名主治医师及以上职称的人员参与；确定病人体位，制定病人固定装置；确定靶区范围；查对模拟机参数；拍定位片或CT扫描，CT图像数据传输。

9、确定靶区体积：由主治医师及以上职称的医生确定肿瘤体积及剂量，确定危及器官及剂量。

10、制定治疗计划：物理师设计照射野并计算照射剂量，选择最佳方案，90%的计划靶区应在85％-95％的等剂量曲线内，危及器官在可接受的剂量范围内；确定治疗计划；制作铅挡块或光栅文件；由主治医师及以上职称的医生在模拟机下验证治疗计划；调强放疗需在膜体中做剂量验证；计算照射剂量应由放射物理师及医生进行校对核实；由主治医师及以上职称的医生和物理师签字确认。

11、治疗前与患者及家属谈话，主要是交待注意事项：1）保持照射野的清晰，照射时不要紧张，不能移动。2）治疗结束不能自己下治疗床。3）治疗时尽量不要咳嗽。4）机房内装有监控器和对讲机，有不适可呼叫技术员或举手示意。5）定位及治疗时患者最好脱去外衣，只穿一件较薄的衣服等。及时安排放疗时间，对老年残疾患者耐心帮助，保证放疗过程安全。

12、放疗技师每日工作前检查机房、操作室及设备，如有异常气味，烟雾，积水等情况，请维修工程人员检查。

13、放疗前放疗技师要认真做好患者治疗单的查对工作：1)至少两人当班，全班工作密切配合，相互核对，对本班放疗质量及安全共同负责。2）对姓名、对性别、对诊断及医嘱、对患者的联系电话及地址；查治疗单是否清楚、是否有主管医生签名。3）查机器类型、射线性质、时间、剂量、分割方式、投照方式（角度、挡铅、锲形板时间、锲形板角度）、分次及累积剂量。4）查对野号、体位、摆位

说明。5）查患者体表照射野标记是否清楚。6)如有疑问立即请主管医生更正说明，否则不予治疗，首次请主管医生和物理师共同摆位，向放疗技师交代计划的内容和注意点。

14、数据的输入：按医嘱正确的输入该次治疗所需的全部数据及指令，核对所用技术文件是否正确。

15、将患者引入治疗室：需要两位技师共同进机房，一人在前，一人在后，确保患者安全进入治疗室。

16、放射治疗前摆位：1)检查治疗机机架，光栏，床体是否归零。

2)将患者所需的填充物、挡铅、楔形板等物质准备好，便于使用或避免漏用。3）放置并查对患者辅助摆位固定装置（如头架、头枕、体架、体膜、面膜和真空垫等），按照医嘱使患者处于治疗体位。注意真空垫有无漏气、变形，发现漏气及时与医生联系。4)充分暴露照射野，清除照射野区异物，确定照射野及等中心标记清晰。5)两位技术员共同确认辅助摆位固定装置使用是否正确。6）源皮距照射时，让机架旋转至照射角度，切记垂直照射各立档铅不可转机架；操纵手控器上、下、左、右移动治疗床使射野中心至医嘱位置。7)等中心照射时，对激光线，让机架旋转至照射角度；8)若非共面照射时，应做到先转床再转机架。9)机架角大于90°时，必须检查射线是否被床的钢性支架所挡。10)转角治疗时，在旋转机架前应检查机头托盘上是否有铅块或其他附件，防止掉下砸伤患者或砸坏机器。应在机头正方向看机架刻度盘，防止因斜视而发生的角度误差。11)做旋转治疗时应把治疗床尽量放在零位，并在第一次摆位时做一次全程模拟演示，以确保机架旋转时患者的安全及机器的安全。12)查对射野及光栅射野的适形情况，观察灯光野十字与治疗野十字一致性，必要时调整。

13)放置填充物、挡铅、楔型滤片，注意填充物的厚度，注意楔型滤片的方向。放置正确与否需两位技术员共同确认。14)摆位结束，请随行人员出门，技术员走在最后一位。确保治疗室中非治疗者全部出门，才能关闭治疗室电动门。

17、开机前应再次复核治疗单。包括姓名、性别、野号、射线的性质、能量、剂量、MU、机架的角度，床角度、机头角度、光野大小以及所调用的放射技术文件等，确保准确无误。

18、开机治疗。治疗过程中，技师应密切监视病人和设备运行情况，照射结束要检查病人体位移动情况，及时记录和提醒病人注意。患者一旦不适应应及时终止治疗，并及时与主管医生取得联系。记录有关参数，汇报给主管医生。

19、精确放疗要求第一次放射治疗摄验证片，由医生和物理师核对，以后每2周摄验证片，医生每周核对治疗单，每周检查病人。

20、如遇机器发生故障立即中断治疗，切断电源，及时告之患者，确保患者安全离开治疗室。保护现场，记录有关参数，汇报给维修工程人员及主管医生。检修结束后须经物理人员检查后方能操作，必要时向科主任汇报，请示处理意见。

21、治疗结束：1)机器归零。2)床尽量放低位。3)让患者下床穿好衣服，必要时可搀扶患者。4)出治疗室门，技术员应走在最后。

22、放疗中出现任何疑问应及时告之主管医生。

23、做好治疗单登记：日期、次数、分次及累积剂量；实施技术员双签名制度。

24、技师不得擅自修改治疗计划，不得涂改数据，若发生摆位和测量差错及事故，不得隐瞒，实事求是，及时汇报主管医师，并向科主任、医务科汇报。

25、工作完毕，设备各种条件复位，治疗用具放回原位，打扫，保持清洁，关闭水电，二人重复检查一次，关好门窗。

26、各种治疗记录及时登记填写，字迹工整、清晰，数字准确，不得涂改，撕贴，每周定期检查，记录本轮换后要签名以示负责。

27、认真做好交班，每日做好工作日记（本班设备情况及物资交班记录），如遇工休，换班时，应将特殊照射及摆位交代清楚，提前交班。班班责任明确，交换完毕方能离岗。

28、当班人员严肃劳动纪律，操作室内不会客，不闲谈，不做与操作无关的事，非操作人员不得无故在操作室内逗留谈天。

29、治疗过程中严禁任何人进入治疗室，非本科室人员谢绝进入操作室及机房，外来参观学习人员须经医务科批准，由本科室负责人陪同。

30、治疗中评价治疗效果，必要时调整放射治疗计划

31、治疗中评价副反应及合并疾病，根据评价给予治疗，保证放疗效果及顺利进行。

32、治疗结束后完善检查，评价疗效和副反应。

33、交代出院医嘱及注意事项，密切随访。

34、放射治疗工作人员必须掌握各项放射治疗意外的处理措施、规范和流程。

第五篇：放射治疗意外事故应急预案

放射治疗意外事故应急预案

为有效预防、及时控制和消除突发放射治疗意外事故，规范放射工作防护管理和突发放射治疗意外事故的应急处置工作，保障医院员工、来诊病人和环境安全，根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条列》、《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》等有关规定，结合本院实际，特制定本应急预案。

对突发放射治疗意外事故，各分院、科室要坚持以预防为主，常备不懈的方针，建立和加强相应的监测、应急制度，做到及时发现、及时报告、快速反应、及时控制。

有关科室主要负责人要不断完善应急反应机制，强化人力、物力、财力贮备，增强应急处理能力；依靠科学，加强科学知识的学习，规范业务操作，实现应急工作的科学化、规范化。

1、发现突发放射治疗意外事故的的分院、科室作为第一报告人，应立即汇报设备科、保卫科、医务部并说明初步原因。

2、设备科、保卫科、医务部工作人员赶到现场并立即报告院领导，设备科、保卫科、医务部协助事故发生单位组织人员撤离现场并保护好现场。

3、如放射源泄露，保卫科负责维持好秩序并设立隔离区，任何科室不得瞒报、拖延不报或谎报。

4、设备科应迅速确定放射源的种类、活度和出厂日期。报告院领导，医院在事故发生后2小时内向环保部门报告。

5、若出现放射源丢失、被盗事故同时报告公安部门；出现放射源泄漏等可能造成人员受超剂量照射的情况，同时报告卫生部门并将受照人员送医院进行检查和治疗。

6、设备科会同有关科室进行分析确定事故初步处理意见，报请辐射安全环境保护管理小组及院领导批准后实施，需要厂方派人的应及时连续，在最短的时间内解决。

7、放射源事故发生后，放射源使用、管理人员和部门要及时总结事故发生原因，其他人员和相关部门要引以为戒。

特殊药品管理制度

1、特殊管理药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品。依照《药品管理法》及相应管理办法，对这些药品实行特殊管理。

2、购用麻醉药品、精神药品必须经卫生行政部门批准。特殊药品的采购和保管应由专人负责。麻醉药品和一类精神药品应做到专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记，并做好记录。

3、特殊药品的采购应做好计划，按规定逐级申报，经卫生局批准后，到指定医药公司采购。入库应按最小单位包装逐支逐瓶验收，并做好验收记录

4、麻醉药品和一类精神药品应存放在安装有防盗门窗的专门仓库的保险柜内，严防丢失。药房和临床科室急救备用的少量基数药品，均应存放在保险柜内，并指派专人保管。

5、特殊药品仅限本院医疗和科研使用，不得转让、借出或移作它用。严格按规定控制使用范围和用量。对不合理处方，药剂科有权拒绝调配。医生不得为自己开处方使用特殊管理药品。

6、麻醉药品应使用专用处方，处方保存三年备查；精神药品和医疗用毒性药品处方保存两年备查，并做好逐日消耗记录和旧空安瓿等容器回收记录。

7、确因病情需要连续使用麻醉药品的危重病人，可凭《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》，到指定医疗单位按规定开方配药。

8、未经卫生行政部门批准，不得擅自配制和使用含麻醉药品、一类精神药品和放射性药品的制剂。建立完善的特殊药品报废销毁制度。原则上失效、过期、破损的特殊药品每年报废一次，由药剂科统计，医院领导批准，报卫生局监督销毁。旧安瓿等容器要定期处理，至少两人参加，并详细记录处理过程，现场人员签字。

医用高压氧舱安全管理制度

为加强对医用高压氧治疗技术的临床应用管理，确保医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》及国家质量技术监督局、卫生部联合颁发的《医用氧舱安全管理规定》（质技监局锅发[1999]218号）的有关要求，结合本省高压氧治疗技术应用的实际情况，制定本制度。

医用高压氧舱（以下简称医用氧舱）是医疗机构主要用于临床治疗缺氧性疾病、康复治疗、氧舱内抢救、氧舱内手术以及治疗高气压对机体损伤的一种特殊的医疗设备，是近年来我国发展迅速的边缘性综合学科，属高气压医学范畴。高压氧治疗只有合理使用、严格管理、规范操作才能确保临床疗效，避免恶性事故的发生。

（一）严格遵守医用高压氧诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、结合患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，严格掌握医用高压氧治疗的适应证和禁忌证，合理开展高压氧治疗技术。具体参照中华医学会高压氧分会推荐的适应证和禁忌证。

（二）决定高压氧治疗病人或高压氧病人会诊应具有高压氧专业技术职务任职资格的医师。

（三）医用高压氧的各级工作人员应严格遵守自己的工作职责，要坚守岗位、严肃认真、一丝不苟地做好自已的本职工作。

（四）建立健全医用高压氧治疗后随访制度，并按规定对重点病人进行随访、记录。

（五）严格实施高压氧治疗的各种操作规范以及各项规章制度。

（六）实施高压氧治疗前，应当向患者和其家属告知治疗的目的、治疗风险、治疗时的注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署《知情同意书》。

（七）根据医用高压氧的临床特点，制订行之有效的检查条款，做到定期检查与不定期抽查相结合，检查不合格的要及时提出整改意见，并督促落实。

（八）医院有关的管理部门应切实加强对医用氧舱科室安全管理的力度。要经常深入高压氧科（室）督促检查，抓好安全教育，严防差错事故，把医疗安全落实到实处。

（九）其他技术管理要求：使用经药品监督管理部门审批的医用高压氧治疗器材，不得通过器材谋取不正当利益；不得违反重复使用一次性医用高压氧治疗器材；用高压氧呼吸装具实行每人固定制度，严格把好消毒关，防止交叉感染。

（十）管理要求：格执行国家物价、财务制度，按照规定收费。

血液透析质量管理制度

加强维护性血液透析患者管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质量、改善患者预后的重要手段，包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症情况，并作出相应处理。

（一）建立系统完整的病历档案

应建立透析病史，记录患者原发病，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。

（二）透析间期的患者管理

1、加强教育，纠正不良生活习惯。包括戒烟、戒酒、生活规律等。

2、饮食控制。包括控制水和钠盐摄入，使透析间期体重增长不超过5%或每日体重不超过1KG；控制饮食中磷的摄入，少食高磷食物；控制饮食中钾摄入，以免发生高钾血症。保证患者每日蛋白质摄入量达到1.0—1.2g/Kg体重，并保证足够的碳水化合物摄入，以避免出现营养不良。

3、指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保证大便通畅；教育患者有条件时每日测量血压情况并记录。

4、指导患者维护和监测血管通路。对采用动静脉内瘘者每日应对内瘘进行检查，包括触诊检查有无震颤，也可听诊检查有无杂音；对中心静脉置管患者每日应注意置管部位出血、局部分泌物和局部出现不适表现等，一旦发现异常应及时就诊。

（三）并发症和合并症定期评估与处理 常规监测指标及其检测频率如下。

1、血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HC03-或CO2CP等）。建议每月检查1次。一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。血糖和血脂等代谢指标，建议有条件者每1—3个月检测1次。

2、铁指标建议每3个月检查1次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20%，需补铁治疗。如血蛋白（Hb）低于110g/l，则应调整促红胞生成素用量，以维持Hb于110—120g/L。

3、iPTH监测建议血iPTH水平每3个月检查1次。要求血清校正钙水平维持在正常底限，约2.10—2.37mmol/L（8.4—9.5mg/dl；血磷水平维持在1.13—1.78mmol/L（3.5—5.5mg/dl);血钙磷乘积维持在55mg2/dl2及以下；血ipTH维持在150-300pg/ml.4、整体营养评估及炎症状态评估建议每3个月评估1次。包括血清营养学指标、血hsCRPC水平、nPCR及营养相关的体格检查指标等。

5、Kt/V和URR评估建议每3个月评估1次。要求spKt/v至少1.2，目标为1.4；URR至少65%，目标为70%。

6、传染病学指标必须检查。包括肝炎病毒标记，HIV和梅毒血清学指标。要求开始透析不满6个月患者，应每1-3个月检测1次；维持性透析6个月以上患者，应每6个月检测1次。

7、心血管结构和功能测定包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查。建议每6-12个月1次。

8、内瘘血管检查评估每次内瘘穿刺钱均应检查内瘘皮肤、血管震颤、有无肿块等改变。并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查。

病理诊断报告审核制度

1、病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。

2、病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或国际通用的规范术语。

3、有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需要重新审查。

4、凡是术中冰冻病理诊断报告，均需副主任医师以上审核，方可报告。

5、凡涉及恶性肿瘤、器官切除，或良性重大手术，可能危及患者健康或生命的，均需副主任以上专家审核后报告；对特别疑难、重大的病理诊断，要召开病理诊断大会诊。

6、病理诊断报告应在7个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。

7、严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。

8、病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。

9、病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。

10、原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。

11、病理诊断报告在7个工作日内发出≧90%，病理报告书内容与格式书写合格率≧90%。

12、有完整资料证实上述规定得到有效执行。

单病种质量管理制度

为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，贯彻落实卫生部、省卫生厅开展单病种质量管理工作要求，结合我院情况制定本制度。

一、单病种质量管理是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

二、各科室单病种质量管理开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

三、医院医疗质量管理委员会负责开展单病种质量管理工作，并负责该工作的管理、督导。医务部主要负责制订我院单病种质量管理开发与实施的规划和相关制度，协调单病种开发与实施过程中遇到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核单病种的评价结果与改进措施。医院医疗质量管理委员会承担，对我院单病种质量管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出单病种质量管理的改进措施。相关科室成立单病种实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责单病种的实施，单病种实施过程的效果评价和分析，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。

四、质量控制，评估改进。

（一）进入路径病历的选择要求：

1．诊断明确；

2．无其他合并症、并发症和伴发病；

3．病人自愿（签署知情同意书）

4．诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

（二）实施过程控制与变异分析：

按单病种质量管理准入标准，医护人员选定患者后，进入单病种质量管理的执行计划，并协助做好变异检测，进行变异分析；对部分不符合的患者退出单病种质量管理。不断分析变异原因，提出改进建议，汇总病种资料，分析质量管理情况。

（三）单病种临床路径质量控制指标：

1．诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

2．治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。

3．住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。

4．费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。

（四）单病种临床路径质量控制的主要措施