2011年全院工作总结

第一篇：2011年全院工作总结

妇幼保健院2011年度工作总结

尊敬的市卫生局领导、各位考评专家：

2011年度根据国家卫生部、福建省卫生厅精神，按照市卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合“三好一满意”与“抗生素专项整治”活动的精神，深入开展以“持续改进医疗服务质量，保障医疗安全，创群众满意医院”为主题的系列活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、优质的医疗卫生服务。现将具体工作汇报如下：

（一）广泛宣传教育，强化培训，增强医务人员和患者的质量安全意识。

1、认真开展医务人员培训教育，提升医务人员技能水平。我院始终把医务人员的培训放在重要位置。2011年我院根据业务开展需要选派医务人员到福建医科大学附属协和医院、附属第一医院、省妇幼保健院、南平市第一医院等进修学习；多人参加各专业的省、市年会和省内外相关的学习班，通过学习交流进一步提高了业务专业理论水平和专业技能；平时医教科、护理部及临床各科室，根据医院制定的“三基”培训制度，安排培训工作，并在规定时间进行考试与操作。院内“三基”考试一年两次，考试合格率为95%以上（80分为合格）。

2、认真开展医疗法律法规学习，提升医务人员的安全意识和责任意识。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》等卫生法律法规的专题讲座，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

3、广泛普及公众就医知识宣传。组织编写相关科普读物和宣教材料，采取 现场讲座、展览展示、院内健康教育期刊等形式，广泛开展公众就医知识宣传教育，不断提高群众对医学科学、医疗风险的认识认知水平和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，增强公众参与意识、医疗安全意识和自我保护意识，做到正确择医就医。2011全年共组织下乡、义诊等活动7次，参与科室有儿保科、妇产科、儿科、妇保科、检验科、B超室、药剂科等科室，参与义诊的医务人员52人次，分别在“六一”儿童节、母乳喂养周、建党九十周年、母亲节等时间段，在人流量大的公共场所组织相关的义诊，宣传健康知识和合理就医，对提升广大民众的健康知识起到一定的作用。义诊500多人次，发放宣传页5000多份，增强了民众对优生优育和防病治病意识。

4、进一步健全和落实医院规章制度和人员岗位责任。特别是医疗质量和医疗安全的14个核心制度。并根据上级的工作精神的要求为进一步强化医疗安全，配套下发：医患沟通制度；医患纠纷、医疗事故追究制度；告诫谈话制度；重新下发新版考勤管理等制度。并组织全院医务人员学习，目的是让大家了解相关的医院管理制度和医疗流程，提高医务人员的安全意识和责任意识。

5、进一步健全院科两级质量管理组织，院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作，各科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。医务科和护理部落实并督促检查各科的规章制度及诊疗护理常规的落实。从2005年起按岗前培训制度的要求对新上岗人员进行岗前培训，考试合格率100%，优秀率90%以上。

（二）认真做好医疗技术临床应用管理

以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，逐步建立健全我院的医疗技术准入和管理制度，着力提高医疗技术临床合理应用水平，促进我 院的科学发展，以便更好地保障医疗质量与医疗安全。

1、加强医疗技术临床应用管理。切实加强对医疗技术临床应用的管理，建立健全相关的规章制度，建立医疗技术管理档案。清理规范医疗技术临床应用，对于已经开展的医疗技术进行全面梳理。

2、严格手术分级管理制度。按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》和《福建省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的有关规定和要求，我院建立并完善了手术分级管理制度，制定了具体的实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后由医教科授予相应的手术权限，并实施动态管理。

（三）积极推进临床路径的应用

我院从2009年12月30日正式下文启动临床路径工作，2010年1月正式开展此项工作。通过临床路径的开展，我院进一步优化了医疗流程，规范了医护人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了医疗差错，保障了医疗安全；通过临床路径的管理提高医院资源利用率和病床周转率，减少了不合理的检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院天数，最终达到了预期的治疗目的和减轻病人经济负担的目的。目前在我院开展的临床路径病种有：计划性剖宫产；卵巢良性肿瘤；子宫腺肌病；输卵管妊娠；医疗系引产等；目前在我院单胎顺产人均费用1228.37元，双胎顺产人均为1535.17元，剖宫产人均费用3514.06元，子宫腺肌病行子宫切除术人均住院费用为3887.83元。

（四）着力促进临床合理用药

我院认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于 加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

1、实行处方点评制度。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药行为及时进行干预并加大处罚力度，着力增强广大医务人员合理用药、合理施治意识。每月由院处方点评小组对处方进行抽查和点评，并将每月的点评结果下发到各科室，要求各科室组织相关人员进行学习和整改，以提高用药的安全性和有效性。

2、严格执行抗菌药物分级管理制度。按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立并健全了抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。严格医师和药师资质管理工作，按抗生素专项治理工作的要求，今后6月2日对本院的医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的由医教科授予相应的处方权和调剂资格。对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定，中级以上专业技术职务任职资格可使用限制使用级，高级专业技术职务任职资格可使用特殊使用级。

3、加强围手术期抗菌药物预防性应用管理。严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。

4、加强麻醉药品管理。严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，严把《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》审批关，切实履行对医疗机构使用麻醉药品、第一类精神药品的监管职责。本着“管理住、用得上”的原则，进 一步规范麻醉药品、第一类精神药品、易制毒化学品等特殊药品的使用与管理，既确保满足医疗需求，又严防由使用环节流入非法渠道。今年1月23日医教科对本院执业医师与药师进行使用知识和规范管理的培训，并经考试合格后由医教科授予相应的处方权和调剂资格。

（五）加强医院感染管理

1.制定各项医院感染管理规章制度。随着医学及消毒隔离制度的不断完善，原有的感染管理制度已经不能适应医学发展的需求，在医院主管领导的支持下，我院重新制定了新生儿重症监护病房相关管理制度、手术室、分娩室、供应室等消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度，为我院感染管理工作规范化提供了理论依据。

2.加强培训，掌握院内感染及传染病等相关理论知识。今年分管副院长及院感兼职人员和各科护士长、新生儿科科主任，分批参加全国院感培训班，全国及省、市院感培训班及研讨会。今年我院组织全院培训两次，到外接受培训的人员做为师资在本院一定范围内进行授课和传达会议精神，使我院医务人员及时了解院感工作的新动态和新知识。医教科根据今年传染病的流行特点，分期分类别对相关人员进行手足口病和甲型H1N1流感知识进行培训、考试。在今年11月海抽调医疗护理业务骨干进行个人防护演练工作，并邀请市疾控中心裴副主任现场指导，取得了很好的收获和效果，以上工作的开展有效的降低了院内感染发生率。

3.发挥医院感染管理委员会的职能，重点整改医院感染管理存在的问题。医院感染管理委员会定期召开会议，针对医院感染中存在的问题及时提出整改措施，并把医院院内感染分布情况通报至各个科室，及时改进了防范措施，提高了医院感染管理水平。4.对个科室的感染管理工作定期检查，制定相关奖惩措施。根据医院的工作安排要求，由医教科、护理部、院感科组成联合检查组，在主管院长的带领下，每月下科室检查工作，针对检查中发现的问题及时指出，责令其改正，如长期不进行整改的，根据处罚制度进行处罚，限期整改。通过督导检查，各科室取消了浸泡器械，均改为高压灭菌，各科室的无菌包均由供应室统一回收、清洗，保证了清洗和灭菌质量。各科室能够正确处置医用垃圾，并分类放置，统一集中回收。通过定期督导检查，有效地提高了医院感染管理质量和管理水平。

（六）继续推进与落实“病人安全目标”

1、严格执行查对制度。切实提高医务人员对患者身份识别的准确性。所有住院患者及在院分娩的新生儿均佩带有名字床号的碗带。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，严格执行查对制度，要求所有的医务人员应至少同时使用两种患者身份识别方法，不得仅以房间或床号作为识别的依据。不断完善患者身份识别制度，确保不发错药、打错针、开错刀、采错标本。

2、提高用药安全。从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节保障患者用药安全，减少不良反应的发生。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序。在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要求所有医务人员注意药物配伍禁忌。

3、严格执行医务人员之间的有效沟通，确保正确执行医嘱。通常诊疗活动中不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。紧急情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查，事后应准确记录。对口头或电话通知的重要检验结果，应规范、完整记录检验结果和报告者的姓名与电话，并复述确认。

4、严格执行手部卫生规范。认真贯彻落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医护人员在任何临床操作过程中都严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

（七）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。

1、优化流程，简化环节，合理布局。

（1）、建立产前检查产前检查咨询专科门诊，专人负责，并派专门的护士配合医生对高危孕产妇进行管理。

（2）、今年10月份投入30多万元改造妇保科、B超室、心电图室、放射科。在我院医疗用房用地紧张的情况下，压缩我院职工的停车用地，在住院大楼后的空地上建4间医疗用房，满足了放射科的医疗用房需求。（3）、院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，由保卫科定期检修和统一管理，各科室设有责任人保管。我院2011年对全院所有的窗户进行了排查和检修，并对玻璃窗户进行固定，保障患者就诊的生活安全，10月份还请消防专业人士对我院全体员工进行消防知识培训。

2、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施。

（1）重新改造了新生儿重症监护病房，创建建瓯市新生儿重症监护室，提高本市尤其是对本院新生儿重症救治的水平和能力，对降低新生儿死亡率起到了积极的作用。

（2）进一步规范挂号、导诊、分诊、咨询服务，做到门诊挂号、分诊、导诊、咨询一条龙，并在一楼大厅设立了饮水机、为病人准备了推车、轮椅等。

3、缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。做到挂号、划价、收费、取 药、采血等服务窗口等候时间≤10分钟。检验、心电图、超声、放射等常规检验检查项目自开始检查到出具结果时间≤30分钟。

（八）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通。

1、认真落实及制订本院的服务规范、服务流程、妇产科、儿科收入院标准及门诊治疗标准；规范医务人员的语言行为，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，逐步规范医务人员的医疗诊疗行为。今年我院分管业务副院长到成都参加医院管理知识培训，对提升我院的医院管理水平起到了积极的推动作用。

2、建立医患沟通制度，病人投诉处理制度（按卫生部制定的“医院投诉管理办法（试行）”），在科室监督岗和大厅LED屏和门诊病历上均公布有投诉电话。我院对全院各科室的工作人员的姓名、职务、相片等都上墙，以便群众对我院的所有工作人员进行监督，对患者的投诉，我院积极主动的进行调查核实，一经调查核实确实存在患者所投诉现象时，都有对当事人员进行相应处理，并在规定的时间内及时处理，并把处理结果及时的反馈给了投诉人，还患者一个满意的答复。

充分尊重病人的知情权和选择权，进行手术、输血、麻醉、特殊检查、特殊治疗前，获得患者（家属）的书面签字知情同意。

3、医教科、护理部、办公室每季度进行病人对医院服务满意度调查，医护人员对后勤、医技人员服务的满意度调查，全院门诊及住院患者满意度大于95%，对在满意度调查过程中表现优秀的医务人员进行奖励，对在满意度调查过程中被多次批评的医务人员进行处罚，同时我院还对住院和门诊的满意度调查表进行相应的分析，找出原因并提出了相应的改进对策，能当场解决的尽量当场解决；不能当场解决的如我院住院医疗硬件环境差，家化病房少；门诊就诊空间小，无法保证医患一对一就诊现象，我院目前暂时无法解决，都与患者进行沟通解释，患者也表示理解和谅解。

（九）严格医药费用管理，杜绝不合理收费

1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，我院严格执行药品收支两条线。在院内禁止在国家规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费，向所有的医护人员宣传相关的收费政策和法规。严格执行新农合的各项政策和收费。无骗保现象发生。

2、向社会公开收费项目和标准。完善价格公示制、费用清单制、提高收费透明度。利用我院的LED显示屏每天更新和公布相关的药品价格和医疗服务项目价格，让来我院的病人明明白白看病，明明白白消费，同时我院及时处理患者对违规收费的投诉。

（十）加强职业道德和行业作风建设。

1、加强医德医风教育和制度教育，医教科建立了医务人员和行政后勤人员医德医风档案，对医德医风考核不合格者进行通报，当年不参加评先、评优、延迟晋升、延迟晋资等处罚。并积极配合卫生局搞好医师定期考核工作。院党支部在一楼大厅电梯处公布优秀的党员模范工作人员，并给予精神和物质奖励。

2、严禁收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠，巩固无“红包”医院的成果。2011年全年我院参与退还红包的医生有12人，退还红包次数34次，退还红包金额10200元。在建瓯市老百姓心中，我院被建瓯市人民亲切的称为“平民医院”和“老百姓医院”，切实的为老百姓考虑，体谅广大患者的难处，绝不让患者多花一分钱，绝不让患者花冤枉钱。

2011年是“医疗质量万里行”活动和“三好一满意”活动的重要年份，建瓯市妇幼保健院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，医院进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，创建医疗安全医院，构建群众满意医院，推动卫生事业稳步前进，为社会稳定，做出应有的贡献！

妇幼保健院

二0一一年十二月二一日

第二篇：全院工作总结.

山东艺术设计职业学院 2013年工作总结

本，我校坚持“以校为家”的办学思想，以教学常规管理为切入点，坚持科学发展观，依法治校，认真抓好学校各项管理工作，努力构建和谐校园、平安校园，较好地完成了本的工作任务。现将一年来的工作总结如下：

一、教务处

1．新生注册学籍，学籍普查并处理了部分学生的学籍遗留问题。

2、调整外聘老师管理制度，严格考勤，并实行指纹打卡，规范了外聘教师的考勤管理。

3．组织参加了文明风采大赛及职业技能大赛，其中文明风采大赛取得了优异的成绩获省级一等奖的有三人，获省级二等奖的有二十人。

4、组织参加了济南市泉水节促进会与元首针织联合举办的文化衫整体设计大赛，11级VI设计工作室四名学生获得了三等奖。

5、在中专部普遍推行了学分制,促进了学生的学习积极性，规范了我院的学生管理工作。

6、先后组织了成人高考、网络教育考试、计算机统考、期中和期末等十余次考试，并组织了学前教育的学生进行了营养师和育婴师的考证。

7、组织师生参加校园环境创意大赛，部分优秀作品采纳并准备施工。

8、组织布臵了八次学生作品汇报展，展览效果反映良好，得到领导和老师的一致好评。

9、在院考委会的领导和监督下组织准备了期中及期末考试试题组题并安排了监考工作。

本学期教务处工作开展的紧张有序，严谨规范，部门内部分工明确、各司其职，配合默契，工作上取得很大成果。

二、学生处

1、建立了早操制度，锻炼了学生体魄，减少了上午上课迟到现象。

2、规范了晚自习的管理，添加了看新闻活动，丰富了学生晚自习内容。

3、规范了升国旗制度，我院全体学生参加了升国旗活动，学生管理工作得到了进一步规范。

4、推行课间操活动，丰富了学生课间生活。

5、完善了班主任及学生会的两级值班制度，学生管理工作进一步规范。

6、很好地完成了冬季供暖学生宿舍的合并与空调间的升级工作。

7、组织了话剧团、篮球社、羽毛球社等社团，举办了秋季篮球赛、羽毛球赛，丰富了我校学生校园生活。

学生处本学期在孙处长的带领下，新老班主任同心同力，齐抓共管，我院学生管理工作进步明显，特别是宿舍卫生，较以往有了巨大进步。校园活动也是多姿多彩，学生校园生活明显活跃了很多。这一切的进步离不开学生处全体人员不懈的努力和日夜不辞辛苦的守候。

三、宣传处

1、全力做好学院各宣传窗口的更新维护，树立学院良好形象。

2、配合做好各项招生宣传工作，辅助整个招生环节的策划与设计。

3、做好学院、学会及各部门宣传资料的整理与各类活动的宣传设计

宣传处人员少，工作重，为了按时完成任务，张勇、邢磊两人经常加班加点，甚至放弃周末休息时间，来完成领导交代的工作，真正体现了以校为家的工作作风，望今后再接再厉。

四、行政办公室

（一）招聘管理工作

1.根据网络、报刊等多个渠道来满足我院人才招聘需求，建立学院全方位招聘渠道。2013，共查阅简历2457份。新进员工12人，截止年底在职员工47人。

2.招聘成本核算

（1）通过网络招聘学院所需普通人才，学院先后通过中华英才网和前程无忧两大网络招聘平台，费用合计2700元。

（2）通过报纸招聘后勤、保洁人员满足需要费用合计900元。

两种招聘渠道相较而言，网络招聘费用低，受众面广，更适合我院总体招聘需求。

（二）绩效考核管理 修正并完善了学校绩效考核管理制度，每月都能按时完成院级考核、中层领导干部考核及各部门考核工作，推动了全员绩效考核的局面，提高了教职工的工作积极性、工作自主性。

（三）员工关系管理

1.制度建设：修订了员工工作手册和学院规章制度手册。2.与合同到期的员工续签了劳动合同。使学校在用工方面更加合法化和规范化。

3.按照学校政策，给予试用期进行转正测评，量化工资标准，做到了公平公正，并及时与新进员工签订了劳动合同。

4.完成我院原有人事档案的续费工作，并新办理了六名员工的人事档案落户手续。

5、完成我院33名合同制教职工的信息采集工作，并及时纳入全国中等职业学校教职工信息采集系统。

6.日常经常与员工沟通交流、解释工资相关待遇疑惑、解释岗位职责等。起到了学校与员工的感情纽带作用。

（四）行政工作

1、新生所需物资的采购及发放工作、电子钢琴的采购等物品集中采购工作。

2、完成了中秋节的礼品的采购及走访工作。

3、配合学院各部门完成了教师节、开学典礼等各项工作。

4、与合作单位的合作协议的签订以及日常联络工作。

5、日常来访人员的接待以及各种会议的组织、记录工作。

6、规范了我院值班制度，安排领导干部值班以及各个节假日值班。

7、制定学院物品采购制度，并成立学院物品采购领导小组。

8、按照上级要求完成了迎接高职评估的准备工作，组织并整理了相关材料。

行政办公室工作琐碎、繁杂，各位员工兢兢业业、任劳任怨，很好的发挥了服务各部门的职能。在新的一年里，行政办公室将在招聘工作、绩效考核工作上，倍加努力、扬长避短、锐意进取，努力提高工作效率，增强工作主动性、积极性和创造性，与时俱进，开创工作的新局面，争取创造更好的业绩。

五、总务处工作总结

1、增设变压器

2、完成了学生宿舍楼及教学楼的线路改造工程

总务处人员少、年龄大，但本学期任务紧迫，工作繁重，为了如期完成任务，武老师带领大家不辞辛苦、任劳任怨。近两个月为学校安装电表105块；安装表箱131个；为103间宿舍重走线路；安装插座200个；安装楼层漏保6个；拆除表箱12个；安装大线3条；安装配电箱3个；为学院节省安装费近万元。

六、产业办工作总结

1、对原有合作对象凯创培训学校重新洽谈，调整合作条件；为学员创收50多万；

2、利用学校空余教学场地引进汇泉美术学校进行合作，为学院创收10万多元；

3、引进并合作成立山东艺术设计学院航空学院，为学院创收50万元；

4、引进并合作共建山东艺术设计学院管弦艺术学院，为学院创收2万元；，5、引进济南时间画室为学院创收2万元；

6、跟青春舞蹈学校进行学历合作，为其注册学生27名；

7、与山东志诚动漫学院进行学历合作，为其注册学生8名，并筹备共建山东艺术设计学院志诚动漫学院；

8、与济南综合艺术高中、济南新艺培训学校商量筹备共建山东艺术设计学院播音主持与编导专业。

9、总务、后勤方面，新锅炉的完成为学院节省6000余元，新上读卡节水设备，大大节约了饮用水的使用量；为配合学院新上变压器设备，加班加点为学校安装电表、表箱131，为宿舍重走线路、安装插座、漏保、配电箱等配套设施；为学院节省安装费近万元，基本保证了冬季取暖电量供应工作。

学院产业办公室在学院领导及全院员工共同努力下，自九月份成立以来按照学院工作要点及产业办公室工作计划，紧紧围绕学院的中心工作，积极做好学院的产业管理、创收及后勤保障工作，较好的完成了本的工作任务，在新的一年里，产业办公室的各项工作将紧紧围绕学院总体任务目标，以创收和服务为原则，充分利用学院和学会现有资源加强多方面横向合作。力争完成两大目标：①力争为学院创收200万以上，②服务满意率达到95%以上，争取把产业创收、后勤保障工作做到最好。

七、招生办工作总结

2013年在院领导的大力支持下，招生工作取得了一些突破，全院招收三二连读、计划外本科生总共162人，相比去年有了较大进步，但工作远远不够。

1、通过各学校美术老师、学会会员老师，拿到学生信息近三万条，学生信息电话直至最后报名缴费成功率约为1%左右，高中毕业学生信息邀约成功率约为1‰。

2、参加高招会、中招会搜集学生信息，组织学生报名、面试，成绩斐然。

3、组织面试会20余场，增进学生影响力，扩大知名度。

4、进行网络招生，网上解答学生问题，回护我校名誉。

5、组织新生入学及注册工作。6、2014年春季招生收集2014届毕业生原始信息28984条，已核实信息17434条。联络代理学会会员以及各地学校美术学校，寄发资料1200份，为来年招生打下坚实的基础。在来年的招生工作中，根据我校实际，招生策略将进行一些调整，继续发挥我校的专业特色、艺术特色，在山东市场取得优异成绩。

回顾一年来的工作，各部门虽取得一些成绩，但在看到成绩的同时，更需要冷静地进行反思：我们在学生思想、行为习惯养成上还应不断加强教育督促；在教育观念、教学方式方法、工作能力、管理水平和师德等方面还需要我们去不断自我认识、自我提高。

在今后的工作中，我们将进一步加强自身建设，紧抓机遇，上下一心，迎难而上，努力提高管理水平，建立健全各项管理制度，加强学院日常管理，力争2014年的教育教学各项工作再上新台阶。

第三篇：全院工作制度

医院管理工作制度

一、医院领导干部深入科室制度

（一）医院领导干部深入科室调查研究制度

1、医领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。

2、深入科室，围绕患者安全，重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(包括医院长远规划和近期目标)的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。

3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难

病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。

(二)医院领导干部行政查房制度

1、医院院长至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教

学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者和临床

科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意

见反映，做好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。

3、认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和

反馈，并在下一次查房时作汇报。

(三)领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度

1、医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。

3、每季度至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

二、会议制度

1、院务会

由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。每2周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2、院周会 由正/副院长主持，科主任(负责人)、护士长及各科负责人参加。每2周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

3、科主任会

由正/副院长主持，科(室)主任或负责人参加，汇报、研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

4、科周会

由科室正/副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

5、科务会

由科室正/副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

6、护士长例会

由护理部正/副主任或正/副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。至少每2周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

7、门诊例会

由医务科或门诊部正/副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人及护士长参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门诊、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

8、晨会

由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参。每晨上班15分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报；医疗、护理以及管理工作申存在的主要问题，布置当日工作。

9、院患者座谈会 由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。医院每季度一次，科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

10、医、护、技联席会议 由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科(室)主任或负责人参加，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。

11、党政联席会 由院长主持，院党政领导参加；每季度一次，讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。

三、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示或者报告：

1、当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。

2、有严重工伤真重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。

3、有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

4、将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。

5、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。

6、收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。务时。

7、购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。

8、需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

9、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。

10、参加院外进修学习，接收来院进修人员时。

11、国内、外学者来院访问、交流，开展临床诊疗活动时。

四、医院总值班制度

1、医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件、承接未办事项，检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。

2、三级医院及二级甲等医院根据医疗(救治危重患者)工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管埋职能部门 及临床、技科室负责人员参加。

3、总值班应当掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到 床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。

4、医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

五、卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少召开一次会议。

2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。

3、认真搞好室内，环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、医疗废弃物的管理应当符合医院感染管理原则。

5、坚持突击与日常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。

6、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

7、有计划地植草、种树，美化环境。

8、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废气、废渣)进行无害化处理。

六、病历管理制度

1、医院应当加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实，完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺。窃取病历。

2、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全

案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。至少要为与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案，有条件的医院应当为所有患者建立并保存病历。

3、有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病

案唯一及永久性的编号。

4、医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。

医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。

5、患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病

人员在出院后24—48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病 历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。

7、有病历安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。

8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9、住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30 年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。

10、二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1:50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。

七、医院统计制度

1、医院必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，耍填写完整；准确，字迹清楚，并妥善保管。

2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报患者流动日报。2.2 门诊各科应当填写好患者流动情况和门诊登记。2.3 医技科室应当做好各项工作的数量和质量登记。2.4 做好资料收集和汇编分析，发挥统计咨询的作用。

3、医疗质量统计，至少应当包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室；工作数量、质量等。

4、医院应当根据统计资料，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。

6、医院应当逐步做到通过医院HIS系统进行统计工作。

7、按照《统计法》对院内数据资料做好保密工作。

八、医学图书馆/室管理制度

1、医学图书馆/室是医院的文献信息中心，是为医疗、教学、科研、和管理服务的专业技术性机构，是医院信息化的重要组成部分。医院图书馆/室的建设和发展应当与医院的建设和发展相适应。

2、三级医院应当设立与医院规模等级相适应的图书馆/室，图书馆/室应当在科研主管部门的领导下实行馆长负责制。

3、根据医院临床、教学、科研和管理的需要，有计划地组信息需求进行论证与评估，依据本地区或系统内文献资源情况，制订本馆/室的文献信息资源建设方案，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，形成具有本馆特色的馆藏体系。

4、树立“以人为本”、“读者第一，服务至上”的宗旨，健全服务体系，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高图书馆/室文献信息资源的利用率。

5、建立健全各项规章制度，制定业务工作规范，注重工作数量、效果的统计和积累，做好馆内各种数据备份及各项馆藏统计工作。

6、图书馆/室应当有固定的馆舍，正常运行和持续发展所必需的经费列入医院预算。

九、进修工作管理制度

1、进修工作由医院根据有关规定要求及实际能力统一计划、安排。

2、医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修人员。带教者应当根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

3、进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得随意延长学习时间，进修时间不安排探亲假。

4、医疗、护理科目进修人员应当是在选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导 医师提出，并经科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。

5、进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。

6、进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。

7、医疗、护理管理部门要经常了解进修人员情况，关心他们的学习和生活，定期召开座断会，征求意见，改进工作。

8、进修人员在医院工作中的特殊贡献者应当给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处量。

9、进修期满，医院应当做好进修人员的考核和鉴定工作，并办理离院手续。

十、患者入院、出院工作管理制度

1、医院有各种疾病的收住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病还必须诊断决定住院。

2、医师要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）承受能力来决定是否收住院，还是及时转往上级医院诊疗。

3、每一个患者从门诊或急诊到收入院的过程都有完整的记录，应当都包含有明确的住院日是、入院时的患者身体状态、精神状况的评价，向患者说明，取得理解与同意。

4、医院有急危重症及预约手术患者优先收住的具体规定及办 法，各病区保护1至2张应急床位。

5、对于需收住院重症监护病房的，应当明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全。

6、危重症患者转院前应当向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必须时可派医务人员护送。

7、患者出院应当由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应当依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回患者住院期间所有医院的物品。

8、医师、护士应当根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等健康指导。

9、每一位出院患者都有出院办结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。

10、逐步做到由负责治疗患者的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。

11、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应当加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者，应当 报请病房主管医（科主任）批准，由患者或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有部门接回或送回。

十一、住院处工作制度

1、出入院患者统一由住院处办理手续。病房无空床不得预办住院手续。

2、患者凭医师开具的住院证、门急诊病历、医疗保险证等到住院处办理手续，自费患者按规定预交住院费，住院处丙通知病区。危重患者可先住院后补办手续。

3、患者住院应当登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院患者，介绍住院须知及病房有关制度。

4、住院处应当每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。

5、对一时不能入院的患者要耐心解释，请其等床住院。

6、患者办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单，患者或家属来住院处结清后，将结账单拿回病区办理出院手续。

7、医院应当在醒目位置公示住院收费标准，并应当采用多种形式主动征求出院患者对医院服务的意见及改进建议。

十二、探视、陪伴制度

1、为促进患着早日康复，便医疗护理工作有序进行，要尽可能减少陪伴。

2、陪伴适用原则

2.1各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监室监护者。

2.2 病情有可能突然发生严重并发症者。

2.3 疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不

自理者。

2.4 各种原因造成的精神异常、意识障碍者。2.5 各种介入治疗、手术后者。2.6语言沟通障碍、失明及失聪者。2.7 有自杀倾向者。

2.8 年龄过大(超过75岁以上)，年龄过小(10岁以下)者;2.9 医师认为诊疗需要陪伴的其他患者。

3、凡是患者病情需陪伴者，须经主管医生及护士长同意，给陪伴证(盖章有效)，方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。

4、陪伴者须遵守下列规定

4.1与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。4.2自觉遵守医院各项规章制度，不得随地吐痰，不在院内吸烟和饮酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。

4.3节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。4.4 陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。

4.5有事离开患者，必须通知医护人员。4.6 不得私自将患者带离至院外。

5、陪伴人员如违反院规或影响医院治安，经说服教育无效者。可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。

6、对危重抢救患者，须经医师同意后方可给予探视。

十三、挂号工作制度

1、实行预约挂号服务，为患者提供就医方便。、门诊患者应 当先挂号后诊病(危重抢救除外刀医院应在门诊显著位置公示出诊医师信息。

2、应采取多种方式提供预约挂号服务，方便患者就医。初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应当复写入档或将信息输入挂号卡。实行门诊病历保管的医院，复诊患者凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。

3、同时就诊两个科室的患者，应当分别挂号；会诊例外。

4、挂号诊疗当日一次有效，继续就诊应当重新挂号。

5、初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室。

6、下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，对自行保管门诊病历本的就诊者，可在就诊后交至就诊患者本人。

7、按病历号及时将各种检验报告贴到病历页上。

8、挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到账目清楚、结算及时。

9、对国家、省市相关政策规定享受优先优抚人员，实行优先挂号。

十四、医院职工上岗教育制度

1、医院要对每年新分配到岗的职工实行岗前教育，岗前培训的时间不得少于一周。

2、岗前职业教育主要内容有：法规与理念教育，医疗卫生事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责，医学文件（病历)书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，医疗卫生工作概况及所在医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。

3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

4、其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核。

5、岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。

十五、在岗职工规范化培训制度（试行）

1、根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在岗

终身培训教育，抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正训练。

2、医院在岗职工继续教育工作规范化培训包括：专科培训、亚专科培训及终身继续教育三阶段；应当设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核工作，建立技术档案。

3、医院和科室应当制订出在职职工继续教育规范化培训

计划，以及保证计划完成的具体措施。

4、对所有职工的培训，都要强调从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

5、医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。

十六、社会监督制度

1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。

3、不定期向患者发放征求意见卡，进行满意度调查或召开医患座谈会。

4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

十七、医德教育和医德考核制度

1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

2、医院须认真贯彻执行卫生部发布的《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》。

3、医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立并不断完善医务人员医德考评制度。

4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

6、医德考核成绩优秀者，应当给予表彰和奖励；医德考成绩差者应当进行批评教育；严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应当给予相应的处罚。

十八、逐级技术指导制度

1、城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必须做到经常化、制度化。

2、医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划；采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。

3、根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。

4、支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标，并认真贯彻执行。

5、医院应当根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗

技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。

6、支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之

一。

7、医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金

及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴莉和提供适当的生活、工作条件。

8、新技术开发转让和技术指导要按《知识产权法》的有关

法规执行。

十九、档案管理制度（试行）

1、医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应当归档的文件资料，保证档案的完整、准确、系统。

2、二级甲等以上医院设立档案管理部门，其他医院应专(兼)职档案管理人员。建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务机关报送档案工作基本情况统计表。

3、根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。

4、保存的档案主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度、档案立卷归档制度、档 案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。

5、根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。

6、医院档案库房应当坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应当及时修补、复制或作其他技术处理。

7、档案保管不善，造成毁坏或丢失的，要追究有关人员律责任并予以处罚。

8、档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应当在离职前办好交接手续。

二十、信息部门管理制度（试行）

1、信息部门(信息中心/信息管理中心/信息部/信息工程部)是受院长/副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。

2、医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应当坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。

3、医院可以根据工作的需要，对信息中心、医学工程处（设备科/器材科)、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的重组和归并。

4、在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为

优先考虑，在院长/副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保相关任务及时、准确、完整的执行和完成。

5、为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备，符合国家及行业相关标准的信息处理设备、运行环境和办公空间，满足医院信息化发展需要的预算资金。

6、信息部门负有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的 有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。

7、参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于：

7.1信息安全与保密管理 7.2信息共享管理 7.3机房管理 7.4 网络管理 7.5数据库管理 7.6应用系统操作规程 7.7信息标准化管理 7.8用户管理 7.9数据备份管理

7.10应急事件处理预案

7.11人员培训

8、确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识；参照信息技术治理的理念和方法，推动信息管理和服务的规范化。

9、信息工程的立项、审批、实施、验收应当按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。

10、加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、处理问题的水平和能力，为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。

二十一、制度、操作常规变更批准制度（试行）

1、制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全、实事求是、提高工作效率和工作质量。

2、制度、操作常规如有变更需求，科室报请医院职能部门同意，由医院质量管理委员会审核后，由院长批准后执行。

3、变更程序

3.1对现有制度、操作常规的自我完善和补充。

3.2对新出现的工作，需要制定新的制度或操作常规。

3.3将修改的或新制定的制度、操作常规提交医院质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。

3.4 制度、操作常规变更后或新制定的，应当设置3~6个月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。3.5制度、操作常规变更或新制定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。

4、变更后的制度、操作常规应当及时通知相关科室与人员，在认真组织培训与学习的基础上再执行。

5、重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。

二十二、卫生技术人力资源管理制度（试行）

1、医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质患者安全的基本准则。

2、医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，要注重卫生技术人员实际为患者提供诊疗服务的工作能力。

3、医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合《执业医师法》、《护士条例》规定的要求。

3.1各科室人力资源配各合理并满足需要，各级各类卫生人员的梯队结构合理。

3.2 各级各类卫生技术人员的配比应当与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。

3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队(含年龄和学历层次)结构合理，满足分级护理的质量保证需要。3.4 当床位使用率大于97%时应当有人员的配比调整机制人员与储备机制。

3.5主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员。

4、建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

5、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册，接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。

6、建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（括、技术能力、服务品质、职业道德)至少每三年重新审核一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。

7、建立院、科两级坐吃山空紧急替代的制度与程序，以确保患者获得连贯诊疗，尤其是急诊、夜间与节假日。

8、有保护医务人员职业安全的规范与措施。

二十三、医院标识管理制度（试行）

1、医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识(包括夜标识)和路标，并责成专人负责管理。

2、所用标识要规范统一，美观大方。通用标识应当按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标识按卫生部统一规定制作。

3、医院内部标识设立部位，要根据医院环境，统一规划不准随意乱设。

4、所有标识的色彩、图形、比例、字体均应当严格按医院提供版图制作，以示严肃;字体应当统一规范，不用繁体字。

5、院内己经陈旧的标识，应当及时修整更换，己经过时的标识应当及时清除。

6、所有标识的语言文字应当符合国家语言文字规范的规定要求。

7、工作人员佩戴的胸牌，至少应当有姓名、职称、所在科室等项目，进修、实习人员与本院工作人员应当有区别。

8、要注意与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标识

二十四、消防与安全管理制度（试行）

1、全面落实公安部《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。

2、落实逐级(院所、处科、班组)安全责任制，明确职责，专人负责，落实责任，不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3、医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传

实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。

4、建立门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉应急处置组织程序和措施；做好值班日记，巡查记录。

5、加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制 度；岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。

6、安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全

术防范设施，并能正常发挥作用。

7、建筑结构、环境与清洁符合国家相关标准的有关防护要求；环境与清洁应当符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。

8、切实落实《医疗机构消防安全管理》(ws308-2009)强制性行业标准。根据标准的通用要求，结合医院的实际情况，制定医院的消防安全责任制、消防安全制度、保障消防安全的操作规程，安全疏散出口的设置与管理，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯，夜间防火巡查规定，消防安全培训与演练等的实施细则。

二十五、投诉处理管理制度（试行）

1、彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应当及时与相关科室部门通报，重大事件投诉的信息应当迅速报告院领导。

2、公布投诉电话、信箱，建立方便患者的投诉处理流程。

3、医院接到患者投诉后，一般应当于5个工作日内向投诉 人反馈处理情况，涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应当事先向投诉者告知。

4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并追踪落实的情况。

5、医院应当对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机 制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。

6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

二十六、医院信息公示制度（试行）

1、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息应当做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。

2、医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。

3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费甩、服务绩效等。

4、医院要在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等向社会公开收费项目私标准，公示医疗服务价格、常用药品莉主要医用耗材的价格。

5、医院要指定专人负责医疗服务与收费标准相关信息公示工作，做到定期更新。二

十七、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）

1、医院应当制定防止和处理员工感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外（包含注射针刺伤等）事件的管理文件，提供给员工遵守。

2、医院根据国家现行法律、法规(如安全生产、劳动保护等)的要求，制定员工遭受感染(包括化学污染)与职业损伤后的应急处理程序与整改措施。

3、应当能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，有避免类似事件再次发生的措施。

4、应当有对员工进行受到感染与职业损伤(含化学损伤等各类 损伤)时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其晓相关的基本知识与程序。

二十八、患者知情同意告知制度（试行）

1、患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对 不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定 的人代为行使知情同意权。

4、医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临 床医师进行相关培训，由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。

6、临床医师在对患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。

7、如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应当在病程记录中作详细记录，并向患者作出进一步的解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8、如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应当告知可能产生的后果，由虑者或委托人在知情同意书上签字。

9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况，由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。

10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其 他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。

11、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。

12、死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意，国家有法规规定需行尸检(如传染病)及因司法工作需要进行检者除外。

二十九

医师外出会诊管理制度（试行）

1、医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师末经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

2、医务管理部门接到会诊邀请(书面文件、电话、电子邮件等方式)后，在不影响本院(科)正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院(科)正常临床工作；但存在特殊需要的，请况下，应当经医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：

2.1会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质 2.2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 2.3 邀请医疗机构不具各相应医疗救治条件的； 2.4卫生行政部门规定拘其他情形。

3、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成 相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

4、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作；应当及时、告知邀请医疗机构;并终止会诊。

6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患着转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

7、医师会诊结束后，应当在返回本单位2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。

8、会诊费用应当按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接

医疗机构的报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

9、建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与

考核相结合。

三

十、医院院务公开制度(试何)

1、医院院务除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。

2、向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设、大型医用设备设置许可等情 况，严禁发布虚假信息。

3、建立医院发言人制度，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同采用多种形式进行公开。

4、向医院职工公开医院发展建设规划、工作计划与工作总结、完成计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。

5、每年年初召开下次职工代表大会，落实院务公开中对职工公开的内容，充分发挥职工代表的民主权利。

6、二级(县级)以上医院应当设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录至少应当符合卫生行政部门基本要求。

三

十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

1、根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，为保证医疗安全，提高医疗服务质量，医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

2、医院内部应当建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记和处理制度。

3、报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形

式。

4、受理的领导或专业部门工作人员在收到报告后，应当在3日内作出明确的答复，作出明确的批复，紧急情况当即决定。

5、任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应当做好督察、督办，确保报告程序畅通。

6、对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

7、医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告;7日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告。

8、须在7日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告的事项如下: 8.1 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行商解决的。

8.2 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的。

8.3 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。

三

十二、医院应急管理制度（试行）

1、为使医院能够顺利渡过灾害与突发公共卫生事件造成的危害，要有紧急状态管理预案与运行体制，并纳入整个医院管理的体系中。

2、医院制定有各类突发事件(包括公共卫生事件、灾害与事

故等)应急管理预案文件/手册。

3、医院定期对全体职工进行系统的应急培训，定期演练要具

有针对性。

4、医院应当建立统一的指挥体系来保证应急反应期间内部

调以及内部与外部的协调，建立紧急人员召集、物资器材调配的程序，设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。

5、院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部承担具体贯彻实施的职责。

6、建立对应急反应进行评估以及对医院整体应急能力进行评估和脆弱性分析，并能把结果用于持续改进工作的机制。

7、医院应当有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模；设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、药品的品种与数量。

8、对各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院员工以及其他来院人员等，突发紧急意外事件(主要是指心脏骤停、碎死、意外损伤)时，要有明确的应急预案与措施，要明确主持的职能部门。

三

十三、医疗保险管理制度

1、医院应当按照与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求，设置专职部门与专人管理医疗保险工作，具体负责本院医疗保险工作，及时做好院内、院外的协调工作。

2、用适宜的诊疗指南指导参保患者的诊疗服务，以适宜的临床路径规范诊疗服务行为，用质量指标评价诊疗服务质量，保持参保患者诊疗服务的公平性。

3、要将医疗质量、患者安全监控指标与医疗保险各项考核指标同时纳入医院与科室部门整体考核管理体系之中。

4、医院要建立完善与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

5、履行与医疗保险管理部门签订的《E保服务协议》要求。采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为。

6、使用卫生部《国家基本药物目录(2009年版基层部分)》

与人力资源和社会保障部《医保报销目录》公布药品，控制并降低住院药品比例、自费项目比例，做好医疗保险收费项目公示。公开医疗价格收费标准是提高服务透明度的重要基础工作。

7、参加医疗保险人员的权益，强化参保患者知情同意。

三

十四、医学装备管理制度

1、医院应当设置医学装备管理部门，并依据机构规模、管理任务配备数量适宜的专业技术人员，负责本院的医学装备管理。

2、必须严格执行《中华人民共和国计量法》、《医疗器械监理条例》、《医疗卫生机构仪器设备管理办法》及《大型医用配置与使用管理办法》等相关的法律法规。

3、凡属医疗、教学、科研所需的设备器械和医用耗材，均由医学装备管理部门统一负责计划、购置、供应、管理、维修、质控、全质量监测和评估、处置等技术保障工作。

4、应当根据国家有关规定相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

5、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和工作计划，并予以实施。

6、牢固树立以病人为中心，为临床服务的理念，开展临床人员培训和应用质量保证工作，确保设备安全有效，满足临床工作需要。

7、加强本专业的学科建设，组织本部门的各级管理与技术人员参加各类在职培训，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

8、三级以上医疗机构和有条件的二级医疗机构的医学装

备部门应逐步建立临床工程师制度，开展医工结合的科研教学工作，参与和支持临床适宜技术的选择和临床效果评估。

第二章

临床部门工作制度

三

十五、急诊工作制度

1、各级各类医疗机构中凡称“医院”者，原则上均应独立设置急诊科（室），实行24小时开放随时应诊（二级以上医院必须实行坐诊制，三级医院必须有内、外、儿科医生坐诊），节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。

2、医院应当由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

3、急诊科（室）应当配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应当选派有3年以上临床工作经历的医师参加急诊工作，轮换时间不少于6个月有。实习期医师与护士不得单独值急诊班，进修医师应当经急诊专业培训考核合格后，由科主任评估同意，报医务处核准后方可参加值班。

4、医疗、护理管理部门应当加强急诊工作的管理，定期召开联席会议，开展协调工作。

5、急诊科（室）实行预检分诊，确保急诊—入院—手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应当以高度的责

任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重患者应当立即请上级医师诊视或急会诊。

6、对危重不宜搬动的患者，应当在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再由抢救医师护送至病房。对须立即进行手术的患者应当及时送手术室施行手术。急诊医师应当向病房或手术医师直接交班。

7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重患者抢救技术操

作程序和突发公共卫生事件应急预案。

9、急诊室应当设立留院观察病床，患者由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过3天(72小时)。

10、对不能及时收住危重患者滞留较多的三级甲等医院，有条件时可设置急诊科病房、急诊ICU，但须由专职医师与护士 负责诊治护理，规范管理。

11、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立报告科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和

无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。

12、急诊患者不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊患者须事先与转去医院联系，取得同意后，方可转院。

三

十六、抢救室工作制度

1、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。设有危重症抢救流程图。

2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3、药品、器械用后均需及时清理，消毒，消耗部分应当及时补充，放回原处，以备再用。

4、每班核对一次物品B班班交接，做到账物相符。

5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时应当重新灭菌。

6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。

8、每次患者抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步 总结，及时做好抢救登记；书写抢救记录，总结抢救经验。

三

十七、急诊观察室制度

1、不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者，可留观察室进行观察。

2、急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。凡收入观察室的患着，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情(包括检查、检验、影像)及处理经过，必要时及时请相

关专业会诊。

3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

4、急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

5、急诊值班医护人员对观察室患者，要按时详细啐睦进行交接班工作，必要情况书面记录。

三

十八、门诊工作制度

1、医院应当有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应当加强对本科门诊的业务技术领导。各科主任、副主任应当加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应当确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任管理本科的门诊工作。

2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一指导下进行工作。人员调换时，应当与医疗护理管理部共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。

3、门诊医护人员应当由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊私病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未经授权的进修人员应当在上级人员指导下工作工作，不得独立执业。

4、对疑难危重患者应当及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应当定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性患者和专科患

者，应当根据医院具体情况设立专科门诊。

5、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者，应当优先安排（门)诊治。

6、对患者要进行认真检查，简明扼要、准确地记载病历。

7、加强门诊病历质控工作，每日随机抽查当日门诊病历并及时公布抽查结果。

8、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。手术应当根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。

9、门诊各科与住院处及病房应当加强联系，以便根据病床使用及患者情况，有计划地接收患者住院治疗。

10、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，出诊科室应当做好疫情报告工作。

11、做好检诊、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者。

12、提供预约诊疗服务，指导患者预约就诊，减少候诊时间，改善就医体验。

13、门诊标识清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量缩短排队等候时间，有序安排患者就诊J

14、门诊应当保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目

收费标准公示栏。

15、门诊医师要采用保证疗效、经济适宜的诊疗方法，合理检查，合理用药，尽可能减轻患者的负担。

16、对基层或外地转诊患者，在转回基层或原地时要提出诊治意见。

l7、根据季节及卫生行政部门的要求;设置相应专门的传染病门诊。

三

十九、处方制度

1、医院及医师、药师都应当严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

2、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人签字或印模在药剂科留样。

3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应当及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绕调配。

4、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5、医师应当根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。

6.1 前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期。可添加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

6.2 正文：以Rp或R(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

6.3 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或着加盖专用签章。

6.4 急诊处方应当在右上角加盖“急工”字图印，或书写醒目“急”字。

7、处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改，医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。

8、医师应当根据医疗、预防;保健需要万按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克（μg)、纳克(ng)为单位，容量以升(L)、毫升（ml)为单位；国际单位(IU)、单位（U）；中药饮片以克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

10、一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方 保存三年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11、对违反规定、乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重的应当报告院长、业务副院长或主管部门处理。

12、药师对每一张处方均应当审核(包括对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定等)，确认无误后方可调剂。

13、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： 13.1规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

13.2 处方用药与临床诊断的相符性； 13.3 剂量、用法的正确性；

13.4 选用剂型与给药途径的合理性； 13.5 是否有重复给药现象；

13.6 是否有潜在临床意义的药物相互作用郝配伍禁忌； 13.7 其他用药不适宜情况。

14、药师能够将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药、合理用药的信息，并给予用药指导。

15、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱申的药物治疗医嘱。

四

十、病历书写制度

1、医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应当签全名。

2、病历一律用申文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求

3.1要简明扼要。患者的姓名;性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史人各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2 间隔时恫过久或与前次不同病种的复诊患者。一般应当与初诊患者同卞葵舀当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字祥。

3.3每次诊查，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。3.4请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5 被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7 门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历书写的基本要求

4.1 住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签宇。

4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。

4.3 住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。4.4 若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

4.5 再次入院者应当写再次入院病历。

4.6 患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

4.7 病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行万法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者;由会诊医师填写记录并签字。

4.9 手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.10凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.11凡决定转诊、转科或转院的患者;经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字、转院记录最后由科主任审查签字。

4.12 各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.13 出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应当建立随诊制度)，由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过针，应当记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患着应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应当做详细记录。

5、中医、中西医结合病历应当包括申医、申西医结合诊断和治疗内容。

6、对医院自行编制的表格病历，需报经省级以上医政管理部门批准方能使用。

四

十一、查房制度

1、科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周查房1~2次，主治

医师每日查房1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。

2、对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做，必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、查房的内容

4.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

4.2 主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。

4.3住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

5、院领导以及机关各科负责人，应当有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

6、若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。

7、由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论/以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

四

十二、医嘱制度

1、下达与执行医嘱的人员;必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。

2、每日查房后医嘱一般在上班后2小时村开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名。临时医嘱应当向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签右并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复核一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍；经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱二般只能包含一个内容五严禁不看患着就开医嘱的草率行为。

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5、手术后和分娩后耍停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

8、通过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格的授权体制与具体执行时间记录。

四

十三、医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科两级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

2.1医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应当认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其他医院领导干部应当切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4 临床、医技等科室部门主任全面负贡本科室医疗质量管理工作。

2.5各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能监督各部，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

3.2 质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、50

第四篇：全院动员

全力以赴 真抓实干 努力争创二级甲等医院

同志们：

近年来，我院坚持“硬件抓提升，软件求突破”的工作思路，从大处着眼，从小事着手，各项工作进展顺利，医院整体工作有了明显提升。2012年各级卫生行政部门明确了新一轮医院等级评审的时间和标准，对照标准，结合实际，我院确定了在2014年积极争创“二级”甲等医院的工作目标。今天，我们在这里召开创建工作全院职工动员大会，主要目的就是早部署、早安排，让大家明确医院的中心工作，明白自己的职责任务，坚定信心，全员参与。为确保争创工作目标的如期实现，我将如下几点意见。

一、全员参与，抢抓机遇，深刻认识创建“二甲”医院的重要意义

创建二级甲等医院是提升医院综合竞争力的必然选择，是规范服务行为，减少医疗纠纷，确保医疗安全的迫切需要。当前，人民群众日益增长的健康需求对医院服务提出了更高要求，随着新医改各项政策的实施，医院发展正如逆水行舟，不进则退。我们必须着眼于长远发展的战略眼光，居安思危，与时俱进，积极开展创建二级甲等医院工作。

创建活动的开展，一是可以促进医院管理更加科学化、规范化、制度化；二是可以促进医院各项操作常规更加规范，制度执行更加到位；三是可以从细节处提升、改善医院的服务水平；四是可以通过创建活动锻炼队伍，发现和培养人才；五是通过创建可以全面提升医院的综合竞争力。所以，希望医院全体员工要站在讲政治、讲全局的高度，进一步增强责任感和使命感，化压力为动力，变责任为行动，以奋发有为的工作状态自觉投入到创建工作中，这是我们难得的机遇，更是我们巨大的挑战。

二、加强医疗质量管理，确保医疗安全是创建二级甲等医院的中心工作

医院等级评审和医院管理年活动有着实质性的区别。医院管理年重视的是管理规范，医院等级评审的中心是技术达标。这一点我们必须有清醒的认识，如果撇开医疗技术，再好的管理，再好的档案都不可能通过评审。

在等级医院评审中，我们提供给专家的是佐证医疗技术的依据，是证明我们能够提供与“二甲”医院相适应的服务能力。这就要求我们认认真真的从基础做起，从我们日常工作的一点一滴做起，不断提高医疗质量，切实保障医疗安全。

一是要严格落实首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度，从源头上把好关，从基础环节做起，切实保证医疗安全；二是要认真做好抗菌药物使用工作。；三是要切实加强临床路径管理工作。四是要严格病历书写.五是要进一步加强“三基三严”培训。医务科、护理部要在以往培训的基础上，进一步加强培训的针对性和实用性，加大考核的奖惩力度，切实提升全体医务人员的基本技能和为民服务能力。

三、转变行业作风，构建和谐医患关系是创建二级甲等医院的重要保证

医疗卫生工作和人民的健康和生命密切相关，人民群众往往通过医疗卫生服务看经济社会发展成果，看党风政风建设，看政府管理水平，看社会公平和谐。

一是要深入推进优质护理服务示范病房建设。已经实施优质护理服务示范病房的科室要在深入、细化服务上再下功夫，要以人性化服务为基点，尽量体现科室的服务特色，还未创建的科室要积极创造条件，争取早日争创；二是要深入推进“三好一满意”活动。我院目前已确定的内二科的“温馨服务”、内三科的“糖友驿站”、康复科的“康复家园”要切实发挥好示范带动作用，不断丰富活动的内容，不断提升品牌的内涵和层次；三是要积极参与争做“ ”活动。医疗卫生行业的特殊性，要求我们具有更高的奉献精神和敬业精神，要求大家具有更多的爱心，这就要求大家对自身的要求更加严格，默默无闻的付出更多。当然，我们同时也要将身边的好人好事及时地宣传报道出去，为温馨和谐的医院环境营造良好的氛围，同时也是树立良好行业作风的有利契机，也是弘扬社会正气。

四、加强领导，明确分工，确保“二甲”评审顺利达标 能否保证我院“二甲”评审按计划顺利进行并现实最终的目标，全体员工的重视程度，健全明确的分工体系尤为重要。创建工作中，各领导小组和各科室负责人要切实负起领导和组织责任，要将此项工作摆上重要议事日程，要把工作重心放在创建工作上。坚决不能只挂牌子、不做工作，只有组织、没有落实。各领导小组要勇于承担责任，切实抓好落实，凡科室工作推进缓慢，措施不利的，第一个要追究的就是领导责任。

医院领导班子将定期督导检查创建工作进度情况，对敷衍了事，工作不利的，一律严肃处理，并视情与工资、奖金挂钩。对影响全局工作进展的科室，要作出书面检查，全院通报批评，并取消科室年底的评先树优资格。同时，我们还要坚持勤俭节约的优良传统，在创建工作中，大家要立足本职工作、立足科室实际，设身处地的为医院大局着想，为创建工作出谋划策，人人尽心尽力，争取以最少的投入把医院争创“二甲”工作这件大事做实做好。

五、坚定信心，充分准备，集中精力，迎接挑战

近年来，我院在人员、设备、基础设施建设等软硬件方面虽然有了显著的改善和提高，但形势在发展，社会在进步，按照新的《二级综合医院评审标准》，我院目前离“二甲”还有很大的差距，而且时间紧、任务重，不能有丝毫的懈怠和放松。面对严峻的挑战，我们要有坚定的信心，必胜的把握，要集中精力，迎接挑战。

第五篇：2002年全院上半年工作总结

认清形势

群策群力

合理部署

再创佳绩

━━2002年上半年工作总结

2002年是我国正式加入WTO的第一个年头，改变工作作风，增强自身的竞争力，提高服务质量，强化内部管理，是保证医院生存和发展的关键。年初，我们结合当前形势及我院的实际情况，制定了“认清形势 抓住机遇 锐意进取 再创辉煌”为主题的工作规划，经过半年的努力，全院同心协力，在各方面均取得了良好的成绩。

一、转变观念，统一思想，全面深化医疗体制改革

今年，我们继续坚持狠抓思想政治工作不动摇，以“医院可持续发展”为主题，以“加入WTO的挑战和机遇”为切入点，进一步完善思想政治工作网络，使思想政治工作深入人心，全体职工都热情投入到医院的各项改革中。年初制定的“从快速发展过渡到稳步发展，从业务量快速增长而获得经济效益逐步转变为通过加强及完善管理而实现经济的稳步增长”的构想已进入了实质性实施阶段。

二、行风建设长抓不懈

行风建设是我院可持续稳定发展的必经阶段，医院领导层，将行风建设工作摆上今年工作中的重要议程，并得到各级部门和全体职工的认同和支持，在实际工作中，不断提高服务意识，不断增强工作责任心；全体工作人员的服务态度和质量得到了不断的提高。

－1－

三、营造文化氛围，树立医院团结、奋进的品牌效应。《医院通讯》在营造我院医疗文化氛围中，起到了相当重要的作用，并得到了全国各界人士的赞许，今年我们充分利用医院现有宣传阵地，将医院院徽和院歌深入到医院的每个角落。如在杨志云大楼的音响网络上，每天均以播放我院院歌，作为启播点，很好地树立了我院团结、奋进的品牌效应。院史教育室是我们充分了解医院历史，实现将过去所集聚的潜能充分发挥，大力推动医院发展的重要阵地，更是体现我院工作人员高尚情操和优厚的文化底蕴的重要阵地。医院院史教育室在今年4月始实行了全天开放，收到了院内外人士的一致好评。

工会组织开展了丰富多彩的文体活动。元旦期间，组织全院职工举行了拔河比赛、二人三足接力赛及合作技巧比赛。春节期间，举办了大型文艺晚会一场。为迎接“三八妇女节”，工会会同有关部门举办了“3.8”化妆舞会及全院女工登高比赛。活动得到了各科室及女工的积极支持参与，从多方面展示了我院女职工的精神风貌。“五一国际劳动节”、“五四青年节”、“5.12”护士节期间，工会同有关部门联合举办了“缤纷五月“系列庆祝活动。通过系列有趣的文体活动，促进了职工的相互沟通和友谊，增强了医院的凝聚力。丰富了广大职工的文体生活，弘扬了职工爱岗敬业精神。

四、多方位、多层次宣传工作。

㈠ 今年，我们市内各大新闻媒介中采取新闻系列报道的方式，进行有计划、有步骤、有方法的高密度、高效果、高质量的宣传攻势，－2－ 取得了轰动的效应。

1、配合陈明博士来院指导工作，策划了到颐老院、幼儿园的系列义诊活动及陈明博士个人专访，动态报道，为眼科医疗中心业务的腾飞，起到推波助澜的作用。

2、配合“开心行动”，进行了为期一个多月的系列报道，焦点关注等，使“开心行动”期间天天有新闻，从多角度、多方位与市民全接触。

3、口腔医疗中心总部启用后，在中山电视台生活2000节目进行了为期2月共7期的宣传。

4、与电台合作的年轻巡警抢救系列报道，并获省级奖项。㈡ 巩固原有宣传阵地，1、《医院通讯》共办刊5期，刊登文章139篇，分别推介了心血管、CT、口腔、检验及泌尿外等专科。

2、《中山日报》医疗信箱共合办了32期，推介我院的一大批名医、名科。

3、《中山日报》焦点关注报道5篇，新闻报道15篇。

4、与《中山画报》合作名医信箱及宣传专版共2期。㈢ 重点做好三个宣传网络工作。

1、电视网络系统

已完成系统的调试安装，5月份已开始试播，可以传送医院频道节目和同时覆盖12个其他频道的节目，目前采用定期覆盖其他频道节目（覆盖时间范围为：上午10:00至11:00，下午3:30

－3－ 至4:30），而本院频道则全天播放。

节目方面，已制作完成已完成20个临床及医技科室的科室介绍影片，尚有8个科室已进入收尾阶段。下一步还要与各科室密切合作，以多元化的内容和制作方法开发出具有本院特色的、包括全方位内容的节目，力争全天覆盖播放。

2、广播音响系统

年初已开始运行，以背景音乐广播为主，密切配合医院的文化建设。

3、网站建设维护

成功抢注了中文网址（人民医院），及时上载医院的动态新闻和科教内容。正在筹划新版的框架、信息收集及资料整理，近期将与医院的HIS网络的医生工作站连接，开通远程就医服务。

五、招投标情况

㈠ 药品招标：今年4月份实行了中山市医疗机构集中招标采购，从6月份起执行，招标品种实行网上采购，截至6月25日止，我院网上发出订单414万元，到货确认409.4万元，为了规范药品采购管理，由药事委员会决定招标后的采购原则和新药审批程序。

㈡ 器械招标：

上半年共组织招标19次（含广东省机械进出口国际有限公司在我院举行的国际招标会1次），共招设备36种96件，招标设备总额3033万元;洽谈购买万元以上设备（不具备招标条件）20种，共29件，总金额122.4万元。

－4－

六、做好人力资源管理，充分发挥人才潜力。

今年上半年，我们已迈出了由传统的人事管理向人力资源管理过渡的可喜一步。我们进一步完善了人才培养制度，使人才培养更科学、更规范，进一步加强住院医师5年规范化培训，全面提高了医、护、技人员的理论水平，专业技术水平、专业技能和英语水平，使我院人员的综合水平逐渐与国际水平接轨。“开心行动”医疗队的专家们，也多次在不同的场合上提及我院医疗人员的综合水平，已逐渐与国际接轨。

实际上，我们通过各种形式和渠道，实现内引外联，加大了交流和合作力度，使我们的医护人员，管理人员开阔视野、增长知识，提高了本领，使医院的医疗水平和管理水平得到了整体的提高。

㈠ 眼科客座教授陈明博士先后两次来院工作，大大促进了眼科医疗中心的医疗水平和业务发展。

㈡ “开心行动”医疗队

5月份，澳大利亚“开心行动”医疗队第4次来院进行了为期1周的“开心行动”。期间在我院各有关科室人员密切配合下，共诊治了70多名门诊病人，进行了11名冠状动脉造影术和6台心脏外科手术（包括4台非体外循环下冠状动脉搭桥术）

㈢ 德国Blum等10多位国内外专家来院讲课和传授经验，全面带动了我院医技人员与国际接轨的意识。

㈣ 我院有谢钢、师天雄等9位技术带头人到国外深造，带回了多项国际先进水平的医疗技术，并应用到临床上。

－5－ ㈤ 护理人员赴美学习的选拔工作已经完成，10名优秀护理人员即将分批选派到美国深造、学习。

㈥ 与国内外知名的企业联合办班，努力提高管理人员的综合素质。5月，职能科主任曾参加了《人际风格》的培训班，收到了良好的效果。

七、严格规范管理和制度化建设

我们进一步加强了制度化建设，《医院质量评价方案》、《医疗质量管理办法修订稿》等文件将陆续出台。

八、狠抓医疗质量，提高医疗服务的技术含量。

上半年因应《医疗事故处理办法》、《职业病防治法》的出台和实施，我们对《医疗质量管理办法》作了很大的修改，突出了医疗质量的重要性。

㈠ 狠抓医疗制度落实：

2002年上半年我们以保证医疗安全，防止医疗缺陷的发生，提高医疗质量为主题，狠抓、严抓医疗制度落实。医务科每天派人到科室了解各科室的医疗运作情况，坚持采用每周四业务院长查房、每季度医疗质量总查房及不定期检查等方式，深入临床第一线，监督医疗制度的落实。上半年共检查临床科室62个（次），医技科室22个（次），各科室医疗制度执行情况总体达标，存在问题和潜在的医疗隐患，及时反馈给各科室，及时整改。

㈡ 共检查环节病历1495份，甲级病历率100%，无乙级、丙级病历。

－6－ ㈢ 监督基本理论及基本技能培训情况。

上半年参加三基理论考核633人次，基本技能考核一线医生82人次，二线医生32人次，总住院医师9人次。全部考核及格，个别薄弱环节方面及时反馈科室进行补课和再培训。

㈣ 做好医疗安全工作，防范医疗事故

组织全体医务人员学习<<医疗事故处理条例 >>。2002年5月邀请我院法律顾问主讲“学习《医疗事故处理条例》防范医疗纠纷”学习班４期，学习结束后组织理论考试一次，参加学习的医技人员达98％，考核全部及格。通过学习，大部分医技人员提高了对医疗法律的认识，会后讨论热烈，收到了良好的效果。

九、加大科研教学力度，力促临床重大技术突破。㈠ 科研方面

2002年我院共有51个项目申报科研立项，经医院学术委员会评审，推荐申报省卫生厅科研基金43项、省科技厅科研基金1项、省自然科学基金3项、省中医药局科技计划1项、中山市重大课题三项，中山市2002科技计划及中山市卫生局医学科研基金43项。现已知2001年已获批准的省级立项8个，市级立项16个，今年已获批准的省级立项9个。

2001年我院共有20项科研成果申报中山市科学技术奖，经市科委评审，我院共有10项成果获奖，其中一等奖1项、二等奖2项、三等奖7项。其中经市科委推荐3项申报广东省科学技术奖。

对1999年科研课题进行结题调查，31个项目中有18项结题、6

－7－ 项延期、4项中止、3项还未到结题时间。通过答辩，同意18项课题结题。

㈡ 教学工作

2001～2002学，我院共接收了中山大学硕士研究生9人，中山大学、广州医学院临床本科实习生43人，大专实习生44人。共接收进修生12名，其中包括南雄市对口扶贫培训5名。我院共有５人被批准为中山大学2001优秀临床兼职教师。

㈢ “631”工程的完善

1、微创伤治疗

今年上半年，微创伤治疗中心共开展了腹腔镜下手助式脾切除术等17项新项目。（详见幻灯）

2、器官移植

积极筹备开展亲属供肝部分肝移植术。

3、口腔医疗中心

3月16日正式启用，实行治病、交费、取药一条龙、个性化服务，业务量逐月增加。

4、眼科医疗中心

我院眼科客座教授陈明博士先后2次来院指导工作，发挥了名人效应。上半年眼科医疗中心的业务量大为增加，上半年共收治病人312人，手术299名，其中白内障超声乳化摘除术106台，囊外摘除术62名，门诊量1.7万人，门诊手术220人。

另外在专家特诊部设立了眼科综合治疗诊室，在横栏医院设立了－8－ 眼科门诊，受到了群众的欢迎和好评。

5、生殖医学科研中心 科研成绩显著。

6、康怡特诊中心 即将动工兴建。

7、社区服务网

凯茵豪园社区卫生服务站即将高起点运作，防保科下属的社区服务部即将开展实质性工作。

8、院前院后急救网

急救中心新大楼落成启用，布局更合理，使冠心病、脑血管病、创伤、中毒等“绿色通道”开通更为畅顺。建立了创伤外科，开展急诊手术治疗。120指挥中心设备更为完善，尽快实施全市急救点的联网工作，急诊出车次数较去年同期增加了23.5％，日均出车量超过9次／天。

9、院内信息网 ⑴ HIS正在全面完善；

⑵ 智能化办公系统在全院推广使用，大大提高了办公效率； ⑶ 建立了超声影像科计算机网络系统，实现B超图文报告； ⑷ 建立检验科计算机网络系统，并实现了HIS连接，共享数据； ⑸ 口腔医疗中心医生工作站已建成，基本实现电子病历； ⑹ 已经完成“职工卡”的制作，即将投入使用； ⑺ 医院职工保健档案查询系统已进入调试阶段。

－9－

10、肿瘤研究所（肿瘤中心）肿瘤中心的筹建已进入招标阶段。

十、优化机构、统分整合。

我们按照年初规划的指引，完善了肿瘤中心、微创中心、口腔医疗中心和药剂科等部门；调整了莲峰门诊、烟墩门诊、计算机管理中心、信息科、经济核算部、价格管理部等部门，使上述部门的潜力和优势得到充分的发挥。

最近，根据医院的发展需要，我们拟成立膳食营养中心和重症治疗科。

十一、加强后勤管理工作 ㈠ 逐步开展后勤服务社会化工作

6月17日起，我院的保洁、运送和棉织品分发工作，已顺利移交至光华服务产业公司，收到了良好的效果。

㈡ 后勤日常工作（幻灯片）

十二、完善就医环境

㈠ 急救中心新大楼落成启用。

㈡ 杨颖滨大楼主楼整体装修改造已正式施工。㈢ 杨颖滨大楼附楼的土建工程已基本完成。

㈣ 医院南区改造工程完成，使洗衣部迁出，改善了杨颖滨大楼的就医环境。

㈤ 完成感染科的肺科门诊装修改造。㈥ 肿瘤中心的筹建工作即将完成。

－10－ ㈦ 新门急诊大楼的拆迁工作即将进行。

㈧ 专家特诊部的投入使用，大大改善了特需门诊的环境。㈨ 口腔医疗中心东区分院总部

十三、提高工作人员的福利待遇

今年上半年，医院在提高工作人员的福利待遇方面，分别增加发放了停车费，就诊补助费，并拟发放职工就餐费。

十四、防保工作

㈠ 医院感染管理。半年来，全院医院感染率5.1%，漏报率4.4%，均达上级要求。医院感染得到加强管理和规范管理。

㈡ 传染病管理。共报确诊和疑似病人1753例（肺结核除外），严格执行奖惩制度；杜绝漏报。查HIV抗体阳性9例，阳性标本全部留送到市疾病控制中心。

㈢ 肺结核归口管治。共报肺结核确诊和疑似病人1074例，全部转诊到市结防所归口管治，无私自留治病人。

㈣ 预防保健。院内外体检总收入328.3万元，跟去年同期相比有明显的提高。其中保健中心体检9087人，收入113.7万元；厅级干部体检45人、处级干部等体检4人，共收入8.8万元；外出体检9728人，收入205.9万元(含职工体检)。外出预防接种379人次，涉外婚检357人次。

㈤ 专家特诊部。诊疗7604人次，总收入129.6万元。㈥ 妇幼保健。孕妇入保704人次；产妇入保704人次；共访视了924人次城区产妇和新生儿，为基层提供妇幼保健、治疗相结合的－11－ 服务。

㈦ 家庭病床。出诊共900人次，我市城区慢性非传染病人得到悉心的医疗服务。

㈧ 工伤鉴定。作工伤鉴定300多人次，收入12000元。㈨ 健康教育。

1、积极在市内各大媒体投稿60余篇；

2、协助制作6类60000万份宣传小册；

3、共制作宣传单张4种类600份；

4、定期制作、更换墙报60版。

十五、无违反计划生育工作，无安全事故发生。不足之处和努力方向

一、观念更新

随着时代的发展，我们的观念必须及时更新，否则就会对我院的改革造成障碍。

二、行风建设工作继续抓紧

近期，来自门急诊的投诉和医疗纠纷有所增加，大部分是服务态度问题，因此行风建设绝不能有所松懈。

三、医疗质量要严抓

新的《医疗事故处理条例》的实施，必将对我们的工作人员造成很大的压力，因此保证医疗质量始终是我们的工作重点。

四、规范管理

我们的管理尚需规范，提高效率和质量是当务之急。

－12－