关于全区三级医院医疗环节质量检查情况的通报（共5篇）

第一篇：关于全区三级医院医疗环节质量检查情况的通报

关于全区三级医院医疗环节质量检查情况的通报

按照桂卫医[2004]142号文的要求，2004年12月卫生厅组织了医疗管理专家分别对玉林市、南宁市城区内9所三级综合及专科医院进行了医疗环节质量的抽查工作，现将抽查情况通报如下：

一、医疗环节质量管理

（一）已开展的工作：

各医疗机构质量管理组织较健全、制度较完善，有专人负责。9所医院中均有专人负责医疗质控管理工作。其中2所医院设有质控科，7所医院医务科有专人负责质控。多数医院都是由医务科组织人员每月进行医疗环节质量的督查，通过组织大会诊、院长查房、医务科组织查房等形式检查医疗措施的落实情况。5所医院采取了定期的方式进行抽查，4所医院每月均进行抽查，有的还进行科与科之间的互查。5所医院编印有《质量简报》，每季印发，3所医院每月通报各科环节质量检查情况，9所医院都将质量检查的情况与科室或当事人的利益挂钩，奖惩程度不一，取得了积极效果。

（二）存在问题：

1、环节质量检查次数不足：医务科是医院职能部门中工作量大而繁琐的科室，环节质量检查常常会因临时工作任务而搁浅，医院的环节质量检查次数不足，大多数医院为一个季度检查一次。

2、医疗安全教育力度不够：9所医院中年内只有5所进行医疗安全教育专题讲课，安全教育方案实施不到位。部分医务人员的安全意识观念还比较淡薄，表现在医疗行为不够规范，自我保护措施落实不够。

3、医疗规范的学习、认识不足：《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册》、《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范》虽然已下发了一年多，但有的医院从未组织过相关人员学习，医务人员对规范的理解和执行有偏差，还没有按照新的规范开展诊疗行为。

二、病例环节质量管理

（一）检查情况及结果：

此次质量的检查，主要是对病例环节质量的抽查。通过病例质量抽查和评价，了解我区三级医院落实医疗规章制度情况。在三级查房、知情同意、麻醉访视、诊断治疗、辅助检查、院内感染、抗菌药物使用、病历书写等方面进行抽查。9所医院共随机抽检病例254例，其中外科73例，内科79例，妇产科46例，小儿科39例，五官科17例。检查评价结果分成优、良、劣三级。254例病例中优级120例，占47.24%；良级124例，占48.82%；劣级10例，占3.94%。

从抽查结果来看，大多数医院基本上能把医疗质量管理的重心转移至环节质量管理上，认识到优质的医疗服务是医院在日趋剧烈的医疗市场中赖以生存和发展的根本。有些医院还开展了“优质服务年”、“优质服务月”以及“医疗优质服务知识竞赛”等活动，围绕“医术精湛、服务优质”，努力做好医疗环节质量管理的工作。多数医院能按照医疗规范开展诊疗活动，在病例环节质量管理中能做到三级检诊，落实知情同意制度比较好，诊疗效果比较满意，病例优良率达到96.06%。

（二）存在问题：

1、病例诊断治疗方面：部分医院在诊疗工作上未按诊疗规范要求去做。突出表现在：

（1）三级查房制度落实不到位。术前没有科主任或副高以上的上级医师查看病人，没有对手术进行确认。

（2）麻醉师术前查看、术后访视病人的制度贯彻不到位。有的医院虽然建立了查、访记录单，但部分麻醉师的访视记录不真实，没有访视就把访视记录写好了，明显造假。

（3）诊断依据不足，普遍缺乏鉴别诊断。主管医师对各项主要诊断的症状描述太简单，诊断层次不清晰，未能体现诊断的依据。有的仅凭一张功能检查报告单就草率地做出诊断，也没有进行鉴别诊断，与三级医院的质量要求还有很大的差距。

（4）诊疗计划未体现个体化。首程记录中的诊疗计划普遍过于简单、公式化，没有体现病例个体间的差别以及诊疗上的针对性。

（5）诊疗效果欠分析。对诊疗效果的分析可以看出临床医师在对病人施治诊疗计划过程中的关注程度及诊疗水平。从查看的病例没能让人清晰地了解整个诊疗过程的适应性，不利于提高临床病例的诊疗水平。（6）异常辅检结果少分析：有目的辅助检查有助于临床诊疗，辅检的结果出来了，如果医师不看不分析，就失去了辅检的真正意义。

2、病历书写方面：部分医院在病历书写上未能按照《广西壮族自治区病历书写规范手册》的要求书写，具体表现在：

（1）未及时、规范地书写病历：按照规范要求病人入院后24小时内，住院医师要采集病史，规范书写病历。从检查结果看，还有部分病历未按时规范书写，有些还把实习生书写的病历当作正式病历，有的病人住院10多天，整份病程记录无带教老师、上级医师审阅签名，更甚的是有些住院医师还堂而皇之地讲“我们一向都是这样，病人出院了，上级医师才在病程记录及病历上签名”，这是严重违规行为，是绝不允许的。有个别医院采用电子病历，一些医生很容易地进行了拷贝式的书写，闹出笑话。比如把子宫癌病人的病历粘贴到了男病人的病历上，张冠李戴，后果堪忧。

（2）主诉与现病史不符。表现在现病史描述上未能反映本次疾病起因、演变、治疗过程，项目不全等，有的把诊断当作主诉，离题千里。（3）缺专科记录。需要专科情况的病历缺专科记录或记录不完整，不突出重点。（4）首次病程记录缺项，未能在8小时内完成。首程记录普通不标明书写时间，只有日期，有的记录中缺项，缺拟诊计划，有的把抢救记录或术前小结当作首次病程记录。

（5）病程记录不规范。表现在：不在规定时间内书写，记录内容太简单，如“上级医师同意目前的诊疗”，看不出上级医师查房的意见及水平。大多数病历未体现带教记录、缺阶段小结等。

（6）术前、术后的记录看不出有上级医师的查房意见。有的只有上级医师查房标题但无内容、术后记录无术者签字等。

（7）其它：病历书写字迹潦草，难以辨认、有的涂改过多、医嘱多处涂改，又未签名、输血前5项检查不全、血尿常规报告未在24小时内完成、有创检查缺同意书或缺患者（委托人）签名、上级医师对病历未及时修改、更正，缺签名等。

三、抗菌药物应用管理

（一）已取得的成绩

抗菌药物的应用管理作为此次抽查的一个内容。绝大多数医疗机构征订了自治区卫生厅印发的《广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用规范》，并认真组织医务人员学习培训，按规范要求制订了医院内部“抗菌药物应用管理办法”，列入医疗质量控制的内容进行定期考核，考核结果与奖罚挂钩，管理上取得了一定效果。

1、一、二、三线抗菌药物的应用管理得到明显加强。门诊用药范围、各级医师用药范围得到较好执行。

2、大部分的市、县按规范要求不允许个体诊所进行输液治疗，各医院的门诊静脉应用抗菌素数量得到一定的控制。

（二）存在问题：

1、抗菌药物滥用现象仍较严重。主要是术前用药及门诊感冒发热病人普遍使用抗菌药物。

2、部分医疗机构医务人员仍有超职权范围使用抗菌药物情况。

3、绝大多数医院门诊输液使用抗菌药物没有得到根本性的控制，输液的病例数还比较多。部分市、县仍允许个体诊所、甚至乡村医师进行输液治疗，且输液中大多使用抗菌药物。

四、单病种质量管理

（一）已取得的成绩：

综合评价单病种的诊断质量、治疗质量、工作效率、费用指标，能够较好地反映医院的整体质量和实力。此次抽查了八个单病种，要求统一按照ICD-10编码，及规定统一的手术编码进行填报，八个病种的病例均是我区三级医院中收治病例数排在前10位的病种。其中，剖宫产7577例，子宫平滑肌瘤1276例，小儿支气管肺炎6400例，急性阑尾炎2608例，腹股沟疝1907例，老年性白内障2867例，脑梗塞6538例，脑出血1804例。大多数医院对填报单病种质控工作比较重视，填表人比较认真、负责，数据比较准确，可信度比较高。

（二）存在问题

1、八个病种的诊断、治疗质量与2003年1-3季度比较出现稳中有升的趋势。从工作效率指标看，八个病种中有七个病种的出院病人平均住院日比2003年同期是减少的；但从费用指标看，日均费用及总的医疗费用比2003年同期是增加的，综合评价指数明显偏低。（例如有的医院剖宫产平均费用是5600多元，高出平均值1990多元；子宫平滑肌瘤某些医院平均费用7000多元，高出平均值3500多元；小儿支气管肺炎某些医院平均费用1800多元，高出平均值800多元；急性阑尾炎某些医院平均费用4200多元，高出平均值2400多元；单侧腹股沟疝常规手术治疗某些医院平均费用5700多元，高出平均值2500多元；老年性白内障超声乳化+晶体植入术某些医院平均费用6500多元，高出平均值1600多元；脑梗塞和脑出血（仅限于内科治疗），有的医院平均住院日30多天，高出平均值10天，个别医院医疗费用也高出平均值1万多元。）

2、有些医院某些单病种治愈好转率较低，死亡率高。

3、八个单病种的抗生素使用率都比2003年同期增高，有些医院达到100%，可见部分医院重视经济利益，而忽视了降低医疗成本，对提高医疗质量讲得较多，做得却还少，应引起高度的重视。

4、有一部分医院对该项工作还没有引起应有的重视，少数医院还未开展单病种质控的工作，少数填表人工作不认真，填表差错多。

认真严以整改，以上存在问题，希望各级卫生行政部门、各级医疗机构按照医疗规范的要求，加强医疗质量管理，确保医疗安全。

五、今后工作意见和要求：

（一）各级卫生行政部门要认真履行职责，加强对各医疗机构医疗质量的监管。要严格按照《医疗机构管理条例》的要求，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行检评，开展质量督查活动，不断提高医疗服务质量，满足广大民众对医疗工作的需求。

（二）各医疗机构要提高对医疗环节质量检查的认识，再造质控运作流程。医院的质量检查不能单靠医院质控部门的几个人，根据全面质量管理全员参与的原则，医院每位职工都是检查者：每个人既检查别人，又接受别人检查；医院工作中还存在着科与科的协作，也就存在着科与科的检查；此外最重要的还有工作人员的“自检”。提高工作人员对质检意义的认识，把自我检查、科与科检查、职能部门检查交织起来，将更有效地开展质检工作。在这方面南宁市第二人民医院做得比较好，值得发扬。

（三）要充分发挥技术专家质量检控的作用。对医疗环节质量的检查最有效的办法是专业科室技术专家的现场检控。所以对服务过程的检查和对医生、护士的检查，要更多地依靠科主任、护士长在三级检诊、大查房、共同手术、共同操作和审签病历中进行检控。建议各级医疗机构每年开展评选最负责任的检查者，鼓励技术专家走上质控一线。

（四）各级卫生行政部门、各医疗机构要认真对待患方意见，努力把病人投诉当作第二方检查。目前医院比较注意对满意度的检查，但对患方参与质量的检查的意识还较缺乏，医院对投诉还存在一定的抵触情绪，对此各级医疗机构要普遍提高认识。基本符合事实的投诉能帮助领导监督一线服务人员，是具有说服力的检查。因此要认真研究第二方的检查，要让病人的投诉既方便又隐蔽，让病人信任投诉，让职工敬畏投诉。重视投诉最终也是为了减少投诉。

（五）各医疗机构要加强质控人员检查能力的培训，改进检查方法，提高检查水平。检查质量取决于检查者的水平、检查者的品德、作风与对检查方法的把握。所以培训质控人员对提高质控水平、确保质控质量是非常有益的。玉林市第一人民医院10多年来坚持开展院内质控员培训，把医疗骨干分期分批进行质控知识的培训，先是学习标准及诊疗规范，提高对质检的认识，尔后才担任质控员的检查工作。近几年来还把培训班扩大到所有的进修医师以及全体新员工，这对提高全员质控很有益处。

（六）各级卫生行政部门及各医疗机构要加强抗菌药物使用的监督管理。其一要加大学习宣传力度，开展抗菌药物使用的培训指导；其二要实施药物动态监控构建三级医院抗生素合理应用的评估系统，定期分析、反馈；其三要严格控制门诊输液人数，特别是严格限制使用抗生素，直至取消门诊静脉使用抗生素。

第二篇：医疗质量检查通报

医疗质量检查通报

时间：2016年1月16日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容通报：

1月16日，分管副院长及医务科长对各住院临床科室进行医疗质量检查，内容主要包括现进行病历检查，归档病案检查等，主要通报如下：

大部分临床科室均能较及时完成现病历书写，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上级医师未在24小时内修改上级医师所书写病历。

2、部分进行病历化验单未及时粘贴。

3、部分手术记录未能在术后24小时及时书写。

4、抗生素使用未阐明指征，停用抗生素治疗病程记录未体现。

5、部分留观病历超过72小时。以上存在问题，请各科室对照整改。

2016年1月17日

医疗质量检查通报

时间：2016年2月20日

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、洪志铭 检查内容：急诊医护人员徒手心肺复苏术

3月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员到急诊科进修医疗质量检查，检查内容主要为现场急救技术，主要是徒手心肺复苏术以及急救药械的准备情况，存在问题通报如下：

大部分医师能基本从我徒手心肺复苏术，但有一部分工作人员对急救操作不熟悉，动作不规范，甚至连基本的操作理论都不熟悉，部分急救器械存在消毒过期现象。

整改建议：通过加强急诊医师各项急救操作技术，如心肺复苏术、洗胃术、除颤术、呼吸机应用、气管插管等等；同时定期检查急救器械完好率

2016年2月23日

医疗质量检查通报

时间：2015年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌 检查内容：现进行病历书写情况

5月10日，在分管副院长蔡忠雄带领下，医务科组织相关人员对各主要临床科室进行现病历检查，存在问题通报如下：

1、急诊科：部分留观病历大于48小时，部分留观病历辅助检查不到位，如缺少三大常规。

2、内儿科：部分病历中医诊断不规范，治疗上未体现中医治疗内容。

3、骨伤科：病历书写较及时，但部分医嘱不规范，如取消医嘱未用红笔。

4、针灸科：存在不合理使用抗生素情况，未阐明使用抗生素指征。

5、妇产科：部分手术记录由一助完成，主刀未及时签字。以上问题请各科室认真整改。

医务科 2015年5月12日

医疗质量检查通报

时间：2016年4月20日

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：处方书写情况

4月20日，在蔡忠雄副院长带领下，医务科组织相关人员进修处方抽查，存在问题通报如下：

1、部分处方未使用通用名

2、部分处方药物剂型、规格、使用方法书写不当。

3、出现超剂量使用现象，有的处方使用天数长达1个月。

4、部分麻醉处方出现涂改现象。

5、部分麻醉处方无规范诊断。

6、有的单张处方超过五类药物。以上问题请各医师对照整改

医务科 2016年4月22日

医疗质量检查通报

时间：2016年5月10日 检查人员：蔡忠雄、王惠萌

检查内容：医疗核心制度执行情况，主要是交接班记录、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。

存在问题：大部分科室均能较好执行核心医疗制度，但检查时发现存在以下问题：

1、急诊科交接班记录过于简单

2、外科部分中、大型手术无术前讨论

3、疑难病例讨论写得过于简单，不能深入分析、解决问题。

4、死亡病例讨论中对应吸取经验教训总结不充分。

5、各科室业务学习流于走形式，缺乏较实质内容。

以上问题请各科室对照整改。

医务科 2016年5月12日

医疗质量检查通报

时间：2016年6月25日

检查人员：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 检查内容：归档病案质控 存在问题：

1、首页问题突出：比如首页各项医疗信息填写不完整，有的信 息填写不真实。

2、有的主诉超过20个字，有的主诉不能导致第一诊断。

3、现病史描述中主要疾病发展变化过程描述不清。

4、出现通用术语不正确，随意简化现象。

5、中医四诊有遗漏

6、专科检查重点不突出

7、诊断不规范、完整

8、有的诊疗计划未书写中医的治则方药

9、更改重要医嘱的理由未记录等 以上问题请各科室认真对照整改。

医务科 2016年6月28日

第三篇：2013.01医疗质量检查通报（精选）

2013年1月份医院质量检查情况通报

为全面加强医院医疗质量管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，中心医疗质量管理委员会于2013年1月30日下午对各科室医疗质量工作进行了检查，现将检查情况通报如下：

一、检查标准

按照中心《医疗质量检查标准及评分表》进行检查。抽调医疗质量管理委员部分成员（毕天成、侯焕香、宁伟、宁仲佩）对中心病房、全科诊室、口腔科共3个科室进行了质量检查，检查内容包括科室管理、医疗质量与安全、医疗文书、服务质量与水平、人员培训。

二、存在问题

1、口腔科医疗质量管理小组记录不及时，申请单欠规范。

2、病房心电图申请单填写一处不合格。

3、全科诊室核心制度落实不清楚。

四、整改措施

1、加强培训和学习，定期考核。

2、严格落实十三项核心制度。

3、按照《医疗文书书写规范》要求，认真书写各种医疗文书。

希望各科室针对存在的问题对号入座，认真整改，中心将不定期检查，对整改不到位的科室给予通报处罚。

2013.02.05

第四篇：2013.06医院质量检查通报

2013年6月份医院质量检查情况通报

为全面加强医院医疗质量管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，中心医疗质量管理委员会于2013年6月28日下午对各科室医疗质量工作进行了检查，现将检查情况通报如下：

一、检查标准 按照中心《医疗质量检查标准及评分表》进行检查。抽调医疗质量管理委员部分成员（毕天成、侯焕香、宁伟、宁仲佩）对中心病房、全科诊室、口腔科共3个科室进行了质量检查，检查内容包括科室管理、医疗质量与安全、医疗文书、服务质量与水平、人员培训。

二、存在问题

1、口腔科存在用药欠合理，医疗纠纷和处理登记不规范。

2、病房病历未及时完成，外出无签字。

3、全科诊室门诊病历欠规范。

四、整改措施

1、提高科室成员对医疗纠纷的警惕性，认真学习合理用药。

2、认真执行十三项核心制度，认真执行外出签字制度。

3、学习《医疗文书书写规范》，门诊病历不要太过简化。希望各科室针对存在的问题对号入座，认真整改，中心将不定期检查，对整改不到位的科室给予通报处罚。

2013.07.01

第五篇：2014年7月份医疗质量检查通报

沭阳县人民医院

2014年7月份医疗质量检查通报

文件编号：SYHP-YWC-JC-TB-2014-14 审核者：刘海林 批准者：王洪建 执行时间：20140731 2014年6月份，朱宝林副院长带领医务处相关人员逐个病区对病历书写质量、洗手、交班等医疗质量进行检查和指导，对各科室存在的问题一对一的予以当面辅导要求予以整改。为了解各科室的落实改进情况，医务处于2014年7月份对全院各病区的运行病历及交班报告进行全覆盖式检查（医务人员洗手已经由相关部门联合专项检查不在本次通报范围），通过检查，病历书写大部分科室都能按照新的要求整改到位，少数科室整改不及时，不到位的如神经内科Ⅰ病区、胸心外科、感染科等我们对其进行了二次检查。现将检查情况通报如下：

一、基本情况

本月共检查了运行病历900份，其中：神经外科28份、胸心外科64份（二次）、妇产科Ⅰ病区40份、肾内科20份、呼吸科27份、骨科Ⅲ病区35份、消化科21份、感染科51份（二次）、儿科Ⅰ病区49份、儿科Ⅱ病区37份、骨科Ⅱ病区30份、骨科Ⅰ病区35份、泌烧病区27份、五官病区32份、普外科Ⅰ病区29份、神经内科Ⅰ病区89份（二次）、神经内科Ⅱ病区45份、普外科Ⅱ病区37份、肿瘤科Ⅰ病区44份、肿瘤科Ⅱ病区55份、妇产科Ⅱ病区44份、新生儿病区22份、心内科Ⅰ病区39份。

本次重点检查：

1、病历完成（审签）及时性；

2、三级查房制度执行情况及上级医生查房记录；

3、检验单粘贴及时性；

4、交班报告书写情况；

5、病例讨论记录；

6、住院30天评价；

7、输血记录及评价；

8、运行病历中的门诊病历；

9、医患沟通情况；10知情同意签字及授权委托；

11、会诊记录等。

所有检查结果以现场检查当时情况为准，从检查结果看，我院运行病历质量较以前有较为明显的提高，各科室都能高度重视病历书写质量，都能按照要求整改。

二、存在问题

1、医疗文件书写（审签）及时性方面：病历书写及时性都较好，都能在规定时间内完成医疗文件书写，仅有个别未能做到及时打印。如胸心外科等。上级医生审签不及时，这个现象在不少科室均不同程度存在如感染科、肾内风湿科、妇产科Ⅰ病区、普外科Ⅰ病区、神经内科Ⅰ病区、骨科Ⅱ病区、消化科、肿瘤科Ⅰ病区等。

2、三级查房制度执行情况：各科室三级查房制度执行情况均较好，上级医生查房记录也都能够按照要求的格式去书写，但有的科室个别医生上级医生查房记录不规范如妇产科Ⅰ病区等。

3、检验单粘贴情况：检查中未发现有检验单粘贴不及时情况，仅是有个别科室用电脑打印检验报告单较多，而不是将检验报告单直接粘贴，造成不必要的浪费，如骨科Ⅱ病区。

4、交班报告：按要求新入院病人、手术病人、病情危重病人、病 情变化病人都要进行书面交班，大部分科室均执行较好，少数科室交班内容简单、字迹了草、有漏交班现象等，如五官科、肿瘤科Ⅰ病区、心内科Ⅰ病区、胸心外科等。

5、医患沟通方面：大部分科室都非常重视医患沟通，入院能及时进行首次沟通，交待病情及入院后相关注意事项，包括患者姓名确认、外伤原因确认、住院期间陪护及病人不得随便外出、早期费用多、要求出院需提前告之、患方以种种原因拒绝检查或用药造成后果自负等，这方面工作骨科Ⅲ病区、儿科Ⅰ病区做得较好；存在问题是有的没有患方意见、患者家属签字未注明与患者关系、沟通内容简单、无患方签字等，如五官科、神经内科Ⅰ病区、泌尿烧伤科、胸心外科、消化科等。

6、门诊病历方面：经过以前多次检查督促，大部分科室住院病历均有门诊病历，仍有少数科室存在住院病历中无门诊病历或有门诊病历但内容空白或不合格，如胸心外科、普外Ⅱ病区、神经内科Ⅰ病区、骨科Ⅱ病区、消化科等。

7、住院超30天评价：这方面工作大都执行很好，存在问题是个别评价不及时、没有进行病例讨论等。

8、输血记录及评估评价：存在输血记录不规范，按要求输血记录要单独书写，内容包括输血指征、输血成份、输血起始时间、输血有无反应等，这方面大都执行不到位，有的在病程记录中一带而过，大都内容简单不符合要求，输血前评估及输血后评价都执行得很好，但有的没有主治医师以上签字，如神经内科 Ⅰ病区、肿瘤科Ⅰ病区等。

9、知情同意书：按照江苏省住院病历质量评定标准（2013版）（67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件属于重度缺陷，这点希望引起各科高度重视，病历中除医患沟通外，其它所有同意书均要按此规定执行，检查过程中发现部分科室理解有误，认为只有手术和输血同意书是这样其它的可以不按此规定执行。骨科Ⅲ病区、普外科Ⅰ病区、神经内科Ⅰ病区、神经内科Ⅱ病区、感染科等要引起重视。

10、病例讨论：主要存在参加讨论发言人太少，按要求讨论发言人员应不少于5个人，讨论记录要有主持人签名，这方面有的科室执行得不到位，有的病例讨论连汇报病史、主持人总结外加一个发言总共才3个人，大都没有主持人审签，如普外科Ⅰ病区、神经内科Ⅱ病区、骨科Ⅱ病区等。

11、会诊记录：按要求普通会诊由经治医师（住院医生）提出并填写会诊单，上级医师同意、签字后送出。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊，并完成会诊记录，本次检查发现部分科室普通会诊由住院医生填写会诊单，只有电子签名，无手签也没有上级医生审签，有的应邀科室仅派出住院医生会诊，还有的会诊单会诊后病人已转入应邀会诊科室，会诊单还是空白。如感染科、儿科Ⅰ病区、妇产科Ⅰ病区、骨科Ⅱ病区、消化科等。

12、其它：如入院录中住址未写到村组或门牌号，住院医生书写入院录没有上级医师审签，入院评估内容空白或无主治医师以上人员审签，拒收红包协议漏填医院名称和日期等，电子病历模板中提示性的一些冒号、括号等没有去掉，主诉与现病史描述时间不一至，有的体检不认真如检查发现一例大量胸腔积液的病人体检中胸部正常，房颤的病人病历中脉搏与心率相同等。

三、原因分析

1、科主任对运行病历书写质量管理重视不够，科质控员没有从运行病历的环节质量加以质控；

2、主管医生责任心不强，病历书写不认真，病历书写基本规范执行不到位，有的科室经多次指导整改仍不到位。

3、不少科室未经门诊病区直接收治病人，没有要求病人挂号，收治医生又不即时补充门诊病历，有的虽有门诊病历但书写不合格。

4、医务处下发的相关文件有的科室不能及时传达落实，领会不透，有的文件下发（包括OA系统电子档）好长时间医生还不清楚，对医院相关质量管理不够重视。

四、整改措施

1、运行病历质量管理是病历质量管理的重要环节，希望各科科主任切实负起责任，狠抓病历质量书写，科质控员具体负责，科主任督促检查审核，确保做到病历及时书写，及时打印，及时审签、及时沟通，化验单及时粘贴，所有运行病历必须 有门诊病历，这点我们在每次病历质量检查通报中都作了明确要求。

2、各科室对医务处下发的任何文件要及时传达到每一位医生，并按要求予以及时落实。

3、医患沟通制度作为重要医疗制度之一，各科室要进一步加强对所有医生的医患沟通学习培训，丰富沟通内容，改进沟通技巧，提高沟通质量，互相学习取长补短，在医患沟通上有所创新，不断提高医患沟通水平。

4、凡是本次检查中存在问题被通报的科室，要组织科内所有医生就医疗质量存在问题进行讨论，就如何改进提高拿出整改方案并在8月8日前经由所有参加人员及科主任手签后书面上报医务处。

沭阳县人民医院医务处 二O一四年七月三十一日