患者请假条

患者请假条

患者请假条1

患者xxx因xxx现在xx医院住院治疗，因xx需请假外出，保证x年x月x日时准时返院。

并同意：1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负；2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒吸毒等；3、外出期间不做违法乱纪之事；4、超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院；5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；6、请假必要征得主管医师或值班医师的同意；7、凡病情危重者一律不得请假。

患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的'意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。

同意上述约定，请签字：

有效联系电话；请假时间年月日

准假医师签字：患者或家属签字：

患者请假条2

住院病人外出请假条

*******医院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人 ， 以 病收住入院接受治疗，今天因外出，时间 至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。

值班医生：

值班护士：请假人： 年月

患者请假条3

患者 性别 年龄 科别 床号 住院号

请假外出事由： ;外出去向：

外出时间 年 月 日 时 分 预计回院时间 年 月 日 时 分

可联系电话： 实际回院时间 年 月 日 时 分

医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。

本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话xxxxxxxx，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者(亲属、代理人)签名： 与患者关系 联系电话

值班医师： 护士签名： 时间： 年 月 日 时 分

患者请假条4

驻马店骨科医院

住院病员请假条

手足显微外科患者 姓名 性别年龄 岁 住院号 床号 医师：您好！

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.

患者本人（签名+指模）：电话：同意医生：

时间：______年______月______日______时 时间：______年_____月_____日____时 （特别提示：住院期间一次请假不得超过小时） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

驻马店骨科医院

住院病员请假条

手足显微外科患者 姓名 性别年龄 岁 住院号 床号 医师：您好！

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.

患者本人（签名+指模）：电话：同意医生：

时间：______年______月______日______时 时间：______年_____月_____日____时 （特别提示：住院期间一次请假不得超过 小时）

驻马店骨科医院

住院病员请假条

手足显微外科患者 姓名 性别年龄 岁 住院号 床号 医师：您好！

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.

患者本人（签名+指模）：电话：同意医生：

时间：______年______月______日______时 时间：______年_____月_____日____时 （特别提示：住院期间一次请假不得超过小时）

患者请假条5

医师：

您好！

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至日时返回。届时如不按时返回，则按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。在请假期间，本人发生任何意外情况均与永春博爱医院无关，一切责任由我本人及其家属自行承担。

特此申请。

患者本人（签名+指模）：

科病区同意医生：

20xx年xx月xx日

患者请假条6

新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书

患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间月日分预计回院时间日分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名：与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名：时间： 年 月日 时 分

新丰乡卫生院 住院患者请假外出知情同意书

患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间 年月日 时分 预计回院时间 年月日 时 分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。

因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。

本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。

患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系联系电话 值班医师： 护士签名： 时间：年月日时分温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，

谢谢您的合作！

患者请假条7

患者__，因__(说明具体请假原因)需请假外出，保证__年_月_日_时准时回归病房。并同意：

1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;

2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒、吸毒等;

3、外出期间不做违法乱纪之事;

4、超时未归，或发生2、3条的行为，科室有权开除出院;

5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负医学;

6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。

7、凡病情危重者一律不得请假。

同意上述约定，请签字：__

有效联系电话：

请假时间__年_月_日

准假医师签字：

患者外出请假条规定：

1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，按自动出院处理。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。

2、外出须经医生批准，填写住院患者外出请假条，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，要有医生签字、患者或家属签字。

3、外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。

4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由患者本人负责。

5、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。

6、外出应按时返院，返院后将外出请假登记单存放在病历中存档，妥善保管。

患者请假条8

______（单位领导）：

患者姓名___性别__年龄__因___________________________（患病症状）于__年_月_日来

本院检查治疗，诊断结果为______________。现遵医嘱______________________________不适随诊。为了患者健康，要求请病假至__年_月_日。

请批准！

主治医生：___医院

20_年_月_日

患者请假条9

xxxx乡卫生院住院部：

我是你院xx科xx室xx号病人，以xxxx收住入院接受治疗，因今天xx时间（有事、回家、串亲戚）请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。

请假人：xxx

20xx年xx月xx日

患者请假条10

______(单位领导)：

患者姓名___性别__年龄__因___________________________(患病症状)于__年_月_日来本院检查治疗，诊断结果为______________。现遵医嘱

______________________________不适随诊。为了患者健康，要求请病假至__年_月_日。

请批准!

主治医生：

___医院

20_年_月_日

患者请假条11

尊敬的___：

您好!我是___级___专业的______。因_________(请假理由)不能_______________。特此请假。请批准。

此致

敬礼

请假人：______

年x月x日

患者请假条12

x乡卫生院住院部：

我是你院xx科xx室号病人，以收住入院接受治疗，因今天时间(有事、回家、串亲戚)请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。

请假人：

x年xx月xx日时分

患者请假条13

住院部：

患者 (住 床)因个人原因，需要临时请假外出(请假原因：

回家、工作、吃饭、购物、及其他 )，请假时间为： 年 月 日 点 分至 年 月 日 点 分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

请假人： 与患者关系：

联系电话：

年 月 日

xxxxxx医院

患者请假申请书

科医师：

我因个人事宜需要请假离院，请医生给予考虑及批准。离院期间的病情变化及人身安全等意外问题均由本人自己负责。

1．我理解了医生向我交代的病情和随时发生病情变化的危险性。

2.离院后我一定会注意安全，如有意外发生由我个人负责与医院无关。

3.请假离院期间的住院费用照常支付。

4.我保证如期返回。

5.如有病情变化我会与院方联系，并迅速返回医院。

离院日期年月日时；

返回日期年月日时。

患者家属：

患者本人：

联系电话：

联系人：

家庭住址：

主管医师签字：

年月日1