乙肝个案调查表

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第一篇:乙肝个案调查表

乙型肝炎疑似病例个案调查表

调查单位 高塘岭镇卫生院 编号 □□□□

一、患者情况

l、姓名: 谭晨阳 户主姓名: 谭志强

家庭住址: 高塘岭镇仁和社区谢家冲组 联系电话: ***

2、性别:(1)男 √(2)女 □

3、出生日期: 2002 年 01 月 21 日 □□/□□/□□

4、民族: □

(1)汉族√(2)藏族(3)苗族(4)彝族(5)土家族(6)回族(7)壮族(8)蒙古族(9)维吾尔族(10)满族(11)朝鲜族(12)其他(写明)

5、出生地点: □

(1)县级以上医院(2)乡镇卫生院√(3)在家分娩

6、与户主关系:(1)户主(2)父子(女)√(3)母子(女)(4)兄弟姐妹(5)其他 □

7、乙肝疫苗接种史:(0)无(1)有√(2)不详 □

若有接种史:乙肝疫苗接种日期:

第1针 2002 年 01 月 日 □□/□□/□□ 第2针 2002 年 02 月 日 □□/□□/□□ 第3针 2002 年 08 月 日 □□/□□/□□

8、首次就诊日期 2009 年 06 月 10 日 □□/□□/□□

9、首次就诊单位:(1)省级(2)地(市)级(3)县级√

(4)乡级(5)村级 □

10、本次就诊单位:(1)省级(2)地(市)级(3)县级

(4)乡级√(5)村级 □

11、诊断依据:症状体征:(0)无(1)有 √ □

肝功能:(0)正常√(1)异常 IU/L

(3)未做 □

乙肝病毒感染标志:(1)HBsAg阳性√(2)HBeAg阳性 √

(3)抗-HBc阳性√(4)未检测 □或□或□

12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者

(0)是√(1)不是(2)不详 □ 以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。

二、有关因素调查

(一)接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)

1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有 □

如患过其它疾病,记录病名

2、住 院:(0)无(1)有 □

住院时间: 年 月 日 □□/□□/□□

出院时间: 年 月 日 □□/□□/□□

医疗单位:(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □

住院科室:(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科

(5)传染科(6)其它 □

3、手术史(0)无(1)有 □

若有手术史:何种手术? □

①外科 ②内窥镜检查 ③牙科 ④针灸或刺绣 ⑤其他

手术时间: 年 月 日 □□/□□/□□ 手术单位:(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □

4、受血史(0)无(1)有 □

受血次数: 次 □□

累计受血量: 毫升

第一次受血时间: 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次受血时间: 年 月 日 □□/□□/□□ 医疗单位:(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □

5、献血史:(0)无(1)有 □

献血次数: 次 □

献血单位/采集单位:

献血类型:(1)全血(2)血浆(3)两者均有 □ 第一次采血时间:: 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次采血时间: 年 月 日 □□/□□/□□

6、注射史(1)有(2)无(3)不详 □

若有注射史,何种注射器? □ ①一次性注射器 ②玻璃注射器 ③两者都有

(二)家庭接触情况

1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者:(0)无(1)有(2)不详 □

若有:与患者关系(1)父子(女)(2)母子(女)

(3)兄弟姐妹(4)其它 □

2、共用牙刷:(0)无(1)有 □

3、共用刷牙杯:(0)无(1)有 □

调查者 周卉佳

调查日期 2011 年 08 月 26 日 □□/□□/□□

第二篇:乙肝个案调查表

乙型肝炎病例个案调查表

调查单位 祁县二院防疫科 编号 □□□□□□□□□□□□

一、患者情况

1、患者姓名:常梓航 户主姓名: 席笑笑

家庭住址:山西省晋中市祁县东观镇大义村

2、患者性别:(1)男(2)女 01

3、患者年龄: 2 岁 02

4、与户主关系:(1)户主(2)父子(女)(3)母子(女)(4)兄弟姐妹(5)其它 03

5、乙肝疫苗接种史:(0)无(1)有(2)不详 01

6、乙肝疫苗接种时间:第1针2012 年 1 月 2 日

第2针 2012 年 2 月 8 日 第3针 2012 年 7 月 10 日

7、初次发病时间: 年 月 日 □□□□□□

8、首次就诊时间:2013 年 02月 19日 □□□□□□

9、本次就诊单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村级 4

10、诊断依据:症状体征:(0)无(1)有 0 肝功能:(0)正常(1)异常 IU/L(3)未做 3 乙肝病毒感染标志:(1)HBsAg阳性(2)HBeAg阳性

(3)抗-HBc阳性(4)未检测 01 03

11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详 0

以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。

二、有关因素调查

(一)接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)

1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有 0 如患过其它疾病,记录病名

2、住院:(0)无(1)有 0 住院时间: 年 月 日 □□□□□□ 出院时间: 年 月 日 □□□□□□ 医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □ 住院科室:(1)内科(2)外科(3)妇产科

(4)小儿科(5)传染科(6)其它 □

3、手术(0)无(1)有 0 何种手术:

手术时间: 年 月 日 □□□□□□ 手术单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □

4、受血史(0)无(1)有 0 受血次数: 次 □□ 累计受血量: 毫升

受血起止时间: 年 月 日至 年 月 日 医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □

5、献血史:(0)无(1)有 0 献血次数: 次 □

献血单位:

献血类型:(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献 □

6、静脉输液:(0)无(1)有 0 医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级

(4)乡级(5)村(个体)

7、针灸治疗:(0)无(1)有 0 医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级

(4)乡级(5)村(个体)□

8、肌肉、静脉注射:(0)无(1)有 □

一次性注射器:(1)是(2)否(3)不详 0 一人一针一管:(1)是(2)否(3)不详 □

医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体)

9、预防接种:(0)无(1)有

一次性注射器:(1)是(2)否(3)不详

一人一针一管:(1)是(2)否(3)不详

接种单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体)

10、拔牙:(0)无(1)有

□ 1 1 1 5 0 拔牙次数: 次 □□ 拔牙时间: 年 月 日 □□□□□□ 拔牙单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体)□

(二)家庭接触情况

1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者:(0)无(1)有(2)不详

与患者关系(1)父子(女)(2)母子(女)(3)兄弟姐妹(4)其它

2、共用牙刷:(0)无(1)有

3、共用刷牙杯:(0)无(1)有

4、家庭成员中痔疮患者:(0)无(1)有

5、月经血污染物品:(0)无(1)有

调 查 者 程俊华 张文丽

调查日期 2013 年 2 月 21日 2 0 0 0 0

第三篇:乙肝病例个案调查表

乙肝病例个案调查表

病例编号:(报告卡编号)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 调查单位所在县(区)编码:□□□□□□ 调查单位类别:①医疗机构②疾控机构□

调查单位级别:①乡镇级②县(区)级③地市级④省级□

第一部分 基本情况

A1患者姓名:(患儿家长姓名:)

A2民族:①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族 ⑥回族⑦满族⑧其它(请注明)□ A3文化程度:

①小学及以下②初中③高中(中专)④大专⑤本科及以上□ A4婚姻:

①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶□ A5 集体居住地址:,联系电话: A6居住地类型: ①城镇②农村□ A7诊断单位级别:

①村级医生②乡镇医院③县(区)级医院④地市级医院⑤省级医院□ A8实验室检测结果: A8.1 HBsAg阳性时间: ①>6个月 ②6个月内由阴性转为阳性 ③ 既往未检测或结果不详 □ A8.2首次出现乙肝症状和体征的时间: ①年月 ②无症状 □A8.3本次ALT:U/L A8.4抗-HBc IgM 1:1000检测结果: ①阳性②阴性③未测□ A8.5肝穿检测结果:

①急性病变②慢性病变 ③未测□

第二部分 既往免疫史及肝病史

B1乙肝免疫史

B1.1是否接种过乙肝疫苗吗?

①否②是③不清楚□

B1.2如接种过乙肝疫苗,打过几针?

①1针②2针③3针④超过3针⑤记不清 □

B1.3如接种过乙肝疫苗,请填写接种时间:(最后一针接种时间,共接种几针乙肝疫苗?)

第一针:年月日□□□□□□□□ 第二针:年月日□□□□□□□□ 第三针:年月日□□□□□□□□

B1.4接种乙肝疫苗最后一针1~2月后,是否检测过抗-HBs?

第四篇:肺结核个案调查表

肺结核流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况

1.1姓名:,如为14岁以下儿童,其家长姓名是:

1.2性别(1)男(2)女 口 1.3年龄(周岁): 口口 1.4职业(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆

(6)餐饮食品(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工

(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离休人员(16)家务待业(17)其他_(注明)(18)不详 口口

1.5文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中

(6)大学及以上(7)不详 口 1.6现在住址:

户口地: 1.7工作(学习)单位: 1.8联系人: 联系电话: 2.发病及诊疗情况

2.1肺结核症状(1)有(2)无 口

如有,症状为(1)咳嗽(2)咳痰(3)胸闷及气短(4)血痰(5)低热

(6)盗汗(7)乏力(8)食欲减退(9)其他 口

2.2就诊情况

2.2.1有症状后是否就诊(1)是(2)否 口 2.2.2如曾就诊

2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共 周

2.2.2.2初次就诊单位(1)综合医院(2)结核病防治所(3)中病院(5)乡镇卫生院

(6)私人诊所(7)其他 口

2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数 次 2.3未就诊者

2.3.1未就诊原因(1)自已不在乎(2)工作忙,没时间(3)经济困难(4)交通不便

(5)就诊点太远(6)就诊点服务态度不好(7)其他 口

2.3.2有症状至本次就诊的期间共 周 2.4诊断情况

2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断(1)感冒(2)肺炎(3)气管炎

(4)肺核(5)其他 口

2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的(1)综合医院(2)结核病防治所

(3)中医院(4)结核病院(5)乡镇医院(6)私人诊所(7)其他 口

2.4.3初次就诊至确诊共 周

确诊日期: 年 月 日

2.4.4曾接受的检查(治疗前的检查)(1)临床体检(2)查痰 次

(3)X检查(4)以上三项都检查过(5)其他 口

2.5治疗情况

2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗(1)已治疗(2)未治疗 口 2.5.2未接受抗结核治疗的主要原因(1)医务人员未明确告知病人(2)病人自已不在乎

(3)经济困难(4)工作忙,没时间(5)治疗点太远

(6)治疗点服务不佳(7)其他 口

2.5.3 已接受抗结核治疗病人

2.5.3.1开始治疗日期: 年 月 日 2.5.3.2确诊至开始治疗间隔 天

2.5.3.3抗结核药处方是下列哪个单位开出的(1)综合医院(2)结核病防治所

(3)中医院(4)结核病院(5)乡镇医院(6)私人诊所(7)其他 口

2.5.3.4已化疗病人用药情况:H 天,R 天,E 天,Z 天,其他抗结核药(药名)天2.5.3.5最近治疗日期: 年 月 日

2.5.3.6服药有无管理(1)全程督导(2)全程管理(3)强化期督导(4)住院

(5)自服药(无管理)2.5.3.7 目前治疗状况(1)规则治疗(2)间断治疗(3)中断治疗 2.5.3.8 如为“间断”或“中断”治疗,其原因(1)症状改善,自行停药(2)药物反应(3)经济困难(4)其他 2.6本次就诊情况

2.6.1此次就诊时症状(1)咳嗽(2)咳痰(3)胸闷及气短(4)血痰(5)低热

(6)盗汗(7)乏力(8)食欲减退(9)其他(注明)2.6.2痰液检查

2.6.2.1痰涂片检查(1)阳性(2)阴性 2.6.2.2痰培养(1)阳性(2)阴性 2.7 X线片检查 2.7.1结核病灶

2.7.1.1 左(1)有(若有,请表明上、中、下)(2)无 2.7.1.2 右(1)有(若有,请表明上、中、下)(2)无 3.流行病学资料

3.1病人来源(1)因症状就诊(2)转诊(3)集中推荐(4)日常推荐

(5)体检(6)其他 3.2你周围人中有患肺结核病的人吗?(1)有(2)无(3)不知道 3.3如有,肺结核病人与你关系是(1)祖父母、父母、兄弟姐妹(2)其他亲属

(3)邻居、同事 3.4接触程度(1)同吃(2)同一工作场所(3)同住(4)其他 3.5卡介苗接种史(1)有(2)无 3.6有无并发症(1)糖尿病(2)矽肺(3)精神病(4)长期服用激素药物(5)其他 3.7是否接受过防痨宣教(1)有(注明哪种形式)(2)无 3.8经济状况(1)差(2)一般(3)好

调查者单位: 调查者:

审查者: 调查时间: 年 月 日

口 口

口 口 口 口 口

口 口

口 口 口 口 口 2

第五篇:乙型肝炎病例流行病学个案调查表

乙型肝炎病例流行病学个案调查表

调查单位:

编号

一、患者情况

l、姓名:

户主姓名:

家庭住址:

□□□□□□□□□□□□

3、出生日期: 年 月

□□/□□/□□

2、性别:(1)男(2)女

4、与户主关系:(1)户主(2)父子(女)(3)母子(女)

5、乙肝疫苗接种史:(0)无(1)有(2)不详

6、乙肝疫苗接种日期: 第1针

年 月 日 □□/□□/□□

第2针

年 月 日 □□/□□/□□

第3针

年 月 日 □□/□□/□□

7、首次就诊日期:

年 月 日

□□/□□/□□(4)兄弟姐妹(5)其他

8、本次就诊单位:(1)省级(2)地级(3)县级(4)乡级(5)村级

9、诊断依据:症状体征:(0)无(1)有

□ 肝功能:(0)正常(1)异常 IU/L(3)未做

□(4)乡级(5)村级

□10乙肝病毒感染标志:(1)HBsAg阳性(2)HBeAg阳性

(3)抗-HBc阳性(4)未检测

首次就诊单位:(1)省级

(2)地(市)级

(3)县级

□或□或□

11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详 □

以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。

二、有关因素调查

(一)接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)

1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有

如患过其它疾病,记录病名

2、住 院:(0)无(1)有

住院时间: 年 月 日

□□/□□/□□

出院时间: 年 月 日

□□/□□/□□

医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级

□ 住院科室:(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科

(5)传染科(6)其它

3、手 术(0)无(1)有

何种手术:

□□/□□/□□

手术单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级

4、受血史(0)无(1)有

受血次数:

□□ 手术时间: 年 月 日

累计受血量: 毫升

受血起止时间: 年 月 日至 年 月 日

5、献血史:(0)无(1)有

献血次数: 次

□ 医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级

献血单位:

6、有无注射史(1)有(2)无(3)不详

献血类型:(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献

(二)家庭接触情况

与患者关系(1)父子(女)(2)母子(女)(3)兄弟姐妹(4)其它 □ 共用牙刷:(0)无(1)有

□ 共用刷牙杯:(0)无(1)有

□ 家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者:(0)无(1)有(2)不详

调查者:

调查日期:

年 月 日

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