428胶济铁路事故大反思

第一篇：428胶济铁路事故大反思

通过4.28胶济特别重大铁路事故，我作为一名铁路职工，从这次事故中，我深刻认识到责任重于泰山，树立安全发展理念，要以对人民生产财产高度负责的精神，把安全摆在最重要的位置，时刻都不能放松警惕．听从领导指挥,认真踏实做好每一细节工作。把安全意识时刻记忆在脑中，遵守一切规章制度。在工作中，时刻及时发现安全隐患，及时消灭隐患，杜绝任

何隐患。加强平时消防学习，做到熟练运用消防器材，做好消防职责，对每日的防火器材进行确认有无实效，有无损坏，确保能正常使用。

“4.28”特别重大铁路交通事故，造成71人死亡，416人受伤，其伤亡巨大、损失严重，是近十年来最大的铁路交通事故。给人民生命安全和国家财产造成严重的损失，在社会上造成十分恶劣的影响。我清醒地认识到安全生产形势的严峻性和艰巨性，认清安全生产工作的长期性和复杂性，必须兢兢业业、忘我工作，决不能有丝毫的麻痹大意和盲目乐观。对自己在工作中的缺陷，通过向师傅虚心学习，做到、做好自己的本质工作。对货物验收必须通过严格核实，确认无误后，给与准确记载上货架；对有质量等问题的货物，要求商家给与退还。不收与自己不符合的货物。

通过这次4.28大事故的教训，联系工作，做好防盗工作。对所有库房在上下班给与检查，是否损失、是否出现异常现象。对货物给与严格检查核对。以确保国家财产安全。在细微处做好工作，在安全意识中不断进步，做好以下几点：

一、对每日库房环境卫生进行清理，对有带隐患的易燃物或者爆炸物给与及时清除。

二、认真核实每日货架上的货物，确保万无一失。

三、禁止闲杂人员进入油库和仓库，对领料者严格把关，落实他们将材料用在何处，并记录在发料单上。对分公司人员借用材料，或领用要严格把好关，做好相应的手续，或者征求上级意见发放。

四、严格做好油库重地工作，对于带有易燃或者易爆物品的，严格杜绝带其入内。做好油库卫生清扫打理。加强平时工作管理，杜绝任何事故隐患发生。

五、对突发事情，给与及时处理。确保工作安全。始终把安全落实到第一位。

第二篇：铁路职工4.28胶济铁路事故反思演讲稿

铁路职工4.28胶济铁路事故反思演讲稿

--下一个4.28离我们到底有多远

“ 4.28”特别重大铁路交通事故，造成72人死亡，416人受伤，中断行车近22个小时。其伤亡之巨大、损失之严重，影响之恶劣，是近二十年来罕见的。对于高速运行的列车，小小的一点问题都可能导致巨大的事故，我们扪心自问我们都准备好了吗？4.28的各种隐患我们已经完全杜绝了吗？仅与4.28事故发生相隔6天之后，某站又发生了错传限速里程数的险性事件，将调度命令限速公里数312km下成372km。若不是在调度复检中及时发现更改，那么又一个4.28就再次发生了！难道这就是安全了吗？4.28离我们很近，近到可以触手可及！

对于铁路系统来说，安全生产具有格外重要的意义。安全生产不仅意味着标语、口号、保险带、提示卡、大检查„„更意味着要深入人心，形成一种意识，并能建立一套科学、规范的安全生产体系。安全生产首先要讲科学，不能蛮干，不能想当然、凭感觉。我们铁路的规章，没有几条是可有可无的，太多的规章却是用鲜血书写的！

安全才能生产，生产必须规范。

第三篇：4.28胶济铁路火车相撞事故深刻大反思

4.28胶济铁路火车相撞事故深刻大反思

通过4.28胶济特别重大铁路事故，我作为一名铁路职工，尤其是作为一线的调车组职工，从这次事故中，我深刻认识到责任重于泰山，树立安全发展理念，要以对人民生产财产高度负责的精神，把安全摆在最重要的位置，时刻都不能放松警惕．听从领导指挥,认真踏实做好每一细节工作。把安全意识时刻记忆在脑中，遵守一切规章制度。在工作中，时刻及时发现安全隐患，及时消灭隐患，杜绝任何隐患。要不断的加强技术业务学习，对本职岗位敬业爱业，做到业务精，一职多能，按照路局、段要求，严格要求自己，规范标准化作业程序，不断强化自己安全意识和危机意识，牢固树立为人民服务的服务理念，坚决消灭一切不安全隐患。

“4.28”特别重大铁路交通事故造成70多人死亡，416人受伤，其伤亡巨大、损失严重，是近十年来最大的铁路交通事故。给人民生命安全和国家财产造成严重的损失，在社会上造成十分恶劣的影响。我清醒地认识到安全生产形势的严峻性和艰巨性，认清安全生产工作的长期性和复杂性，必须兢兢业业、认真工作，决不能有丝毫的麻痹大意和盲目乐观。对自己在工作中的缺陷，通过虚心学习规章制度，明确规范标准，做到、做好自己的本职工作。

通过这次4.28大事故的教训，联系自身工作实际情况，反思自身不足，今后将做以下几点：

一、严格按标准化作业程序要求进行作业，每日上岗前要做好当天工作预想，作业时按照标准，杜绝可能发生的安全隐患。

二、对发现或发生的安全隐患及时向上级领导汇报，并按要求进行整改。

三、提前做好各种安全处理预案，对突发事件能够果断处理。

四、对当班场所的环境卫生进行清理，对有带隐患的易燃物或者爆炸物给与及时清除，注意各种电器的使用状况。

4.28胶济铁路事故，给与了自己血的教训，我们要深刻认识这次事故的本质，在工作中不断加强业务学习，增强安全意识。对路局、我车站提出的要求铭记在心。做到防患于未然，举一反三。时刻用这次重大事故提醒自己，严格要求自己。

职工个人安全大反思大检查材料

在全站范围内深入开展了以查思想、查领导、查管理、查规章、查设备、查作业为主要内容的“六查”活动和以整顿安全教肓、整顿干部作风、整顿专业管理、整顿技术标准、整顿维护用管、整顿职工两纪为主要内容的“六整顿”。通过本次活动，进一步夯实了安全基础，逐步提高了各级人员遵章守纪的自觉性，全面消除了在安全工作中存在的死角，营造了良好的安全生产秩序。本人按照车站安排部署，认真学习了路局、段及车站安全紧急会议上的重要领导讲话及其一些相关的事故案例，并对7月４日、7月9日两起重大事故有了清醒的认识，同时也对自己在安全工作的表现进行了深刻的反思。对照自己在安全方面存在的问题进行了深入查找和分析，使自己深感自身的安全行为离“安全第一”的要求还有不少差距。通过对日常工作的分析，我认为自己还存在以下问题:

（1）安全第一的思想还没有牢固树立。实践证明，安全意识不牢，真正解决干部职工“我要保安全”的问题，让每个人都能做到懂法守法，遵章守纪，敬

业爱岗，尽职尽责，还需要加强日常教育，付出艰苦的努力。

（2）规章制度还不能完全掌握。每一起事故教训，都是由一系列的违章造成的。纵观近年来铁路所发生的一系列事故，客观的因素少，设备的因素少，绝大部分是人为因素。有的是应知不知、应会不会，反映出职工业务素质的问题；有的是知道了、也会了，就是不按标准干，反映出职工思想素质的问题；这些现象，都可以在一些事故中找到影子。在日常工作中，由于没有自觉地、经常性的学习安全生产的有关规定和作业制度，造成日常作业中对规章制度的掌握还不够，还不能很好的应用到实际作业中，还没有完全达到用规章指挥作业的目的，造成了安全问题时有发生。

(3）作业中不能完全落实标准化。在日常调车作业中，自己不能完全按照调车作业标准执行，从而发生了许多问题。如：溜放车选式闸制度执行不彻底，调车信号显示不到位，作业中有晚出动现象，造成了车等人的问题发生，同时，还存在作业忙乱强的问题，给人身安全带来了严重隐患，这些问题，都需要今后坚决改正。字串1

针对以上存在的问题，今后我在安全上要努力做到以下三点：

一是加强理论学习，提高安全意识。安全稳定事关车站改革发展的大局，事关每名职工的切身利益，所以安全意识树立不牢，必然给车站的安全生产造成隐患。因此，在今后的工作中必须加强安全规章、法律法规的学习，进一步提高安全第一的责任意识，确保本班组作业安全，保证车站安全生产的稳定有序

铁路安全大反思大检查活动个人反思与整改材料

铁路局的安全大检查大整治刚刚结束之际，又出了让人痛心的“4.28”铁路交通特别重大事故，这是我们大家非常不愿意看到的，但是事实摆在眼前，我们要做的就是面对现实，再次结合自己工作中需要改善的地方进行深刻反思，排除设备及劳动人身安全方面的隐患。

本次活动是以“深刻吸取事故教训，确保安全稳定、队伍稳定”为主题，以开展“施工安全、轨道车行车安全、劳动人身”隐患排查为主要内容的安全大反思大检查活动。“4.28”铁路交通特别重大事故也以前的几起事故一样，都是一系列违章蛮干（来自公文有约）或者管理失误混乱造成的，如果限速命令下发及时一点，如果另一列车的司机认真瞭望，很可能就不会出现这次后果这么严重的事故了。这次事故没有发生在我局，甚至不是我们供电专业的，但是我们还是应该认真进行自我反思，因为违章蛮干、工作不认真、安全意识差等问题却可能发生在我们每一个人身上，因为对安全的不在乎，轻则可能被考核，重则可能给工友、群众、甚至自己带来不可雨季的灾难性后果。其实事故离我们并不远。

一个事物存在是有其道理的，一个岗位的存在也是因为它是社会所需要的，段长主任的岗位很重要，变配电值班员的岗位也是很重要的，虽然我们的工作平时看起来很清闲，但是一旦发生异常情况，我们就要在第一时间处理故障，减少事故停电的时间，尽快恢复供电，不然就可能影响行车，打乱路局的运输秩序。比如所三月份高压保险熔断的事，因为监盘认真所以处理还是比较及时的，防止了断路器跳闸。如果我们的值班人员工作不认真，就很可能无法发现事故预兆，当发现的时候很可能就是跳闸的时候了，那么肯定会影响接触网供电的，也很可能影响行车，大乱局运输秩序。所以，我们的岗位也是很重要的，不能轻视，我们都应该珍惜自己的岗位。

作为变电所的所长，是兵头将尾，更应该发挥好自己的带头作用，但是当所长已经一年了，我身上还是有很多不足的地方需要改进。主要有以下几个方面的问题：

1、政治理论水平不高。在宣传局及段宣传形势时常常不到位，安全压力传达不到职工，有些职工在工作时仍然非常懒散，责任心不强，记录填写错漏经常发生，班组工作职责执行也不认真，马马虎虎敷衍了事。

2、好人主义严重。当所内发生违章违纪或工作不认真的情况，都是以批评教育为主，很少考核，因为想着大家工作还是比较辛苦的，钱也不多，能少扣一点就少扣一点，但是执行下来效果并不好，职工仍然懒散，踢一下动一下，还动的很不甘心。

3、安全规章不熟。平常自己学习安全规章比较少，对现场作业中的安全不能真正理解，使自己的安全防范水平存在一定的差距。有时候会出现无法发现不安全因素的情况，不能发现有怎么能排除这些隐患呢。

4、自己及班组成员与标准化作业的要求还有差距。看看任何一个事故分析材料，无不是由于违章蛮干造成或引起的，比如去年七月四日太原局的这起重大事故，就是由于司机违章睡觉，交由学习司机操纵列车，但学习司机也在操纵时睡觉，才造成三死一伤的货物列车冲突重大事故。这个一方面看出他们的安全意识不足，另一方面也可以看出他们在日常学习规章制度时肯定不认真。由此想到我们自己在平常工作中对规章制度的学习也很不够，因为班组成员在日常值班中好事存在很多不规范的行为，而我对班组的业务学习抓的也不够紧。平常学习安全规章的力度不够，对现场作业中的安全不能真正理解，使自己的安全防范水平存在一定的差距。

针对以上问题，特制定以下整改措施：

1、加强理论学习，提高安全意识。安全稳定事关车站改革发展的大局，事关每名职工的切身利益，所以安全意识树立不牢，必然给我段的安全生产造成隐患。因此，在今后的工作中必须加强安全规章、法律法规的学习，进一步提高安全第一的责任意识，确保本部门的安全稳定，保证我段改革与发展的长治久安。

2、落实安全责任，做好本部门安全工作。今后的工作，要时刻牢记“安全第一”的责任意识，加强自己在本部门工作中的兵头将尾工作，克服好人主义，要认识到对他们不严格就是对安全不负责任的表现。

3、加强业务学习，提高安全水平。今后工作中要加强业务知识和各类规章制度的学习，掌握现场安全作业方法，进一步提高自己的安全防范水平。总之，我要通过这次安全大检查，大反思活动，进一步明确当前安全生产面临的严峻形势，不断查找自身存在的问题，在今后的工作中认真加以改正，以实际行动为路局的安全生产做出新的贡献。

第四篇：胶济铁路济南段调查报告

胶济铁路济南段调查报告 建筑遗产改造要找到合适的新功能

胶济铁路是一条百年铁路，除了历史遗产价值，早已融入到当地人的生活之中。而我国对铁路遗产的研究一直停留在起步阶段，山东建筑大学建筑城规学院工业遗产研究工作室发起志愿者招募活动，计划利用2016及2017年两年的暑期，对胶济铁路沿线4个区段（济南、淄博、潍坊和青岛四段）内56处大小站点及其配套设备进行全面的田野调查。本系列共5篇文章，总结了2016年的调查结果。调查参与者们认为，对胶济铁路沿线工业遗产进行保护迫在眉睫，而用两年时间去完成的调查工作还远远不够。

“这是一个最好的时代，也是一个最坏的时代”，狄更斯在描述法国大革命时曾如是说。今天，面对胶济铁路沿线即将消失殆尽的历史遗产建筑，我们仍然可以这样说。尽管大部分建筑遗产已经不复存在，但我们还可以通过调查和记录拂去历史的灰尘，阅读遗产建筑这本特殊的史书。而“记录本身，已是保护”。

其中包括胶济铁路沿线中的济南站，坊子站，博山站，青岛站，高密站，维县站的印章。本文图片均由作者提供。

铁路曾经关乎国家的命运，但最初出现在中国大地时，铁路的所有权及命运并不掌握在中国人手中。1899年9月23日，胶济铁路开工，隔年1月，胶济铁路青岛站开工。随后，这条铁路沿线先后建起大大小小几十座中西合璧、独具风格的车站。

研究和保护历史建筑，是因为历史遗产建筑包含了丰富的史实价值，而最直观的史料就是特定时代是以什么样的材料、形式和技术进行建造，反映出了什么样的审美趣味。遗憾的是，这些史料正在消失，而与此相对的一种价值观是：我有一定的财力，我可以做到重塑金衣。作为热爱历史建筑的学生，我们无法反抗上述的价值观，但依旧可以用行动来进行保护。2016年胶济铁路田野调查期间，我们记录下了济南段车站的一手资料。济南站 ,下方为胶济铁路及扩建后的胶济铁路济南站。

在调查中，我们发现大部分的老德式车站已经不复存在，即使部分建筑单体存在，车站形制及其整体性已经受到破坏。保存最完整的是胶济铁路济南站，这其中却穿插着一个不幸中万幸的乌龙事件。上世纪初，津浦铁路济南站与胶济铁路济南站，对峙在济南的老商埠区，后来两条铁路并线，胶济铁路济南站被用作办公楼免于破坏。

成为济南铁路分局机关前楼的胶济铁路济南站，其建筑以爱奥尼克精美石雕柱廊为中心，系塔楼式不对称一字型建筑。挑高的阁楼下是以三进拱门为主入口的车站中心大厅，东侧副楼分为各等次旅客的候车和站务区。西侧副楼则以独立入口的建构，成为了车站对外商务和旅客住宿的招商服务区。在田野调查时，胶济铁路济南站正在进行修复工作，据现场相关负责人说，如今的胶济铁路济南站即将作为铁路展览馆对外开放。

老济南站，也就是津浦铁路济南站，在一声令下被拆除。老济南站的拆除，体现了一个时代的“喜新厌旧”。尽管19世纪的艺术史家李格尔曾预言，接下来的世纪是“年代价值”的世纪，不是新物价值的世纪。但建筑物的老化，在一些人眼中，就变成了没有“价值”的东西。可惜的是，老建筑一旦拆除就无法恢复，即使建造外形相似的新建筑，也不过是假古董。黄台站

从济南站向东就是黄台站，再往东是历城站、韩仓站、郭店站，一直延伸到章丘平陵城站、枣园站、明水站。

黄台站隶属二等车站，其保存情况相对完好，大的建筑形制没有受到破坏，主要的建筑立面做了修复更新，细部装饰做了一些加固保护。初到黄台站，院内堆放了一些杂物，车站南门挂着一块锈迹斑斑的铭牌，写着由市政府授牌的“山东省省级历史优秀建筑黄台火车站”。

铁路扩修后，高铁轨道向南平移占用了原有的月台空间。黄台站最繁华的时候，当属上世纪五六十年代。很多人上下班都靠这条郊区线路。一位在黄台站工作过的老职工介绍了黄台站曾经的景象：旅客来了以后，从南面经过高台阶进入候车厅，然后向北到站台上车。以前车站的出口是一个突出的石门廊，门廊的四个方向均开洞，方便人流疏散。如今石门廊的形制被完整的保留了下来，但是石门廊前的月台，由于新建轨道的南移而不复存在了。

北关站

北关站则没有黄台站那么幸运，据附近的人介绍，2000年左右，北关站候车厅等主要部分租赁给五金工厂作为厂房使用，从建筑内部，依旧可以清晰的发现拱形走道及门廊。但是内部已经破败不堪，从外部观察，山墙花和线脚保存完好，屋顶及外墙形制都没有遭受破坏，纵观北关站，留下的仅仅是一个 “空壳子”。从某种角度上，也可以说北关站是幸运的，免遭了炮轰和涂抹。

现在，北关站背侧的月台部分已经被圈成院子，南北两侧有一层的高差。由于无资料可查，不能确定是候车厅和月台原本就存在高差，还是北侧高起是后来者有意而为之。欣喜的是，我们发现后院要比前院规整许多，从院外广告牌得知，这里是一个酒吧咖啡厅，但是大门紧闭。在网上查阅了相关资料，得知这里曾经有遗产保护爱好者试图进行改造，但是对其功能定位的失误，导致改造一度中断。我们也尝试联系这些遗产保护爱好者，但是一直没有联系到。北关站的现状也告诉我们，对建筑遗产的改造，只有找到合适的新功能，才能实现遗产保护的意义。

郭店站

郭店站的地理位置。

随着济南市新轨道交通图的公开，郭店作为R2线的东部终点，又引起了大家的广泛关注。郭店火车站建于1904年，同年胶济铁路正式通车，是一座四等小站。我们到达郭店镇时，发现郭店站沿线范围内已不见德式建筑的痕迹，杂草丛生，只能看到一片低矮的房子，沿途的院子大门紧闭，无法进入。

郭店站遗留的水塔。如今的郭店火车站，不再承担货运客运任务。当我们穿过铁路桥洞来到东侧，见到了挂有“黄台站派出所”的一排房屋、一座水塔以及几处红砖房。据热心的铁路老职工介绍，此处即为郭店站的旧址，上世纪六七十年代铁路部门进行了重建（现在看到的房屋），一部分作为本站的管理用房，另一部分红砖房作为铁路职工宿舍。郭店站范围内，最老的建筑就是砖砌水塔，至今仍在使用，但具体建设年代不详。

与郭店站相邻的历城站，老建筑已经完全不复存在，现存的历城站为上世纪七八十年代重建。现在的历城站只剩下部分货运功能，同时作为仓库与修理厂房使用。明水站

沿着胶济铁路济南段继续往东，我们驱车前往明水与普集两个车站。找寻明水站的过程并不顺利，网上的资料显示，现在的章丘站就是以前的明水站，当我们到达章丘站的时候，并没有发现以前的老建筑。在现场我们了解到：章丘站不是老的明水站，老的明水站已经不再使用，但仍存在，位于章丘市铁道北路尽端。沿着铁道线一路打听，我们看到了一些淡黄色粉刷的平房，有的上面印有黑色台号以及建筑面积。继续往前走，发现了一个公共卫生间，门口挂着一个牌子--老火车站公厕。公共卫生间外立面是黄色砖饰面，坡屋顶，建筑风格有少许德式元素，算是一个意外的收获。

据明水车站的老职工介绍，离明水火车站不远的某桥洞上，有一块德国人刻字的大石，用于纪念建设胶济线，上面刻着“1903”字样。而在现场，我们发现的几所老房子，上面都写有站台的标志和编号，后面跟着从3到94之间的数字，从这个线索看，当时明水车站的附属建筑数量还是很多的。普集站

继续往东前往普集镇寻找普集站的时候，下起了瓢泼大雨。我们从章丘中学传达室老爷爷的口中得知，普集车站已经废弃，就在中学向西的不远处。当我们找到普集车站时，看到一对夫妇正在门口用起重机运输玻璃，阿姨人很热情，让我们把车停到现存的仓库里面，而这个仓库就是普集车站原址建成的候车厅。

从阿姨口中得知，现在这个普集站是1980年代重修的，以前的老普集火车站已经不在了，周围的附属老建筑也都已经拆了。现在的房屋都是在原址的基础上建的，因为铁路线的扩建，老的月台等都拆除了，只保留了老建筑的一小部分。我们仔细观察了车站主体部分的候车厅，这里像是上世纪建造的仓库车间，色调很暗。现在吊顶整个都被拉平了，而且局部已损坏。

至此胶济铁路田野调查结束，内心更多的是遗憾与惋惜。

田野调查的几日天气并不是特别好。

美国地理学者洛温塔尔（Lowenthal D）在《往昔是异乡》里的表达的观点：“我们的目的、理由和行为方式早就和过去不同了。过去的人们如今看起来就像生活在不同的世界里那样，其行为方式和理由都与我们不同。过去对我们而言早已成为了充满异国情调的陌生之地。” 正因如此，在如今遗产崇拜、传统回归的热潮中，我们更应坚定地立足于当下，理性地审视和批判工业建筑遗产的使用方法。在这次仓促的田野调查中，面临窘迫的工业建筑遗产保护与更新现状，该如何重塑纪念物的属性？其实记录本身，就是一种保护，也是纪念，也是“反抗”。

第五篇：4。28 胶济铁路事故的真正原因

这个是我了解到的事故本来面目，希望记者根据这些素材，写出一篇有深度的报道。愿铁道部能汲取教训，不再发生类似的人间惨剧

背景知识一：胶济铁路及施工便线

1、对于已经百年历史的胶济铁路线，多次改造也达不到提速的要求。为迎接奥运会，必须新建新的高速客运专线，为迎接奥运，该工程应确保在2008年7月1日前通车。

2、根据高速客运专线的技术标准，在跨越309国道处，应将原胶济客运线在原线位改造成跨线桥，即大尚庄特大桥。为保证施工期间胶济铁路的畅通，需修建施工便线，穿越施工中的大尚庄特大桥，和两端原有胶济铁路相接。该便道的开工日期，施工时间和通车时间将直接影响大尚庄特大桥的施工进度，进而影响胶济铁路高速客运专线的完工、通车日期。

3、施工便线为一S形弯，由于大尚庄特大桥下面和家村拆迁受阻，同时为了充分利用与早期老胶济铁路已废弃的四个铁路涵洞，以及平行的胶济铁路货运线，S形施工便线的半径极短，大约仅400米左右。

4、2007年10月，该施工便线开始施工，2008年3月，工程完工。

5、由于是施工便线，各方面的技术等级明显低于正线，需要限速通过。

背景知识二：机车长交路6、2007年4月18日，全国铁路开始第六次大提速，在这次提速前，司机及机车原来基本在本铁路局范围内牵引旅客列车，此次提速后，根据运行图，部分司机及机车开始跨局牵引旅客列车。

7、对于部分直达特快（T字头列车），运行图规定由一辆机车跨局牵引长距离的路程，甚至是一辆机车两名司机工作十多小时，一路牵引到底。对于这种情况，铁路术语称为“机车长交路”。

8、牵引本次事故T195次列车的SS9G-0182次机车即属于机车长交路。机车和两名司机属于北京车务段，事故路段属于济南铁路局辖区，该车及司机是当天通过事故路段的第一列外局的机车和司机。

9、对于长交路的司机可以有多种搭配方式：20，两名司机轮流操作，虽规定不操作的司机必须协助观察，但在实际操作中，一名司机操作的同时，另一名司机经常休息；21，两名司机一名副司机轮流操作，允许一名不操作的司机休息；22，两名司机两名副司机分两班轮流操作，允许不操作的司机休息。显然，22安全系数最高，20最低，很不幸，T195次列车采用的正是20的模式

背景知识三：保证铁路运行速度的措施。

10、在机车内安装有运行监控器，机车在出发前，需将运行全线各路段的限速数据通过写入IC卡输入运行监控器，如果列车实际运行速度超过了运行监控器中设定的速度，火车将强制限速。

11、按照铁道部有关技术规范，限速路段前一车站在接到调度命令后，应通过列车无线电与机车司机进行确认，即所谓“车机联控”，其标准呼答格式应为如下：“

机车：王村站，客车特195次接近

王村站：客车特195次王村站x道通过，区间293公里限速80km。

机车：客车特195次x道通过，区间293公里限速80km。司机明白

王村站：好。”

12、根据《铁路技术管理规程》，在施工路段前，铁路工务人员应放置减速信号，晚上在施工路段前1400米处放置T字减速牌，在800米处放置黄色减速灯。司机应加强了望，严格按减速信号执行，如发现减速信号与运行监控器数据不符，应立即并报告调度部门。很不幸，以上三条安全措施一条也没有执行到位。

大背景：铁路内部的矛盾

13、在上世纪90年代初，铁路职工的平均收入一般可达到社会的中等水平，但十几年来，由于铁路效益下降，铁路职工的工资增长十分缓慢，现在铁路职工的收入已经处于较低水平。

14、同时，随着国民经济的发展，从1997年起，全国铁路已经经过6次提速。列车速度大幅度提高，前后列车间的间隔时间也有所缩短。如T195次列车，在胶济铁路的正常区间的最高限速为140km/h，与前车的最短允许间隔为6分钟；而动车组的最高速度更是达到了200km/h，与前车的最短允许间隔为5分钟；而1997年前，最高速度基本不超过80km/h，与前车的最短允许间隔特快为6分钟。需要说明的是，中国的铁路是客货混杂的，运行、组织、调度的难度很大。

15、全国列车司机正常的一个月是167.4个工时，但迫于繁忙的运营任务，加之基础工资偏低，绝大部分司机都超额工作，每月工作200小时以上极其普遍，300小时以上也很正常。司机疲劳行车等带来多起事故隐患。同样，调度人员、工务人员也普遍存在着超负荷工作的情况。

16、目前，铁路仍采用计划经济时代的管理手段，一些铁路职工不认可这种管理模式，加剧了铁路内部的矛盾。

中背景：动荡的济南铁路局17、2008年3月，新一届全国人大通过了《国务院机构改革方案》，铁道部虽得以保留，但“继续推进改革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。

18、2008年3月底，济南铁路局将被撤并的传言四起，传言济南局将作为铁路改革的第一刀，将被分拆，山东省的部分并入北京铁路局，江苏省内的部分并入上海铁路局。4月，原徐州铁路分局并入了上海铁路局。传言得到了部分证实，济南铁路局人心浮动，思想不稳。小背景：调整运行图

19、按惯例，每年4月中下旬，铁路运行图都会进行调整。如恰逢提速年，则由铁道部进行大范围的调图，如不是提速年，则由各铁路分局对运行图进行微调。济南铁路局决定的调整日为4月28日。

20、调整运行图会涉及列车运行时刻、牵引机车、列车车辆、限速区段等等一系列变化。从铁路局到基层，当天的工作十分繁重。

祸起疏忽：

21、2008年3月，跨越309国道的施工便线完工通车，济南局发4240号调度命令：

K290784~K293780（即施工路段）临时限速 80km/h。调度命令由于文件级别比较低，一般直接以文件、传真、电报的方式发送到各调度台、车站信号楼、机务段、机车，反而执行效率比较高。该调度命令得到了执行。

22、2008年4月，为结合4月28日调整运行图，济南局决定将该路段的临时限速改为正式的图定限速，并将该项内容写入了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》（即154号文件）中。2008年4月23日，济南局发布了调整运行图的154号文件，文件从2008年4月28日0点起执行。

23、154号文件是涉及调整运行图的重要文件，按惯例应通过公文传递的渠道下达。由于北京机务段并非是济南局的下辖单位，根据一般公文的行文惯例，济南铁路局没有把它列为了受文单位，只做为了抄送单位。按惯例，此类型公文应由受文单位北京局逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段，程序冗杂。

24、对于4天后就要执行的154号文件，济南局抄送北京局却采用了车递的平信方式。信件目前在何处，尚不得而知。

25、由于154号文件已将临时限速改为图定限速，济南局便于4月26日发布了4158号调度命令，废止了4240号调度命令。但遗憾的事，4158号调度命令没有提及154号文件中施工路段已改为正式限速的任何内容。同样，调度命令得到了快速执行。

26、在事故前，北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。于是，原本写入运行监控器的限速指令被删除了。同样的状况发生在2425次等多次列车的牵引机车上。

27、4月27日22：50分，由北京开往青岛的T195次列车于北京站正点发车。

一线生机：

28、2008年4月28日事故前，一共有10列列车通过了事故路段。或许由于机车司机加强了了望，及时发现了限速信号；或许由于这些机车和司机都是济南铁路局的，对施工路段比较熟悉；或许这些列车本身的最大允许速度就比较低，它们都平安的通过了该路段。

29、其中，2425次通过路段时发现了限速标志和运监数据不符，立即向行车调度报告。

30、济南局行车调度于4：02分立即发布了4444号调度命令，将该段限速发给了各车站。

31、由于运行图调整，T195次此时已晚点了约20分钟，此时正以131km/h的速度赶点向事故路段驶来。

32、王村站调度员收到了4444号调度令，但是没有按照规范的格式进行车机联控，在呼答时没有对限速进行确认。（长期以来，各局的车机联控语言就十分随意，而不是按严格遵照规范，这点在济南铁路局特别明显），丧失了最后一次逃出生天的机会。大错铸成33、T195次车接近施工路段的时候，正是凌晨4点多，在操纵的只有一名司机，这是人生理上最疲倦，反应速度最慢的时候，131km/h的速度，很容易忽略路边的减速信号。

34、4月28日4：38分，T195次列车在以131km/h的速度过施工便线的时候，由于转弯半径过小而形成了巨大离心力，致第9车厢与第10车厢间的连接头脱落，在后部车厢的强大推力下，使9-17号车厢脱轨，其中15-16号车厢正倒在了对面上行线的铁轨上。

35、另有分析，当时司机可能忽略了1400m外T字减速牌，而发现了800m外的黄色减速灯，而采取了紧急制动的措施。在弯道处紧急制动更容易引起倾覆。

36、据旅客言论分析，在T195次发生倾覆时，已经发生了伤亡事故，有部分旅客罹难。

37、T195次倾覆时，由于部分车体架在上行线的钢轨上，促发了自动短路装置，使这个区间的信号机显示为红色停车信号，从而使这个区间自动闭塞。（应是“使该分区显示为占用”）

38、不幸的是，当时从烟台开往徐州的5034次已经进入了这个区间。牵引5034次的，是DF11G-0400次机车。该机车的最高限速同样是140km/h。

39、当时是黎明前的黑暗，列车司机只能凭借列车的前照灯观察前方铁轨。而国产列车的前照灯最大照射距离不超过300米；如果5034次列车按时速 80km/h的速度行进时紧急制动，则制动距离至少需要700米，显然5034次列车时间发现了危险，采取了紧急制动的措施，但已于事无补。

40、4月28日4：41分，5034次列车撞上了已倾覆的T195次列车。从侧面撞击在15-16节车厢处，导致5034次列车1-5节车厢出轨。这一不幸的撞击，加大了事故的伤亡。