2014年中医医院评价自查报告

第一篇：2014年中医医院评价自查报告

2014年中医医院评价自查报告

我院始终坚持“小综合、重特色”的办院原则及“以病人为中心，以发挥中医药特色优势” 的发展主题，加强医院各项管理工作，建立健全各项规章制度，狠抓行业作风建设，不断优化就医环境，注重人才队伍建设和适宜新诊疗技术的引进与消化应用，加强中医医院内涵建设，发挥中医药特色优势，为人民群众提供更加优质的中医药服务，不断提升管理水平和服务质量，综合实力明显增强。现将我院自查情况汇报如下：

一、加强人才队伍建设

1.院科两级领导学习并掌握国家有关医疗卫生和中医药管理法律、法规、规章及有关政策，每两年接受一次专门的管理专业知识培训。

2.优化卫生技术人员结构，配备充实的中医药人员。落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，中医药专业技术人员达到规定比例，按照医院临床科室负责人中中医药专业技术人员比例和任职资格培养和聘任科室负责人。

3.加强病区护理人员配备，使护理人员与床位数比例超过到0.4:1，对全院护理人员进行系统中医药知识和技能岗位培训，时间不少于100学时。

二、加强临床科室建设

1.在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，各科室制定并实施2个以上常见病中医药优势病种中医诊疗方案，科室负责人严格执行诊疗方案，并对全科人员进行培训，实践指南》、《中医护理常规》、《专科护理常规》、《中西医护理技术操作规程》等规范性材料，制定不同层次护理人员培训考核制度，强化“三基三严”培训，极大地提高了各层次护理人员的专业素质。

五、加强行风建设，改善服务，努力提高患者满意度 1.落实医疗行风“九不准”制度，层层签订责任状，责任到人。要求每月上报落实“九不准”制度情况，同时要求医生与住院患者签订拒收红包协议书，在各楼层公布投诉电话。

2.改善服务环境。医院环境整洁，各类标识醒目规范，设有残疾人无障碍设施，积极创建无烟医院，加强劝导及提供戒烟指导。医技检查科室设有保护患者隐私设施。

3.优化服务流程。在门诊大厅公布就诊程序、住院手续办理程序，设立门诊服务中心，加强引导，增加服务窗口，减少患者等候时间。

3.落实首诊负责制，急危重症者实行“三先三后” 4.提供方便快捷的检查结果查询服务，除向患者提供纸质检查，还可提供现场及电话查询服务。

5.开展预约诊疗服务和推行节假日门诊。我院目前已开展预约诊疗服务，内科、外科、妇产科、针灸康复科、口腔科及辅助科室均已实现无假日门诊服务。

第二篇：自查报告(衡东县中医医院)

医疗安全管理自查自纠报告

根据省中医药管理局《关于进一步加强医疗安全管理工作的通知》精神，为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，结合开展新一轮“三好一满意”，深入开展“医疗质量万里行”、“抗菌药物临床应用专项整治”等活动，我院开展了一次医疗安全隐患排查整治活动，现将自查情况报告如下：

一、严抓医疗质量，确保医疗安全

1、严格落实了各项医疗质量安全管理制度，严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保了医疗质量和医疗安全。

2、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行详细的查房记录、病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

3、严格落实了执业医师管理制度，无出租、承包科室、超范围行医现象，有效杜绝了非法行医现象。

4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床边交班。

5、落实会诊制度的执行，对疑难或重大疾病及时进行会诊，有效保障了医疗安全。

6、各科室质控医师加强质控力度，提高病案质量。

7、加强医师外出会诊及外科手术、介入和各类腔镜等侵入性医疗的管理。

8、落实疑难病例会诊讨论制度，解决疑难病例诊疗的同时，提高医院整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

9、每个月由业务院长带领医务、护理、药剂、院感等人员对全院的药事管理、院感管理及医疗文书和各核心制度的落实等情况进行检查，对发现的问题向全院通报并及时整改，不断的提高了医疗安全管理。

二、加强医患沟通，增进医患理解

1、注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，如：入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通。

2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。

4、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，并做好交接班工作。

5、对医患沟通中有关诊疗情况的重要内容及时、完整、准确的记入病历，并由患者或其家属签字确认。

6、加强医院投诉管理工作，实行“首诊负责制”，积极化解矛盾纠纷，维护医患双方合法权益，避免矛盾升级扩大化。

三、完善医疗安全报告制度，做到积极有效应对

1、严格按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》，及时、完整、准确报告医疗质量安全事件信息。对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，依法处理相关责任人并予以通报。

2、不断完善医疗安全事件的应急处理预案，做到积极有效应对，尽可能的消除医疗安全事件的不良影响。

四、存在的不足

通过此次自查，我们也发现了一些不足：

1、在医患沟通方面，个别医务人员的意识还不够，沟通准确度不到位。今后我们经进一步加强医患沟通知识的培训，提高医务人员的沟通技能。

2、在医疗文书书写方面，个别医师对患者病情变化及处理措施上记录不全，过于简单。我们将不断的加强监督，有效地规避医疗风险。

衡东县中医医院 2017年3月28日

第三篇：中医医院环境保护自查报告

**市中医医院环境保护自查报告

为落实《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省环境保护大检查方案的通知》要求，**市中医医院扎实认真地组织开展了自查工作，现将自查有关情况报告如下：

一、单位基本情况

（一)医院概况

***中医医院位于**市**区***路*号，为综合性三级甲等医院，由位于**市**区东大街原中医医院整体搬迁而成。医院法人代表为***，邮编号:***。医院现占地面积55亩，业务用房面积4.5万余平方米，设有床位800余张。我院成立了由院长任组长、分管后勤副院长、总务科长为副组长，医务科、护理部、感染科、放射科和总务科相关人员为成员的环境管理机构，建立了环境保护管理制度，靠实了环境保护责任。地理位置图见附图1。

（二）项目概况

医院新建门诊楼、住院部、康复楼、医技楼、辅助用房等基础设施和医院污水处理站等公用设施，面积为40970立方米，医院现设有临床、医技和行政职能科室68个，门诊诊室34个。总平面布置图见附图2。

（三）业务开展及排污节点

**市中医医院为国营性医疗机构，主要开展内、外、妇、儿、骨伤、血液病、肛肠、心脑、脾胃、肺肾、肿瘤、针灸推拿、康复理疗、五官、皮肤病、重症监护、血液透析、急危重症抢救等中医医疗及中医非药物传统保健业务。其污染物为医疗和生活废水、锅炉废气、生活垃圾、医疗固体废弃物、放射性污染及噪声污染。排污节点图见附图3。

（四）主要环保设施

医院环保设施有污水处理站、麻石锅炉除尘器，医疗废弃物储存间，安装了放射物隔离门、隔离窗，噪声消声器。污水处理站工艺为“格栅井+曝气调节池+A/O反应池+接触消毒池”。设计日处理水量200m/d，实际处理水量约180m/d。锅炉除尘选用麻石水膜除尘器，处理烟气量95000m/h，除尘效率大于95%，脱硫效率约为30%。烟气经除尘脱硫后通过35m钢制烟囱排放。医疗废弃物储存间建筑面积30m，可以满足医疗废弃物堆集。

二、医院自查情况

（一)医疗业务政策执行情况

我院医疗业务、医疗设备、后勤保障设施均符合产业结构调整目录。

（二）建设项目环境影响评价制度执行情况

根据《中华人民共和国环境影响评价法》及国务院《建设项目环境保护管理条例》中的有关规定，我院委托兰州交通大学环境影响评价所对该建设项目进行了环境影响评价，2333

于2008年12月编制了《**市中医院整体搬迁建设项目环境影响报告书》（以下简称《报告书》）。甘肃省环境保护局对报告书进行了批复（甘环自发[2018]139号），2008年12月20日甘肃省环境工程评估中心在兰州主持召开了《报告书》技术评估会，会后环评单位按照专家组评审意见对《报告书》进行了修改完善，然后报评估中心进行了技术评估。庆阳市环境保护局对环境影响报告书进行了批复（庆环评发[2014]53号），同意该项目运行。

(三）试运行、“三同时”制度和建设项目竣工环保验收、审批情况

2013年12月23日**市环境保护局对**市中医医院整体搬迁项目试运行进行了批复（庆环函（2013）165号），我单位严格执行“三同时”制度，各项措施有序进行，执行结果均达到相关标准。建设项目竣工环保验收、审批正在积极报批之中。

（四)主要污染物及特征污染物达标排放情况

医院病区与非病区污水分流排放，医疗废水经消毒等预处理后排入污水处理站，生活污水经化粪池预处理后排入污水处理站，主要污染物为PH、CODCr、BOD5、SS、粪大肠菌群。经污水处理站处理后,CODCr≤60mg/l、BOD5≤20mg/l、SS≤20mg/l、氨氮≤15mg/l、PH6-

9、总大肠菌群数≤500个/L，污染物的排放浓度可以达到《医疗机构水污染物排放标

准》（GB18466-2005）排放标准。

大气污染物主要为锅炉废气，烟气经除尘脱硫后通过35m钢制烟囱排放。颗粒物排放浓度72mg/m，SO2排放浓度380mg/m，SO2和烟尘的浓度低于《锅炉大气污染排放标准》（GB13271-2014）在用锅炉排放标准。

噪声源主要来源于锅炉鼓风机、引风机、循环水泵、制氧站等。对以上噪声源采取的措施为：高噪声设备，置于密闭的房间内，并采取减震措施；风机间门窗采用隔声门窗，墙上安装通风消声器；循环水泵机组安装在水泵间内；电机为低速电机，并设置防震基垫。采取以上措施后，院区昼夜间噪声均可达到《工业企业厂界环境噪声排放标准》（GB12348-2008）要求。

放射性发生设备购置都经过正规销售渠道，正规厂家生产，正规工程技术人员安装调试，装置的射线发生和散射线符合国家防护要求。观察窗为铅玻璃，机房门采用铅板衬里，工作人员基本实现隔室操作。另外，放射诊疗工作场所的入口处设置放射性警示标志以及安全告知标牌，提升病人的防护意识。

各污染物排放监测数据见附件4（五)环保设施稳定运行情况

我院按照环评文件和批复要求，新建污水处理站、医疗废弃物暂存室，安装锅炉除尘脱硫装置、放射物隔离门窗、33

噪声消声器。同时对污水处理站等环保设施安排专人轮班管护，填写污水处理设施运行记录、大气监测记录、医疗废弃物回收记录。目前，各项环保设施运行良好。

（六）危险废物和工业固体废弃物处理处置情况

我院固体废弃物主要为生活垃圾、医疗垃圾、污水处理站污泥、锅炉炉渣。生活垃圾、污水处理站污泥及锅炉炉渣由庆阳市环卫局清理部门定时清运，医疗垃圾由我院暂时收集，交由庆阳市医疗废弃物处理中心处置。

（七）排污申报登记、排污许可证和排污缴费执行情况

我院排污已申报登记，但旧的排污许可证已过期，新排污许可正在申办中，每年排污费根据排污核定通知书均按时交纳。

（八）对饮用水水源保护区、自然保护区、国家重点生态功能区等环境敏感区影响情况

我院位于**市区，远离饮用水水源保护区、自然保护区、国家重点生态功能区等环境敏感区。医疗及生活污水均经过污水处理站处理排放市政污水管网，符合环境影响评价及批复要求。

（九）环境安全隐患防范、环境风险识别及应急预案制定情况

我院详细、合理、科学的编制了环境事故应急预案，确保了该预案体系具有可操作性、实践性。库房储备了防护服、一次性手套、纱布口罩、棉布帽、护目镜、手电筒、铁锹、雨衣、消毒剂、矿泉水等丰富的应急物资。同时每年开展两次环境事故应急演练，检验应对突发环境事故实战能力。确保一旦发生突发环境事故，能够得到及时、高效、安全处理。

（十）环境管理及自行检测情况

我院成立了由院长任组长，分管副院长、总务科长为副组长，各污染源负责人为成员的环境应急机构，明确了工作范畴及职责。将环境管理落实到岗位及人头，实行经济考核制度，加强监督及检查，使各项环境保护工作实现标准化、制度化管理。制定了各项环保管理制度，具体为《污水处理管理制度》、《医疗废弃物管理制度》、《大气污染物管理制度》、《放射安全防护管理制度》、《保洁管理制度》等环境管理制度。同时对各种污染防治设施运行建立了台账，如《污水处理设施运行记录台账》、《锅炉安全运行台账》。

(十一）环境信息公开情况

我院按期编制了环境报告书，并通过医院官网向社会公开、公示。

三、存在问题

（一）医院整体搬迁项目未竣工环保验收、审批。

（二）排污许可证已过期，未及时申办。

（三）环境保护有关管理制度不够完善。

四、整改措施

（一)积极申报项目竣工环保验收，争取项目竣工环保验收尽快审批。

（二）及时申办排污许可证。

（三）进一步加强环境保护相关工作人员的培训力度，不断完善环保管理规章制度及污染物防治设施。

**市中医医院

二0一五年一月三日

第四篇：中医医院意识形态工作情况自查报告

大同市云州区中医医院意识形态工作情况自查报告

为全面贯彻党的十九大精神，深入学习习近平总书记系列重要讲话，区中医医院党支部按照区委宣传部意识形态办〔2018〕3号《关于对全区意识形态工作开展专项督查的通知》文件要求，现将我院意识形态工作情况报告如下：

一、落实党管意识形态原则，掌握意识形态工作的领导权主动权

1.医院党支部认真贯彻落实党中央和区委关于意识形态工作的决策部署及指示精神，根据山西省《党委（党组）意识形态工作责任制实施细则》和《中共山西省委党内法规制定工作五年规划（2018—2022年）》，把意识形态学习教育纳入支部工作计划和学习的重要内容之一，结合“两学一做”、“三基建设”等活动，牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“四个服从”，牢牢把握正确的政治方向，加强干部队伍作风建设，在思想上与党中央保持高度一致。

2、医院坚决落实党管意识形态原则，将意识形态建设作为党的建设和干部队伍建设的重要内容，坚持院党支部对全院意识形态工作的主体责任，建立了党政齐抓共管、单位全员共同参与的工作机制。把意识形态工作与临床服务、队伍建设、管理工作等紧密结合，做到同部署、同落实、同检查、同考核。要按照分级负责和谁主管谁负责、谁主办谁负责、谁审查谁负责的原则，形成横向到边、纵向到底的责任链条，把责任压力传导下去，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局，做到守土有责，守土负责，守土尽责。

二、采取措施，多渠道、多形式做好意识形态教育活动

1、医院定期召开研究意识形态工作专题会，分析研判意识形态领域情况。今年医院面临着公立医院改革、中医学专业认证、出台提升服务能力行动计划等系列重要工作，院党支部和院委会多次召开专题会议，解读相关政策，统一思想认识、明确工作方向，为顺利开展各项工作做出积极的工作部署。并通过召开职工会集体审议重要决策，保证医疗改革顺利进行。

2、切实维护网络意识形态安全，牢牢掌控网络意识形态主导权，并主动探索运用网络开展意识形态工作的方法和规律，传递正能量，增加职工的集体荣誉感和归属感。

3、建立意识形态工作责任制的检查考核制度和一会一报制，支部将落实意识形态工作决策部署情况纳入执行党的纪律监督检查范围，把意识形态工作情况纳入干部考核，作为评价使用和奖惩的重要依据。

三、认真学习贯彻十九大会议精神以及习近平总书记系列重要讲话

1、领导干部带头学，充分发挥党支部学习的示范带动作用，把学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神引向深入。10月10日上午，院党支部组织“庆华诞、学细则、鼓干劲”主题党日活动，组织大家学习了《山西省党务公开细则》和《党委（党组）意识形态工作责任制实施细则》，党员干部提高党性意识，突出学做结合，充分发挥先锋模范作用。同时，院党支部多次组织学习十九精神和习近平新时代中国特色社会主义思想三十讲专题讲座，认真学习习近平总书记十九大报告，深入领会十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想精髓。

2、加大对党员干部意识形态领域的教育力度。推动学习教育从关键少数向广大党员拓展、从集中性教育向经常性教育延伸。院党支部组织党员集中学习十九大习近平总书记讲话报告、新党章、习近平新时代中国特色社会主义思想三十讲等学习活动，教育广大党员沿着党的方针政策前行，做好本职工作，从人民群众满意的事情做起，为中医药卫生事业的发展添砖加瓦。

虽然我院在意识形态工作中取得一些成效，但还存在一些问题和不足，今后我们将不忘初心、牢记使命，紧密团结在以习近平同志为核心的党中央周围，把十九大精神落到实处，开创新时代中医药事业新局面！

第五篇：新疆维吾尔自治区中医医院官方网站自查报告

新疆医科大学附属中医医院网站自查报告

附属中医医院网站（http://www.xiexiebang.com/），自2004年建成并发布以来，经过几次系统升级和版面调整，网站系统功能得到逐步完善，实现了中医医院信息发布的及时性、信息内容的全面性、信息管理的互动性，在宣传中医药科普知识、医院新闻、医院重点科室和专家教授介绍、研究机构介绍、文化风采推广、就医指南、中医药音视频节目和医院官方微博、院务公开等内容，丰富了医院宣传阵地，为广大患者提供了参与医院和与医院互动的最新途径，收到了显著效果，根据新疆医科大学校长办公室《关于更新、维护各单位网页的通知》要求，我们对网站管理工作进行认真排查。现将网站的自查情况报告如下：

附属中医医院网站，是由医院党委统一领导的进行中医药科普推广和对外宣传的医疗服务网站。网站由医院党委班子主要管理，由党院办宣传科主要负责维护，长期以网络为依托，宣传医院最新近况和中医药科普知识，促进患者与医院的交流和沟通。制定《医院网站工作章程》，规范网站内部各窗口的维护人员和新闻更新要求，网站信息保密制度，确保网站工作有章可循

网站包括党政园地、医院动态、研究机构、重点科室、科普知识、文化风采、援疆专栏、院务公开、微博在线九大板块。每个版块下设若干二三级板块。

自2011年11月改版之日至2012年3月1日，总访问量近九万余人次，单日IP最高访问1328次。其中“微博在线”作为医院交流平台，广播1637条，听众77727人，已成为医患交流的主要途径。

网站定期由党院办宣传科工作人员负责更新，并结合当前医院发展情况和各项活动进行专题学习，例如近期网站开展了“深入学习实践科学发展观活动”、“热爱伟大祖国建设美好家园创先争优活动”、“国家中医临床研究基地”、“医院管理年活动”“雷锋在身边”等专题宣传，一系列的专题学习为网站对附属中医医院的对内对外宣传工作奠定了基础。

附属中医医院网站在日常工作中也发现了一些自身工作的不足。网站将在今后紧密围绕学校和医院的中心工作，结合“以病人为中心”的工作理念，立足医院发展全局，积极利用网上信息平台，促进医院对外宣传的深层次建设，为全疆的各族患者与附属中医医院之间构建互动便利、知识丰富、应用全面、交流广泛的网络平台。

党院办宣传科

2012年3月15日