第一篇:乙肝个案调查表
乙型肝炎疑似病例个案调查表
调查单位 高塘岭镇卫生院 编号 □□□□
一、患者情况
l、姓名: 谭晨阳 户主姓名: 谭志强
家庭住址: 高塘岭镇仁和社区谢家冲组 联系电话: ***
2、性别:(1)男 √(2)女 □
3、出生日期: 2002 年 01 月 21 日 □□/□□/□□
4、民族: □
(1)汉族√(2)藏族(3)苗族(4)彝族(5)土家族(6)回族(7)壮族(8)蒙古族(9)维吾尔族(10)满族(11)朝鲜族(12)其他(写明)
5、出生地点: □
(1)县级以上医院(2)乡镇卫生院√(3)在家分娩
6、与户主关系:(1)户主(2)父子(女)√(3)母子(女)(4)兄弟姐妹(5)其他 □
7、乙肝疫苗接种史:(0)无(1)有√(2)不详 □
若有接种史:乙肝疫苗接种日期:
第1针 2002 年 01 月 日 □□/□□/□□ 第2针 2002 年 02 月 日 □□/□□/□□ 第3针 2002 年 08 月 日 □□/□□/□□
8、首次就诊日期 2009 年 06 月 10 日 □□/□□/□□
9、首次就诊单位:(1)省级(2)地(市)级(3)县级√
(4)乡级(5)村级 □
10、本次就诊单位:(1)省级(2)地(市)级(3)县级
(4)乡级√(5)村级 □
11、诊断依据:症状体征:(0)无(1)有 √ □
肝功能:(0)正常√(1)异常 IU/L
(3)未做 □
乙肝病毒感染标志:(1)HBsAg阳性√(2)HBeAg阳性 √
(3)抗-HBc阳性√(4)未检测 □或□或□
12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者
(0)是√(1)不是(2)不详 □ 以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
(一)接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)
1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有 □
如患过其它疾病,记录病名
2、住 院:(0)无(1)有 □
住院时间: 年 月 日 □□/□□/□□
出院时间: 年 月 日 □□/□□/□□
医疗单位:(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □
住院科室:(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科
(5)传染科(6)其它 □
3、手术史(0)无(1)有 □
若有手术史:何种手术? □
①外科 ②内窥镜检查 ③牙科 ④针灸或刺绣 ⑤其他
手术时间: 年 月 日 □□/□□/□□ 手术单位:(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □
4、受血史(0)无(1)有 □
受血次数: 次 □□
累计受血量: 毫升
第一次受血时间: 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次受血时间: 年 月 日 □□/□□/□□ 医疗单位:(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □
5、献血史:(0)无(1)有 □
献血次数: 次 □
献血单位/采集单位:
献血类型:(1)全血(2)血浆(3)两者均有 □ 第一次采血时间:: 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次采血时间: 年 月 日 □□/□□/□□
6、注射史(1)有(2)无(3)不详 □
若有注射史,何种注射器? □ ①一次性注射器 ②玻璃注射器 ③两者都有
(二)家庭接触情况
1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者:(0)无(1)有(2)不详 □
若有:与患者关系(1)父子(女)(2)母子(女)
(3)兄弟姐妹(4)其它 □
2、共用牙刷:(0)无(1)有 □
3、共用刷牙杯:(0)无(1)有 □
调查者 周卉佳
调查日期 2011 年 08 月 26 日 □□/□□/□□
第二篇:乙肝个案调查表
乙型肝炎病例个案调查表
调查单位 祁县二院防疫科 编号 □□□□□□□□□□□□
一、患者情况
1、患者姓名:常梓航 户主姓名: 席笑笑
家庭住址:山西省晋中市祁县东观镇大义村
2、患者性别:(1)男(2)女 01
3、患者年龄: 2 岁 02
4、与户主关系:(1)户主(2)父子(女)(3)母子(女)(4)兄弟姐妹(5)其它 03
5、乙肝疫苗接种史:(0)无(1)有(2)不详 01
6、乙肝疫苗接种时间:第1针2012 年 1 月 2 日
第2针 2012 年 2 月 8 日 第3针 2012 年 7 月 10 日
7、初次发病时间: 年 月 日 □□□□□□
8、首次就诊时间:2013 年 02月 19日 □□□□□□
9、本次就诊单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村级 4
10、诊断依据:症状体征:(0)无(1)有 0 肝功能:(0)正常(1)异常 IU/L(3)未做 3 乙肝病毒感染标志:(1)HBsAg阳性(2)HBeAg阳性
(3)抗-HBc阳性(4)未检测 01 03
11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详 0
以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
(一)接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)
1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有 0 如患过其它疾病,记录病名
2、住院:(0)无(1)有 0 住院时间: 年 月 日 □□□□□□ 出院时间: 年 月 日 □□□□□□ 医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □ 住院科室:(1)内科(2)外科(3)妇产科
(4)小儿科(5)传染科(6)其它 □
3、手术(0)无(1)有 0 何种手术:
手术时间: 年 月 日 □□□□□□ 手术单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □
4、受血史(0)无(1)有 0 受血次数: 次 □□ 累计受血量: 毫升
受血起止时间: 年 月 日至 年 月 日 医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □
5、献血史:(0)无(1)有 0 献血次数: 次 □
献血单位:
献血类型:(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献 □
6、静脉输液:(0)无(1)有 0 医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级
(4)乡级(5)村(个体)
7、针灸治疗:(0)无(1)有 0 医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级
(4)乡级(5)村(个体)□
8、肌肉、静脉注射:(0)无(1)有 □
一次性注射器:(1)是(2)否(3)不详 0 一人一针一管:(1)是(2)否(3)不详 □
医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体)
9、预防接种:(0)无(1)有
一次性注射器:(1)是(2)否(3)不详
一人一针一管:(1)是(2)否(3)不详
接种单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体)
10、拔牙:(0)无(1)有
□ 1 1 1 5 0 拔牙次数: 次 □□ 拔牙时间: 年 月 日 □□□□□□ 拔牙单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体)□
(二)家庭接触情况
1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者:(0)无(1)有(2)不详
与患者关系(1)父子(女)(2)母子(女)(3)兄弟姐妹(4)其它
2、共用牙刷:(0)无(1)有
3、共用刷牙杯:(0)无(1)有
4、家庭成员中痔疮患者:(0)无(1)有
5、月经血污染物品:(0)无(1)有
调 查 者 程俊华 张文丽
调查日期 2013 年 2 月 21日 2 0 0 0 0
第三篇:乙肝病例个案调查表
乙肝病例个案调查表
病例编号:(报告卡编号)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 调查单位所在县(区)编码:□□□□□□ 调查单位类别:①医疗机构②疾控机构□
调查单位级别:①乡镇级②县(区)级③地市级④省级□
第一部分 基本情况
A1患者姓名:(患儿家长姓名:)
A2民族:①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族 ⑥回族⑦满族⑧其它(请注明)□ A3文化程度:
①小学及以下②初中③高中(中专)④大专⑤本科及以上□ A4婚姻:
①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶□ A5 集体居住地址:,联系电话: A6居住地类型: ①城镇②农村□ A7诊断单位级别:
①村级医生②乡镇医院③县(区)级医院④地市级医院⑤省级医院□ A8实验室检测结果: A8.1 HBsAg阳性时间: ①>6个月 ②6个月内由阴性转为阳性 ③ 既往未检测或结果不详 □ A8.2首次出现乙肝症状和体征的时间: ①年月 ②无症状 □A8.3本次ALT:U/L A8.4抗-HBc IgM 1:1000检测结果: ①阳性②阴性③未测□ A8.5肝穿检测结果:
①急性病变②慢性病变 ③未测□
第二部分 既往免疫史及肝病史
B1乙肝免疫史
B1.1是否接种过乙肝疫苗吗?
①否②是③不清楚□
B1.2如接种过乙肝疫苗,打过几针?
①1针②2针③3针④超过3针⑤记不清 □
B1.3如接种过乙肝疫苗,请填写接种时间:(最后一针接种时间,共接种几针乙肝疫苗?)
第一针:年月日□□□□□□□□ 第二针:年月日□□□□□□□□ 第三针:年月日□□□□□□□□
B1.4接种乙肝疫苗最后一针1~2月后,是否检测过抗-HBs?
第四篇:肺结核个案调查表
肺结核流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名:,如为14岁以下儿童,其家长姓名是:
1.2性别(1)男(2)女 口 1.3年龄(周岁): 口口 1.4职业(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆
(6)餐饮食品(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工
(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离休人员(16)家务待业(17)其他_(注明)(18)不详 口口
1.5文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中
(6)大学及以上(7)不详 口 1.6现在住址:
户口地: 1.7工作(学习)单位: 1.8联系人: 联系电话: 2.发病及诊疗情况
2.1肺结核症状(1)有(2)无 口
如有,症状为(1)咳嗽(2)咳痰(3)胸闷及气短(4)血痰(5)低热
(6)盗汗(7)乏力(8)食欲减退(9)其他 口
2.2就诊情况
2.2.1有症状后是否就诊(1)是(2)否 口 2.2.2如曾就诊
2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共 周
2.2.2.2初次就诊单位(1)综合医院(2)结核病防治所(3)中病院(5)乡镇卫生院
(6)私人诊所(7)其他 口
2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数 次 2.3未就诊者
2.3.1未就诊原因(1)自已不在乎(2)工作忙,没时间(3)经济困难(4)交通不便
(5)就诊点太远(6)就诊点服务态度不好(7)其他 口
2.3.2有症状至本次就诊的期间共 周 2.4诊断情况
2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断(1)感冒(2)肺炎(3)气管炎
(4)肺核(5)其他 口
2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的(1)综合医院(2)结核病防治所
(3)中医院(4)结核病院(5)乡镇医院(6)私人诊所(7)其他 口
2.4.3初次就诊至确诊共 周
确诊日期: 年 月 日
2.4.4曾接受的检查(治疗前的检查)(1)临床体检(2)查痰 次
(3)X检查(4)以上三项都检查过(5)其他 口
2.5治疗情况
2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗(1)已治疗(2)未治疗 口 2.5.2未接受抗结核治疗的主要原因(1)医务人员未明确告知病人(2)病人自已不在乎
(3)经济困难(4)工作忙,没时间(5)治疗点太远
(6)治疗点服务不佳(7)其他 口
2.5.3 已接受抗结核治疗病人
2.5.3.1开始治疗日期: 年 月 日 2.5.3.2确诊至开始治疗间隔 天
2.5.3.3抗结核药处方是下列哪个单位开出的(1)综合医院(2)结核病防治所
(3)中医院(4)结核病院(5)乡镇医院(6)私人诊所(7)其他 口
2.5.3.4已化疗病人用药情况:H 天,R 天,E 天,Z 天,其他抗结核药(药名)天2.5.3.5最近治疗日期: 年 月 日
2.5.3.6服药有无管理(1)全程督导(2)全程管理(3)强化期督导(4)住院
(5)自服药(无管理)2.5.3.7 目前治疗状况(1)规则治疗(2)间断治疗(3)中断治疗 2.5.3.8 如为“间断”或“中断”治疗,其原因(1)症状改善,自行停药(2)药物反应(3)经济困难(4)其他 2.6本次就诊情况
2.6.1此次就诊时症状(1)咳嗽(2)咳痰(3)胸闷及气短(4)血痰(5)低热
(6)盗汗(7)乏力(8)食欲减退(9)其他(注明)2.6.2痰液检查
2.6.2.1痰涂片检查(1)阳性(2)阴性 2.6.2.2痰培养(1)阳性(2)阴性 2.7 X线片检查 2.7.1结核病灶
2.7.1.1 左(1)有(若有,请表明上、中、下)(2)无 2.7.1.2 右(1)有(若有,请表明上、中、下)(2)无 3.流行病学资料
3.1病人来源(1)因症状就诊(2)转诊(3)集中推荐(4)日常推荐
(5)体检(6)其他 3.2你周围人中有患肺结核病的人吗?(1)有(2)无(3)不知道 3.3如有,肺结核病人与你关系是(1)祖父母、父母、兄弟姐妹(2)其他亲属
(3)邻居、同事 3.4接触程度(1)同吃(2)同一工作场所(3)同住(4)其他 3.5卡介苗接种史(1)有(2)无 3.6有无并发症(1)糖尿病(2)矽肺(3)精神病(4)长期服用激素药物(5)其他 3.7是否接受过防痨宣教(1)有(注明哪种形式)(2)无 3.8经济状况(1)差(2)一般(3)好
调查者单位: 调查者:
审查者: 调查时间: 年 月 日
口
口 口
口
口 口 口 口 口
口 口
口 口 口 口 口 2
第五篇:乙型肝炎病例流行病学个案调查表
乙型肝炎病例流行病学个案调查表
调查单位:
编号
一、患者情况
l、姓名:
户主姓名:
家庭住址:
□□□□□□□□□□□□
□
3、出生日期: 年 月
日
□□/□□/□□
2、性别:(1)男(2)女
4、与户主关系:(1)户主(2)父子(女)(3)母子(女)
□
5、乙肝疫苗接种史:(0)无(1)有(2)不详
□
6、乙肝疫苗接种日期: 第1针
年 月 日 □□/□□/□□
第2针
年 月 日 □□/□□/□□
第3针
年 月 日 □□/□□/□□
7、首次就诊日期:
年 月 日
□□/□□/□□(4)兄弟姐妹(5)其他
8、本次就诊单位:(1)省级(2)地级(3)县级(4)乡级(5)村级
□
9、诊断依据:症状体征:(0)无(1)有
□ 肝功能:(0)正常(1)异常 IU/L(3)未做
□(4)乡级(5)村级
□10乙肝病毒感染标志:(1)HBsAg阳性(2)HBeAg阳性
(3)抗-HBc阳性(4)未检测
首次就诊单位:(1)省级
(2)地(市)级
(3)县级
□或□或□
11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详 □
以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
(一)接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)
1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有
如患过其它疾病,记录病名
2、住 院:(0)无(1)有
□
□
住院时间: 年 月 日
□□/□□/□□
出院时间: 年 月 日
□□/□□/□□
医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级
□ 住院科室:(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科
(5)传染科(6)其它
□
3、手 术(0)无(1)有
□
何种手术:
□□/□□/□□
手术单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级
□
4、受血史(0)无(1)有
□
受血次数:
次
□□ 手术时间: 年 月 日
累计受血量: 毫升
受血起止时间: 年 月 日至 年 月 日
□
5、献血史:(0)无(1)有
□
献血次数: 次
□ 医疗单位:(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级
献血单位:
□
6、有无注射史(1)有(2)无(3)不详
□
献血类型:(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献
(二)家庭接触情况
□
与患者关系(1)父子(女)(2)母子(女)(3)兄弟姐妹(4)其它 □ 共用牙刷:(0)无(1)有
□ 共用刷牙杯:(0)无(1)有
□ 家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者:(0)无(1)有(2)不详
调查者:
调查日期:
年 月 日